CAPITULO 45: Ictiosis

HISTORIA

Las ICTIOSIS (Del griego Ictius: pescado), son un grupo de enfermedades que producen escamas visibles en toda o gran parte de la superficie de la piel, dándole la apariencia de una piel de pescado. (1,2).

En el siglo XI Avicenza la denominó “Albarras negras”. En 1933, Cockayne sugiere la primera clasificación genética, en la que distingue formas autosómicas (dominante y recesiva) y la forma ligada al sexo (ILX).2 En 1965, Wells y Kerr introducen las formas de herencia fundamentalmente entre la ictiosis vulgar y la ictiosis ligada al X. En 1966, Frost y colaboradores distinguen 2 grupos de ictiosis: normocinéticas e hipercinéticas, dependiendo de si el defecto se encuentra a nivel del proceso de cornificación o en el tiempo durante el cual se lleva a cabo la descamación. En 1978, Kopp y colaboradores evidencian el déficit de la actividad de la sulfatasa esteroidea en la ILX y sugieren que dicho déficit es la base en la etiología de esta enfermedad.

(3, 4)

EPIDEMIOLOGIA

Las no son raras, la ictiosis vulgar (IV) y la ligada al cromosoma X (ILX) son los dos tipos de ictiosis más frecuentes. Comunicaciones previas han señalado una frecuencia de 1:250 recién nacidos para la IV y de

1:2.000 – 6.000 niños para la ILX, lo que representa una prevalencia de 6-7:1, prevalencia que puede modificarse en algunos países como México donde el mayor porcentaje de casos de ictiosis reportados lo constituye la ILX. (5,6)

En el Ecuador no existe registro del número de casos de Ictiosis, pero se conoce que hace 6 años durante una actividad social convocada para ayudar a personas que padecen de ésta enfermedad asistieron entre 100-120 pacientes de todo el país en la ciudad de Manta (Costa Ecuatoriana). En agosto del año 2007 la Fundación Ecuatoriana de la Psoriasis FEPSO asume el reto de agrupar a éstos pacientes y constituir el “Club de Ictiosis” el cual al momento registra 35 casos, 30 con diagnóstico laminar (IL); 4 Ictiosis Vulgar (IV), 1 eritrodermia ictiosiforme (EI) hasta el momento actual (Abril 2009) Cabe mencionar que también recientemente tuvimos un bebe colodión (7).

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Pueden ser congénitas o adquiridas y existen varias clasificaciones. Una las divide en “vulgares” cuando no son evidentes al momento del nacimiento y “congénitas” cuando sí lo son. Además se subdividen según existan o no anomalías extracutáneas. En la mayoría de los casos hay antecedentes familiares de la enfermedad o de consaguinidad. El hallazgo común en estas ictiosis es la observación de un proceso descamativo extenso e incluso generalizado aparente al momento del nacimiento o en los primeros meses de vida. (5)

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ICTIOSIS VULGAR

Existen diversas clasificaciones de las Ictiosis. Traupe las clasifica en:

(8,9)

Ictiosis vulgares aisladas Ictiosis vulgar autosómica dominante Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X Ictiosis congénitas aisladas Ictiosis laminares AD RX
Ictiosis laminar autosómica dominante AD
Ictiosis laminar eritrodérmica AR
Ictiosis laminar no eritrodérmica AR
Ictiosis ampollosas Eritrodermia ictiosiforme ampollosa Ictiosis ampollosa de Siemens Variantes especiales Ictiosis histrix de Curth-Macklin AD AD AD
Feto arlequín Ictiosis vulgares asociadas Enfermedad de Refsum AR AR
Déficit múltiple de sulfatasas AR

Deficiencia asociada de sulfatasa esteroidea RX Ictiosis vulgar atípica con hipogonadismo ¿ Ictiosis congénitas asociadas Síndrome KID AR Ictiosis dominante ligada al cromosoma X DX Síndrome de Comel-Netherton AR Enfermedad por depósito de lípidos neutros AR

Síndrome de Sjögren-Larsson AR Síndrome de Tay AR

AD: autosómica dominante, AR: autosómica recesiva, DX: dominante ligada a X, RX: recesiva ligada a X, ¿desconocida

Peña y de Unamuno han propuesto una clasificación etiopatogénica de las ictiosis hereditarias: (10)

Alteraciones de las proteínas estructurales epidérmicas

Ictiosis vulgar Ictiosis laminar Eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa Ictiosis ampollosa de Siemens

Alteraciones del metabolismo lipídico

Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X

Enfermedades peroxisomales Síndrome de Sjögren-Larsson Enfermedad de Refsum

Condrodisplasia punctata ligada a X (Ictiosis dominante ligada a X) Síndrome CHILD Adrenoleucodistrofia ligada a X Enfermedades lisosomales

Enfermedad de Gaucher tipo 2 Déficit múltiple de sulfatasas Otras alteraciones del metabolismo lipídico

Enfermedad por almacenamiento de lípidos neutros (Síndrome de Dorfman-Chanarin)

Enfermedades transcripcionales

Tricotiodistrofia

Enfermedades de etiopatogenia desconocida

Feto arlequín

Ictiosis histris

Síndrome de Netherton

Síndrome KID

Síndrome cardio-facio-cutáneo

Síndrome de Neu-Laxova

El dato clínico más común de las Ictiosis es la visualización de un proceso descamativo, generalizado que se inicia desde el nacimiento o en los primeros meses de vida, antes de los dos años. Existiendo muchas veces antecedentes familiares de la patología o consanguinidad (11). Se requiere hacer poner mucho interés e investigar detalladamente, pues los pacientes o familiares no suelen dar este dato,

o como ocurrió en nuestro grupo pues algunos fueron abandonados desde el nacimiento.

