PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Enviado por dos colegas mexicanos: Dr. Carlos Garcia y Dr. Eduardo Poletti.
La cocaína ha sido asociada a vasculitis, pseudovasculitis, y púrpura entre otras, sin embargo existen pocos casos bien documentados en la bibliografía.
Agradecemos este aporte y esperamos comentarios de todos los que hayan tenido casos semejantes.
Dra. Maria Bibiana Leroux
Dr. Carlos Garcia
Dermatologo, Dawson Medical Group
Oklahoma City, Oklahoma, EU
Dr. Eduardo Poletti
Dermatologo/ Internista
Profesor de Dermatologia, Universidad Autonoma de Aguascalientes
Aguascalientes, Mexico.
Se trata de paciente masculino de 32 anos que se acudio’ a consulta por presentar subitamente malestar general, fiebre, y erupcion cutanea pruriginosas y dolorosa en cara, nalgas, y extremidades inferiores. Este cuadro ocurrio’ 2 dias despues de que el paciente habia inhalado cocaina. El paciente refirio’ 2 episodios identicos, 1 semana y 9 meses antes respectivamente, tambien en relacion temporal con inhalacion de cocaina.
Antecedentes personales.
El paciente era sano y nego’ otras enfermedades incluyendo colagenopatias, artritis, alergias, urticaria, dermatitis, viajes recientes, afeccion en otros miembros de su hogar, ingesta de medicamentos, y/o abuso de otras drogas.
Antecedentes familiares.
Sin importancia para el padecimiento actual.
Evaluacion dermatologica.
El paciente se veia enfermo y con fiebre de 38.7oC. Se apreciaba ademas una dermatosis diseminada y con tendencia a la simetria en cara, partes laterals del tronco, nalgas, muslos, rodillas, y parte superior de piernas. Se caracterizaba por placas eritematosas firmes, individuales y confluentes, de tamano variable entre 1 y varios centimetros. Las lesiones tenian un borde elevado bien definido y blanqueaban parcialmente a la presion. No se palparon adenopatias.
Diagnostico diferencial clinico: Urticaria, celulitis, lupus eritematoso sistemico, sepsis, vasculitis urticariana.
Examenes de laboratorio.
- Leucocitosis 11,700 con 76% de neutrofilos
- Velocidad de sedimentacion globular: 56 (normal 0-17)
- Proteina C reactiva: 189 (normal <10)
- Cultivos de muestra faringea y heces fecales: negativos
Serologia para hepatitis B y C: negativas
Quimica sanguinea, pruebas de funcion hepatica, pruebas de funcion renal, examen general de orina, radiografia de torax, y ultrasonido abdominal: dentro de limites normales.
Examen histopatologico.
La biopsia de piel demostro’ una epidermis normal. En la dermis superficial y media se apreciaba un infiltrado inflamatorio perivascular con linfocitos, histiocitos, y neutrofilos. Algunos vasos sanguineos tenian celulas endoteliales edematosas, necrosis fibrinoide, y leucocitoclasia.
Diagnostico: Vasculitis Urticariana Normocomplementemica
Evolucion y tratamiento.
Se realizaron pruebas adicionales incluyendo niveles sericos de complemento, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, y anti- DNA, los cuales fueron reportados dentro de limites normales o negativos. Se considero’ que el cuadro era secundario al uso de cocaina y se inicio’ terapia con reposo en cama, levocetirizina oral 30 mg/ dia, y prednisona oral 50 mg/ dia. Los sintomas generales y las lesiones cutaneas desaparecieron en 36 horas. El tratamiento se suspendio’ despues de 6 dias y el paciente permanecio’ asintomatico y sin lesiones.
Discusion.
La vasculitis urticariana se caracteriza por lesiones de urticaria que duran mas de 24 hrs y que provocan ardor/ dolor mas que comezon. (1) Dichas lesiones pueden tener ademas una coloracion purpurica y resolver con hiperpigmentacion post- inflamatoria. Histologicamente, la vasculitis urticariana es una vasculitis leucocitoclastica debida a complejos inmunes. Puede ocurrir en forma idiopatica o en asociacion con colagenopatias, enfermedad del suero, hepatitis C, y neoplasias. Recientemente, se han reportado casos de vasculitis leucocitoclasica secundaria a abuso de cocaina ocasionados mas bien por el levamizol que se usa para “cortar” la droga. Estos casos son completamente diferentes al presentado hoy por nosotros, ya que clinicamente tienen purpura palpable y necrosis cutanea, y la histopatologia muestra una combinacion de vasculitis leucocitoclasica y vasculopatia oclusiva.
