PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Piel latinoamericana le da la bienvenida al nuevo módulo coordinado por los Dres Nayrin Sunico, Faddy Graterol y Ricardo Perez Alfonzo
Inauguramos esta sesión con un caso tomado de la sesión interactiva realizada en la XIV Reunión Internacional de Terapéutica Dermatológica, realizada en la ciudad de Caracas los dias 5, 6 y 7 de Junio del 2008.
La logística de este módulo se basara en la presentación de un reto terapéutico y luego de oír los comentarios de los lectores de Piel latinoamericana, en otra edición presentaremos como lo resolvimos o como lo resolveríamos.
Primer reto:
Escolar con verrugas vulgares periungueales. Autores: Faddy Graterol, Nayrin Súnico, Zulay Rivera, Víctor Che León, Carmen Kannee. Instituto Biomedicina. Caracas
- Escolar masculino 11 años
- Inicia EA hace 4 años
- Lesiones verrugosas dorso de manos y periungueales
- GB: 6500
- Hb: 14 mg/dl Hto: 44%
- Plaquetas: 289.000
- Tiempos de coagulación: normales
- Glicemia: 91 mg/dl Creatinina: 0,6 mg/dl
- LDH: 487 U/L
- TGO: 27 U/L TGP: 14 U/L
- IgG, IgM, Ig A: normales Candidina: 12 mm
- HIV: negativo
- VDRL: no reactivo
- Múltiples tratamientos sin mejoría
- ácido salicílico al 27% en gel tópico oclusivo
- criocirugía
- electrofulguración
¿ Cual seria su Conducta?
– Insisitir en queratolíticos (ácido salicílico 40%/colodión)
– Bleomicina IL
– Nueva electrocoagulación y curetaje
– Biopsia de lesión
– Criocirugía
– Sensibilizantes cutáneos locales: DNCB, DFCP, DEAE
-Cimetidina (40 mg/Kg/d)
– Otras terapeuticas
Ni un solo comentario!
Puede ser esa la bienvenida para Mayrin, Faddy y Ricardo?
Yo emplearìa DNCB al 2% en vaselina cada 3 semanas hasta lograr la sensibilizaciòn…de ahì en adelante emplearìa DNCB al 0.01% en vaselina, cada 3 semanas hasta que desaparezcan todas las lesiones.
Con ello he tenido muy buenos resultados…asì he resuelto pràcticamente todos los casos desde 1987….casi nunca he tenido que tratar en modo invasivo verrugas virales peri-ungueales.
He empleado Cimetidina via oral y tambièn Metronidazol.
Alguno de ustedes ha usado o leìdo algo sobre metronidazol en gel tòpico en el tratamiento de las verrugas virales?
Yo lo utilizo….no irrita, es fàcil de aplicar y…..espero vuestras respuestas para completa la mìa.
Saludos,
Vito Abrusci V.
El mejor tratamiento que he ofrecido a mis pequeños pacientes con verrugas periungueales es cubrirlas com micropor seis días de la semana, hasta curación.
No es invasivo, les gusta a los niños y en mis casos ha sido muy efectivo.
Hace varios años y después de ensayar todo lo que dice la farmacopea dermatológica y conocer bien la interacción virus-inmunología del huésped, creo que el principal coadyuvante de cualquier terapia (no deje salir su paciente del consultorio, sin una fórmula), es el optimismo cuidadosamente, diría… cariñosamente infundido; la sugestión psicológica, está probado que actúa sobre la inmunidad y aprovechemos que la mayoría de los pacientes son niños con terreno sicológico mejor abonado para tal fín; soy testigo del éxito de la pseudo-radioterapia en al menos 5 casos, incluído uno con verrugas periungueales… «coja un rayo de la cola y frótelo en la verruga y verá que se caen», dicen nuestros abuelos y creo que no les falta razón.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock
Obviamente todo esto es anecdótico y al parecer cada quien tiene su cuento. El Dr. Meza me recordó al Dr. Dante Borelli que también trataba las verrugas vulgares en los niños con la máquina de radioterapia superficial, pero solo con el motor de enfriamiento encendido. Asimismo viene a mi memoria el tratamiento que usaba el Dr. Eduardo Estrada en niños con granuloma anular, él les indicaba a los pequeños pintarse las lesiones con diferentes colores de Témpera (polvos minerales naturales diluidos en agua). Es muy dificil sacar conclusiones, pués uno cree haber curado estas lesiones con determinado tratamiento, porque en los controles (si es que se controlan) no vemos las recidivas, pero resulta que es otro colega el que las esta documentando. Ocurre con frecuencia. Y para terminar a manera de chiste malo, les cuento lo que me ocurrió que una vez, intervine en el hospital donde trabajo, a un joven con unas verrugas tipo condiloma acuminado gigantes, que ocupanan todo el prepucio, surco balano prepucial, piel de pene y pliegues cruro-inguinales. Le practiqué
una postectomía más electrocoagulación y curetaje, y con «coraje» en las lesiones de la piel para que no recidivaran. Más o menos un año después me llamó un colega, que fue díscipulo mio (con frecuencia muchos de ellos vienen a mi consultorio para que juntos hagamos operaciones de sus pacientes) para decirme que llevaría un caso complicado para que yo se lo tratara; tremenda sorpresa para el paciente y para mí, cuando nos vimos, era el mismo hombre. ¡LA TORTA! , – muchas de las masas del condiloma habían reaparecido.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Queridos colegas,
Todos estas modalidades terapeuticas y «caseras» son validas para tratar las terribles verrugas vulgares. Solo puedo anhadir que utilizo una solucion combinada de Cantaridina, Podofilina y acido salicilico, dejandola bajo oclusion por 6 horas. Produce una gran respuesta inflamatoria y no la recomiendo en pacientes atopicos, pero funciona en muchos casos.
