Enfermedades comunes de la piel en el adulto mayor

La vida es contínua, con cambios de la estructura  y  alteración de las  funciones, lo que repercute en la aparición de lesiones  y cambios de la  apariencia física.

En la menopausia por  los  cambios  hormonales, la  piel es  mas  seca ,mas delgada ,menos elástica ; es por la influencia   estrogénica ? ésto  aún  es un   enigma , sin  embargo  con  el reemplazo  hormonal y  la  aplicación  de estrógenos  tópicamente se ha reportado mejoría  del  grosor de la piel.

Son referidas alteraciones posmenopáusicas como:

Enrojecimiento de la cara

Queratodermia (engrosamiento de  palmas y plantas)

Liquen  escleroso y atrófico.

Las  hormonas de reemplazo han sido señaladas de:

Aumento del melasma

Arañas vasculares

La piel del anciano ha sido  sometida  a  múltiples  factores  nocivos especialmente ambientales, además de  su proceso propio de  envejecimiento.

La senectud es  un proceso de sobrevivir ¡!. Está programada  por la genética? o  son errores en la replicación de información genética  en las células ?

Lo que  si es cierto: es inevitable, si estamos  vivos !(ARL )

Los  signos  mas  claros de  envejecimiento de la piel están representados por la  atrofia ,arrugas ,múltiples  manchas , canicie , así  como alteraciones ungueales .

La epidermis, dermis y tejido subcutáneo disminuyen su grosor, evidenciándose un aplanamiento de la unión dermoepidérmica, disminución en el número de los melanocitos, de las células de Langerhans, disminución del número de las glándulas sudoríparas ecrinas y de las terminaciones nerviosas.

Clínicamente se evidencia xerosis, o resequedad, atrofia de la piel, pérdida de la elasticidad, aumento en número y profundidad de las líneas normales de expresión, lesiones de tipo proliferativo, calvicie, encanecimiento, y alteraciones ungueales.

El envejecimiento cutáneo puede ser:

1)    Envejecimiento intrínseco referido a aquellos cambios cutáneos que se producen como resultado de factores endógenos desconocidos y de factores genéticos.

Envejecimiento intrínseco

2) Fotoenvejecimiento o fotodaño llamado también

heliodermatosis constituido por  cambios cutáneos producidos por la exposición solar crónica, los cuales se superponen al envejecimiento intrínseco .
(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)

Fotodaño

Alteraciones de la termorregulación

El compromiso de la termorregulación, la cual predispone a los ancianos a la hipotermia, puede ser debida a la reducción de la vasodilatación y vasoconstricción de las arteriolas dérmicas, a la disminución de las secreción sudoral y también a la pérdida del celular subcutáneo, todo lo cual se produce con el envejecimiento.

LESIONES BENIGNAS

Atrofia cutánea

Muy evidente, manifestada por un adelgazamiento progresivo Y pérdida de la elasticidad cutánea, junto con el dibujo de los fragmentos venosos y de las superficies óseas

Piel atrófica, pigmentaciones, prominencia de venas

Angioma senil

También llamado Nevus RubÍ por su color, constituye junto con las queratosis seborreicas las lesiones más frecuentes del envejecimiento cutáneo. Están constituidas por ectasias vasculares. Clínicamente se presentan como lesiones pequeñas, planas o ligeramente elevadas, de color rojo o rojo violáceo, generalmente múltiples localizadas en cualquier parte del cuerpo pero preferentemente en el tronco.

angiomas

Púrpuras  seniles

Parecen  verdaderos  hematomas, pueden ser únicas  o múltiples, de  diferentes tamaños, generalmente  en  antebrazazos.

Los  exámenes de coagulación sanguínea están normales.

Se  producen porque la  piel es mas delgada, generalmente  los pacientes toman  antiagregantes plaquetarios.

El tratamiento  consiste en  precisar  con exámenes de laboratorio, heparinoides tópicos, vitamina C  por  vía  oral.

Púrpuras, excoriaciones

Queratosis seborreica

Son lesiones  benignas, que  pueden aparecer  en cualquier parte de la superficie corporal menos en mucosas, son frecuentes en cara  y tronco, única o múltiples, generalmente de color pigmentado oscuro, superficie algo irregular  tamaño variable.

Comienzan  como una mancha   pigmentada  y luego se torna  más oscura y se hace placa.

El diagnóstico se realiza por la clínica, pero  a veces es necesario distinguirlo de: carcinoma basocelular, nevus displásico y en casos de ser  muy  hiperpigmentadas  hasta con melanoma, de allí, que el estudio histopatológico es recomendado.

El tratamiento es variado  se puede realizar  con criocirugía  o con  electrocoagulación.

El signo de Leser- Trélat es la  presencia de queratosis  seborreicas casi de aparición múltiple y simultánea asociada a carcinomas y con acantosis nigricans.

