Consulta a un Colega Nº 4: Mácula hipercrómica, de bordes irregulares, localizada en área facial
Presentado por:
Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo)
María Dolores Pujol (médico cirujano general)
Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo)
Clínica Ntra. Señora del Pilar. Barinas/Venezuela
Paciente masculino de 45 años de edad, procedente de Barinitas, Edo Barinas, consulta por presentar macula hipercrómica, de bordes irregulares, localizada en área facial, de color pardo homogéneo, respeta parte superior del área frontal y lateral de mejillas, de 4 años de evolución, y sin síntomas subjetivos.
Ha realizado tratamiento dermatológicos sin respuesta.
No refiere otra sintomatología
No se ha solicitado laboratorio
Diagnostico Clínico:
-Pigmentación secundaria post-inflamatoria.
-Dermatitis crónica por golpe de calor
-Fotodermatosis
-Lupus Eritematosos
-Ocronosis exógena
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Se tomó muestra para estudio histopatológico:
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Hiperqueratosis moderada ortoqueratosica; formación de tapones corneos.
Atrofia de epidrmis
Edema importante de dermis paipar y reticular.
Extravasación de globulos rojos.
Melanófagos y/o pigmento marrón en dermis papilar
Infiltrado mononuclear en banda en dermis papilar
Iinfiltardo mononuclear moderado perianexial.
Cuál es su diagnostico?
Como lo trataría usted?
enero 30th, 2010 at 18:19
Hola Dra Carmen J. Bastidas Montilla , mi impresión diagnóstica es : MELANOSIS DE RIEHL, es útil averiguar si el paciente tuvo contacto en el rostro con benzil salicilato o citral y si está muy expuesto a radiación U.V.
De confirmarse el diagnóstico de MELANOSIS DE RIEHL, desconozco un tratamiento efectivo, se me ocurre que podría consultarse a profesionales con experiencia en laser para remover pigmentos.
La saludo cordialmente
Dr.Carlos A. Santoro – Médico Dermatólogo
Buenos Aires – Argentina
enero 30th, 2010 at 21:19
estimadas doctoras.
lo llamativo en este caso es los HALLAZGOS HISTOLOGICOS, con mucho infiltrado linfocitico en dermis con tendencia a ser en banda, pero no toca la basal en la mayoria de las zonas mostradas.
esto no se correlaciona con la clinica, pues alli no se ve sino MACULA PIGMENTADA. no inflamacion o infiltracion de la piel.
tambien se ve destruccion de la basal con caida de pigmento, como un cuadro LIQUENOIDE.
yo me quedaria con ese diagnostico — UNA REACCION LIQUENOIDE 2ª (topicos o medicamentos fototoxicos??)
Esperare sus comentarios..
CORDIAL SALUDO
Angela Seidel
Armenia
enero 30th, 2010 at 22:18
A mi me llamó mucho la atención el infiltrado de mediana densidad, con tendencia liquenoide que se observa en la preparación, predominantemente linfo-histiocitario.En algunas fotos histológicas hay una evidente incontinencia pigmentaria, posible expresión de fenómenos liquefactivos de la capa basal, que no logramos visualizar en forma extensa pero si discretamente focal. Por de pronto me oriento hacia una erupción liquenoide posiblemente inducida por sustancias foto-sensibles y en tener presente la posibilidad de un liquen plano pigmentario.
Es interesante la posibilidad que planteó el Dr.Santoro de Melanosis de Riehl (MR), que tenía años que no la consideraba. Si bien es cierto que la MR en más frecuente en mujeres de mediana edad, localizada preferentemente hacia las regiones laterales de la cara, cuello, y antebrazos, porque son los sitios donde se aplican perfume y colonias, sustancias incriminadas en esta dermatitis por contacto moteada y pigmentaria, su histología en más discreta que la presentada por el paciente, son dermatosis que hay que tener siempre presentes. Hoy día es impresionante la cantidad de sustancias alergénicas (textiles, cosméticos, fragancias) potencialmente capaces de inducir al cuadro de dermatits tóxica pigmentaria, por cierto muy lejos del concepto originario concebido por Riehl en la década del 50, cuando lo atribuyó a déficit alimentario por el hecho que se observaron mayor número de casos en la Iª y IIª guerra mundial, no así en los períodos post-guerra.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
enero 30th, 2010 at 23:54
Debe de considerarse un liquen plano actinico o melanodermatitis liquenoide vrs
liquen plano pigmentado.
Uso de protector solar.
Saludos,
Patricia Chang
Guatemala
enero 31st, 2010 at 13:17
Cordial saludo, me llaman la atencion algunos datos de las fotos, aunque los colores pueden cambiar según la cámara, luz y uso o no del flash, se ven las lesiones más grisáceas en la periferia, unos bordes muy netos y el respeto claro de pliegues como se ve en la zona glabelar, en la mejilla derecha se ve casi como un berloque. Con los melanófagos y el infiltrado linfocitico en banda pienso similar a la dra. Seidel. Difícil tratamiento… corticoide tópico muy potente con seguimiento estrecho?. Como opinó el Dr Santoro sería muy útil el aporte de los que tienen experiencia en láser para este tipo de lesiones.
Carlos A. Morales Chacón
Bucaramanga, Colombia
enero 31st, 2010 at 14:10
Cualquiera que sea la patología de las propuestas por los colegas, lo cierto es que ese pigmento que seguramente proviene de la basal, de allí, no lo saca nadie… falta por mencionar el eritema discrómico perstans, para cpmpletar las entidade que pueden causar esa pigmentación; triste caso estéticamente.
un saludo,
jairo Mesa Cock
enero 31st, 2010 at 15:29
La luz de Wood què muestra?