Una vez determinado estos hallazgos clínicamente compartidos por los diferentes tipos de ictiosis, cada uno de ellos agrega particularidades, tanto en sus manifestaciones cutáneas, como en la presencia de otras alteraciones sistémicas.

Describiremos a continuación las principales características clínicas de las ictiosis más comunes.

ICTIOSIS VULGAR (IV)

Detectada en 1985 por Sibert y colaboradores como un defecto en la síntesis de una proteína del estrato córneo, filagrina, y de su precursor, profilagrina, en pacientes con ésta patología. La filagrina interactúa con la queratina para formar los filamentos de filagrina-queratina en el estrato córneo. También se produce la liberación de aminoácidos libres, manteniendo la hidratación de los corneocitos y una descamación adecuada, en la ictiosis vulgar se altera la profilagrina, lo que causa disminución de la filagrina, aminoácidos libres, lo que trae como consecuencia la descamación (por retención). (3)

Formación complejo filagrina-queratina Escasa formación complejo filagrina-queratina

En la Ictiosis vulgar las escamas son finas y blanquecinas que aparecen varios meses después del nacimiento. Predominan en el tronco en

áreas de extensión de los miembros; respetan la cara y flexuras. Hay engrosamiento de palmas y plantas. No hay manifestaciones extracutáneas. Es la forma de ictiosis más frecuente a nivel mundial, la segunda en México. Genéticamente es un desorden autosómico dominante, con penetrancia completa.

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Histológicamente presentan moderada hiperqueratosis ortoqueratósica, disminución o ausencia del estrato granuloso, observado hasta en el 75% de los pacientes, disminución de los anexos, hiperqueratósis folicular, infiltrado linfohistiocítico perivascular en la dermis.

La IV mejora con la edad, se debe realizar tratamiento de mantenimiento lubricando la piel, evitar pérdida de agua, queratolíticos y queratoplásticos.

ICTIOSIS LIGADA AL CROMOSOMA X (ILX)

En 1965 France y Liggins detectan la ausencia de enzima sulfatasa esteroidea en la placenta de algunos fetos masculinos y en 1976 Jobsis y colaboradores afirman que esta deficiencia podría estar relacionada a la ILX. En 1978 Koppe y Shapiro identifican la enzima sulfatasa en fibroblastos de pacientes con ILX, investigando posteriormente que también se afecta la epidermis, leucocitos y estrato córneo. En 1980 numerosos laboratorios se dedicaron a clonar el gen de la sulfatasa. (3) Las Ictiosis ligadas al Cromosoma X, afecta 1 de 6.000 personas, se transmite como todas las enfermedades ligadas al cromosoma X por la madre; quienes tienen complicaciones durante el parto, con la presencia de alteración en el desarrollo testicular del paciente, se presenta al momento del nacimiento, con escamas más gruesas y numerosas de color marrón o negruzcas. Afecta también la cara, cuello, cuero cabelludo y flexuras. Puede asociarse alteraciones del sistema nervioso central, oculares o genitales.

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Histológicamente se observa hiperqueratosis ortoqueratósica más acentuada que la IV, tapones córneos foliculares, granulosa normal o aumentada de grosor, infiltrado perivascular, estructuras desmosómicas normales.

El diagnóstico es clínico, pero también se realiza directamente con la determinación de la sulfatasa esteroidea en sangre de la madre y el hijo, disminuida en las mujeres portadoras y ausente en los hijos hombres.

Mejoran con la edad y durante el verano. Se puede utilizar queratolíticos tópicos: ácido salicílico 3-6%; ácido láctico, urea 20-40%; emolientes, hidratantes

BEBE COLODION

Descrito por primera vez por en 1841 por Seligman, confirmado por Hallopeau en 1884, describiendo a aquellos niños que nacían envueltos en una gran membrana constituida por escamas, pero se debe recalcar que muchos trastornos de la cornificación muestran este fenotipo al nacimiento en mayor o menor grado. El pronóstico de estos casos no está bien determinado, pues puede evolucionar a curación espontánea en un 4-24% de casos o ir hacia el desarrollo de algún tipo de ictiosis, mas frecuentemente a la ictiosis laminar en un 50% o a eritrodermia congénita no ampollosa en un 11% (12,13)

Clínicamente es un bebe pequeño para su edad gestacional, con la piel cubierta por una membrana tipo pergamino de aspecto brillante, distorsión de los rasgos faciales, ectropión, eclabión, aplanamiento de los pabellones auriculares, pseudocontractura de los dedos. A los pocos días la membrana se desprende en grandes hojas, dejando una piel eritematosa, con escamas finas de tipo laminar, con adherencia en el centro de color blanco amarillento o castaño, hiperqueratosis palmo-plantar. La morbi-mortalidad puede aumentar por sepsis secundaria a infecciones, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones de la termorregulación

