Envio # 5: Tratamiento tópico de la psoriasis con énfasis en análogos de la vitamina D

Psoriasis y Eccema

William AbramovitsWilliam Abramovits

3 abril 2009 9:36 PM 15 comentarios Lecturas: 694

Esta columna probablemente sea menos excitante que las anteriores, es más, muy posiblemente ustedes tengan más experiencia que yo usandolo en psoriasis, las diversas moléculas relacionadas a la vitamina D, ya que vuestros mercados reciben más de Europa y Asia que el mío.

Como se han dado cuenta, para amenizar mis columnas, aparte de “jurungar una llaguita” de vez en cuando, les adapto una pequeña historieta de mi experiencia personal, la que no tienen que tomar en serio.

Resulta que hace un par de años la compañía que mercadeaba al unguento de calcipotriol ( calcipotrieno) en Estados Unidos decidió retirar el producto del mercado aún cuando no existían alternativas apropiadas (a juicio personal y al de innumerables colegas). Creo que todo se basó en una estrategia mercantil diseñada para crearle mercado a otro producto de la misma casa, que costaría casi el cuádruple. El problema es que el unguento substituyente es una mezcla de calcipotriol con betametasona.

La casa distribuidora alegaba que tomó la decisión con la venia de consultantes más importantes y sabios que yo. Lo cual resultó en una carta al editor donde presenté diez motivos por los cuales difería con ellos.

El asunto es que, en los últimos años, en USA hemos tenido que arreglárnoslas sin un unguento puramente de vitamina D (análogo). Hasta el mes en curso cuando Galderma (que leo soporta a PIEL-L) lanzara al mercado local su unguento de calcitriol y Laboratorios Stiefel está pronto a lanzar calcipotriol en espuma (foam).

El tratamiento tópico de la psoriasis cuenta con limitadas alternativas: Corticoesteroides, alquitranes, antralina, retinoides, misceláneos como salicilatos y lactatos, y los análogos de la vitamina D. (Hay más por allá?)

Lo resaltante de los mencionados medicamentos, demasiado simplisticamente, es que los corticoesteroides tienen rápido inicio de acción, presentaciones versátiles y elegantes, baja incidencia de irritación, etc., pero su uso extenso en tiempo y/o superficie corporal conlleva riesgos locales y sistémicos limitantes; los alquitranes son relativamente poco efectivos, huelen desagradable, irritan, etc.; la antralina es poco efectiva, difícil de aplicar correctamente, irrita y mancha; los retinoides son irritantes y principalmente solo reducen la escama y el grosor de las placas, pero no en forma aceptable el eritema.

De modo que un producto efectivo, de bajo riesgo en uso a largo plazo, es bienvenido. Es así como los análogos de la Vitamina D tienen su puesto bien ganado. Esta molécula es una pro-hormona que requiere de luz ultravioleta B para convertirse, dentro del queratinocito, en la forma activa, calcitriol. Cuando los análogos de la vitamina D se acoplan a sus receptores ocurre lo siguiente (pertinente al caso): estimulación del sistema inmunitario con disminución de actividad auto-inmune, acciones anti-tumorales y corrección de disqueratinizacion. Mi internista me hace tomar 1000 UI/dia.

En los mercados de Europa, Asia, Oceanía y probablemente América Latina hay 3 moduladores de receptores a vitamina D para uso tópico en psoriasis (y otras indicaciones): Calcipotriol/ene, tacalcitrol, calcitriol.

Calcipotriene parece ser la molécula más efectiva, tacalcitrol la menos. Pero la efectividad parece corresponder a la capacidad de irritar. El calcitriol parece tener las ventajas siguientes: efectividad casi igual al calcipotriene, baja irritancia y, en la presentación de unguento, ningun efecto en la homeostasis del calcio.

En lo que respecta a mi práctica en Dallas, me alegra  contar de nuevo con un unguento conteniendo solo el análogo de la vitamina D (no pre-mezclado con esteroide, lo que me quitaba flexibilidad al prescribir), de baja irritancia, lo que permite su uso en la cara y genitales, donde la irritancia del calcipotriol es limitante, y no digo más para que no crean que me están sobornando.

