CAPITULO 82: Eritemas figurados

Los eritemas figurados se han observado desde hace mucho tiempo, llamando la atención la novedosa forma de presentación clínica (1). Se caracterizan por ser dermatosis eritematosas, anulares o policíclicas, de expansión centrífuga que provocan la aparición de formas y figuras, en algunas ocasiones son erupciones fijas y en otras son migratorias (1, 2, 3,4).

La causa de su origen es variada, pueden ser producto de reacciones de hipersensibilidad a antígenos endógenos y exógenos como fármacos, infecciones, neoplasias, autoinmunidad, picadura de insectos, etc. (1,2,4,5). No tienen un tratamiento específico, pueden aparecer en cualquier momento de la vida desde la infancia hasta la edad adulta (4).

Según Thivolety y col., hay 3 eritemas figurados: Eritema Anular Centrífugo (EAC), Eritema Crónico Migrans (ECM) y Eritema Gyratum Repens (EGR) (1). Pero en esta investigación bibliográfica hemos aumentado al Eritema Anular de la Infancia (EAI), Eritema Multiforme (EM), Erupción Polimorfa del Embarazo (EPE), el Síndrome de Sweet (SS) y el Eritema Necrolítico Migratorio (ENM). (1)

ERITEMA ANULAR CENTRIFUGO

Dentro de los eritemas figurados es el más frecuente (6), se presenta como placa eritematosa, anular, centrífuga y migratoria que aparece en distintos padecimientos. Inicialmente se lo conocía como eritema giratum pertans por Fox en 1891 y posteriormente Wende en 1908 lo llamó eritema figuratum pertans, hasta que finalmente se le denominó eritema anular centrífugo por Darier en 1916 (2,6). Afecta por igual a ambos sexos y no hay predilección por razas ni edad, según algunos autores su incidencia es de 1 por cada 2000 pacientes (2), aunque hay reportes en que se presenta 1 por cada 100,000 habitantes, esto ya dependerá de la organización de los registros médicos y de las zonas (7).

La mayoría de EAC son idiopáticos (6), pero resumiremos a continuación algunas de sus causas:

-Infecciones: dermatofitosis, candidiasis, acariasis, bacterianas o virales (2,5,6)

-Neoplásicas: de mama, pulmón, gástricas, pancreáticas, intestinales, síndromes linfoproliferativos (2,6), Enfermedad de Hodgkin (5).

-Medicamentos: salicilatos, antipalúdicos (2), cimetidina, aldactone,

oro, amitriptilina (5) -Comidas: como proteínas (2) -Otras: Lupus eritematoso subagudo (LES), sarcoidosis, granuloma

anular, embarazo (2), enfermedades ampollares autoinmunes, enfermedad de Graves y otras enfermedades de la tiroides, nefritis, colelitiasis (5). También se han reportado casos de EAC en los que el paciente está sometido a intenso estrés emocional (8).

Aparentemente hay una reacción de hipersensibilidad a los antígenos enumerados anteriormente, que ocasionan la patología de base (2), por ejemplo, se ha observado in vitro que al aplicar el test de progesterona intradérmico, se despierta una respuesta inmediata del IFN-gamma, elevando sus niveles, sospechando así que puede provocarse una dermatitis a la acción de la progesterona (6), aparentemente el linfocito Th1 sería la célula que está mediando esta reacción de hipersensibilidad, elevando los niveles del factor de necrosis tumoral alfa que activa a algunas citoquinas (7) Hay dos subgrupos en el EAC:

1.-Profundos: descrito por Darier, tienen borde indurado, levemente infiltrado, angosto, firme, no descamativo y ocasionalmente pruriginoso (2,5,7), afectan a la cara y cuello principalmente (5)

2.-Superficiales: descrito por Wende, aparecen a cualquier edad, no hay predilección por el sexo (5), presentan descamación, rara vez hay vesículas en la periferia y se acompañan de prurito, las lesiones se extienden hacia la periferia, con aclaramiento central en el que se pueden iniciar nuevas lesiones (2,5,7). No exceden los 10cm de diámetro, el anillo es ancho mide 1cm, el ancho del borde de la escama es de 2 a 5 mm, afecta a tronco y glúteos (5). El EAC puede durar días, semanas o meses (2), tiene un tiempo de duración de 11 meses, con un rango de entre 4-6 semanas a 34 años con ataques recurrentes (7). En la foto 1 Y 2 podemos observar la lesión clínica.

Foto 1Y2

• Paciente varón de 52 años, 10 años con placas eritematosas en muslo derecho y brazo derecho que crecen rápido, permanecen 47meses y desaparecen, con recurrencias cada 2 a 3 años, se le realizan exámenes en busca de procesos infeccioso y neoplásicos,

biopsias y todo es negativo

Histológicamente, en las lesiones superficiales hay afectación de la epidermis caracterizada por espongiosis, acantosis, paraqueratosis y eventualmente vesiculización, pero el principal hallazgo es un infiltrado linfocitario alrededor de los vasos dérmicos y anejos (2,6).

Los estudios de laboratorio que pueden ayudar para descartar la presencia de otras patologías son el KOH en caso de infecciones micóticas, medición de títulos de anticuerpos anti Boreliosis Burgdorferi, anticuerpos antinucleares para descartar lupus, PPD, una biometría completa en busca de procesos infecciosos, neutrofilia, eosinofilia, pruebas de función hepática porque la colestasis o los niveles elevados de transaminasas pueden desencadenar la presencia de EAC, estudio de heces, en mujeres descartar embarazo, RX de tórax para excluir lesiones tumorales pulmonares, o TB , se recomienda hacer biopsias de piel (7).

Por la falta de hallazgos específicos, en ocasiones es difícil diferenciarlo del eritema giratum repens, eritema necrolítico migratorio o el eritema crónico migratorio, se lo puede confundir también con formas raras de pitiriasis rosada, eritema multiforme, urticaria, sarcoidosis, dermatitis herpetiforme, penfigoide, granuloma anular, parapsoriasis o LES (2,7).

