CAPITULO 64: Histocitosis

1. Generalidades:

Las histiocitosis son un heterogéneo y raro grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación de histiocitos en distintos tejidos.

En la actualidad se las divide en primer lugar en tres grupos que se clasifican dependiendo del tipo de célula comprometida y su comportamiento en: Clase I, Histiocitosis a células de Langerhans (antes conocidas como histiocitosis X), Clase II Histiocitosis a no célula de Langerhans (antes denomidadas histiocitosis no X) y finalmente Clase III, histiocitosis malignas.

Dentro de cada grupo de histiocitosis encontraremos además distintos subtipos que se detallan en tabla I.

Desde el punto de vista ontogénico, todos los histiocitos derivan de un progenitor común CD34+ en médula ósea. Ante distintos estímulos del microambiente que las rodea, las mismas se comportaran como células CD14+ y CD14 . Estas últimas, luego del estímulo por TNFα y GMCSF completarán su desarrollo hacia Células de Langerhans (CL), mientras las CD14+ se convertirán en dendrocitos dérmicos o monocitos/macrófagos dependiendo de las citoquinas que los estimulen.

En la piel, existen tres tipos distintos de histiocitos a) las células de Langerhans (Célula Presentadora de Antígeno (CPA) ubicada en la epidermis), b) los macrófagos (con propiedades fagocíticas y de CPA en dermis) y c) Los dendrocitos dérmicos (reservorio de células mononucleares fagocíticas con potencial macrofágico y CPA).

A partir de 1997 la Histiocyte Society propuso reclasificar a las histiocitosis, basándose en el tipo celular predominante en dos grupos: desórdenes con comportamiento biológico variado (relacionados con células dendríticas y relacionados con macrófagos) y desórdenes malignos.

2. HISTIOCITOSIS A CÉLULAS DE LANGERHANS

Las histiocitosis a células de Langerhans (HCL) son una patología debida a la infiltración de distintos órganos por células de Langerhans activadas por proliferación clonal.

Históricamente las distintas variantes clínicas de la histiocitosis a Células de Langerhans tenían otra denominación que es importante conocer: granuloma eosinofílico, enfermedad de LetterSiwe, síndrome de HandSchullerChristian y síndrome de HashimotoPritzker. A la luz de los conocimientos actuales estos sinónimos no deberían ser utilizados.

Puede aparecer a cualquier edad, desde el nacimiento hasta la adultez, siendo más frecuente en los primeros 5 años de vida.

2.1 CLÍNICA:

Las HCL pueden iniciarse en cualquier momento de la vida, desde intraútero hasta la adultez, siendo más frecuente en los primeros 5 años de vida.

La piel y el hueso son los órganos más frecuentemente afectados, pudiendo también verse comprometidos otros órganos del sistema mononuclear fagocíticos como los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, la médula ósea, el timo, y más raramente otros como los pulmones, el tubo digestivo, la mucosa oral, los riñones, las glándulas endocrinas y el sistema nervioso central.

Teniendo en cuenta algunas características clínicas se las puede dividir según el número de órganos comprometidos (órgano único o múltiples órganos) y según el número de lesiones (lesión única o lesiones múltiples).

Como es de esperarse el pronóstico es mucho mejor en aquellos pacientes que presentan compromiso de órgano único.

2.1.1.Piel:

El compromiso cutáneo se evidencia entre el 50 y el 80% de todos los pacientes con HCL y suele ser el primero en aparecer.

Las lesiones cutáneas son sumamente polimorfas y comprometen un gran espectro de lesiones muy diversas, (tabla II).

Las manifestaciones cutáneas pueden estar presentes desde el nacimiento. Denominándose entonces HCL congénita, anteriormente conocida como Enfermedad de HashimotoPritzker o Histiocitosis congénita autorresolutiva, hoy en día se sabe que no es más que una variedad dentro del espectro de las HCL, y que si bien en la mayoría de los casos tiene un curso benigno, con compromiso limitado a piel y autorresolución en menos de 12 meses, no siempre es así, existiendo reportes de casos que desarrollaron compromiso sistémico, por lo cual es necesario el seguimiento a largo plazo de todos los pacientes con este cuadro más allá de la desaparición de las lesiones cutáneas. Si bien los pacientes con esta variante pueden presentar casi cualquier tipo de manifestación cutánea (pápulas, vésiculopústulas, nódulos, erosiones o verdaderas úlceras), raramente presentan la clásica descrita dermatitis seborreicasimil.

En aquellos niños que manifiestan su enfermedad durante el período postnatal una de las manifestaciones cutáneas más clásicamente descritas es la dermatitis seborreicasímil con costras amarronadas, algunas petequias, úlceras, pápulo vesículas, que compromete cuero cabelludo, región auricular posterior, conducto auditivo externo, axilas y región genital.

Las palmas y las plantas pueden estar comprometidas presentando por lo general pápulas, pústulas o erosiones.