Múltiples queratosis seborreicas

Acrocordones

También llamados verruga blanda, son lesiones pediculadas, pequeñas, del color de la piel o pigmentadas, únicas o generalmente múltiples que se localizan de preferencia en el cuello, tronco y en la vecindad de los grandes pliegues .También  han sido relacionados  con alteraciones del metabolismo glucídico.

Hiperplasia sebácea

Se manifiesta como una o múltiples lesiones pequeñas, de color amarillento o del color de la piel, umbilicadas en su centro que aparecen en la cara sobre todo a nivel de la frente y mejillas especialmente en personas de constitución seborreica.

Hiperplasia glándulas sebáceas

Canicie

Es debida a la falta de pigmento melánico en el pelo por la disminución lenta pero progresiva de los melanocitos del folículo piloso, en ocasiones es familiar.

Canicie

Uñas

Las alteraciones mas comunes son rayas longitudinales, alteración del color, engrosamiento conocido como onicogrifosis, infecciones bacterianas o micóticas.

Onicogrifosis

LESIONES MALIGNAS (15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31 )

Queratosis  actínica

Se considera  una enfermedad precancerosa, aunque  ya  existen  alteraciones celulares que sugieren que hay malignidad.

Llamada antiguamente queratosis senil, es muy frecuente en la cara y en otras áreas expuestas a la foto exposición. Son de diferentes tamaños, desde lesiones puntiformes hasta abarcar áreas mas extensas, únicas o múltiples. Se aprecia una lesión eritematosa, de superficie algo irregular bordes precisos, ocasionalmente sangrante con mínimos traumatismos. Mas frecuente en personas de piel blanca, por supuesto aumenta su incidencia con la edad.

El diagnóstico es clínico y se comprueba por la histología donde se destaca alteraciones en la polaridad celular, displasia y atípia nuclear, algunas células pueden ser multinucleadas .Existen formas clínicas  hipertróficas  que constituye el cuerno cutáneo.

Cuerno cutáneo   Queratosis actínica hipertrófica

 

Diagnóstico diferencial: lupus eritematoso, carcinoma basocelular  y espinocelular incipientes.

Tratamiento:   extirpación, incluso “por afeitado” sirve a veces para el diagnóstico y tratamiento, electrocoagulación, criocirugía y en lesiones múltiples aplicación de 5 FU imiquimod y terapia fotodinámica .Su prevención está marcada por una buena educación en fotoprotección.

Carcinoma Basocelular

Es  de los  carcinomas de la  piel el mas frecuente, si bien  es mas  común después de la  quinta  década, puede observarse en  personas  mas jóvenes. La    mayoría  se localizan  en   la  cara. Su crecimiento es lento con poca tendencia  a invadir  planos  profundos y casi nunca  metastizan a ganglios  o a  distancia .Es clásica  la descripción de  sus  bordes  perlados,  pero  pueden adquirir morfología variada, ulcerarse,  dar aspecto pigmentado, plano .

Las radiaciones ultravioletas han sido incriminadas  de manera importante en su patogénesis, así  como la herencia, algunos  agentes  químicos y en aquellas personas que  se expusieron  a  radiaciones ionizantes.

Es fundamental  realizar un estudio histológico  con la toma de biopsia, además de confirmar el diagnóstico se aprecian los distintos tipos: sólido, morfeiforme, superficial multicéntrico.

El  tratamiento mas indicado es  la extirpación quirúrgica  y una  vez  realizada  debe  corroborarse histológicamente si  fue  total la exéresis.  También  se  emplea criocirugía, radioterapia, electrocoagulación, imiquimod. En casos recidivantes la microcirugía de Mohs es la más indicada.

Carcinoma Basocelular

Carcinoma Espinocelular

Es un tumor epitelial cutáneo-mucoso maligno procedente de los queratinocitos del estrato espinoso de la epidermis, infiltrante y destructor, que tiene capacidad de diseminación linfática y hemática.

La mayoría de los CEC aparecen sobre queratosis actínicas en áreas fotoexpuestas .Las radiaciones ultravioleta (RUV) se consideran el primer factor etiológico del CEC. Individuos de piel clara, las cicatrices antiguas postquemaduras y traumáticas, ulceraciones y radiodermatitis crónicas. Por lo tanto, la intensidad de la exposición solar y el fototipo o grado de pigmentación tienen  un papel importante en la  patogénesis.

Variedades Clínicas:

El CEC ulcerado son hemisféricas, eritematosas con tendencia a la ulceración central.

CEC úlcero-vegetante, de asiento habitual sobre antiguas cicatrices traumáticas, quemaduras y úlceras crónicas.