El tratamiento irá encaminado a su causa etiológica en caso de haberla, como en las infecciones micóticas o bacterianas, de otro modo no existe un tratamiento específico, en lesiones muy extensas o casos graves se emplea esteroides tópicos o sistémicos, antihistamínicos (2), también se ha usado esteroides intralesionales (7), en casos asociados a eosinofilia se usa ketoconazol, dapsona o trimetropin sulfa (7), en casos severos de niños se ha usado en Francia interferón alfa (7), en casos especiales está indicado el calcipotriol, psoralenos y fototerapia, otros responden al metronidazol (7).

ERITEMA ANULAR DE LA INFANCIA

Los eritemas figurados de la infancia presentan una gran variedad de erupciones (9), aparecen en el primer año de vida, es de tipo autosómico dominante, se pueden asociar a neoplasias, infecciones, ingestión de medicamentos y alimentos (9). Fue Descrito por Peterson y Jarratt en 1981, de evolución autolimitada, sin síntomas acompañantes y no siempre se encuentra una causa (9).

Las causas son múltiples, siendo las más frecuentes infecciones y la administración de medicamentos (9). Es una reacción de hipersensibilidad manifestándose clínicamente cono lesiones anulares de lenta expansión adquiriendo formas policíclicas y arcuatas (9), algunas están agrupadas, tienen bordes habonosos simulando una urticaria, pueden tener un centro violáceo, un borde con microvesículas y descamación fina en collarete, pueden ser fijas o migratorias (9). En la foto 3 podemos observar la lesión clínica.

Foto 3

• Paciente masculino de 1 año de edad, quien luego de repetidos procesos gripales y ser tratado con varios medicamentos que la madre no especifica, aparece lesión lineal eritematosa, no pruriginosa, con uno de sus extremos habonoso, desaparece luego de suspender la medicación

Las lesiones alcanzan tamaños mayores a los 10cm desarrollándose en varias semanas, pueden ser poco pruriginosas y su distribución es más frecuente en el tronco y parte proximal de las extremidades, muchos casos se resuelven espontáneamente en 6 semanas, pero hay algunos casos que pueden durar años (9). Histológicamente, se encuentra hiperqueratosis y ortoqueratosis, hiperplasia epitelial, infiltrado perivascular superficial “en manguito” de predominio linfocitario, la inmunofluorescencia directa presenta una banda discontínua y abundante de precipitado fluorescente en la unión dermoepidérmica (9) Hay que hacer una historia clínica detallada, en muchos casos son niños cuyos padres les dan medicación sin consultar al médico y en forma rutinaria por motivos comunes como picaduras de insectos, golpes, etc., medican a sus hijos apareciendo estas lesiones, por eso los fármacos son la causa más frecuente de este trastorno, pero hay que buscar otras causas de base, el tratamiento es sintomático si no se encuentra una causa específica (9).

ERITEMA GIRATUM REPENS

Gammel lo describe por primera vez en 1952 en una paciente con cáncer de mama, Skolnick y Mainman en 1975 encontró estas lesiones en 31 casos asociados a malignidad. En 1985 Langlois y cols., encontraron 4 casos en pacientes sin procesos neoplásicos (2). Hay una tendencia a afectar más a los hombres 2:1, con una edad media de 63 años, aunque pueden aparecer desde los 16 a los 75 años y se ha descrito solo en caucásicos (2,10).

Es una dermatosis paraneoplásica, la afectación maligna está presente en el 82-84% de pacientes (2,5,11), el proceso maligno mayormente encontrado es el carcinoma pulmonar en un 32% de pacientes (2,10,11), esófago 8%, mama 6% (10), también se han reportado con menos frecuencia carcinomas genital, gástrico, faríngeo, prostático, vejiga, lengua, colon, páncreas, renal (2,10). Otras patologías en las que se ha presentado el EGR son la tuberculosis pulmonar, hipertrofia mamaria benigna, en 16% de casos ictiosis, en 10% de casos hiperqueratosis palmoplantar, IgA lineal, psoriasis, pénfigo, enfermedad de Sjogren, pitiriasis rubra pilaris (2,10,11), embarazo, hipereosinofilia, diabetes (2,5). El EGR aparece entre 4 a 9 meses antes de descubrir el tumor maligno, considerándolos marcadores de malignidad (5).

La patogénesis del EGR no se conoce aún, pero la hipótesis hasta ahora sugerida es: “los antígenos del tumor pueden tener una reacción cruzada con los antígenos cutáneos o formar inmunocomplejos que se depositan en la piel, alterando la estructura de los queratinocitos y aumentando así su susceptibilidad a despertar una reacción autoinmune” (2,11). Otros autores han especulado que se activa el factor de crecimiento transformador alfa que tiene capacidad mitogénica en los queratinocitos, en otros casos se ha encontrado un aumento de la hormona luteinizante y de la folículoestimulante que también estarían alterando a las células cutáneas (2).

Las lesiones eritematosas anulares en oleadas aparecen más rápido en el EGR que en el EAC, éstas aumentan en su tamaño 1cm diario, las lesiones forman bandas eritematosas, concéntricas, serpinginosas, extensas que tienen aspecto de vetas de madera (2,5,10,11), en los bordes hay descamación, puede haber prurito intenso (2,11). Se localizan más en el tronco, en la parte proximal de pies, manos y cara (5). Las lesiones aparecen 9 meses antes del diagnóstico de la lesión maligna de base con un rango de 1 a 72 meses (11). Los cambios epidérmicos muestran espongiosis, hiperqueratosis y paraqueratosis, en la dermis superficial hay un infiltrado linfocitario perivascular (2,10,11) en el que se encuentran eosinófilos y melanófagos, también se ha observado exocitosis de neutrófilos y eosinófilos (11). La inmunofluorescencia directa muestra IgG granular, C3 y C4 en la zona de la membrana basal, pero no se presenta en todos los casos (10,11).

Ante la sospecha de un EGR hay que realizar un examen pélvico completo, Papanicolaou en mujeres, próstata en hombres incluyendo antígeno prostático, uroanálisis, biometría hemática, química sanguínea incluyendo pruebas de función hepática, calcio, fósforo, proteínas totales, investigación de heces y hemocultivo (11). Dentro de los estudios de imagen: Rx y TAC de abdomen y pelvis debe hacerse una esofagogastroduodenoscopía, colonoscopía, examinar oídos, nariz y orofaringe para descartar la presencia de lesiones malignas (11).