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ICTIOSIS LAMELAR

Se presentan debido a una mutación del gen de las transglutaminasa I, proteína asociada a los queratinocitos. El defecto en ésta enzima produce una inadecuada configuración del estrato córneo. La frecuencia aproximada es de 1 por cada 200.000-250.000 nacimientos o 1:300.000 nacidos vivos, No se ah descrito diferencia en cuanto al sexo, raza o condición social. Sin embargo debido al patrón de transmisión genética más frecuente (autosómico recesivo), la prevalencia es mayor en países

o regiones en los que existe una alta tasa de consanguinidad como en Egipto. (5). En el Club de Ictiosis de la FEPSO, el 80% presenta ictiosis laminar. (7). Hasta los años ochenta se consideraba que la ictiosis laminar era un único trastorno, aunque ya se señalaban dos fenotipos, eritrodérmicos y no eritrodérmicos. A mediados de ésta década, la detección de un aumento de los n-alcanos en las formas eritrodérmicas y la descripción de una variedad de ictiosis laminar transmitida de forma autosómica dominante plantearon la posibilidad de que no se tratase de una enfermedad nosológica uniforme. De hecho, en el grupo de ictiosis laminar se incluyeron pacientes con manifestaciones clinicopatológicas de dos formas polares (la denominada eritrodermia ictiosiforme congénita de Brocq y las formas de ictiosis laminar no eritrodérmicas), así como un grupo en donde coexisten las dos. (5)

Son un conjunto de enfermedades con distintas formas de presentación. Se engloban en el grupo de ictiosis aisladas y congénitas. Al nacimiento el niño puede tener el aspecto de “bebe colodión” (como envuelto en celofán), puede estar rojo, color que con el tiempo puede atenuarse o desparecer. La descamación es generalizada y el tamaño y el color de las escamas es variable. Hay eversión de los párpados, ectropión (lo que lleva a daño ocular: úlceras, pérdida de visión, etc.), eversión de labios, alopecia, engrosamiento de palmas y plantas. Se acompañas de talla baja y retraso mental.

Histológicamente encontramos una epidermopoyesis acelerada, hiperqueratosis ortoqueratósica, tapones córneos foliculares, hipergranulosis y acantosis moderadas, en dermis vasodilatación e infiltrado moderado perivascular.

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ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGENITA

En las Eritrodermias Ictiosisforme Congénita, el recién nacido está completamente rojo y con áreas de piel denudada y pueden verse ampollas. El color rojo puede persistir aunque tiende a atenuarse. Las ampollas y erosiones desaparecen con el tiempo y aumenta la descamación y engrosamiento de la piel sobretodo en las flexuras.

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El diagnóstico de estos tipos más frecuentemente de ictiosis se lo hace por los antecedentes familiares y las manifestaciones cutáneas; en algunos casos será necesario realizar una biopsia de la piel y otros exámenes para descartar enfermedades extracutáneas asociadas. Es posible realizar un diagnóstico prenatal (estudio de líquido amniótico y de la piel del feto, etc.) en caso de antecedentes familiares y si la madre lo desea. Debemos indicar que existen muchos cuadros de ictiosis que no se pueden clasificar, en especial si no se puede determinar su defecto metabólico y no existen antecedentes familiares. (9,10)

ENFERMEDADES-ASOCIACIONES

Resumimos en la siguiente tabla, los hallazgos asociados a los restantes tipos de Ictiosis más conocidos o frecuentes:

Enfermedad Asociaciones

Síndrome de Netherton Retraso mental, atopia, alteraciones

inmunológicas, aminoaciduria Síndrome de Sjögren-Larsson Retraso mental, parálisis espástica Síndrome de Refsum Retinitis pigmentosa, ataxia,

polineuritis Condrodisplasia punctata Alteraciones óseas, cataratas Síndrome CHILD Hemidisplasia congénita, defectos en

las extremidades Síndrome KID Queratitis, sordera Adrenoleucodistrofia Alteraciones neurológicas y de la

corteza suprarrenal Enfermedad de Gaucher tipo 2 Alteraciones neurológicas, hidrops

fetal,

hepatoesplenomegalia, hemopatías,

Anomalías óseas

Déficit múltiple de sulfatasas Retraso psicomotor, hipotonía, hepatoesplenomegalia, alteraciones óseas, oculares y cardíacas

Enfermedad por almacenamiento Alteraciones musculares, hepáticas de lípidos neutro neurológicas (Síndrome de Chanarin-Dorfman)

Tricotiodistrofia Retraso mental, alteraciones neurológicas, óseas, genitales y oculares, infecciones frecuentes

Síndrome cardio-facio-cutáneo Retraso psicomotor y de crecimiento, Alteraciones neurológicas, cardíacas y faciales

Síndrome de Neu-Laxova Retraso del crecimiento intrauterino, edemas, alteraciones neurológicas, faciales y de las extremidades