La cavidad oral también puede afectarse con tres tipos distintos de lesiones; lesiones óseas, lesiones mucosas o lesiones periodontales. Las primeras pueden ser asintomáticas siendo un hallazgo radiográfico o manifestarse con fracturas espontáneas, dolor, edema entre otras. Las lesiones mucosas pueden manifestarse como úlceras, eritema gingival, erosiones y hemorragias. Las manifestaciones periodontales son consecuencia de las destrucción del hueso alveolar y se manifiesta como reabsorción radicular, destrucción de la encía queratinizada y pérdida temprana de los dientes. En los niños pequeños puede hallarse la erupción dental temprana.

Las uñas también pueden afectarse. Se ha propuesto que esta última podría ser un marcador de compromiso sistémico.

2.1.2 Otros órganos

El compromiso óseo es relativamente frecuente, formando parte de un cuadro multisistémico o siendo el único órgano afectado. Por lo general las lesiones son múltiples y. Puede afectar en primer lugar los huesos del cráneo (hueso temporal, órbita, hueso cigomático) los huesos largos de las extremidades (principalmente el fémur) o los huesos planos (pelvis, vértebras, costillas). En los estudios radiográficos pueden observarse lesiones líticas únicas o múltiples, con apariencia en sacabocado. La sintomatología dependerá de la localización y extensión del compromiso. Puede ir desde completamente asintomático a producir edema, dolor local con impotencia funcional.

Cuando hay compromiso orbitario, uno o ambos ojos pueden comprometerse con edema y eritema progresivos que pueden llevar a la proptosis y exoftalmos que pueden eventualmente poner en riesgo las estructuras oculares. Además puede haber compromiso del nervio óptico y más raramente compromiso intra ocular.

El compromiso de huesos largos puede llevar a fracturas espontáneas o ante mínimos traumas así como también puede manifestarse como una reacción perióstica sintomática.

La infiltración de la médula ósea causa pancitopenia y el hiperesplenismo concomitante puede favorecer cuadros de hemorragia y sepsis.

El 30% de los pacientes puede presentar algún grado de afección ganglionar. Los mismos pueden estar afectados tanto en las formas localizadas como generalizadas y habitualmente comprometen el área cervical. Pueden ser asintomáticos, supurar y producir drenaje crónico de material o generar obstrucción de estructuras vecinas.

A nivel pulmonar puede presentarse con tos, hemoptisis, disnea y dolor, principalmente en la tercera década de la vida. Estos síntomas pueden estar ausentes en los pacientes pediátricos por lo que una evaluación basal con una radiografía de tórax es mandatoria para descartar compromiso subclínico.

El tracto digestivo también puede estar comprometido manifestándose como anorexia, malabsorción, vómitos, diarrea y retardo de crecimiento. Cuando se compromete el hígado puede manifestarse como hepatomegalia, colestasis, cirrosis y disfunción hepática.

La manifestación más frecuente a nivel del sistema nerviosos central (SNC) es la diabetes insípida, debido a la infiltración hipotálamohipofisaria así como también pubertad tardía. Otros síntomas menos frecuentes a nivel del SNC son las convulsiones, ataxia, hidrocefalia, hiperreflexia y disartria. Aquellos pacientes con alteraciones del SNC tienen riesgo aumentado de presentar síntomas cognitivos como déficits de memoria, atención y concentración.

Si el compromiso es multiorgánico pueden presentarse además síntomas generales inespecíficos como fiebre, mal estado general y pérdida de peso

DIAGNÓSTICO:

Para arribar al diagnóstico se requiere la realización de una biopsia para estudio histopatológico e inmunohistoquímica (IHQ). La piel es un órgano fácilmente accesible, por lo que las biopsias cutáneas pueden ser la herramienta diagnóstica en pacientes con afección multisistémica y compromiso de piel evitando así la realización de procedimientos más complejos.

La morfología histológica de las lesiones varía según la localización y la evolución de las lesiones. En la piel muestra acúmulos

o bandas de células grandes, ovoides, con abundante citoplasma eosinófilo y núcleo excentrico (en grano de café) de histiocitos sin atipías en dermis papilar con marcado epidermotropismo. Acompañan además otras células inflamatorias como eosinófilos, mastocitos y linfocitos.

Para la confirmación se requieren de técnicas de IHQ que revelarán estas células S100 y CD1a positivas. Puede complementarse además con la realización de Langerina (anticuerpo monoclonal contra la proteína tipo II de transmembrana de los gránulos de Birbeck que sería aún más específico).

En la microscopía electrónica (Técnica otrora muy útil, pero actualmente en desuso gracias a los avances en las inmunomarcaciones) muestra los característicos gránulos de Birbeck dentro del citoplasma celular.

ESTADIFICACIÓN, SEGUIMIENTO y PRONÓSTICO

Todos los pacientes con diagnóstico de HCL deben ser estudiados en forma completa. Con hemograma , estudios de coagulación, función hepática y renal así como orina . Deben realizarse también de forma rutinaria radiografías de huesos largos, tórax y calota.