La característica clínica del EGR es típica, pero ocasionalmente puede parecerse al EAC, eritema crónico migratorio, eritema multiforme, glucagonoma, granuloma anular, enfermedad de Lyme, pitiriasis rubra pilaris, psoriasis en placas, tiña corporis, urticaria, LES y dermatofitosis (2,11), hay que tomar en cuenta el comienzo simultáneo o próximo de la dermatosis con el proceso neoplásico (5), pero además se lo confunde con el pénfigo asociado a eritema figurado, en este último el estudio histopatológico junto a la inmunofluorescencia dan el diagnóstico (3).

No hay un tratamiento específico, por lo general al solucionar el problema neoplásico desaparece el EGP, en otros casos se dará solo medicación sintomática (2). Puede usarse esteroides tópicos o intralesionales, pero en la mayoría de casos no se los puede controlar (11).

ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATORIO

Esta patología esta dentro del síndrome del glucagonoma el mismo que cursa con pérdida de peso, diabetes mellitus, anemia y tumor pancreático en los islotes de células alfa que son las secretoras de glucagón (2,5,12). Se le considera una lesión paraneoplásica (13), dentro de los tumores del páncreas el glucagonoma corresponde al 1 a 2% (14).

En 1942 se describió por primera vez el síndrome del glucagonoma por Becker y col., en 1966 McGravan et al., reportaron en un paciente hiperglucagonemia, rash eritematoso, diabetes mellitus y anemia (13), en 1973 Wilkinson denomina a esta erupción como eritema necrolítico migratorio (ENM) (15), esta patología se ha encontrado también en pacientes con cirrosis, pancreatitis crónica o trastornos intestinales sin tumor pancreático (2,5). Mallinson en 1974 describe al síndrome del glucagonoma en forma completa (13).

Es una patología rara, se presenta 1 caso por 20 a 200 millones (12), mas en mujeres posmenopáusicas, puede ser de carácter autosómico dominante y formar parte del síndrome de neoplasia múltiple endócrina (2). La edad de presentación está entre los 50 a 70 años, en un 16% de casos son menores de 40 años (12). El glucagonoma se presenta con más frecuencia en la cola del páncreas (12).

La causa no es clara pero parece relacionarse con la hipoaminoacidemia encontrada en el 80 a 95% de los casos (12). También se ha pensado en el papel que hace la hiperglucagonemia, se ha podido observar que el glucagón utilizado terapéuticamente en pacientes ha provocado la aparición de ENM y al suspender su administración o eliminar el tumor productor de glucagón desaparecen las lesiones cutáneas, aparentemente el glucagón altera los niveles de aminoácidos, con déficit de ácidos grasos, disfunción hepática o déficit de zinc (2), aumenta el ácido araquidónico de la epidermis y éste provoca los cambios inflamatorios en la piel, al remover el tumor, los niveles de glucagón disminuyen y desaparece el rash (13).

Clínicamente inicia con un eritema superficial diseminado de aspecto anular, policíclicas o arciformes con vesículas o ampollas en el borde externo, que al ir secándose dejan costras, descamación e hiperpigmentación (2,13), afectan a zonas intertriginosas y zonas inferiores del abdomen, perineo, cara, extremidades (13), zona perioral y zonas de trauma (15), pero pueden ser diseminadas afectando también a la mucosa bucal provocando glositis, estomatitis y queilitis angular (2,12). La manifestación cutánea es la primera que aparece en el glucagonoma, se presenta en el 64 y 90% de los casos (12,14). Observaremos las manifestaciones clínicas en la foto 4:

Foto 4

• Paciente, varón de 70 años, con placas eritematosas en ángulos de la boca de varios meses de evolución, sin responder a tratamientos antimicóticos tópicos, ni corticoides tópicos, 7 meses luego de haber tomado la foto le diagnostican de cáncer de páncreas

Además hay pérdida de pelo, fragilidad ungüeal y pérdida de peso en el 56 al 90% (12,14) y por causa del glucagonoma aparece diabetes o intolerancia a la glucosa en el 83-90% (12,13,14), carcinoma pancreático, tendencia a tromboembolismo 24%, alteraciones digestivas en el 15%, dolor abdominal 12%, encefalopatías y trastornos psiquiátricos (12,13). En los casos de ENM sin glucagonoma las causas encontradas han sido: enfermedad celíaca, síndrome de malabsorción, pancreatitis crónica, infecciones hepáticas, cirrosis, tumores secretores de glucagón extrapancreáticos en riñón, duodeno o pulmón (13). Histológicamente, en las capas superiores de las epidermis hay necrosis, disqueratosis, células picnóticas y vesículo pústulas subcórneas, puede haber acantolisis semejando en este caso al pénfigo foliáceo solo que la inmunofluorescencia directa e indirecta son negativas (2,5,15). Los cambios histopatológicos en la piel del ENM también se encuentran en la pelagra, deficiencia de zinc, eritema necrolítico acral (15).

La inmunohistoquímica encuentra dos tipos de glucagonoma: el uno asociado al síndrome del glucagonoma en donde hay un tumor solitario y grande, sólido con ninguna o poca inmunoreactividad al glucagón y alta incidencia de malignidad 60%, el otro tipo no está asociado al síndrome del glucagonoma, los tumores por lo general son múltiples y pequeños tienen un patrón microscópico, de crecimiento giriforme, muy reactivos al glucagón y por lo general son benignos (13). El glucagón esta elevado en 1000 veces o más de su valor normal, encontramos anemia, hipoaminoacidemia, tolerancia a glucosa disminuida, poca respuesta a los antidiabéticos, hipoproteinemia, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia, en estos casos hay que localizar al tumor pancrático con exámenes de imagen e inclusive en ocasiones hay que hacer una laparotomía exploratoria (2). Se los debe diferenciar del EAC, psoriasis pustulosa, pénfigo foliáceo, pénfigo IgA, pénfigo benigno familiar, candidiasis, LES, acrodermatitis enteropática y pelagra (2). En algunos casos un tratamiento paliativo que ayuda es usar análogos de somatostatina e interferón alfa, ayudados además por suplementos de zinc, aminoácidos y ácidos grasos esenciales (13,15).