DIAGNOSTICO

El diagnóstico, en el grupo más frecuente no genera dificultad, si realizamos una buena historia, determinando el árbol genealógico y los datos durante el examen físico completo, si existen anomalías asociadas, que pueden orientar hacia determinados tipos de ictiosis infrecuentes. El diagnóstico prenatal puede establecerse con biopsia cutánea por fetoscopía en la semana 22 de gestación o en células del líquido amniótico. La ecografía en tres dimensiones puede ser útil para el diagnóstico prenatal de esta enfermedad (14) En la histología puede demostrar la ausencia de capa granulosa en la ictiosis vulgar o la observación de hiperqueratosis epidermolítica en una eritrodermia ictiosiforme y nos confirma el diagnóstico de eritrodermia ictiosiforme ampollosa. En otras ocasiones se puede encontrar datos específicos de ictiosis infrecuentes como depósitos lipídicos en la enfermedad de depósitos de lípidos neutros.

El examen microscópico del pelo ofrece también datos valiosos en algunas ictiosis, por ejemplo las imágenes en caña de bambú del síndrome de Netherton o el cabello en bandas de la tricotiodistrofia. Los restantes estudios complementarios deben ir dirigidos por los hallazgos clínicos y no está justificado realizar baterías de pruebas sistemáticas, muchas de las cuales son innecesarias, resultan molestas para el paciente, pueden tener efectos adversos y son costosas.

En algunas enfermedades de este grupo es posible detectar el defecto enzimático o la mutación genética responsables. Las principales indicaciones de estos estudios son la confirmación diagnóstica de casos dudosos, la identificación de portadores genéticos asintomáticos, el diagnóstico prenatal y la investigación, pero no aportan datos útiles en los enfermos ya diagnosticados. El diagnóstico prenatal es posible en algunas ictiosis y debe ser evaluado, si la madre lo desea, cuando existen antecedentes familiares con un patrón genético que haga posible la transmisión. Las técnicas a emplear pueden incluir amniocentesis, biopsia de vellosidades, biopsia de piel fetal, estudios analíticos de sangre y orina, etc. Tanto las técnicas de diagnóstico enzimático y genético, como el diagnóstico prenatal están sujetos a continuos avances y deben ser indicados y valorados por un experto.(15,16,17)

El diagnóstico de un caso de ictiosis debe seguirse de un consejo genético, informando sobre las posibilidades de repetirse la enfermedad en embarazos sucesivos de la madre y el riesgo de transmisión de la enfermedad por el paciente, sus hermanos y otros familiares.

Por su aspecto, los pacientes con ictiosis generan rechazo social, laboral e incluso familiar, y una insana curiosidad de la gente, lo que lo traduce en trastornos psicológicos importantes como depresión, aislamiento, tendencia al suicidio. Hay un deterioro de la Calidad de Vida del paciente y su familia, y su tratamiento representa una considerable carga económica.

TRATAMIENTO

El manejo de un paciente con ictiosis se basa en tres puntos fundamentales:

1.-Tratamiento sintomático. Se debe controlar la excesiva descamación de la piel, No se incluyen el tratamiento sintomático de las manifestaciones extracutáneas.

2.-Manejo del bebe colodión

3.-Tratamiento etiopatogénico o específico. Solo es posible en ciertos tipos de ictiosis de causa conocida.

No hay tratamiento curativo. El tratamiento es similar para todas éstas genodermatosis, es decir sintomático para mejorar la Calidad de Vida de éstos pacientes durante toda la vida. Cabe esperar que los avances en el conocimiento de su etiopatogenia lleven a permitir solucionar el defecto genético o sustituir las proteínas deficitarias. (16). Pero son muy pocos los ensayos controlados que hacen referencia al tratamiento de las ictiosis y así el registro Cochrane solo recoge 13 referencias bibliográficas, todas ellas sobre tratamientos tópicos. (17)

La higiene es básica a lo largo de su vida para evitar infecciones de la piel y favorecer la eliminación de las escamas. Un gel de pH ácido es el producto más recomendable con éste fin. En los neonatos con formas graves, se benefician de un ambiente húmedo. En los recién nacidos con bebe colodión y otros tipos de ictiosis eritrodérmicas, es esencial controlar el balance hidroelectrolítico y la posibilidad de infecciones con puerta de entrada a nivel de la piel. Como recomendación general se debe concienciar a los pacientes con ictiosis que el cuidado de la piel es una obligación diaria, debiendo realizar baños emolientes con avena o grasas neutras o con limpiadores sin detergentes y utilizar los productos tópicos 1-2 veces al día por lo menos y conviene que el ambiente sea húmedo, utilizando si es preciso humidificadores (17)

Sustancias queratolíticas:

En las ictiosis existe el aumento del grosor de la capa córnea, las sustancias queratolíticas actúan disgregando los corneocitos y, por tanto disminuyen su grosor.