HISTOPATOLOGÍA:

Células poligonales de citoplasma eosinófilo y núcleo grande rompen la membrana basal e invaden dermis de forma homogénea y compacta de islotes o nidos, células atípicas, globos córneos, disqueratosis y mitosis

Grados de Broders

I     100-75% DIFERENCIADOS

II     75-50 % MODERADAMENTE DIFERENCIADOS

III    50-25 % INDIFERENCIADOS

El CEC verrugoso: neoformaciones exofíticas, papilomatosas y verrugosas, de crecimiento muy lento, pudiendo alcanzar grandes proporciones que invaden y destruyen estructuras subyacentes. El “Epitelioma Cuniculatum” o CEC verrugoso plantar. En la mayoría de los casos aparece en plantas de pies de ancianos como lesión hiperqueratósica.

El CEC verrugoso anogenital o condilomatosis gigante de Buschke-Loewenstein, se localiza de preferencia en glande y prepucio de varones no circuncidados pero también puede aparecer en escroto, región perianal, recto, vulva, vagina y glúteos.

La papilomatosis oral florida o CEC verrugoso oral puede afectar a cualquier zona de la mucosa bucal, esófago y mucosa nasal. Predomina en ancianos, se asocia con leucoplasia y es de evolución muy crónica.

El CEC pseudoglandular es la variante clínico-patológica más conocida del CEC. Como casi todos los CEC ocurre en zonas actínicas de sujetos de edad avanzada, siendo la localización preferente la zona auricular y periauricular. Clínicamente se presenta como un tumor ulcero-vegetante o nodular, erosivo e hiperqueratósico que al adquirir gran tamaño se hace crateriforme.

Tratamiento:

Cirugía

Curetaje y electrocoagulación

Criocirugía

Radioterapia

Cirugía micrográfica de Mohs

Terapia fotodinámica

Otros tratamientos (Interferón, imiquimod, retinoides)

Carcinoma Espinocelular

AFECCIONES COMUNES:

Alopecia (32)

Es la calvicie común o patrón de alopecia, se observa  tanto en hombres  pero también en mujeres aunque  con menor frecuencia, aparece  generalmente después de los 20 años  y es progresiva siguiendo patrones generalmente familiares que han sido agrupados  por Hamilton en el hombre y Ludwig  en la mujer, pero se pueden observar combinaciones de estos. Se produce por predisposición genética, siendo la herencia autosómica dominante con amplia variación de penetración y expresión  y de naturaleza poligénica.

El diagnóstico es fácil una vez establecido el cuadro, pero al inicio es necesario diferenciarlo  del defluviun telógeno, causas tóxicas y en las mujeres principalmente de trastornos endocrinológicos e inmunológicos.

El tratamiento puede ser desde cosmético (cambio de peinados, acondicionadores, agregados capilares, etc.);

Medico (minoxidil tópico, finasteride por vía oral o combinación de estos, antiandrógenos  en las mujeres)

Tratamiento quirúrgico con diferentes modalidades de implantes capilares.

Alopecia androgenética femenina

PRURITO (33, 34, 35, 36, 37,38)

Es frecuente, puede ser localizado o generalizado.

La  piel  seca condiciona prurito , pero  es  necesario descartar  otras causas, desde  agentes externos como escabiosis ,candidiasis o afecciones como diábetes , alteraciones hepáticas , renales ,neoplasias, toxicodermias.

Tratamiento sintomático con lociones  antipruriginosas, antihistamínicos.

 

PENFIGOIDE

Vea  capítulo 33

Caracterizado por  ampollas múltiples, con histopatología mostrando una  ampolla  subepidérmica y la inmunofluorescencia como una  banda lineal subepidérmica.Es mas frecuente en  esta  etapa de la vida. Implica  manejo adecuado  de  los  medicamentos empleados  como los  esteroides  sistémicos.

Rosácea

(39, 40,41)

Son  lesiones eritematosas en la cara principalmente nariz frente, mejillas y mentón. Puede iniciarse  solo  como  una  zona  eritematosa (Flushing) pero  luego  se hace  mas importante  y aparecen  pápulas y nódulos ,que  pueden deformar  la  zona, produciendo fimas entre ellas el rinofima.

Su etiopatogenia  no está clara, no afecta al folículo piloso, no presenta comedones, y la predisposición genética, psicógena, estrés, alteraciones gástricas se mencionan en su patogenia.

Puede  confundirse  con lupus eritematoso, acné, tiñas ,  etc.

Los esteroides tópicos  se encuentran ligados  comúnmente a esta entidad.

Los tratamientos  empleados  son  antibióticos  tópicos  como eritromicina, clindamicina, metronidazol  tópico, protectores  solares.

En  forma   sistémica   antibióticos, isotretinoina, metronidazol.

MELASMA

 

Es la hiperpigmentación que  asienta en la cara, bilateral, asintomática  y que adquiere  varias  tonalidades  y grados.