ERITEMA MULTIFORME

El EM es una reacción de hipersensibilidad de la piel de presentación aguda, resolución espontánea, recurrente, que tiene 3 formas clínicas de presentación de acuerdo a la gravedad del caso, el menos grave eritema menor, el Stevens Johson (SJ), la Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) que es la forma más grave (16). El primero en describirla fue Celso 25 a.C a 50 d.C, pero fue Hebra en 1866 quien le dio el nombre de eritema exudativo multiforme (EEM), Stevens y Johnson en 1922 describieron la enfermedad (2). Es frecuente, se presenta a cualquier edad, afecta por igual a los dos sexos, pero en los varones en la segunda y tercera décadas de la vida aumenta su frecuencia, hay epidemias estacionales cuando son provocadas por procesos infecciosos (16).

Relacionado directamente con el herpes simple, micoplasma y fármacos, pero en ocasiones la etiología es desconocida. En algunos casos el herpes simple labial precede a las lesiones y son recurrentes en la mayoría de casos, hay otros virus que también pueden ocasionar este problema como el adenovirus, coxsackie, hepatitis B, Epstein Barr, se han descrito infecciones bacterianas como la neumonía por micoplasma en los casos más graves (2). Otra causa frecuente para este problema son los fármacos entre los que están: las sulfas con un 25-34% de casos, penicilinas, salicilatos, barbitúricos, AINES en un 5 a 43% de casos, hidantoinas, en niños anticonvulsivos 10 a 18% de casos, alopurinol 36% y curiosamente los corticoides en un 9% (16). Todos estos desencadenantes provocan una hipersensibilidad de la piel con un estado hiperérgico, hay depósito de inmunoglobulinas y complemento en los vasos dérmicos y en el límite dermoepidérmico lo que ocasionaría una reactivación inmunológica cada vez que el individuo se expone al agente causal (2). En la foto 5 Y 6 , observamos la imagen clínica:

Foto 5Y6

• Paciente masculino de 17 años, presenta lesiones en diana en el cuerpo y en las mucosas, siendo más graves las de la boca, cuadro manifiesto luego de un proceso gripal y de haber tomado varios antibióticos y antipiréticos

Hay lesiones en mucosas y piel, simétricas, que se localizan mas en las manos, codos, rodillas, dorso de los pies, palmas y plantas, la mucosa oral se afecta más, pero los genitales y el ano también se afectan (2). La lesión típica del EM es la lesión en diana o en tiro al blanco, inicia como maculopápula eritematosa, pequeña, evoluciona a vesícula o ampolla púrpura de 1-2cm de diámetro y dejan mancha hiperpigmentada al desaparecer (2). Hay tres formas de presentación consideradas parte de la misma enfermedad pero en diferente estadio de evolución (17).

1.-El EM menor limitado a piel y mucosas, acompañado de fiebre y faringitis, desarrollan su forma característica en 48 horas y conforme pasa el tiempo siguen apareciendo lesiones, por lo que el cuadro puede cursar con lesiones en varios períodos de evolución, desaparecen en 1-2 semanas, pero son recurrentes (2), la superficie corporal comprometida es menor al 10% (16). Esta mas en relación con los procesos infecciosos como el micoplasma neumoniae, virus de la varicela zoster, herpes simple (17).

2.-El EM mayor o Stevens Johnson: afecta a adultos jóvenes y adolescentes, el cuadro presenta al mismo tiempo lesiones en diana, ampollas, erosiones, al menos dos mucosas afectadas, placas eritematosas, el cuadro es mucho más agudo y severo que el anterior (2), la superficie corporal comprometida es menor al 30% y ésta forma de presentación puede desencadenar con más facilidad una NET (16). Está causado con más frecuencia por hipersensibilidad a los fármacos (17).

3.-Necrolisis Epidérmica Tóxica: El compromiso cutáneo es mayor al 30%, es el estadio más grave del eritema multiforme, las lesiones del EM empiezan a necrosarse, aumentando el riesgo de sobreinfección comprometiendo el estado general de los pacientes, empeorando así el pronóstico (16).

Histológicamente, el infiltrado dérmico es principalmente de células T CD4 en el EM menor y en el mayor la célula predominante es el Linfocito T CD8 y el factor de necrosis tumoral (17). Hay dermatitis de interface con degeneración vacuolar y queratinocitos necróticos, inicialmente hay edema y vasodilatación con infiltrado linfocitario perivascular que afecta a los vasos dérmicos superficiales y exostosis, mas tarde hay extravasación de hematíes, vesiculización y necrosis epidérmica (2). Se ve acúmulo de mononucleares en los vasos sanguíneos de la dermis superior, edema del endotelio, degeneración hidrópica de la basal, necrosis focal de los queratinocitos, exostosis de los linfocitos y células mononucleares, el daño epidérmico es frecuente (17). Podemos decir casi con toda certeza que la causa del problema es por fármacos cuando encontramos necrosis de los queratinocitos alrededor del acrociringio (17).

Se le debe diferenciar de reacciones a fármacos, urticaria con vasculitis, exantemas víricos, penfigoide, LES, enfermedad del suero, otros eritemas figurados, endocarditis bacteriana o meningococemia. Al afectar a las mucosas el diagnóstico diferencial es con la gingivoestomatitis hepática, la estomatitis aftosa, el pénfigo vulgar, penfigoide o liquen plano (2). Con el PCR se puede identificar el ADN del virus del herpes simple, con la inmunohistoquímica buscamos anticuerpos antivirales específicos, detectar el interferón alfa puede ser evidencia de infección viral (17). Se recomienda hacer biopsias por congelación en busca de necrosis de la epidermis, queratinocitos apoptósicos y necrosis de células satélites (18) Las formas menores se resuelven en 2 a 3 semanas, pero cuando el causante es por fármacos o micoplasma el cuadro es más grave y se demora más tiempo en resolverse, las recidivas son frecuentes especialmente en los procesos infecciosos herpéticos, por lo general son de buen pronóstico (2). El cuadro más grave como el Stevens Johnson puede evolucionar a una NET y esta puede ser mortal (16).