-Sustancias emolientes: Tópicamente, deben aplicarse varias veces al día sustancias emolientes (lubricantes) y queratolíticas (favorecen la eliminación de la escama) como aceites vegetales (oliva, cacahuete, almendras, entre otros), vaselina, parafinas, preparados de avenas, etc El propilenglicol, es una molécula que actúa como agente higroscópico. La molécula se metaboliza hacia piruvato y lactato que no son tóxicos. Se aplica en áreas localizadas con medios oclusivos, se deja en la noche y se retira en la mañana-Pocas noches de tratamiento inducen a la descamación y al cierre de fisuras. Se obtienen mejor resultados si se mezcla con ácido láctico a 5% y el propilénglicol al 20%.

-Los Alfa hidroxiácidos (AHA) son ácidos naturales, cuya función es hidratar la piel por medio de la separación de los corneocitos en el estrato córneo, como el ácido láctico 12%, el ácido glicólico, ácido pirúvico aplicando a la piel 2 veces al día.

-El ácido salicílico es un excelente queratolítico, pero su uso en las ictiosis infantiles es poco aconsejable por el riesgo de absorción y toxicidad. El salicilismo se manifiesta con fiebre, disnea con alcalosis respiratoria, coma e incluso la muerte. El ácido salicílico induce a la disgregación de los corneocitos en las capas superiores del estrato córneo, lo que es efectivo para remover las escamas.

-Urea, se emplea en concentraciones del 5-20%, además actúa como emoliente por su gran capacidad de retener agua, existen varios ensayos que demuestran la eficacia de la urea al 10% en crema y loción. Los pacientes de Club de Ictiosis se mantienen solo con urea al 10% 2 veces al día.

-Los retinoides como ácido retinoico, adapaleno, tazaroteno son muy eficaces, pero poco usados por su costo elevado y acción irritante

-Otras. En algunos estudios se ha demostrado la eficacia de los derivados de la vitamina D, como el calcipotriol y el tacalcitol. Actúan incrementando las concentraciones de calcio intracelular e inducen la diferenciación terminal.(17, 18)

Tratamiento sistémico

Al momento el único tratamiento para las formas graves de ictiosis que no pueden ser controladas con tratamientos tópicos son los retinoides orales. El ácido all-trans-retinoico (all-trans-RA), un derivado de la vitamina A, y uno de los principales componentes endógenos que controlan el crecimiento y diferenciación de los tejidos epiteliales. El uso de los retinoides sistémicos se limita por sus efectos adversos y gran teratogenicidad. Con la isotretinoína y la acitretina, las reacciones indeseables más frecuentes son la sequedad de la piel y las mucosas, hiperlipemia, toxicidad hepática, miopatías, hipertensión intracraneal y calcificaciones, por lo que su control es estricto a través del examen médico en generala amas de la piel y por los exámenes de laboratorio. Las dosis de isotretinoina de 0.5 mg/Kg/día y hasta máximo 2 mg/Kg/día, inicia la descamación en las siguientes 2-4 semanas. La acitretina se inicia con dosis de 10-25 mg/día, vigilando estrechamente si se produce alteraciones óseas. Los retinoides tópicos a concentraciones 0.05-0.1% son también útiles en algunos pacientes. En adolescentes y adultos debe recordarse su teratogenicidad.(19)

El liarozol, es un derivado imidazólico, desarrollado a finales de 1980. Su mecanismo de acción es mediante la inhibición de la desintegración del all-trans-RA endógeno, por lo que sus niveles plasmáticos y en piel aumentan ligeramente. A diferencia de los retinoides sintéticos que incrementan los niveles de sustancias exógenas retinoideslike en el cuerpo; el liarozol utiliza la propia producción corporal de retinoides para llevar a cabo su mecanismo de acción. La actividad del liarozol se termina a las 24 horas de suspender el fármaco, no existen reportes de toxicidad crónica ni de teratogenicidad después de suspender el tratamiento. La dosis es de 150 mg vía oral, obteniendo iguales resultados que en pacientes tratados con retinoides sistémicos. Es de mejor aceptación en la adolescencia en donde los pacientes toleran mejor los efectos adversos. (20,21)

CLUB ICTIOSIS-FUNDACION ECUATORIANA DE LA PSORIASIS

Teniendo como antecedente el alto costo del tratamiento para éste grupo de enfermedades y la inmensa incapacidad cutánea que genera en los pacientes, alterando drásticamente su Calidad de Vida, la Fundación Ecuatoriana de la Psoriasis FEPSO, creó en el año 2007 un “Club de Ictiosis” que abarca paciente con esta patología a nivel nacional y realizó un estudio experimental no controlado, abierto, aleatorio. Estudio preliminar en 27 pacientes de toda la República del Ecuador remitidos a la FEPSO entre los meses de Junio 2007-Junio 2008 con diagnóstico de ICTIOSIS LAMINAR. Para lo cual se desarrolló un protocolo de investigación con la utilización en éstos pacientes de ISOTRETINOINA, creando una hoja para determinar la evolución, diseñada especialmente para el estudio, tomando como base el PASI (Psoriasis Area and Severity Index) que cuantifica la extensión y la intensidad en el marco de la severidad de la Psoriasis, el cual modificamos tomando los mismos criterios y le denominamos IASIS (ICHTHYOSIS AREA AND SEVERETY INDEX), tomando parámetros como la extensión, eritema, descamación, y adhesión de las escamas. A parte de ellos verificamos el comportamiento del ectropión (eversión del párpado) tomando en cuenta que el alto porcentaje de nuestros pacientes del estudios tienen este signos como parte de su ictiosis laminar, y la profundidad de los pliegues palmo-plantar. Se aplicó el programa estadístico Calculek para calcular la muestra, con desviación estándar de 2.6, además un valor zeta de beta 0.84 y un valor zeta de alfa 2. Los pacientes previos al estudio, se les evaluaron los criterios de inclusión y exclusión.