Es mas  frecuente en mujeres, las  zonas mas involucradas son  mejillas, dorso de nariz, labio superior, mentón.

Puede  iniciarse  a veces  en el embarazo(melasma  gravídico,cloasma ) a veces  en algunas hepatopatias puede  hacerse presente,  así  como  en fotodermatosis, empleo de  anticonceptivos.

El  estudio  histológico  en líneas  generales  no  arroja  mucha información salvo la sobreactividad de los melanocitos  y mayor  sobrecarga pigmentaria.

El  tratamiento   consiste  principalmente  en  evitar   sustancias  irritantes  en la  cara, no  cosméticos   con fragancia, a veces  omitir  anticonceptivos  orales, empleo de  fotoprotección .

La  formula de kligman   con  hidroquinona  y  ácido retinoico  es de las  más empleadas. Han salido  al mercado  nuevos  productos  como  ácido azelaico, glicólico, kójico, etc.  con resultados  variables.

El empleo de métodos  drásticos, como  peeling, dermoabrasión  dan una  alegría  transitoria, obteniéndose  luego  mayor  pigmentación.

ULCERAS DE  MIEMBROS  INFERIORES

(42,43, 44)

Las úlceras de miembros inferiores, son muy frecuentes y se producen por diversas causas: Infecciosas, traumáticas, autoinmunes, vasculares, hemoglobinopatías, metabólicas, tumorales y misceláneas.

Es necesario realizar un interrogatorio sobre tiempo de evolución, tratamientos anteriores y su resultado, antecedentes familiares (útil en: drepanocitosis, diabetes etc.) antecedentes personales y epidemiológicos (útil en: leishmaniasis, esporotricosis, tabaquismo y diabetes,).

Examen físico: descripción de la úlcera: localización, forma, tamaño, bordes, superficie, secreción (serosa, purulenta, sanguinolenta) superficie alrededor, varices en miembros inferiores, pulsos arteriales, condiciones generales.

Es necesario hacer un dibujo de la úlcera, fotografía, tomar muestra de la secreción (si lo amerita), hacer Gram y cultivo. La biopsia es necesaria en úlceras crónicas para descartar neoplasias (generalmente se toman varias), también es útil para úlceras por: leishmaniasis, esporotricosis, infecciones por micobacterias, vasculitis. La biopsia se divide en varios fragmentos dependiendo de la etiología planteada (EJ. frotis, cultivo e inoculación a animales de laboratorio en leishmaniasis). El estudio radiológico a veces es requerido. Los exámenes de laboratorio son necesarios y varían de acuerdo a la etiología, sin embargo es frecuente pedir hematología y glicemia. Otros exámenes como anticuerpos antinucleares etc., dependen del diagnóstico planteado.

El tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa productora. Sin embargo hay medidas generales  locales: mejorar y controlar la infección bacteriana con antibióticos tópicos; por vía sistémica se emplean cuando el germen causal es muy patógeno, cuando no mejora con el tratamiento local, o debido a malas condiciones generales del paciente. Calmar el dolor y la limpieza de la ulcera son aspectos importantes. Hay muchos tratamientos locales algunos con beneficios conocidos, otros de dudosa acción. Muchas veces el tratamiento implica el concurso de varias especialidades.

Son frecuentes las  úlceras por presión que conducen a la escara, se inicia por enrojecimiento de la piel, luego se torna ertemato-violácea y aparece la úlcera. Es necesario evitar la presión continua, con movilidad, colchones especiales, evitar objetos o dobleces innecesarios en la  ropa de cama. A veces son muy extensas  y profundas ocasionando alteraciones óseas.

El tratamiento consiste principalmente en controlar la infección con terapia tópica y a  veces sistémica. Estimular la cicatrización con sustancias apropiadas, descartar desnutrición, diábetes.

Ulceras postlebíticas

ERISIPELA

Producida por estreptococo beta hemolítico del grupo A o S. pyogenes, el germen penetra casi siempre por pequeñas fisuras o abrasiones de la piel. Son factores

condicionantes: mala higiene, obesidad, diabetes. La localización más frecuente es en miembros inferiores, pero otras zonas pueden estar involucradas

Erisipela

Es una placa eritematosa, edematosa, caliente, dolorosa que a veces presenta ampollas; generalmente hay síntomas generales prodrómicos como vómitos, fiebre y malestar general, la leucocitosis es frecuente.

Pueden existir recidivas, de allí que es conveniente un tratamiento adecuado, así como eliminar los factores condicionantes.

El tratamiento es con antibióticos, principalmente penicilina. Se usa como alternativas cefalosporinas, tetraciclinas o macrólidos.

Para  prevenir  nuevos  brotes es necesario limpieza adecuada de la piel, control de la obesidad y diábetes si la hubiera, empleo de antibióticos  sistémicos  por 6 meses como mínimo.