De paso, prescribo frecuentemente al preparado en combinación (calcipotriol / dipropionato de betametasona), que tiene la ventaja de simplificar la terapia en algunos pacientes poco consecuentes.

Les reporto conflictos de interés como consultante e investigador para las casas que mercadean tanto al calcipotriol como al calcitriol. Pero les aseguro que eso no afecta mi integridad.

Por favor no duden en corregir, agregar y enviarme sus experiencias.

William Abramovits.

15 Comentarios

  • William
    Cuando el laboratorios Leo comercializaba en Venezuela el Calcipotriol ( daivonex), nunca lo hizo en forma incisiva, por lo que el grupo de dermatólogos de Venezuela, nunca tuvo la oportunidad de tener una experiencia propia, sobretodo si la literatura no ayudo a cambiar de opinión. Mas tarde ingresa en Venezuela el Calcitriol por laboratorios Galderma con el nombre comercial de Silkis. Tambien Galderma tuvo un bajo perfil en la difusión de sus bondades por lo que tampoco se arraigo en el arsenal terapeutico de los dermatologos para uso tópico.
    Hace un año laboratorios Roche toma la distribución de Calcipotriol mezclado con Betametasona ( Daivobet) y hace un lanzamiento por todo lo alto, lo cual me acerco tímidamente a la molécula calcipotriol, habiendo logrado un resultado moderadamente favorable en la pacientita que presento en esta edicion. Mi uso en Psoriasis es escaso, como dermatólogo de vieja escuela, aún uso el alquitran de hulla al 6% en vaselina con luz solar y el Ac salicilico al 10% en vaselina en la noche para el manejo de la psoriasis que abarca menos del 10% de la superficie corporal, posterior a tratamiento de ataque con un producto de esteroides muy noble que es el Cortarquin
    Pienso que vale la pena comenzar a tener una nueva experiencia con el calcipotriol o el calcitriol solo o con esteroides topicos asociados
    Jaime Piquero Martin
    Dermatologo
    Caracas – Venezuela

  • Estimado Doctor:
    La dificultad para nosotros en el manejo de topicos como el calcipotriol y otros como el tazaroteno es el costo : puesto que en cuadros extensos de psoriasis son muy dificiles de costear para nuestra poblacion. (y no estan incluidos en el Plan obligatorio de salud).
    Por esto yo lo formulo mas y he tenido mas experiencia y buenos resultados en cuadros mas localizados como Vitiligo o morfea.

    Angela Seidel
    Armenia

    Cordial Saludo
    Angela seidel

  • Apreciada Angela:
    Su comentario es muy importante.
    Desafortunadamente me es imposible hacer observaciones respecto a su costo de estos tratamientos desde acá, ya que varían de país a país.
    Una enfermera de nuestro consultorio, Melody Young, publicó hace unos cuantos años en la “revista azul” (Jou. Am. Acad. Dermatol.) un estudio determinando que el costo de tratar topicamente psoriasis cubriendo más del 20% de la superficie corporal era prohibitivo versus el uso de medicación oral; metotrexate en particular, o fototerapia.
    Pero esto se hizo antes de que comenzara la era de los biológicos.
    El costo de usar biológicos en Estados Unidos es de unos $ 20.000 anualmente, contando solamente el costo de la medicina; si agregamos visitas, laboratorio, etc. el promedio gira alrededor de $ 30.000.
    Lo anterior hace de los análogos de la vitamina D menos caros por comparación, pero no baratos.
    La decisión cae sobre el paciente más que sobre el terapeuta, no?
    Lo referente al costeo de los tratamientos para la psoriasis severa sugiere la necesidad de crear asociaciones de pacientes con la enfermedad con suficiente poder (en número, dinero, etc.) como para poder afectar positivamente las políticas de salud que aun consideran a las enfermedades de la piel demasiado cerca a problemas cosméticos.
    Finalmente, estoy al tanto de literatura sobre el uso de calcipotriol en morfea; pero me gustaria aprender de su experiencia con calcitriol en morfea y vitiligo.
    William.