CRITERIOS DE INCLUSION

-Más de 2 años

-Diagnóstico de Ictiosis Laminar

-Aceptación del paciente o de sus familiares (firma de consentimiento)

-Sin alteraciones a nivel hepático, renal, óseo, neurológico y oftálmico (salvo el ectropión que es parte de la patología)

-No embarazadas

-Exámenes de laboratorio normales

CRITERIOS DE EXCLUSION

-Menor de 2 años

-Que no padece de Ictiosis laminar -Que no desee el paciente o sus familiares participar en el estudio -Con alteraciones a nivel hepático, renal, neurológico, óseo y

oftálmico -Embarazadas -Que no tome el medicamento -Alteración de los exámenes de laboratorios

IASI (ICHTHYOSIS AREA AND SEVERETY INDEX)

Posteriormente se les examinó dermatológicamente, psicológicamente, oftalmológicamente y también por medicina interna. De acuerdo a ello y la edad, se les entregó el medicamento, se les realizó fotográfica de sus lesiones, realización del heredograma, aplicación de hoja de protocolo, el IASI, firma de consentimiento los mayores de edad y de sus familiares si eran menores de edad y se entregó la Urea 10% para la piel, colirio oftálmico (lágrimas naturales) y shampoo con piritionato de Zinc 3 veces a la semana para el cuero cabelludo asociado a aceite de oliva. Los controles se realizaron mensualmente y los exámenes de laboratorios cada 2 meses. La toma fotográfica al inicio, mitad y final del tratamiento y se le realizó apoyo psicológico.

Los pacientes fueron evaluados cada mes, hasta el momento actual (Marzo 2009), en dos centros por su lugar de residencia. Un grupo de 9 pacientes, fueron evaluados en las instalaciones de FEPSO en la ciudad de Quito (sierra) y el otro grupo de 18 pacientes, en la ciudad de Manta (costa), en donde se concentraban mensualmente todos los que procedían de la provincia de Manabí y sus alrededores. Además los pacientes recibieron charlas educativas sobre su patología, complicaciones, evolución, pronóstico y tratamiento.

En estos procesos no es del todo desconocido. Los retinoides se unen a dos tipos de receptores nucleares (RAR y RXR) modificando la expresión de determinados genes. Así interfieren con el proceso de diferenciación terminal epidérmica, modificando la expresión de determinadas enzimas y proteínas epidérmicas. Por otra parte, actúan eliminando la excesiva capa córnea (efecto descamativo), normalizan la proliferación epidérmica y son antiinflamatorio (interfieren con el sistema inmunológico e inhiben la quimiotaxis y la angiogénesis. (17).A la segunda semana de tratamiento nuestros pacientes aumentaron su descamación.

Los retinoides producen efectos secundarios como sequedad de las mucosas (ocurre en todos los casos, especialmente en los labios), hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipertransaminasemia (20% de los casos) y suelen remitir al suspender el tratamiento. En las mujeres que toman retinoides orales, existe el riesgo de malformaciones fetales en el caso de que se produzca un embarazo y ese riesgo se mantiene después de suspender el tratamiento (2 meses). La evaluación de nuestros pacientes fue extensa, y manifestaron más sequedad de la normal y se realizaron controles estrictos de laboratorio.

Por otro caso, cuando se emplea retinoides orales durante periodos de tiempo prolongados como en el caso de las ictiosis, debe vigilarse, sobre todo la aparición de alteraciones hepáticas, metabólicas y osteoarticulares. No obstante, existen casos de ictiosis tratados con retinoides orales de forma más o menos continuadas, durante alrededor de 20 años sin que se hayan producido efectos adversos importantes.

De la muestra total de los pacientes 27, uno fue excluido por tener menos de 2 años; del total, el 56.84 fueron hombres y el 43.16 % mujeres. Lo mostramos en el siguiente gráfico:

GRAFICO 1

• Gráfico 1: 15 pacientes (56.84%) fueron hombres y 11 (43.16%)mujeres

La edad promedio fue 10-20 años. El 51,85% tienen edades entre 2-10 años y el 25,92% entre 11-20 años, son los rangos más altos.

GRAFICO 2

• Gráfico 2: 2-10 a (51,85%); 11-20 a (25,92%); 21-30 a (3,7%); 31-40 a (11,11%); >41 a (3,7%).

En cuanto a la procedencia de nuestros pacientes podemos indicar que el Ecuador tiene 4 regiones: Costa, Sierra, Oriente e Insular. Intentamos determinar si tiene algún factor de riesgo la procedencia por regiones, pero encontramos casos solo en dos regiones, costa y sierra, posiblemente necesitamos una muestra más ampliada para determinar ello. El 66.66 % son de la Costa y el 33.34% de la sierra.