Micosis superficiales (45,46)

Son las llamadas dermatoficias. Son infecciones superficiales producidas por dermatofitos, ubicadas en cualquier parte de la superficie corporal, el hongo se ubica en la parte superior de la piel, casi siempre en el estrato córneo y anexos cutáneos. El tricophyton rubrum, el t.mentagrophytes y el epidermophyton floccosum son los más comunes. Dependiendo de la localización se le denomina: tiña de la cara, del pie, etc.

Son muy comunes y diversos factores como profesión, diábetes, obesidad, contacto con la tierra y animales hace que aumente su frecuencia .Tienen  varias formas de presentación clínica y quizás una constante que  es el prurito, la tendencia a expandirse y generalmente con descamación que dibuja un pequeño borde externo , a veces por las sustancias aplicadas se modifica el cuadro clínico y se puede confundir con : dermatitis de contacto , eczema atópico, pitiriasis rosada ,granuloma anular e incluso hansen .

El diagnóstico se obtiene por la clínica, pero es necesario hacer un examen micológico, que consiste previa asepsia de la zona afectada y previa supresión de medicamentos antimicóticos tópicos tomar una muestra con una hoja de bisturí ,extender el material en lámina portaobjeto, el experto puede hacer un examen directo previo aclaramiento con sustancias como el  KOH ,y se observan hifas o esporas; el resto del material se siembra en los diferentes medios de cultivos y en casos positivos se observa el crecimiento de las colonias distintivas de cada género.

A veces el examen micológico es negativo a pesar de la etiología micótica, o por insuficiente material tomado, o contaminación, o por el hecho de haberse aplicado antimicóticos. En esos casos el estudio histológico puede ser contributorio.

Una vez establecido el diagnóstico se indica tratamiento. Si  hay infección bacteriana esta debe ser tratada. El tratamiento depende de la extensión y del  agente productor. Localmente se usan antimicóticos y cuando son extensas se emplea medicación por vía oral : Itraconazol 100 mg /dia  por 12 dias,  Terbinafina  250 mg / dia por 14 dias (tiña córporis )  10 mg  Kg. peso en niños; y fluconazol 150 mg semanal por 4 semanas ,para tiña  de la uña el tratamiento es mas prolongado y se puede hacer en  forma continuo o por pulso.

Tiña regiones glúteas

Dermatitis seborreica: (47)

En la infancia es común la dermatitis  seborreica, así como en la  adolescencia se observa  en cara  y tronco.

En  adultos y en la senectud se  aprecia dermatitis seborreica con frecuencia en cara y  cuero cabelludo.Caracterizada por lesiones eritematosas, descamativas, pruriginosas en ocasiones. Champúes y esteroides de baja potencia, imidazoles   son necesarios.

Dermatitis seborreica en cara

Escabiosis

La escabiosis  o sarna es una enfermedad producida  por  ácaros (sarcoptes scabiei, variedad  hominis)

epidemiológicamente  se planteaba que venían pandemias cada treinta años, sin embargo nuestra experiencia es que desde hace mas o menos treinta años “llegó y aun persiste la endemia”. Este ácaro de cuatro pares de patas que mide 0.4mm, la hembra deposita de 10 a 25 huevos en su ciclo de 4 semanas, por todo no son mas 15 parásitos los que infestan y dan todas las manifestaciones de PRURITO NOCTURNO principalmente.

Se observan lesiones persistentes, elevadas (pàpulas) que casi siempre están excoriadas por el rascado, a veces, se infectan secundariamente de bacterias y aparecen pústulas.

El diagnóstico se hace por la clínica epidemiología(interrogando a otros familiares o relacionados) y es fácil el diagnóstico parasitológico impregnando una hoja de bisturí con aceite, pasarla suavemente sobre las lesiones, extender el contenido en una lámina portaobjeto y ver al microscopio  desde el menor aumento son visualizables los parásitos.

Tratamiento: Es importante precisar que si existe infección secundaria (bacteriana) esta debe ser tratada previamente .Si existe inflamación por irritación de contacto,  las compresas húmedas son necesarias.

El tratamiento debe consistir en tratar a la persona que acude a consulta asì como a todo el entorno familiar.

Siempre al mismo tiempo, sanos y enfermos. Hay varios modelos de tratamientos. El mas empleado es de tres noches aplicándose el medicamento, baño a la mañana siguiente,”descansar” tres noches y repetir por tres noches mas.  No es recomendable aplicarse el medicamento después de bañarse pues este se puede absorber, debe aplicarse también en regiones peri y subungueales. Los medicamentos empleados son: loción azufrada 5-10%, hexacloruro de gamma benceno, permetrinas. Se emplea ivermectina principalmente en casos de sarna noruega y recalcitrante a la terapia. La escabiosis no es signo de mala higiene, no reconoce ni distingue clases  sociales.