Concuerdo con el Maestro Jairo Mesa que es muy difìcil resolver una pigmentaciòn que histològicamente parece ser profunda.
Què tan preocupado y dispuesto a colaborar està el paciente?
Si quiere insistir y probar, ademàs de aclararle en primer lugar de que la pigmentaciòn es profunda y muy difìcil de manejar especialmente por su fototipo, ademàs de hacerle aplicar un protector solar es spray o gel (para evitarle ademàs acnè) le harìa una prueba terapèutica en una zona de aprox. 1,5 cm de diàmetro con TCA al 50% aplicado de manera de producir un blanqueamiento (frosting) intenso y esa zona la manejarìa de modo adecuado para evitar hiperpigmentaciòn post-inflamatoria y poder observar el resultado al cabo de no menos de 3 meses despuès.
Eso solo lo harìa si sabemos que el paciente estarìa despuès dispuesto a realizarse un peeling medio agresivo con los todos subsiguientes inconvenientes que èsto VA a acarrear, desde la morbilidad, tiempo sin trabajar, tener que evitar el sol por no menos de 4-6 mese despuès del peeling, costos, entre otras cosas….y con la posibilidad de que mejore un porcentaje màs bajo del 30-40% con un solo procedimiento.
Cordialmente,
Vito Abrusci
Milano
enero 31st, 2010 at 16:08
Solo para ampliar un poco el concepto de Melanosis de Riehl :si bien fue descripta en 1917 por el mismo Riehl y se la observó en la 2 guerras mundiales y despues de ellas en los paises derrotados, en los años 70 en Japón se observó una enfermedad similar.
Cuando la piel es expuesta en forma reiterada a algunos químicos y a irritaciones fisicas (U.V.)se produce edema severo de la epidermis y luego degeneración y regeneración de las células basales, seguida por la formación de una lámina basal de múltiples capas. Durante este proceso los melanosomas de los queratinocitos basales son traslocados a la dermis para producir incontinencia pigmentaria, dando todo esto el cuadro histológico de Melanosis de Riehl .
Cordialmente
Dr.Carlos A. Santoro
Buenos Aires-Argentina
enero 31st, 2010 at 17:34
Si de acuerdo conuna melanosis pero de Riehl no tanto por que no hay antecedente de estar proximo a algo que este caliente y constante, tramiento algun queratolitico, vitamina-c crm y protector solar por un tiempo.
Dr. Federico Prado:.
febrero 1st, 2010 at 0:37
Estimados colegas, gracias por la nutrida participacion, por alguna razon no esta un antecedente muy importante que es su oficio, se desempena como cocinero para un comedor publico, por lo cual esta sometido a calor permanente, es un paciente colaborador y esta dispuiesto a cumplir tratamiento incluso a cambiar de trabajo
febrero 1st, 2010 at 20:23
Creo que este paciente tiene un Eritema ab igne relacionado con exposición crónica a calor en su actividad diaria como cocinero. La histopatología es consistente con ese diagnóstico que, como bien saben,es mas que todo clínico.
febrero 1st, 2010 at 21:41
Me inclino a pensar que se trata de un liquen pigmentogénico, sin embrago muchas veces el diagnostico tanto clínico como histopatológico de esta esntidad en relación a la melanosis de Riehl no es tan simple, el infiltrado liquenoide y la incontinencia pigmentaria suelen ser orientadoras, el tratamiento siempre es un problema, no se puede ofrecer cuaración de ninguna manera, fotoprotección estricta con protectores libres de grasa, me parece perfecto, hice la prueba en varios pacientes en un sector con LPI, y en 2 de ellos consegui una mejoría parcial que a ambos les parecio aceptable, no esta demas intentar, avisandole al paciene que es una prueba de tratamiento, no hacerlo en todas las zonas solo en un sector lo que de el spot de la LPI.
febrero 2nd, 2010 at 13:24
Me parece que tiene la clinica y una histologia de eritema discromico perstans.
febrero 3rd, 2010 at 0:05
Los casos que hemos observados en Venezuela de Eritema Discrómico Perstans,(EDP) o Dermatosis Cenicienta son máculas irregulares, discretamente pigmentadas con una tonalidad pizarra, grisácea, en cara , tórax, MSs etc, con o sin el borde característico, generalmente asintomáticas, en ocasiones tan tenues que es difícil fotografiarlas y con una histología que no llega al grado de infiltración que exhibe el caso presentado. En el EDP hay focos de liquefacción de la basal con caida de pigmento y un infiltrado perivascular y a veces liquenoide muy discreto de tipo linfo-histiocitario con algunos melanóforos cargados de pigmento. Discreto edema sub-epitelial. Si observamos con cuidado la foto clínica, pareciera como una “máscara” pigmentada, color marrón-pardo en la región centro-facial y en sus márgenes inmediatas. Confieso que nunca he visto un EDP con las características que presenta este caso. Los casos primigenios reportados por Ramírez en el Salvador y por Convit, Kerdel, G. Rodriguez en Venezuela y los estudiados por el Dr. J. Piquero, décadas después, son muy elocuentes. No obstante, respeto la opinión del Dr. Verduzco al respecto.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas-Girón
Caracas-Venezuela
febrero 3rd, 2010 at 14:20
Eritema ab igne.
Protecciòn solar y tratar de cambiar de trabajo.
febrero 7th, 2010 at 17:24
Me llamó la atención los limites de las máculas y una de las cosas que me preguntaba era si este hombre usaba gorra,por tener la región frontal practicamente sin hiperpigmentación y quisiera saber si en su lugar de trabajo,cuando descansa se expone a la luz sola
también quisiera saber ,si ingiere fármacos y cuales
Muchas gracias y muy instructivo el caso
saludos Dra Khaski