Dependiendo de los primeros hallazgos se consideraran los pasos a seguir como punción aspiración de médula ósea, RNM de cerebro con especial atención en el eje hipotálamohipofisario y PET, examen funcional respiratorio, evaluación endocrinológica, examen otorrinolaringológico, radiografía panorámica dental, biopsia hepática, entre otros

El seguimiento se hará inicialmente cada 6 meses con estudios clínicos de laboratorio y radiológicos inclusive en los pacientes con HCL autorresolutivas. A medida que el tiempo pasa, los controles podrán ir espaciándose según el criterio médico recordando siempre que el mismo debe ser a largo plazo.

Debe tenerse en cuenta que los pacientes con HCL tienen riesgo aumentado de segundos tumores (tanto sólidos como del tejido hematopoyético).

El pronóstico de la HCL depende de múltiples variables como la edad de inicio, el número y el nivel de compromiso funcional de los distintos órganos afectados.

A menos cantidad de órganos afectados y menor cantidad de lesiones, mejor pronóstico. Por lo general el peor pronóstico lo marca el compromiso de órganos nobles como bazo, pulmón, hígado y médula ósea.

Un importante factor es la edad de las inicio de la enfermedad. En líneas generales (exceptuando los casos de comienzo congénito) a menor edad, peor pronóstico.

En los niños, cuando el compromiso es de un solo órgano, la sobrevida a los 3 años es cercana al 100% a diferencia de aquellos que presentan compromiso multisistémico donde la sobrevida a 3 años es del 70%.

Se demostró que la respuesta favorable a la quimioterapia durante las primeras 6 semanas de tratamiento, es un factor de buen pronóstico en la enfermedad diseminada con un 88 – 91% de sobrevida.

Algunos pacientes pueden tener, a pesar de tener una buen respuesta al tratamiento, secuelas a largo plazo como disfunción del eje hipotálamohipofisario, alteraciones cognitivas o cerebelosas, fracturas y colapso vertebral, asimetría de miembros, fibrosis pulmonar, neumotórax, alteraciones hepáticas.

TRATAMIENTO

La elección del tratamiento dependerá del grado de afectación.

Cuando el compromiso sea de piel como órgano único, los pacientes no requerirán tratamiento, pero si seguimiento a largo plazo. De ser necesario pueden utilizarse corticoides tópicos, mostaza nitrogenada o PUVA.

Las lesiones óseas localizadas pueden requerir curetaje, inyección intralesional de esteroides, escisión quirúrgica, radioterapia localizada, ablación por radiofrecuencia, entre otros.

Para el tratamiento de los pacientes con compromiso multisistémico se realizan distintos protocolos quimioterápicos como etopósido o vimblastina, posterior a una inducción con altas dosis de prednisona o metilprednisona. Otros tratamientos utilizados son la ciclosporina, el interferón, el trasplante de médula ósea y el trasplante de sangre de cordón.

El uso de anticuerpos monoclonales anti CD1a o Cd207, inhibidores específicos de citoquinas y el 2clorodeoxyadenosina se encuentran todavía en fases preliminares de estudio.

3. HISTIOCITOSIS A NO CÉLULAS DE LANGERHANS

3.1 XANTOGRANULOMA JUVENIL (XGJ)

Es la variedad más frecuente de todas las histiocitosis.

Suele manifestarse en la edad pediátrica, iniciándose por lo general durante el primer año de vidas, si bien un pequeño porcentaje puede estar presente al momento del nacimiento. Su aparición en la edad adulta es excepcional.

Clínicamente se caracterizan por manifestrase como pápulas o nódulos, de un color pardo amarillento o anaranjado, redondeados u ovales de superficie brillante, bien circunscriptos que pueden variar en diámetro de milímetros a pocos centímetros. Las lesiones de más de 2 cm de diámetro se denominan XGJ gigantes.

Si bien pueden localizarse en cualquier sitio cutáneo (inclusive en mucosas) asientan preferentemente en polo cefálico y el tronco.

Por lo general las lesiones son asintomáticas y únicas, aunque se han descrito casos de lesiones múltiples.

El XGJ se caracteriza por ser una patología puramente cutánea pero en muy raras oportunidades puede existir compromiso de otros órganos.

El ojo es el órgano extracutáneo más frecuentemente afectado. Son factores de riesgo para el compromiso ocular la presencia de 2 o más xantogranulomas en menores de 2 años. Clínicamente puede manifestarse con hifema, glaucoma y llevar incluso a la ceguera.

En el denominado xantogranuloma juvenil diseminado (XGJD), encontramos no solo la presencia de múltiples lesiones cutáneas sino además el compromiso de dos o más órganos (tejidos blandos, músculos, ojos, pulmones, hígado, bazo, sistema nervioso central y nasofaringe). Puede tener un comportamiento benigno o ser de gran severidad, llegando a poner el riesgo la vida del paciente.

Se postula que habría una relación entre la presencia de múltiples XGJ y el mayor riesgo de padecer leucemia mieloide crónica juvenil. Se ha demostrado que existe un riesgo 2030 veces mayor de padecer leucemia en los pacientes que asocian XGJ con NF1.

En la histopatología se observan hallazgos similares al resto de las histiocitosis a no células de Langerhans. Se observa un denso infiltrado de células espumosas (histiocitos), reacción de cuerpo extraño y las características células gigantes de Touton, patognomónicas de esta entidad, ocupando la dermis papilar. En la IHQ son CD68 positivas y S100 y CD1a negativas.