Muchos saludos,
Rita
utilizaría la crioterapia usando un cono de otoscopio para dirigir el chorro de N2L. en la lesión mayor que invade el plato quizás de forma un poco mas superficial y mas proximal a la palma para evitar distrofia ungueal y con la premisa de que en verrugas virales hay que matar a la «madre para que las hijas se mueran». A veces destruyendo una de las verrugas el sistema inmune destruye las demás.
Gracias a todos por acompañarnos en esta nueva sección. Realmente he disfrutado, y aprendido de cada uno de los comentarios que han presentado. Me parece interesante la experiencia del Dr. Abrusci con la forma de aplicación del DNCB, con respecto al uso de metronidazol en gel para el tratamiento de estas lesiones virales no he leído ningún artículo al respecto, sería de provecho mayor información. Igualmente curioso la combinación de cantaridina, podofilina y ácido salicílica comentada por la Dra. Pichardo. El empleo de N2L en esa zona me parece que podría ser dolorosa, pero es una opción muy válida. En niños por lo general se prefiere ser conservador, por lo que el empleo de la psicología nos podría ayudar en este sentido. Gracias Dr. Sardi por compartir sus anécdotas con nosotros. En la siguiente edición comentaremos cómo lo hemos manejado. Los invitamos a continuar con la participación y compartiendo sus experiencias…
Bueno el comentario de Dr. José R. Sardi B, En lo personal el tema de las lesiones por virus papiloma humano es siempre interesante, habitualmente existe una gran asociacion entre V.P.H y atopia cutanea donde se sabe que la imunologia celular local es defectuosa en esta ultima. Entre tantas barbaridades de sustancias me inclinaria hacia tecnicas mas sugestivas como el uso de crema con Caracol Helix aspersa. (Muy buenos resultados!!!)
Ademas que piensan ustedes ¿de la vacuna contra el cancer cervico-uterino? ¿podria esta servir contra las lesiones verrugosas infantiles y de adultos?
Ricardo Campaña Zamora.
Viña
Chile
Tengo entendido que las vacunas «preventivas» contra el cancer cervico uterino que se han desarrollado están dirigidas a los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18. Se plantea que estas vacunas sean aplicadas a niñas, aún se discute su aplicación en niños. Los tipos de VPH que se han asociado con las verrugas vulgares son el 1, 2, 4, 29, 78, por lo que las vacunas actuales no cubrirían contra estos tipos. Supongo, que así como se han desarrollado estas vacunas para profilaxis de cancer cervico- uterino en un futuro se desarrollarán vacunas contra las verrugas vulgares…
MANUEL SAFI CABEZA
DERMATOLOGO
BARRANQUILLA , COLOMBIA
Julio 16 de 2008
El manejo de este tipo de patologias se plantea como dificultad terapeutica, en especial por la pobre participacion de sistema inmune en la defensa del virus, dada la localizacion de la particulas virales en zona de pobre irrigacion como es el estrato corneo y granusolo. Lo importante es no ser muy agresivo en el manejo para no causra daños permanentes en el paciente. La combinacion de distintas modalidades terapeutica dentro del marco conservador son lo que en mi experiencia aportan los resultados mas satisfactorios, siempre trasmitiendole al paciente y sus padres la seguridad de que el problema se resolvera, esto por que sabemos que la psocologia influye de manera positiva para solucionar la enfermedad.
Obviamente los que peinamos canas en esta especialidad tenemos largas listas con nuestros éxitos y nuestros fracasos en el tratamiento de las verrugas virósicas, sobre todo en niños.
Sobre todo en las verrugas periungulares los tratamientos invasivos son de temer ya que los daños sobre la matriz de las uñas son impredecibles. Como los casos en los cuales los placebos han sido de gran utilidad y pecando de hacer el ridículo, no debemos olvidar el viejo recurso de buscar el éxito con las así llamadas «curanderas». Este mismo mecanismo me hace dudar en las curas medicamentosas que parecen mágicas.