Primero hay que eliminar la causa, si es que ésta es identificada (19), si las lesiones mucocutáneas son leves el tratamiento es sintomático o se usa dosis bajas de esteroides por pocos días, en las formas más graves el tratamiento es con corticoides 60 a 120mg diarios por 2-3 semanas, reduciendo las dosis progresivamente. El tratamiento tópico consiste en aplicar soluciones antisépticas, cremas antibióticas, lociones de zinc y soluciones anestésicas (2). El EM menor es asintomático y por lo general no necesita tratamiento, las lesiones curan en 2-4 semanas solas, en el Steven Jhonson se usa ciclosporina, prednisona vía oral (19), la NET debe ser tratada en unidad de cuidados intensivos.

ERUPCIÓN POLIMORFA DEL EMBARAZO

Corresponden a un grupo heterogéneo de lesiones eruptivas pruriginosas de la piel durante el embarazo (20), en su mayoría son benignas, de evolución limitada, en el 75% de los casos las pacientes son primigestas (2). En el embarazo la piel sufre cambios por acción inmunológica, las células mediadoras de la inmunidad están deprimidas, por eso son comunes infecciones de piel tipo candidiasis, algunas pueden ser peligrosas y merecen vigilancia prenatal (20). Además hay cambios hormonales caracterizados por altos niveles de estrógenos, progesterona, beta-hcg, prolactina, cambios en el metabolismo de lípidos, proteínas y carbohidratos, cambios en la presión arterial, cambios emocionales los que están estrechamente relacionados con los cambios cutáneos (21).

El término erupción polimorfa del embarazo (EPE) fue introducida por Holmes y Black en 1982 y 1983, incluyó 4 condiciones clínicas 1.-Penfiogoide Gestacional (PG), 2.-Erupción Polimorfa del Embarazo (EPE), 3.-Prurigo del Embarazo (PE), 4.-Foliculitis Pruriginosa del Embarazo (20), conocido también como pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) (2). Shorinick en 1998 incluye en la clasificación a la Colestasis Intrahepática del Embarazo (CIE), pero la clasificación más reciente es la de Ambros-Rudolph et al., en el 2006 introdujo a la Erupción Atópica del Embarazo (EAE) (20). Cada una de estas alteraciones presenta características clínicas, histológicas, etiológicas, et., propias por lo que serán descritas individualmente

1.-Erupción Atópica del Embarazo: Es la más frecuente, está presente en el 50% de los casos, en el embarazo hay una disminución de las células madre de la inmunidad, de los linfocitos T helper tipo Th1, de citoquinas como IL 12, interferón gamma y de las interleuquinas del LTh2 IL-4, IL10. En las pacientes con este eczema se encontró niveles elevados de IgE en suero y la erupción era más fuerte en primigestas, se presenta más entre el primero y segundo trimestre de la gestación, afecta a todo el cuerpo, incluyendo cara, palmas y plantas (20), hay pápulas eritematosas pruriginosas. Se lo trata con emolientes, esteroides tópicos de baja potencia y antihistamínicos orales (20).

2.-Prurigo del Embarazo: se caracteriza por prurito, pápulas

escoriadas, nódulos en la superficie extensora de piernas y brazos,

el abdomen puede estar comprometido, puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, la etiología es descocida, pero con

frecuencia hay antecedentes de atopia, (20). Afecta a 300

embarazadas entre la 25 y 30 semanas de gestación, la

histopatología muestra acantosis y paraqueratosis con infiltración

linfocítica perivascular en la dermis, se trata con antihistamínicos y

corticoides tópicos (21).

3.-Foliculitis Pruriginosa: ocurre en el 2 y 3 trimestre del embarazo, el prurito no es la característica más importante, se caracteriza por la presencia de una erupción acneiforme con pápulas foliculares de 2-4mm o pústulas en los hombros, espalda superior, brazos, pecho y abdomen. Las lesiones desaparecen solas 2 meses luego del embarazo, la causa aparente es una disfunción inmunológica por elevación de los niveles de andrógenos, la histología de los folículos muestra que son estériles, no afecta la vida del bebé, pero en un pequeño grupo de niños estos han nacido con peso bajo (20). Responden bien a la aplicación tópica de peróxido de benzoilo o fototerapia con UVB (20).

4.-Erupción Polimórfa del Embarazo: se le conoce como pápulas pruriginosas urticarianas y placas del embarazo (PPUPE), es la segunda dermatosis más frecuente (20), su incidencia es de 1 por cada 160 a 240 embarazadas, es menos frecuente en negros (22), se asocia con mujeres multigestas que aumentan de peso, la causa parece ser los repetidos embarazos, el embarazo provoca la aparición de antígenos que se depositan en los queratinocitos provocando un aumento de su capacidad antigénica, los queratinocitos quedan marcados y en los siguientes embarazos se repite el proceso (20,22), otros autores han postulado la presencia de ADN fetal en las células de la piel de la madre, hay otros autores que postularon una disminución de cortisol, esto último encontrado en dos estudios uno realizado en Israel y otro en Francia (22).

Clínicamente hay pápulas polimorfas, pruriginosas, eritematosas, no foliculares, placas y ocasionalmente vesículas, aparecen en el abdomen, estrías, senos, brazos, se resuelven cerca de la terminación del embarazo, no hay riesgo fetal (20), la sola presencia de las pápulas pueden provocar ansiedad (22), muchas veces la clínica es similar a la escabiosis y hay que descartarla de inicio si la clínica es sospechosa, también se la debe diferenciar del herpes gestacional (22). Observaremos la imagen clínica en la foto 7,8,9:

Foto 7,8,9

Paciente femenina de 28 años, primigesta, en su 30 semana de gestación, dos semanas antes de la consulta empieza con prurito intenso especialmente en abdomen y tercio proximal de las extremidades inferiores, para posteriormente aparecer pápulas sobre una piel eritematosa y confluir.