Escabiosis a nivel de área genital

Eczemas

(48)

Constituye una amplia y a veces mal definidas  enfermedades, sin embargo tiene en común el eritema (piel roja) vesículas, costras, descamación. Puede ser producido por una dermatitis alérgica de contacto debido a una reacción de inmunidad celular tardía y el eczema constitucional o dermatitis atópica.

Es necesario precisar la causa, para saber el pronóstico y el tratamiento.

En Líneas generales importa para el diagnóstico:

Historia familiar: asma, rinitis, cuadros similares.

 

Evolución: Por brotes o continuos

Antecedentes  personales  de trabajo, hobbies, aplicación de medicamentos etc.

El tratamiento sintomático se realiza con: Calmar el prurito con antihistamínicos  VO o IM SOS.

En casos agudos: donde generalmente hay rezumamiento recomienda el uso de compresas  húmedas.

Los esteroides tópicos son empleados en sus diversas presentaciones y concentraciones según sea el caso.

Los antibióticos se reservan cuando exista infección bacteriana asociada.

En casos de alergenos inductores, éstos deben ser eliminados.

Eczema crónico reagudizado

DERMATITIS POR CONTACTO

Véase capítulos 11  y 12

 

Cada día la piel está  en contacto con nuevas sustancias y elementos que disponen respuestas variadas. Un tercio de las enfermedades de consultas dermatológicas primariamente o  por consecuencia de tratamientos, son debidas a sustancias  que son aplicadas en ella. Tienen una relevancia en las enfermedades profesionales.

Debido a leyes laborales e índices de profilaxis. Pueden ser divididas en dos grandes grupos a) Irritativo y b) tipo Alérgico Las primeras son por el efecto directo de sustancias que producen la reacción inflamatoria; aunque casi todas las aplicadas en la piel pueden causar irritación, esta depende de la concentración, tiempo de exposición; sustancias como álcalis o ácidos asì como algunas plantas o animales pueden causar fenómenos irritantes primarios. Estos pueden ser  agentes de limpieza, blanqueadores.En segundo lugar está la dermatitis alérgica, que es la forma como la piel, ya sensibilizada, es decir, previamente expuesta reacciona ante el alergeno, es lo que se conoce como eczema de contacto.

Las lesiones pueden ser muy localizadas o generalizadas; agudas, es decir con rezumamiento o crónicas donde predomina  la descamación. Casi siempre existe el eritema y el prurito.

Para el diagnóstico es necesario un buen interrogatorio y los mejores diagnósticos lo logran aquellos pacientes y médicos  que investigan y analizan las causas .Histopatológicamente no existe ayuda, solo orientación y esta es variable de acuerdo al estadio clínico. Las pruebas de parche, es decir la aplicación de sustancias previamente seleccionadas  y aplicadas generalmente en la espalda, retirarlas a las 48 horas y observando la respuesta de eritema hasta vesiculización son importantes y luego correlacionarla con su oficio, hábitos o aplicación ocasional.

El tratamiento consiste primero eliminación   de   la sustancia productora, educación del paciente, orientación profesional

Tratamiento dependiendo de: la extensión  y características aguda o crónica

 

 

VERRUGAS VULGARES

Son producidas por virus  del  papiloma humano (VPH) las diferentes denominaciones son debidas a  su localización: verrugas planas (cara) condilomas acuminados (genitales) etc.

Pueden ser únicas o múltiples, y localizarse en cualquier sitio, generalmente son asintomáticas, aunque en regiones plantares o de roce  pueden causar molestias. Son casi siempre elevadas, quizás menos en regiones plantares. Del mismo color o mas pigmentadas que la piel normal y de superficie rugosa. Son comunes en niños y adultos, aunque su abundancia y resistencia a terapias en estos hace obligatorio estudios para precisar la condición inmunológica del paciente.

El diagnóstico se hace por el examen clínico y rara vez es requerida una biopsia.

Tratamiento: son múltiples y variados, asì como la respuesta a ellos.

Sustancias queratolíticas: ácido tricloroacético, ácido salicílico 30-60%),podofilina, cantaridina, electrocoagulación  y curetaje (el mas empleado),crioterapia, radiocirugía, infiltración de bleomicina intralesional(plantares),Dinitroclorobenceno 1-2 %.

Todos estos procedimientos requieren un diagnostico preciso y empleo racional

 

Psoriasis

(49,50,51,52 )

Es una enfermedad crónica, inflamatoria, de curso variable y con diferentes manifestaciones clínicas, su etiología aun no es precisa, sin embargo  la herencia, traumatismos, infecciones, alteraciones inmunológicas son invocados.

Su presentación clínica es variada y de curso impredecible. Hay lesiones en piel, articulaciones y uñas, simultáneas o independientes.