En relación a los antecedentes familiares, la literatura nos indica que en su gran mayoría presentan antecedentes familiares de la misma patología. En nuestra muestra solo el 14,81% tiene un familiar con la enfermedad, el 85,18% no refiere.

Solo tres de nuestros pacientes refieren parentesco familiar, pues en uno de ellos el vínculo es tío-sobrina y los otros son primos.

La dosis fue calculada de acuerdo al peso y edad, les dividimos en tres grupos: Los < de 5 años (26.92%) 5 mg diarios VO después de almuerzo, se absorbe mejor con los alimentos; 6-12 años (53.84%) recibieron 10 mg y > de 15 años (19.23%) 20 mg cada día.

GRAFICO 3

• Gráfico 3: El 53.84% (14 pacientes) recibieron 10 mg diarios de Isotretinoina por ser de acuerdo a la edad la dosis establecida

IASI (ICHTHYOSIS AREA AND SEVERETY INDEX), PASI MODIFICADO, valora la extensión y severidad de la Ictiosis, al dar el tratamiento será un parámetro para determinar la mejoría clínica de las lesiones, y observar la posibilidad de disminuir el cuadro clínico y en cierta medida mejorar la Calidad de Vida de éstos pacientes.

Los resultados mostraron la disminución de acuerdo a las semanas de tratamientos, iniciamos con 60 en quienes tomaron dosis de 5, 10, 20 mg diarios y disminuyó a 10, 20, 20 respectivamente al terminar el tratamiento.

GRAFICO 4

• Gráfico 4: De los 3 grupos, con sus diferentes dosis, mejoraron su IASI, de 60 al inicio, terminaron con 10-20, lo que traduce a disminución de la adherencia de las escamas, menos descamación y baja de su ectropión.

Mostramos a continuación, la disminución de la descamación y adherencia de las escamas en el 70% de los pacientes con el siguiente cuadro.

Conocemos que la ICTIOSIS NO TIENE CURA, existen tratamientos que se pueden utilizar para mejorar su aspecto físico, pero siempre mantendrán su patología. Sin embargo la respuesta a la ISOTRETINOINA es excelente dado la discapacidad cutánea que presentan éstos pacientes. Una de las pacientes fue considerada como de respuesta excelente, solo al momento se mantiene con xerosis y leve ectropión.

GRAFICO 5

• Gráfico 5 : Una de las pacientes practicamente eliminó la hiperqueratosis, presentando una excelente respuesta al tratamiento con 10 mg

Los efectos secundarios propios de la medicación que presentaron fueron: el 96.15 % refirió mas sequedad de lo normal. 12 pacientes sintieron comezón en la piel posterior al uso del tratamiento. El 100 % de los pacientes presentaban anemia en los exámenes de laboratorio mucho antes de iniciar el tratamiento, les indicamos tratamiento con vitaminas.

GRAFICO 6

• Gráfico 6. En 25 pacientes aumentó la sequedad despues de iniciado el tratamiento

La Ictiosis lamelar o laminar, se encuentra en el grupo de las ictiosis aisladas y congénitas, es una patología compleja, debido a la amplia variedad en la expresión clínica, y a la falta de marcadores morfológicos y bioquímicos específicos, se considera que existe 1 por cada 200.000

250.000 nacimientos (5) o 1:300.000 nacidos vivos. En Ecuador, no existen datos exactos registrados en el Ministerio de Salud Pública, solo tenemos datos hospitalarios de algunos casos aislados; Hoy la FEPSO registra 32 casos de Ictiosis desde hace 8 meses y esperamos sumar más casos en los próximos años (7). No se han descrito diferencias entre ambos sexos ni variaciones apreciables dependiendo de la raza o condición social. Sin embargo debido al patrón de transmisión genética más frecuente (autosómico recesivo), la prevalencia es mayor en regiones o países en los que existe una alta tasa de consanguinidad. En nuestra muestra no existe mayor significación entre los sexos, lo que sí es importante en la consanguinidad, solo tres de los pacientes refiere parentesco familiar, un caso la unión es tío-sobrina y en dos primos hermanos de primer grado. El antecedente familiar solo el 14.81 % tiene un hermano con la misma patología (3 hermanos que tienen otro hermano-a con la misma patología).

El tratamiento de las manifestaciones cutáneas de las ictiosis es similar para todas estas enfermedades genéticas y deberá continuarse para toda la vida. El uso de retinoides por vía oral ha supuesto un importante en el tratamiento de la ictiosis grave y ha aumentado considerablemente la supervivencia en el feto arlequín(18).Los casos leves requieren tratamiento solo tópicos, a más de las recomendaciones del cuidados de su piel como obligación diaria, debiendo realizar baños emolientes (avena o grasa neutra) o limpiadores sin detergente y utilizar los productos tópicos mencionados posteriormente. Conviene que el ambiente sea húmedo, utilizando si es preciso humidificadores. La muestra que presentamos son solo 27 casos y todos reciben como tratamiento de inicio y mantenimiento urea 10%, por lo menos 4-5 veces al día por la excesiva hiperqueratosis que presentaban cuando recién ingresaron, tienen como antecedente un tratamiento irregular, pues son pacientes de recursos muy bajos y sin condiciones económicas para comprar cualquier humectantes, peor aún tratamientos tópicos específicos. A nivel tópico respondieron muy bien a la Urea 10%, la cual la mantenemos hasta el momento actual.