La histopatología de la epidermis muestra espongiosis focal y paraqueratosis, en la dermis papilar y media hay infiltrado linfohistiocitario, eosinófilos y edema de la dermis (22). En los exámenes de laboratorio la inmunofluorescencia directa es negativa. Para el tratamiento se aconseja duchas frías, emolientes, ropa de algodón, uso de corticoides solo para casos severos, los antihistamínicos no ayudan mucho (22).

5.-Penfigoide Gestacional (herpes gestacional): es raro 1 de 50000

– 60000 embarazadas, aparecen en el 2 y 3 trimestre, puede volver a aparecer en el puerperio, se le ha relacionado con la presencia del HLA-DR3 en el 61-80%, con la presencia del HLA-DR4 en el 52% de casos y la presencia de los dos HLA en el 43-50% (20,21). Se relaciona con embarazos molares, coriocarcinoma o el uso de anticonceptivos (20,21), aparentemente esta causado por antígenos producidos por la placenta que forman inmunocomplejos los que se depositan en la membrana basal para luego activar al complemento y provocar migración de eosinófilos (21).

Clínicamente hay pápulas urticarianas y placas con prurito intenso, pueden ser anulares o policíclicas, con vesículas y ampollas en el 81% de casos, la lesión es umbilicada, están en el tronco, extremidades, palmas y plantas, estas se erosionan y dejan costras (21).

En la histopatología hay edema de la dermis papilar con infiltrado inflamatorio de linfocitos, eosinófilos y algunos neutrófilos, las ampollas son subepidérmicas y contienen eosinófilos, en la inmunofluorescencia directa se ve depósitos lineares de C3 e IgG en la membrana basal en el 25% de los casos, en el laboratorio hay marcada eosinofilia, no hay anticuerpos antinucleares (21). La IgG atraviesa la barrera placentaria ocasionando en el 5 al 10 % de recién nacidos presencia de lesiones urticarianas o vesiculares, otros pueden ser prematuros o pequeños para la edad gestacional (23). Requieren corticoides sistémicos y un seguimiento estrecho de la paciente por el riesgo fetal.

6.-Colestasis Intrahepática del Embarazo: se le observa en el tercer trimestre del embarazo, hay prurito con o sin ictericia, exámenes de laboratorio reportan bilirrubinas totales sobre los 16,34mcg/ml, esto puede causar deficiencia de vitamina k, coagulopatía, colestasis. La presentación clínica de las lesiones de la piel son pápulas lineales, escoriadas, se localizan en superficies extensoras de los miembros, abdomen y espalda, mientras más severas las lesiones más prurito, hay una historia familiar, se encuentra presente el HLA-A31 y el HLA-B8 puede volver a aparecer en otros embarazos y hay tendencia a desarrollar cálculos vesiculares (22,23).

En cuanto al tratamiento se usa ácido ursodeoxicólico que se ha visto disminuye el prurito y la mortalidad fetal (20). Se lo hace con el prurigo, dermatitis papulosa, foliculitis papulosa, aunque algunos autores las consideran parte del mismo proceso, también se les hace diagnóstico diferencial con eczemas de contacto, reacciones a fármacos, picadura de insectos, EEM, urticaria (2).

ERITEMA CRÓNICO MIGRATORIO

Esta dermatosis aparece por la infección de la espiroqueta Borelia Burgdorferi, se manifiesta como lesiones anulares migratorias (23). En 1883 en Europa el médico alemán Alfred Buchwald lo describe con el término de acrodermatitis atrófica crónica (24). Posteriormente en 1909 Afzelius lo menciona en sus estudios (1), fue descrito ampliamente por Lipschutz en 1913 (5). En USA Scrimenti lo describe en 1970, luego muchos autores han reportado la presencia de este problema en USA (1)

Desde 1992 a 2006 se ha reportado un cuarto de millón de casos con la enfermedad de Lyme al CDC, 70% con eritema migratorio, en USA se reportan 20000 casos anuales, la prevalencia es de 6-8 casos por cada 100000 habitantes entre el 2001 al 2002 en USA. Se la encuentra también en Europa central, del oeste, en el sur, en Escandinavia, en la antigua Unión Soviética, en Japón y China, pocos casos se han reportado en Australia (24). La mortalidad se presenta si la persona se sobre infecta con otra patología como infecciones con ehrlichia

o B microti que pueden desencadenar una encefalitis y la morbilidad usualmente es por causas neurológicas y reumáticas, se presenta en cualquier raza, pero es más frecuente en blancos, afecta a los dos sexos por igual, en cuanto a la edad hay un pico que ocurre entre los 5-14 años y el otro 30-49 años (24).

El eritema crónico migratorio (ECM) está causado por la infección de la espiroqueta Borelia Burgdorferi (enfermedad de Lyme), éstas entran en la piel cuando la persona ha sufrido la mordedura de garrapatas del tipo Ixodes (3,23). En algunos casos de linfocitoma cutis y en todos los casos de acrodermatitis crónica atrófica se encuentran anticuerpos o se encuentra al germen de la enfermedad de Lyme en los cultivos (23). Esta enfermedad es común en USA con más o menos 24000 casos reportados en el 2002 con un 40% de incremento en relación al 2001(25). La Borelia se encuentra en zonas boscosas por esto las personas más afectadas son guardabosques, agricultores, ganaderos, leñadores (5).

Hay dos formas clínicas: la europea y la americana cada una tiene un comportamiento clínico diferente, comienza de forma aguda 1 o 2 semanas luego de la picadura, inicia un cuadro gripal con fiebre, dolores musculares, acompañado de una lesión cutánea que es el eritema crónico migratorio, en muchos casos no se relaciona a la picadura del insecto con la patología (23). La enfermedad de Lyme se clasifica en 3 estadios de evolución: el temprano localizado, el temprano diseminado y el tardío diseminado (25), la lesión puede permanecer meses o años y llegar a medir 25cm (5).

1.-Forma Europea: Aparece una placa eritematosa solitaria que se extiende periféricamente en forma lenta ya que evoluciona en semanas y alcanza dimensiones grandes, es asintomática y en el centro de la placa puede haber un nódulo reactivo linfoide parecido al linfocitoma cutis (23). El borde de la lesión es rojo de 0,5 a 1 cm de ancho y puede ser hiperestésico (1). Puede curar o complicarse con una meningoradiculitis (23).