Su evolución es hacia la autoinvolución en alrededor de 5 años.

3.2 HISTIOCITOSIS CEFÁLICA BENIGNA

Es una variedad poco frecuente de HNCL. Se caracteriza por afectar pacientes de entre 2 meses a 5 años. Clínicamente se manifiesta inicialmente como máculas marrón anaranjadas, que evolucionan a pápulas amarillentas, múltiples, asintomáticas a nivel de la cabeza, cuello y tórax superior, con tendencia a la remisión espontánea.

Histopatológicamente las lesiones muestran una epidermis adelgazada, con un borramiento de las crestas y con un infiltrado liquenoide de histiocitos S100 y CD1a negativos, CD68, Factor XIIIa, OKM1 y Leu3 positivos. La microscopía electrónica muestra células sin gránulos de Birbeck y con cuerpos intracitoplasmáticos en forma de coma.

El pronóstico suele ser excelente con auto involución en aproximadamente 8 meses a 4 años luego de iniciado el cuadro por lo que no suele ser necesario realizar tratamientos. Si bien la patología por lo general es méramente “estética” se ha reportado el desarrollo de diabetes insípida así como también HCL unifocal ósea por lo que se recomienda un seguimiento prudente para descartar la aparición de otros síndromes histiocíticos.

HISTIOCITOMA ERUPTIVO GENERALIZADO

Es un muy infrecuente tipo de HNCL, se ha postulado que se trataría de una enfermedad dentro del espectro de aquellas relacionadas con el dendrocito dérmico. Afecta principalmente a la población adulta, habiéndose reportado muy raros casos en niños.

Clínicamente se manifiesta con la erupción aguda de pequeñas pápulas amarillomarrones que asientan simétricamente en cara, tronco y superficie extensora de las extremidades que resuelven espontáneamente dejando hiperpigmentación residual. Evoluciona con sucesivos brotes y remisiones de manera indefinida en el tiempo.

Por su carácter autoinvolutivo no requiere tratamiento pero si un seguimiento a largo plazo dada la superposición con otros síndromes histiocíticos.

XANTOMA DISEMINADO

Es una enfermedad poco frecuente que afecta principalmente a adultos jóvenes de sexo masculino (más de un 60% de los casos inicia antes de los 25).

Clínicamente se presenta como la súbita erupción de múltiples pápulas o nódulos redondeados u ovales, eritematosos, amarillos o pardos, que pueden unirse formando placas verrugosas, principalmente en áreas flexoras, pliegues, tronco, cara y aérea proximal de las extremidades, con distribución simétrica.

En la mitad de los casos puede comprometer mucosa ocular y oral así como tracto respiratorio causando ceguera, disfagia y disnea. Puede también afectar los huesos causando lesiones osteolíticas que pueden incluso cmprometer hipotálamo e hipófisis llevando a diabetes insípida.

Los hallazgos histológicos varían según se trate de lesiones recientes o de larga data. En las lesiones tempranas se evidencia un denso infiltrado histiocítico y escasas células espumosas. En las lesiones más evolucionadas predominan las células espumosas con histiocitos, células plasmáticas, células de Touton y neutrófilos.

Dado que se trata de una enfermedad autorresolutiva, por lo general no requiere tratamiento agresivo. Las lesiones cutáneas pueden tratarse con terapias destructivas como crioterapia, láser de CO2 u otros tipos de escisión local.

Solo los casos donde el compromiso es muy severo, se requerirán otros tratamientos más invasivos como radio o quimioterapia.

RETICULOHISTIOCITOSIS MULTICÉNTRICA

Es una enfermedad poco frecuente, que compromete piel, articulaciones y mucosas. Afecta principalmente a mujeres de mediana edad.

Desde el punto de vista clínico afecta las articulaciones, la piel y las mucosas. Suele iniciar con compromiso articular (artritis destructiva de manos, muñecas, hombros y rodillas). Por lo general el componente articular precede al cutáneo.

En la piel se observan pápulas firmes rojopardas distribuidas a nivel de las manos, labios, dedos, orejas y nariz. Pueden observarse también lesiones nodulares que simulan nódulos reumatoideos ubicados en las prominencias articulares (como codos y rodillas). El compromiso del cartílago nasal puede darle al paciente una fascie leonina. Las uñas también pueden estar afectadas observándose distrofia ungular acompañada de una cadena de pápulas alrededor de la cutícula. El compromiso mucoso puede estar presente en hasta un 50% de los casos.

Histopatológicamente está caracterizado por un denso infiltrado dérmico de histiocitos de citoplasma grande, esosinofílico y finamente granulado acompañado de abundantes células gigantes multinucleadas.

La IHQ es S100, CD1a y factor XIIIa negativos así como CD68, CD45, CD11b, HAM56 positivos.

El curso es habitualmente autolimitado, con una regresión espontánea de las lesiones entre 68 años, pero por lo general es desfigurante.