Los retiniodes orales deben reservarse para casos con ictiosis graves. Algunas ictiosis son particularmente sensibles, fundamentalmente la ictiosis laminar y en menor medida las otras ictiosis. Por ello y debido a la posibilidad de tener acceso al medicamente por las donaciones a la institución decidimos utilizar el fármaco evaluando la dosis, peso, condiciones de la piel, sistémicas, etc. de cada uno de los pacientes. La dosis es esta establecidos, pero decidimos hacer un reajuste y obtuvimos una respuesta excelente diríamos pues una paciente prácticamente disminuyo su condición en la piel, mientras que los otros mejoraron notablemente la adherencia de las escamas, pliegues palmo

– plantares, ectropión en un 50 % y hoy muchos se encuentran con una xerosis importante.

En nuestra serie no se produce hasta el momento ningún alguna alteración de importancia, 25 de nuestros pacientes aumentaron su sequedad de la piel, con aumento importante de la descamación y 12 manifestaron comezones en la piel, después de empezar el tratamiento.

Muy pocos manifestaron sequedad de los labios, contrario a lo que vemos en pacientes que utilizan el producto para acné.

Algunos de nuestros pacientes estuvieron por muchos años utilizando acitretina, con poca modificación de su cuadro, por lo que al cambiar a isotretinoina la respuesta fue inmediata. Los pacientes de 2-5 años utilizaron 5 mg con respuesta muy buena; los de 6-12 años utilizaron 10 mg, con una respuesta excelente y con respuesta buena los de más de 15 años que utilizaron 20 mg; es posible que al ser niños la captación es mejor y tienen una respuesta más rápida. Una de nuestra paciente prácticamente estaba sin lesiones, solo con descamación leve, con desaparición en un 80% de su ectropión, lo que nos da ánimos para seguir con el tratamiento. La evaluación del IASI, fue espectacular, pues nos dimos cuenta que la extensión se mantiene en un 100 % de afectación de toda la superficie cutánea, pero lo que si disminuyó fue la descamación, el eritema y la adherencia de las escamas, con IASI al finalizar los 8 meses entre 10-20 en los tres grupos. Los controles de Laboratorios fueron constante y en ningún caso observamos alteraciones a nivel de sangre, solo anemia que la presentaban todos desde el inicio, debemos tomar en cuenta que éstos pacientes, carecen de recursos económicos, deficiencia en la alimentación a más de la descamación importante, lo que constantemente les lleva a eliminación de proteínas. Se les indicó suplemento vitamínico con mejoramiento de su cuadro.

IMÁGENES CLINICAS, INICIO Y FINAL DEL TRATAMIENTO

IMAGEN CLINICA 21

IMAGEN CLINICA 22

IMAGEN CLINICA 23

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La FEPSO es un institución sin fines de lucro que trabaja con enfermos crónicos, lamentablemente no existen instituciones que apoyen a estos grupos de enfermos crónicos de la piel, por eso la fundación se hizo cargo de los enfermos de ICTIOSIS en el Ecuador. El alto costo de los medicamentos evita que ellos tengan un tratamiento y control adecuado. El tener la ISOTRETINOINA como donativo, nos motivó a utilizarla previa una búsqueda importante de estudios y análisis. La respuesta dada por la misma nos llena de satisfacción porque los pacientes han mejorado su Calidad de Vida. Nos planteamos la posibilidad de continuar bajo estricto control, debido a los beneficios obtenidos y la excelente respuesta.

CALIDAD DE VIDA EN ICTIOSIS

Este debe ser la parte fundamental en el tratamiento de los pacientes que padecen ictiosis, pues la marginación que sufren por parte de la Sociedad e incluso de los médicos ocasiona depresión, angustia y en algunos casos ideas de suicidio en algunos pacientes si no tienen personas a su lado que le ayuden a entender la enfermedad o pertenecer a un grupo de autoayuda que les ayude a entender la patología, pero no solo afecta al pacientes, sino a sus familiares, amigos, etc,porque implica no solo una afectación social, sino también económica por ser una enfermedad crónica de costo alto. (22)

La FEPSO (Cañarte y Colbs) realizaron un estudio de Calidad de Vida en todos los pacientes, niños y adultos utilizando el The Children’s Dermatology Life Quality Index Questionnaire, CDLQI en niños y el CDLQ en adultos, encontrando una marcada alteración de la Calidad de Vida cuando recién se les evaluó por primera vez e iniciaron el tratamiento con la Isotretinoina, el 80% tenía alteración en el estudio y el 60% en las actividades diarias. Al finalizar el tratamiento la Calidad de Vida de ellos mejoró en un 90%. (Estudio se mantiene)

BIBLIOGRAFIA

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  7. Cañarte C., Fundación Ecuatoriana de la Psoriasis FEPSO., Quito-Ecuador. Comunicación verbal. cecy_canarte@hotmail.com ; c.canarte@fepso-org.ec . www.fepso.org.ec
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