Nuestro caso se presento’ como vasculitis urticariana, sin purpura, y sin necrosis. Se descartaron infecciones, medicamentos, colagenopatias, y neoplasias asociadas, por lo que la etiologia mas probable es el abuso de cocaina. La relacion temporal de la aparicion de los cuadros con la inhalacion de cocaina apoya nuestra teoria. El caso es muy interesante porque esto se ha reportado muy raramente. Una busqueda reciente en PubMed revelo’ solamente un caso reportado por Hofbauer y cols. en 1999. (2) Se trataba de un paciente masculino de 24 anos de edad con la aparicion subita de malestar general, fiebre, y erupcion cutanea secundaria a la inhalacion de cocaina. Las lesiones eran placas urticarianas con borde periferico elevado y localizadas al tronco lateral , espalda baja, brazos, muslos, cuello, y piel cabelluda. Los examenes de laboratorio demostraron leucocitosis con predominio de neutrofilos, y elevacion de velocidad de sedimentacion globular y de proteina C reactiva. Los cultivos faringeos y de heces fecales fueron negativos. Las pruebas de funcion hepatica, quimica sanguinea, analisis de orina, radiografia de torax, y ultrasonido abdominal fueron normales. La biopsia de piel demostro’ vasculitis leucocitoclasica y la inmunofluorescencia directa fue’ negativa. Se establecio’ el diagnostico de vasculitis urticariana y se descartaron colagenopatias e infeccion por virus de la hepatitis C por medio de pruebas serologicas. El paciente respondio’ en forma rapida y completa al tratamiento con prednisone oral 50 mg/ dia, hidroxicina 25 mg tres veces al dia, y polidocanol topico. Se suspendio el tratamiento al 5o dia y el paciente permancecio asintomatico mientras se abstuvo de inhalar cocaina.
La presentacion, sintomatologia, y respuesta al tratamiento del paciente reportado por Hofbauer y cols. son casi identicas a la de nuestro paciente, por lo que pensamos que la asociacion de abuso de cocaina con vasculitis urticariana es real.
Referencias.
1.- Stigall LE, Sigmon JR, Leicht SS. Urticarial vasculitis: a unique presentation. South Med J. 2009 May;102(5):531-3.
2.- Hofbauer GF, Hafner J, Trueb RM. Urticarial vasculitis following cocaine use. Br J Dermatol 1999;141(3):600-601
Muy interesante el caso presentado por Carlos Garcia Y Eduardo Poletti en el módulo de “Colagenopatía al día” que coordina María Bibiana Leroux.
En nuestro centro hospitalario hemos tenido la oportunidad de seguir 10 casos totalmente documentados, de los mismos seis (6) eran por lupus eritematosos, dos (2) por esclerodermia sistémica , dos (2) por artritis reumatoide y (1) uno por medicamentos o sustancias consumidas y se sospechó, más no se comprobó cocaína en forma de inhalación.
Las urticas todas eran persistentes, más de 48 hora (lo que nos alertó para el diagnostico), todos presentaron fiebre, artritis y otras manifestaciones sistémicas: malestar general, ictericia leve, cefalea (más acentuada en el caso que sospechábamos de cocaína. De los 10, solo 6 (los pacientes con lupus) presentaban hipocomplementemia severa y persistente (mal pronóstico-autoinmune) los otros 4 casos normocomplementemia.
VSG muy alta.
La histopatología toda muy típica, sin duda.
Vale la pena recordar que la dermatoscopia puede ayudarnos al diagnostico de Urticaria vasculitica y diferenciarla de la urticaria común: PUNTOS PÚRPURICOS DESIGUALES NARANJA/MARRÓN: EXTRAVASACIÓN Y DEGRADACIÓN DE GLOBULOS ROJOS Dermoscopy for the Screening of Common Urticaria and Urticaria Vasculitis
Francisco Vázquez-López, MD; Alejandro Fueyo, MD; Jesus Sánchez-Martín, MD; Narciso Pérez-Oliva, MD
Asturias Central University Hospital, University of Oviedo, Oviedo, Spain
Arch Dermatol. 2008;144(4):568.
Debemos recordar que otras patologías como:
• Mesenquimopatías autoinmunes
• Enfermedad intestinal inflamatoria
• Malignidades hematológicas y paraproteinemias, incluyendo S. Schnitzler
• Hepatitis viral A, B y C
• Reacciones cutáneas adversas a drogas (analgésicos, antibióticos, cocaína)
Pueden producir URTICARIA VASCULÍTICA
Nuestros casos fueron manejados con esteroides sistémicos, antihistamínico como la levocitericina altas dosis y colchicina oral. De los 10 paciente de nuestra base de datos 4 han muerto en 10 años.
Gracias por compartir
Rolando Hernández Pérez
Barinas. Venezuela
Solo para comentar que las lesiones presentadas en la foto clínica NO recuerdan mucho a la urtica clasica: pápula edematosa eritematosa o mejor rosada, muy pruriginosa.Esta lesiones son como de eritema figurado.
Saludos:
Rolando Hernández Pérez
Muchisimas gracias al profesor Rolando Hernandez Perez. Su comentario es muy instructivo y su observacion sobre las lesiones cutaneas en nuestro paciente muy acertadas. Solo incluimos las lesiones mas dramaticas, aunque el paciente tenia otras mas urticarianas. Las fotografias muestran lesiones extensas con mucho edema las cuales nos hicieron considerar un diagnostico diferencial extenso, incluyendo no solo a los eritemas figurados sino tambien a la celulitis y colagenopatias.
C. Garcia.