Además de las alteraciones cutaneas y articulares estos pacientes pueden presentar alteraciones de órganos internos. Un 30%60% de los pacientes pueden desarrollar hiperlipemia. Un 25% de los pacientes presenta además tumores asociados, como cáncer de ovario, estómago, uretra y mama. Por último un 16%17% de los casos se asocian a enfermedades autoinmunes como diabetes, autoinmunidad tiroidea, enfermedad de Sjögren

Por lo tanto, en todos los pacientes con diagnóstico de reticulohistiocitosis multicéntrica debe monitorearse con lipidograma, screening para neoplasias y por el potencial desarrollo de enfermedades autoinmunes.

Se han ensayado distintos tratamientos que incluyen corticoides sistémicos, ciclofosfamida, metotrexate, hidroxicloroquina e interferón.

XANTOGRANULOMA NECROBIÓTICO

Es una HNCL poco frecuente. Afecta con igual frecuencia a ambos sexos y es más frecuente después de la sexta década de vida.

Clínicamente se manifiesta como una placa, nódulo o pápula amarillenta, bien delimitada, acompañada de telangiectasias, atrofia y úlceras. Las lesiones localizan frecuentemente en cara, específicamente en región periorbital, aunque se han descripto lesiones en otras localizaciones como tronco y extremidades.

Histopatológicamente se observa una lesión en dermis similar a un xantogranuloma (con histiocitos, células espumosas, folículos linfoides y células gigantes) con zonas de necrobiosis en cuyos márgenes hay células de Touton y células tipo cuerpo extraño, que se extiende hasta la profundidad.

50% de los pacientes pueden presentar lesiones oculares asociadas y un menor porcentaje puede presentar compromiso visceral (hígado, bazo, corazón, músculos y ovarios).

Un muy alto porcentaje de los pacientes (entre el 40% y 80%) presentan una discrasia sanguínea asociada, más frecuentemente una gammapatía monoclonal IgG.

El curso es crónico y progresivo. Se han ensayado distintos tratamientos entre las que se destacan la quimioterapia, la radioterapia y los corticoides intralesionales. La escisión quirúrgica está asociada con una alta tasa de recidiva por lo que, de ser posible, debería ser evitada.

HISTIOCITOSIS SINUSAL CON LINFADENOPATÍA MASIVA (ENFERMEDAD DE ROSAIDORFMAN)

Es una HNCL infrecuente, benigna y autolimitada. Predomina en la edad pediátrica y los adultos jóvenes con un predominio en los pacientes de sexo masculino.

Se caracteriza por el compromiso de los ganglios linfáticos, principalmente del área cervical, con linfadenopatía masiva. Puede acompañarse, en un 40% de los casos, de compromiso de otros órganos como piel, tracto gastrointestinal, articulaciones, tracto respiratorio, sistema nervioso central y hueso. En pocas oportunidades la enfermedad es puramente extraganglionar.

El compromiso cutáneo se presenta como múltiples máculas,

pápulas, placas o nódulos eritematosos o xantomatosos que comprometen especialmente región malar y párpados. En algunos casos se asocia a fiebre, mal estar general, pérdida de peso y sudoración nocturna.

La histología es muy específica. Muestra, en los ganglios linfáticos, senos ganglionares dilatados con neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas con histiocitos de núcleos vesiculares y abundante citoplasma. Presenta además la característica emperipoyesis (fagocitosis de linfocitos y células plasmáticas por los histiocitos). En piel, los hallazgos son similares, evidenciando también un denso infiltrado dérmico de histiocitos, linfocitos, neutrófilos y células plasmáticas así como la característica emperipoyesis.

La HIQ es positiva para S100, CD68, CD11c y CD14. Los hallazgos de CD1a son controvertidos.

Por lo general no necesita tratamiento por su curso benigno, pero en casos persistentes se han utilizado agentes citotóxicos como la ciclosporina. Últimos reportes mencionan la utilidad de la cirugía y dosis altas de talidomida.

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO

Se define al síndrome hemofagocítico (SHF) como una patología debida a una severa inflamación y la proliferación exagerada de linfocitos e histiocitos con la infiltración difusa de histiocitos fagocíticos en diferentes tejidos, causando fiebre, mal estado general, ictericia y hepatomegalia.

Los criterios diagnósticos establecidos por la sociedad internacional de histiocitosis (en 1991) incluyen: fiebre, esplenomegalia, citopenia, hipertrigliceridemia/hipofibrinogenemia y hemofagocitosis en biopsia de tejido (médula, bazo, ganglios etc.).

Existen dos formas distintas de este síndrome, una familiar de herencia autosómica recesiva (linfohistiocitosis familiar hemofagocítica) y otra forma secundaria a infecciones (SHF asociado a virus, bacterias, hongos o protozoos).

Como la forma familiar es autosómica recesiva, los antecedentes familiares pueden no estar clínicamente presentes. Además, en muchas oportunidades, incluso la linfohistiocitosis familiar hemofagocítica, también está gatillada por virus, lo que hace más difícil aún la diferencia entre los dos tipos de SHF. La posibilidad de diferenciar entre estos dos tipos de SHF no es solo académica sino que tiene implicancias pronosticas ya que la forma familiar tiene un muy mal pronóstico.