  • La verdá, verdá, nunca he usado eso ni en psoriasis, ni en nada (vitiligo, etc)… no le encuentro un argumento mejor que otra opciones… veo un paciente con psoriasis y recuerdo que a algunos les gusta calcipotriol… “la tierra es un puñadito… pero hay montañas de arena”… y a propósito… les digo lo que más he usado en psoriasis?… metotrexato

    un saludo,
    Jairo Mesa Cock

  • ahhhhhhhhh y lógico… clobetasol… ya existen presentaciones baratas en el comercio… mirando mis historias, es lo que má hé usado,
    Jairo

  • yo me he preguntado… si está probado que el calcipotriol supere a otras sustancias que corrigen la diferenciación celular y la disqueratosis?… porqué no usar metotrexato (e) que la corrige desde el comienzo de la mitosis, es barato, efectivo y fácil de manejar?

    jairo

  • En mi país disponemos de Calcitriol (Silkis-Galderma) y Calcipotriol ( Daivonex-Leo). Hasta hace aprox 3 años también existía en el mercado Tacalcitol (Bonalfa-Schering).
    Sus costos son elevados, pero en consideración a su perfil de seguridad y menor efecto de rebote los considero una buena opción terapéutica en casos localizados de psoriasis y en aquellas zonas recalcitrantes a esteroides locales y otras terapias tópicas. También los utilizo en morfea en asociación a esteroides tópicos potentes pero no tengo experiencia en vitiligo.
    A mi parecer el Tacalcitol tiene la ventaja de requerir solo una aplicación diaria y presentar menos irritación.

    Con todo respeto Dr Mesa también soy gran amigo del metotrexato, pero en consideración a sus riesgos como fibrosis hepática y pulmonar, anemia, gastritis y otros creo que en casos localizados de psoriasis, como aquellos donde tiene indicación los derivados de vitamina D, los riesgos le ganan a los beneficios del MTX.
    De la vieja escuela como dice el doctor Piquero Martin soy un fanático de la antralina de contacto corto, pero confieso que trato de evitarla en las señoritas ( después de algunos “reclamitos” por la irritación y pigmentación postinflamatoria ).

    Saludos
    Guillermo Pino
    Hospital Las Higueras, Talcahuano, Chile

  • Opciones válidas:
    Dipropionato de betametasona + ácido salicílico
    Tacrolimus en oclusiva
    Pimecrolimus en oclusiva
    Tacrolimus + ácido salicílico
    Calcipotriol + Dipropionato de betametasona
    Calcitriol

    Dra. Salomé Salloum Salazar
    Ciudad Bolívar. Estado Bolívar.
    Venezuela

  • pues… para quien sirva… estuve ahora revisando mis historias de pacientes con psoriasis, desde 1965, hasta 2009 y no tengo en ellas ningún paciente con fibrosis hepática por metotrexato… es que si uno sigue bien las pautas para evitar los peligros, no le pasa eso… otra cosa es que no busquemos que el paciente se adhiera al tratamiento y a las instrucciones; cuando apenas empezaba mi residencia, conocí un paciente que por su cuenta siguió tomando metotrexato por 10 años… yo anoto hasta su celular…(sonriendo).
    jairo

  • Gracias a los comentaristas por enriquecer los conocimientos de los lectores de esta columna, particularmente los míos.
    Filosoficamente cuadro más con los comentarios del Dr. Guillermo Pino que con los demás.
    Terapeuticamente uno podría clasificar a la psoriasis en 2 grandes grupos: leve-a-moderada y moderada-a-severa. Lo cual implica una sobreposición importante de tratamientos al nivel de la moderada.
    Para la leve-a-moderada debe ser suficiente el uso de agentes tópicos como los análogos de la vitamina D.
    Para la moderada-a-severa en adelante, es probable que se requieran agentes sistémicos como el MTX. Estoy de acuerdo con que bién seleccionado y con las precauciones necesarias es bastante seguro de usar.
    Que es lo que parece sugerir el Dr. Mesa Cock.
    Hoy día la balanza se inclina hacia los biológicos que están en ruta a ser más seguros de usar que el MTX.
    El envío #5 pretendia servir de base para generar una opinión sobre el uso de análogos a la Vitamina D.
    Aún poco leo de la experiencia de mis colegas latino-americanos sobre su experiencia con tacalcitol v. calcipotriol v. calcitriol v. maxacalcitrol. Ya yo les expuse la mía con calcitrol v. calcipotriol que son las que hay en USA. Leo con interés que al Dr. Pino (Chile) le gustaba el tacalcitrol por su ventajosa simple aplicación diaria. Creo que lo retiraron por asuntos de absorción sistémica afectando al metabolismo del calcio, pero puedo estar equivocado, lo cual es raro. ; )
    En cualquier caso, estos análogos son medicinas de baja potencia, pero tambiénde bajo riesgo; por lo que cuadran cómodamente mente en esquemas de mantenimiento y reducción de necesidad de usar agentes más peligrosos, desde esteroides hasta biológicos e inmunosupresores.
    Finalmente, respecto al uso de analogos de la vitamina D en vitiligo hay muchísimo publicado, en su mayor parte de mala calidad; la conclusión general de los que producen la base de datos Cochrane, que genera la más valiosa información basada en evidencia, es que no hacen gran cosa.
    Final finalmente, el tacrolimus y el pimecrolimus sirven de algo en párpados, cara y genitales; pero no son alternativas de los análogos de la vitamina D en las placas de psoriasis vulgar. Y no vale la pena usarlos bajo oclusión.
    William.