En la piel, la forma mas común es la de lesiones eritematosas, descamativas en codos, rodillas y cuero cabelludo,  La psoriasis vulgar, que es la forma mas frecuente, son una o varias placas eritematosas descamativas de tamaño y localización variable. La psoriasis en gota, son lesiones papulosas múltiples, frecuente en niños, la psoriasis invertida es aquella que se manifiesta en áreas de pliegues, la pustulosa, puede aparecer en áreas preexistentes o en piel aparentemente sana, con descamación, eritema, pústulas y sintomatología general. De acuerdo a la localización de las lesiones y a la clínica, se realiza el  diagnóstico diferencial, cómo cuando está en el cuero cabelludo: simula dermatitis seborreica; En la uñas se observan: hoyitos, onicolisis, destrucción, hiperqueratosis subungueal, mancha de aceite, se confunde con  tiñas, infección bacteriana etc. La localización palmo plantar debe distinguirse de dermatitis de contacto, tiñas, etc. Puede haber artropatía psoriática confundida con otras causas de artritis.

El diagnóstico es clínico y se confirma por la histología donde existe una hiperqueratosis con paraqueratosis, papilomatosis, neoformación vascular. El signo de Koebner, es decir la aparición de lesiones similares ante traumatismos, y otros datos clínicos ayudan al diagnóstico.

Tratamiento: depende de  la localización, extensión, edad, condiciones generales, como el embarazo enfermedades sistémicas, tratamientos anteriores y resultados.

Los tratamientos son medicamentos de uso local (90%) y sistémicos.

Localmente los mas empleados son: emolientes, esteroides,  antralina, alquitrán de hulla, derivados de la vitamina D3 ,calcipotriol, tacalcitol.- En Forma sistémica: metrotexato, retinoides Vo., Ciclosporina, Puva y las nuevas terapias con productos biológicos.

Psoriasis en cuero cabelludo

Herpes Zoster

 

Producido  por  el virus Zoster-varicela. Mas frecuente en adultos.  Se supone  que  las personas  que  tuvieron varicela o fueron vacunadas contra ese virus, adquieren una inmunidad activa y no deberían de sufrir  de herpes Zoster, sin embargo  se observan  en algunas personas.

Su localización  es en una dermatometámera. El tórax  es la zona  mas frecuente, seguida del área del trigémino.  Los  síntomas previos  a la erupción consisten en dolor a veces  de gran intensidad, sensación de ardor intenso ,prurito  y se confunde  con muchas enfermedades  dependiendo de la localización; luego  aparece  una  zona  eritematosa  y posteriormente  pápulas  y vesículas al principio de aspecto claro y posteriormente  turbias y hasta de aspecto hemorrágico.

La evolución frecuente es de dos semanas, luego las vesículas  desaparecen y surgen costras, es usual  que  queden lesiones cicatrizales. En La  cara la localización en el VIII  par produce  dolor en la región parótida, y puede  observarse trastornos  auditivos, desviación de rasgos faciales.  La  localización en la rama  oftálmica del trigémino  produce edema palpebral,  eritema y congestión ocular.

El diagnóstico es clínico, existe dificultad  al inicio ,  antes de la aparición de las vesículas , una  vez ellas están presentes es mas fácil  y por un test de Tzanck ,que consiste en el raspado   suave de la base de una vesícula hacer una impronta en un lámina portaobjeto , colorear con giemsa y en lesiones virales se aprecian células  multinucleadas.

Tratamiento:  aliviar el dolor, se indican  analgésicos de diferentes potencias, Vitaminas B1-b12  intramuscular,  Antitivirales Aciclovir  vo o iv  800 mg  tid  por 10 días ; Valciclovir Vo  1000 mg cada  12 horas  por  10 días.   Se  ha  usado  con bastante éxito la cimetidina  vo   .

Los esteroides  sistémicos  se emplean a   dosis  de 0.5-1 mg.  en casos severos de compromiso del  V,   VII , VIII par craneano.

Aciclovir  tópico  es  poco  efectivo en la piel,  se  emplea  en la zona  ocular  cuando  hay  ataque de la rama  oftálmica. Es conveniente en esos casos acudir al oftalmólogo. El uso de atropina local  es empleado para evitar sinequias.

Tópicamente  lociones con calamina, en Venezuela  es de uso frecuente el empleo de compresas de hierba mora, así como existe la creencia popular de  asistir  a brujos y hechiceros.

Complicaciones: Pueden resultar daño a la córnea, parálisis facial etc. La diseminación  del  herpes, se  observa en aquellas personas  que  tienen poca inmunidad ante el  virus  y el cuadro  que  aparece es el de una varicela. Neuralgia  postherpética, son molestias importantes  que pueden persistir  hasta por un año. El empleo de carbamazepina, gabapenzin, antidepresivos  tricíclicos etc.