Además del compromiso agudo del estado general cerca del 65% de los pacientes presenta manifestaciones dermatológicas caracterizadas por una erupción maculopapular, no específica, transitoria y generalizada. Se han reportado eritrodermia y máculopápulas purpúricas.

Histopatológicamente se observa, tanto en la forma adquirida como en la hereditaria, la infiltración de los distintos órganos con linfocitos T e histiocitos en ausencia de células atípicas, con atrofia de los tejidos linfoides. La inmunohistoquímica es positiva para marcadores típicos de macrófagos pero también para S100 y CD1a. La piel no muestra cambios específicos.

Cuando la enfermedad compromete pocos órganos puede

tratarse satisfactoriamente con ciclosporina, corticoides o gammaglobulina. En los casos más severos, y en niños menores de un año, puede requerirse quimioterapia con etopósido o trasplante de médula ósea.

VARIANTES INFRECUENTES DE LAS HNCL

Además de las antes mencionadas existe un grupo heterogéneo de HNCL aún más raras, agrupadas bajo el nombre de variantes infrecuentes de las HNCL. Sus características más sobresalientes se resumen en la tabla III.

TABLA 1. Clasificación de las Histiocitosis TABLA II, manifestaciones cutáneas de la HCL

CLASE I Histiocitosis a células de Langerhans CLASE II Histiocitosis a no células de Langerhans CLASE III Histiocitosis malignas
S100 + CD1 + Gránulos de Birbeck Proliferaciones reactivas de fagocitos mononucleares distintos de las c. de Langerhans Proliferaciones malignas de histiocitos
Histiocitosis eruptiva generalizada. Histiocitosis cefálica Leucemia monocítica aguda. Histiocitosis
benigna. Xantogranuloma juvenil. Xantoma papular. Xantoma diseminado. maligna. Linfoma histiocítico verdadero.
Xantogranuloma necrobiótico.
Reticulohistiocitosis
multicéntrica
Histiocitosis sinusal
con linfadenopatía masiva.
Linfohistiocitosis
hemofagocítica (familiar y reactiva)
  • Pápulas lévemente sobreelevadas umbilicadas localizadas en tronco y abdomen
  • Pápulas amarronadas con una costra central
  • Dermatitis eritemato escamosa, erosiva en pliegues
  • Dermatitis seborreica simil con lesiones petequiales.
  • Lesiones vesiculo pustulo costrosas
  • Vesículo pústulas en manos y pies
  • Nódulos (únicos o múltiples) eritematoparduzcos
  • Úlceras con un rodete eritematoso, sobreelevado.
  • Placas granulomatosas.
  • Petequias, púrpura.
  • Dermatitis del pañal de difícil manejo.

TABLA III, Variantes infrecuentes de HNCL

Tipo Características
Histiocitosis • 1/3 niños, 2/3 adultos.
Indeterminada • Piel: Nódulos o pápulas • Respeta mucosas • No compromiso extracutáneo • CD68, S100, CD1A positivos • Gránulos de Birbeck negativos • Por lo general no requiere tratamiento • Mayor incidencia de malignidades hematológicas
Histiocitosis nodular progresiva • Comienza en la infancia • Piel: pápulas y nódulos en cara y todo el tegumento, respeta pliegues • Compromiso conjuntival, oral o laringeo • Histología similar al XGJ • Gran disconfort estético
Histiocitosis mucinosa • Hereditaria, compromete sexo femenino
hereditaria progresiva • Inicia en edades tempranas • Curso lento y progresivo • Pápulas y nódulos simétricos en miembros • Respeta mucosas • No compromiso visceral • HyE: histiocitos epiteliodes y mucina • HIQ: CD68+, factor XIIIa +, CD1a y S100 – • Se postula que podría ser una nueva enfermedad de depósito lisosomal
Enfermedad de ErdheimChester • Afecta edad adulta • Piel: pápulas que confluyen formando placas, simétricas, rojo amarronadas en párpados,

Síndrome del histiocito azul marino tronco, cuello, cara.

  • Puede afectar mucosas
  • Afección osea, pérdida de peso, decaimiento, compromiso neurológico, cardíaco, pulmonar.
  • Alta mortalidad
  • Alteración genética
  • Inicia en adolescencia
  • Nódulos y placas hiperpigmentadas a predominio facial, tronco, manos y pies.
  • No compromete mucosas.
  • Hepatoesplenomegalia, diátesis hemorrágica, afección pulmonar, cerebral y ocular.
  • HyE: infiltrado micronodular de histiocitos granulares.
  • Giemsa: Gránulos azulversdosos, birrefringentes.
  • IHQ: CD68+ y S100.
  • Evolución depende del compromiso extracutáneo

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CAPITULO 63: Neoplasis Sudoríparas

Resumen

Las neoplasias sudoríparas están constituidas por diferentes tipos de lesiones tumorales sólidas o quísticas cuyo origen puede ser ecríno o apocríno, su comportamiento biológico es variable, la mayor parte de las lesiones benignas tienen una contrapartida maligna y su agresividad, capacidad destructiva local, capacidad de dar metástasis y pronóstico varían de una clase a otra. La identificación de estas tumoraciones es en terrenos clínicos habitualmente sencilla sin embargo en ocasiones la biopsia es la única forma de diferenciarlas. El uso de técnicas de inmunohistoquímica y microscopia electrónica hoy en día facilita aun más su identificación y naturaleza. Hasta el momento es imposible diferenciar estructuras comunes como los ductos ecrínos de los apocrínos, inclusive, se ha sugerido la posibilidad incierta de una glándula apoecrina que tendría comportamiento fisiológico igual a la ecrina pero tendría rasgos anatómicos se ambas. La clasificación de estas neoplasias es habitualmente basada en su origen o diferenciación y continúa siendo modificada de acuerdo a nuevos hallazgos y descripciones.