2.-Forma Americana: se caracteriza por la aparición de nuevas lesiones aisladas o en brotes persistiendo la patología por meses, la afectación puede curar o tener complicaciones neurológicas graves, cardíacas y articulares (23).

El estudio histopatológico es inespecífico, en dermis superficial y media hay un discreto infiltrado linfoide, células plasmáticas y eosinófilos, con la tinción de plata de Warthin-Starry se pueden ver las espiroquetas siempre que la muestra sea del borde activo de la lesión, la espiroqueta se encuentra también con inmunofluorescencia indirecta o PCR (23). Se le diferencia con el EAC, ya que el ECM es una placa anular única, localizada en zonas expuestas, se lo debe diferenciar también de los linfocitomas que pueden ser causados por picadura de insectos, también se debe diferenciar del linfoma cutáneo de células B (23), de la celulitis, dermatitis de contacto, granuloma anular, picaduras de insectos, tiña corporis, urticaria (24).

No hay un estudio específico que lo diagnostique, la velocidad de eritrosedimentación puede ser normal, los anticuerpos anti b burgdorferi pueden presentarse como falsos negativos y esto puede afectar la decisión de iniciar un tratamiento, en estos casos hay que iniciar con una terapia antibiótica empírica, se puede hacer cultivos de la muestra de la biopsia que da positivo en el 75% de los casos (24).

Responden bien y rápido al tratamiento antibiótico con penicilina (23), lincomicina, ampicilina y eritromicina (5). El tratamiento de la Borelia Burgdorferi se tratada de acuerdo a las manifestaciones clínicas, en el 50 % de los infectados aparece el rash del eritema migrans (25). El tratamiento con doxiciclina en pacientes mayores de 8 años y amoxicilina en menores de 8 años, la duración del tratamiento se guía en base a la respuesta terapéutica más o menos 30 días (25). Amoxicilina 500mg c/8h en adultos, en niños 50mg /kg/d dividido en 3 dosis, la doxiciclina 100mg c/12h en adultos en niños mayores de 8 años 1-2mg/kg cada 12 horas (25)

En algunos estudios han reportado 10 días de tratamiento con doxiciclina que es suficiente tratamiento en el estadio temprano, ciclos cortos son seguros, baratos y hay menos riesgo de resistencia bacteriana, esto se observó en 180 pacientes (26)

SINDROME DE SWEET

También conocido como dermatosis neutrofílica febril aguda o Síndrome de Sweet (SS), son placas eritematosas dolorosas, con fiebre, artralgias y leucocitosis periférica (2,27).

Sweet lo describió por primera vez en 1964 en ocho pacientes y la denominó dermatosis neutrofílica febril aguda, en 7 de los 8 se encontró una infección respiratoria alta (28).

Afecta más a mujeres 4-5:1, entre los 30-50 años de edad (28), es de distribución mundial sin predilección de razas, el 20 % de casos se asocia a neoplasias malignas de carácter linfoproliferativo (2). Aparentemente hay una relación alérgico infecciosa en la mayoría de los casos, la erupción es precedida de una infección de vías respiratorias altas, amigdalitis, síndrome gripal o yersiniosis, pero los antibióticos no cambian el curso de la enfermedad, el SS representa una reacción de hipersensibilidad de tipo III mediada por inmunocomplejos circulantes o tal vez solo a hipersensibilidad a antígenos virales, bacterianos o tumorales que desencadenan un estímulo quimiotáctico sobre los leucocitos (2). La aparición del SS en pacientes con leucopenia que estaban recibiendo factores estimulantes de las colonias de granulocitos (G-CSF) plantea la posibilidad que el SS se deba a la activación de algunas citoquinas (2). Las citoquinas producidas por los granulocitos estimulan el factor G-CSF, la IL1, IL6, o IL8, los que al depositarse en la dermis desencadenan la enfermedad, estas mismas citoquinas participan en la activación de la leucemia mielocítica aguda, en la que está presente el gen del G-CSF (28).

En el SS hay dos criterios mayores: 1) Aparición súbita de pápulas, placas, vesículas o pústulas eritematosas; 2) Infiltrado neutrofílico en la dermis con vasculitis leucocitoclástica. Los criterios menores: 1) lesiones de la piel precedida de infecciones respiratorias o gastrointestinales, vacunación relacionada con enfermedad inflamatoria, desordenes hemoproliferativos; 2) periodos de fiebre y mal estar general; 3) VES > 20mm, PCR positivo, neutrófilos mas del 70% en sangre periférica, leucocitosis más de 8000; 4) buena respuesta al tratamiento con corticoides o yoduro de potasio (28). Observamos la imagen clínica en la foto 10:

Foto 10

• Paciente femenina de 45 años, presenta placas rojo vino en las extremidades y tórax que aparecen 7 días luego de un proceso infeccioso de vías respiratorias altas

El SS tiene cuatro características principales: fiebre es el síntoma más frecuente, leucocitosis, placas eritematosas y un cuadro histológico con infiltrado masivo de neutrófilos maduros. Las lesiones cutáneas están precedidas 1-2 semanas por un cuadro respiratorio, luego aparecen pápulas o nódulos eritematosos que confluyen formando placas, las que tienen edema intenso dando la apariencia de vesículas pero son en realidad sólidas a la palpación, en el centro de la lesión puede haber pustulación (2). Las placas pueden ser dolorosas no pruriginosas, también se han descrito hemorragias, pústulas, vesículas, úlceras, púrpura, el 75% de los casos tiene pródromos como infección de vías respiratorias altas, se puede complicar con artralgias, conjuntivitis, artritis, iridociclitis (28).

Las lesiones son rojo oscuras, dolorosas y se localizan en zonas extensoras de extremidades, cara y cuello, en las piernas las lesiones son similares a las encontradas en el eritema nodoso, cuando se presentan en palmas o plantas se le conoce como vasculitis pustulosa de las manos, dura unas semanas y cura sin dejar cicatriz, primero se aclaran en la zona central y dejan un collarete descamativo (2). En un 20 a 25% de pacientes se encuentran lesiones malignas y la mayoría son de tipo hematopoyético, como mielodisplacia y leucemia mieloide aguda, 15% son tumores sólidos como cáncer de seno, genitourinaria y gastrointestinal (28). Muy pocos casos se asocian con enfermedad de Crohn.