Herpes Zoster severo en anciano

 

Eritrodemia

( 53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,54 )

Es toda la piel roja.

De acuerdo a su evolución puede ser aguda (horas o días) o de instalación insidiosa

Causas:

Linfomas, Drogas y/o Medicamentos (47%) Enfermedad Dermatológicas: psoriasis, ictiosis, pénfigo foliáceo, sarna noruega , pitiriasis rubra pilaris,  sindrome de injerto contra Huésped, lupus eritematoso sistémico, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, muchas veces  no se encuentra la causa.

 

Diagnóstico

Clínico

Por medio de la historia clínica es necesario precisar al interrogatorio: edad, evolución de la eritrodermia

(horas, días, meses), síntomas (prurito, escalofríos, fotosensibilidad), factores agravantes, desórdenes asociados (previo a la lesión cutánea ó ingesta de drogas y/o medicamentos).

Al examen físico: se debe considerar la evaluación de hiper o hipotermia, examen de la totalidad de la

superficie de piel y mucosas. Puede iniciarse con eritema con placas, localizadas en zonas acrales y genital para luego generalizarse a toda la superficie cutánea-mucosa y anejos. Característicamente, la piel luce roja, brillante, descamativa, xerótica y caliente. Puede haber liquenificación y queratodermia palmoplantar. Sin embargo, pueden existir áreas de piel sana. Es necesario expresar el área de la superficie corporal comprometida.

Se han descrito 2 signos clínicos en pacientes con eritrodermia: signo de la silla cubierta “deck chair sign”, caracterizado por eritema en la zona de compresión del área de doblez de la piel de la pared abdominal. Se puede observar característicamente en la eritrodermia pápulo eritematosa de Ofugi, y menos frecuentemente en Micosis Fungoide, Dermatitis atópica, Psoriasis y en las Eritrodermias idiopáticas. El signo de la nariz de la dermatitis exfoliativa “nose sign of exfoliative dermatitis”, caracterizada por la ausencia de eritema y descamación en la nariz con extensión a la región paranasal. Probablemente se le atribuye debido a una mayor exposición a la luz solar y su efecto antimitótico; sin embargo, otros autores plantean al hábito nervioso de rascarse o sonarse la nariz con la consiguiente remoción de escamas pero no el eritema.

En las uñas se ha descrito las líneas de Beau, onicolisis, paroniquia, distrofia ungueal, decoloración de la lámina ungueal, hiperqueratosis subungueal, hoyitos y uñas brillantes.

En pelo puede haber alopecia difusa no cicatricial, dependiendo de la severidad.

Se debe buscar la presencia de adenopatías, hepatomegalia y/o esplenomegalia, sobre si estamos ante la sospecha de un Sindrome de Sézary, donde además cursaría con eritrodermia generalizada, prurito severo, queratodermia palmoplantar, alopecia, onicodistrofia y un contaje absoluto menor de 1000 cel/mm3 de células de Sézary circulantes en sangre periférica y/o en otros tejidos.

No debe olvidarse realizar un examen directo dermatológico, para descartar infección por ectoparasitosis (Sarna Noruega) o fúngica.

Eritrodermia

Laboratorio

Debemos solicitar los siguientes exámenes paraclínicos de laboratorio de inicio: hematología completa y frotis de sangre periférica, velocidad de sedimentación globular, proteínas totales y fraccionadas, urea, creatinina,electrolitos, glicemia, funcionalismo hepático, examen de orina y examen de heces, estudios inmunohematológicos ,biopsia de ganglio ,coloraciones especiales ,cultivo micológico y para micobacterias ,estudio Imagenológico,tomografíaTorax, cuello, abdomen y pelvis ,perfil hematológico completo, frotis de sangre periférica ,biopsia y aspirado de médula ósea .

Histopatología de la piel

Es significativamente importante y crucial realizar una biopsia de piel en estos pacientes. Si bien es cierto que sus resultados histopatológicos no son específicos en algunos casos. Es necesario precisar el sitio donde se va a realizar.

Inmunofluorescencia directa, si es necesario.

Tratamiento

Estará orientado de acuerdo a la causa subyacente. Sin embargo, desde su inicio es necesario establecer medidas generales de soporte: omisión de todo fármaco potencialmente desencadenante; control de regulación de temperatura corporal (vendajes, ropa de algodón), y evitar exposición solar; uso de cremas emolientes diluidos con

corticoesteroides de mediana potencia, baños interdiarios; corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, control de líquidos ingeridos y eliminados; administración de suplementos proteicos en la dieta; control de las infecciones; antihistamínicos. Finalmente el manejo médico no es exclusivo del dermatólogo, es necesario la participación de un equipo multidisciplinario.

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