Palabras clave: sudoríparo, glándula, tumor, apocríno, ecrino, nevus, quiste, hamartoma.

Summary:

Glandular sweat tumors are a very distinctive category of neoplasms; most of them are divided in two groups depending upon their resemblance to eccrine or apocrine normal sweat glands. Clinical appearance of these tumors is similar but some differences could be pointed out allowing clinical diagnosis. In numerous occasions only the histological picture can make de final approach. Decapitation secretion use to be the only way under light microscopy to differentiate between apocrine and eccrine tumors, currently some specials techniques such as electron microscopy, inmunoperoxidases and monoclonal antibodies are necessary to disclose the true nature of some of these neoplasms. Clinical behavior is different even in benign conditions and some of the malignant tumors are capable to metastasize or induce local destruction. A comprehensive review of the subject is made in this evolving matter and a special emphasis has been done in clinical and histological grounds.

KEY WORDS: Sweat, gland, tumor, apocrine, eccrine, nevus, cysts, hamartoma.

Generalidades

Las glándulas sudoríparas son estructuras normales en la especie humana cuya función principal es la elaboración y secreción de sudor. Esta función es termorreguladora y se ejerce en los humanos gracias a la variedad ecrina. Filogenéticamente estas glándulas sudoríparas se encuentran en animales inferiores cumpliendo diferentes funciones, inclusive en algunos de ellos de atracción sexual. Hay mamíferos que carecen de ellas como el elefante. En el hombre las sudoríparas ecrínas predominan y se localizan en la mayor parte del cuerpo. La histogénesis es diferente ya que la ecrina procede del germen ecríno primario a partir del cuarto mes de vida intrauterina y la apocrína lo hace del germen epitelial primario un mes después. La porción secretora de ambas es la única estructura idéntica que comparten y que no ha podido ser diferenciada todavía con ninguna de las técnicas actuales (fig. 1). Estructuralmente ambas tienen un acrosiringio, en el caso de la apocrína, éste desemboca en la porción superior del folículo piloso, y el de la ecrína lo hace en la epidermis directamente. El conducto excretor es sinuoso e idéntico para ambas variedades (Fig. 2), contiene una cutícula luminar eosinófila y este se continúa con la porción secretora que se manifiesta como un ovillo (Fig. 3) que resulta ser diez veces más grande en la variedad apocrína. En las ecrinas este ovillo tiene células claras (componente seroso o hídrico) y oscuras (componente mucinoso). En las apocrínas puede verse con frecuencia secreción por decapitación que resulta ser característica de estas. El sudor ecríno es transparente, continuo hipotónico al final y ligeramente alcalino. Se sabe poco del sudor apocríno el cual es blanco lechoso, de secreción esporádica, estimulado por el sistema adrenérgico y de Ph neutro.


Fig. 1 Glándula sudorípara porción secretora Fig. 2 Conducto excretor

Fig. 3 Glomérulo sudoríparo

Clasificación: Nevus, Quistes y Hamartomas

Nevus apocríno y Ecríno Nevus Ecríno del Acrosiringeo Nevus Ecríno comedónico de la palma Nevus Ecríno lineal con comedones Nevus Ecríno ostial poroqueratosico Nevus Ecríno centrado Hidrocistoma Apocríno y Ecríno Hamartoma Angiomatoso Ecríno

NEOPLASIAS APOCRINAS Y ECRINAS

BENIGNAS

Adenoma tubular (Ductal) Adenoma apocrino Siringocistadenoma papilifero Adenoma papilar ecríno Adenoma papilar digital agresivo Hidradenoma papilifero Hidradenoma nodular (hidroacantoma) Tumor mixto (Siringoma condroide) Firoadenoma Cilindroma Espiroadenoma Siringoma Poroma Tumor ductal dérmico Hidroacantoma simplex Siringoacantoma Siringofibroadenoma Papulosis de células claras MALIGNAS

Adenocarcinoma tubular (Ductal)

Siringocistadenocarcinoma papilífero Carcinoma papilar ecrino

Hidradenocarcinoma papilifero Hidradenocarcinoma apocrino Tumor mixto maligno

Cilindrocarcinoma Espiroadenocarcinoma Carcinoma siringoide Porocarcinoma

Enfermedad de Paget extramamaria Carcinoma anexial microquístico Carcinoma polimorfo sudoríparo Carcinoma adenoide quístico Glándulas apocrínas modificadas