Hay formas incompletas de SS en el que falta la fiebre o la leucocitosis, en algunas ocasiones aparecen mialgias, artralgias, artritis, conjuntivitis o iridociclitis (2).

Se han encontrado 4 variantes clínicas del SS:

1.-Clásico o idiopático: por lo general afecta a mujeres probablemente asociada a infecciones del tracto respiratorio alto, gastrointestinal o embarazo, la recurrencia de la patología se da en un tercio de los casos (27), ocurre a edades entre 30 a 60 años aunque también se ha reportado que aparecen en niños (27). Caracterizado por pirexia, neutrofilia, lesiones eritematosas en forma de pápulas, nódulos y placas, en la histopatología un infiltrado neutrofílico en la dermis superior. Responden al uso de corticoides sistémicos (27).

2.-Parainflamatorio asociado a drogas: fue reportado por Su y Liu en 1986, asociado al uso de trimetropin sulfa metoxazol y una década más tarde Walker y Cohen la ratificaron, hay una estimulación de granulocitos por acción de la droga (27).

3.-Paraneoplásico: Shapiro et al., reportaron en 1971 al primer paciente con tumor maligno asociado al SS, quien tenía un carcinoma testicular, posteriormente a esto se han reportado otras patologías malignas como la leucemia mielógena (27). En un estudio realizado en 1993 por Cohen y Kurzrock se revisaron 15 estudios con 448 individuos, ahí encontraron que el 21% tenía tumores sólidos y hematológicos, presentándose por igual en hombres y mujeres y es menos frecuente que se relacione con una infección respiratoria alta (27,29).

4.-Asociado a otras entidades: El embarazo es una de ellas, también se le ha asociado a varias entidades clínicas en un 20%, la más frecuente son los procesos linfoproliferativos (ganmapatía monoclonal, mieloma, leucemias) seguido de la colitis ulcerosa y diversos tumores (2).

La fiebre es el síntoma más frecuente y acompaña a la erupción cutánea, además se encuentra leucocitosis. Las lesiones cutáneas pueden persistir algunos días luego de desaparecer la fiebre, puede haber artralgias, cefaleas, mialgias, mal estar general. Las lesiones pueden ser dolorosas rojas o púrpuras, papulares o nodulares, de distribución asimétrica, se localizan mas en las extremidades superiores, la cara y el cuello, la apariencia de vesículas que tienen las lesiones esta dado por el edema de la dermis superior, pueden desarrollarse un centro limpio, otras veces pueden ulcerarse y parecerse al pioderma gangrenoso, las lesiones son de formas irregulares, puede haber recurrencias, puede haber patergia y aparecer en zonas de traumatismo como los sitios de biopsia, los catéteres, vacunas, rasguños de gatos o picadura de insectos, áreas que han recibido radiación, pueden tener una foto distribución y evolucionar a pústulas (27).

Las manifestaciones extracutáneas se pueden presentar en los huesos, sistema nervioso central, oídos, ojos, riñones, intestinos, hígado, corazón, pulmones, boca, músculos, baso, en niños se ha reportado osteomielitis estéril (27). En la mayoría de casos hay una velocidad de eritrosedimentación elevada, con leucocitosis periférica de 10000 a 20000 y neutrofilia, se han encontrado anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) aunque esto último no es constante (2).

En la histología, se encuentra edema de la dermis papilar y masivo infiltrado de neutrófilos dispuestos en banda a lo largo de la dermis superficial y media, puede haber paraqueratosis, exostosis y formación de pústulas intra o subepidérmicas en algunos casos, en la dermis el infiltrado de neutrófilos es intenso con abundante linfocitoclasia, con edema de la pared vascular sin necrosis fibrinoide. La inmunofluorescencia directa muestra depósitos de C3, IgG e IgM difusos y alrededor de los vasos, pero no contribuyen al diagnóstico de la enfermedad (2).

Inicialmente las lesiones pueden parecerse al EM o del eritema elevatum diutinum, pueden simular una vasculitis séptica, síndrome de derivación intestinal o lupus eritematoso, las lesiones nodulares en las piernas se parecen al eritema nodoso tanto clínica como histopatológicamente, en este caso solo el cuadro acompañante puede ayudar al diagnóstico diferencial (27). Se lo debe diferenciar también del pioderma gangrenoso que también se asocia a la enfermedad de Crohn, la diferencia está en que no hay vasculitis y no hay necrosis de la dermis en el SS (28). También se lo debe diferenciar del acné, eritema acral, sepsis bacteriana, enfermedad de behcet, celulitis, dermatomiositis, erupción por fármacos, xantomas eruptivos, erisipela, eritema multiforme, fiebre familiar mediterránea, granuloma facial, herpes simple, lepra, linfomas, metástasis, paniculitis, periarteritis, sífilis, tuberculosis, urticaria, varicela (29).

Es de carácter benigno pero sin tratamiento las lesiones pueden durar semanas, puede ser recurrente, pero hay que descartar una causa interna y ahí estaría variando el curso benigno de la enfermedad (2). El tratamiento es con Corticoides vía oral los que se inician a 1mg kg/d, la dosis se pueden mantener 4 a 6 semanas algunas personas pueden necesitar 2 a 3 meses de tratamiento, en otras ocasiones si no responden se puede dar metilprednisolona 1000 mg diarios por 5 días seguido de dosis de corticoide oral (prednisona a dosis de 40-60mg diarios) y corticoide tópico de alta potencia (29). También se ha usado dapsona 100mg/día (2), se puede usar doxiciclina, clofacimina, isotretinoina. El yoduro de potasio por vía oral 300mg tres veces al día (28,29). La colchicina 0,5mg c/8h por 10 a 20 días, la indometacina 150mg por 7 días y luego 100mg por 14 días (27,29). Ciclosporina 2mg kg/d a 10mg kg/d, para los que reciben 10mg debe reducirse la dosis 2mg kg/d cada dos días y suspender al día 21, infliximab 3mg kg (29).

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