  • Me parecio muy interesante que con todos los comentarios que se han realizado a este fundamental artículo de William, nadie haya compartido mi planteamiento de uso de alquitran mas sol (Gueckerman modificado) que plantee yo para el manejo de la Psoriasis de menos del 10% de la superficie corporal afectado. Por supuesto que el Metotrexate es lo que se diria un medicamento bueno, bonito y barato para la Psoriasis de mayor envergadura y los biológicos una sofisticación interesante que vale la pena explorar y utilizar en pacientes con psoriasis severa.
    Hace muchos años el Dr. Eugene Farber vino a Venezuela y nos dijo que con este sol tan radiante que teníamos no era necesario utilizar otros tratamientos fuera del alquitran de hulla+ sol. Asi lo hemos hecho, ¿ Que si huele ma?, ¿ que si es feo?. Cierto, pero mucho paciente toman las horas del mediodia para hacer un alto en sus labores colocarse el alquitran en las placas aisladas ( recuerden que estoy hablando de menos del 10% del cuerpo, luego aceite de parafina en el resto del cuerpo, 15 minutos de sol vuelta a bañar y listo a continuar con su dia.

  • Jaime:
    Fíjate que yo estoy de acuerdo contigo.
    Mi artículo pretendía concentrarse en el uso de análogos de la vitamina D. No tanto de sus alternativas; pero, para allá nos estamos desviando; lo que no es malo.
    Mi amigo John Koo, MD todavía mantiene abiertas las puertas del único centro de cuidados diarios de psoriáticos en USA, en la Universidad de San Francisco en California; todos los otros, incluyendo el que yo llevaba en Baylor (Dallas) cerraron por insuficientes reembolsos por las aseguradoras de salud, incluyendo las oficiales.
    Nada le gana al Goeckerman en éxito sostenido en psoriasis vulgar (excepto, quizás, PUVA). Y en ausencia de riesgos.
    Aún lo usamos como primera opción en pacientes cuya psoriasis responde pobremente a calcitrol o calcipotriol + corticoesteroides o a antralina. En la actualidad usamos una variante con ultravioleta B de banda estrecha (311) y alquitranes más elegantes que el “Crude Coal Tar” (la noche anterior, quitándolo antes de la fototerapia – en casa o en consultorio. Luego de la exposición a la luz, aplicamos el calcitrol, calcipotriol o la combinacion con betametasona.
    A veces, como recomendaba Ingram, le agregamos la breve aplicación de antralina al plan anterior.
    Cuando eso falla, sistémicos.
    A veces los combinamos.
    Pero, regresando a los análogos de la vit. D…..
    William.

  • william y amigos de Piel-L:

    tienen alguna informaciòn sobre falta o disminuciòn de eficacia de los inmunomoduladores tòpicos en pacientes adictos a la metadona?

    gracias de antemano,
    Vito Abrusci V.

  • pues bueno… cada uno con su cadaunada,
    jairo

  • La metadona se usa como tratamiento en los adictos a los opioides (heroína), sobretodo en el Síndrome de abstinencia a heroína y tengo entendido que la metadona tiene propiedades inmunomoduladoras per se

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