Adenoma papilar del pezón Adenoma ceruminoso Tumores de glándulas anogenitales

Carcinoma mucinoso Carcinoma de células en anillo de sello Adenocarcinoma de las glándulas de Moll Adenocarcinoma ceruminoso

Tabla 1

Nevus, Quistes y Hamartomas

El Nevus Apocríno suele ser congénito o aparecer poco después, consta de pápulas del color de la piel acomodadas formando placas asintomáticas, localizadas en parte superior del tórax o de las axilas; histológicamente contiene gran cantidad de glándulas apocrínas maduras en relación al tejido las cuales muestran secreción por decapitación (12). El Nevus Ecríno es una alteración muy rara que se manifiesta como un área de la epidermis normal con marcado incremento de la sudoración, puede ser segmentario e histológicamente muestra aumento del número y el tamaño de los glomérulos sudoríparos ecrínos (3). Algunas variantes aun mas raras con mínimas diferencias clínicopatológicas han sido descritas en la literatura tales como: Nevus del Acrosiringeo (cordones anastomóticos en la dermis superficial que contienen acrosiringeos, se confunde con el siringofiroadenoma) (56). Comedónico de la palma (tapones córneos deprimidos en los ostiums). Lineal con comedones (comedones superficiales con agregados dermicos que semejan espiroadenomas) (78). Ostial poroqueratosico (9) (Fig. 4) (lamelas paraqueratosicas en los ostiums) y Central (células névicas rodeando los tubos excretores ecrínos).

Fig. 4. Nevus ostial poroqueratosico

El Hidrocistoma Apocrino (Cistadenoma) es considerado una proliferación adenomatosa que se localiza preferentemente alrededor de la región periorbitaria en la cara y en el cuello, lejos de áreas donde clásicamente se encuentran las glándulas apocrínas, afectan por igual a ambos sexos, únicos o múltiples, son pequeños,(> 1cm), asintomáticos, pueden aumentar de tamaño o incluso desaparecer con los cambios de temperatura o en épocas frías; tienen un color azulado aunque pueden ser translucidos o hiperpigmentados (Fig. 5 ). Histológicamente lucen como una estructura quística que contiene sudor rodeada por un epitelio con dos hileras de células, una interna columnar de citoplasma claro tenuemente eosinofilico con núcleo basal la cual ocasionalmente muestra secreción por decapitación y una hilera externa de células mioepiteliales alargadas.

El Hidrocistoma Ecríno que no es aceptado por algunos autores tiene una imagen clínica idéntica pero histológicamente muestra un epitelio aplanado compuesto por dos hileras de células pequeñas, poliédricas con escaso citoplasma y color oscuro del núcleo sin secreción por decapitación y ocasionalmente mostrando zonas con una cutícula eosinofilica (Fig. 6). (15)

Fig. 5 Hidrocistoma apocrino Fig. 6 Hidrocistoma ecríno

Fig. 7 Hidrocistoma ecrino histología Fig. 8 Hidrocistoma apocrino histología

El Hamartoma Angiomatoso ecríno es una lesión extremadamente rara que se presenta en solitario y puede congregar mucina, capilares sanguíneos dilatados y aun folículos pilosebaceos alrededor de glándulas sudoríparas ecrinas aumentadas de tamaño y de numero.

NEOPLASIAS APOCRINAS

El Adenoma Apocríno ha sido descrito en axilas, mejillas y mamas, suele ser un nódulo recubierto por piel normal, bien circunscrito que histológicamente tiene un patrón glandular tapizado por una capa de células de citoplasma eosinófilo que posee proyecciones citoplasmáticas (yemas) en la luz de la cavidad, no infiltra el tejido circundante y es bien delimitado con bordes lisos. Su contrapartida maligna el Adenocarcinoma Apocríno también se localiza en las axilas y en la región anogenital y es una masa única, habitualmente multinodular exoendofítica de hasta 9 cm. de diámetro. La tumoración se extiende hasta la dermis reticular y profunda con estructuras glandulares que tienen áreas papilares y tubulares, otras sólidas formando cordones de células de citoplasma eosinofilico abundante granular o vacuolado, existe marcado pleomorfismo y mitosis en cantidad variable. Hay discreta tendencia a la infiltración y las células tumorales suelen ser PAS positivas resistentes a la digestión de la diastasa. (2029)

El Adenoma Tubular Apocríno prefiere las extremidades inferiores y el cuero cabelludo de mujeres de edad media manifestándose como un nódulo asintomático (28), único, duro, hemisférico, bien circunscrito que puede medir hasta 6 cm. y está recubierto por una superficie lisa o verrugosa ocasionalmente erosionada, su extirpación completa es seguida de curación total (Fig. 9); sus características histológicas incluyen lóbulos bien delimitados de estructuras tubulares bien diferenciados acompañados de quistes que tienen proyecciones papilares en su luz, hendiduras entre los agregados tumorales y el estroma el cual contiene escaso infiltrado inflamatorio (Fig. 10).

Fig. 7 Hidrocistoma ecrino histología Fig. 8 Hidrocistoma apocrino histología

El Hamartoma Angiomatoso ecríno es una lesión extremadamente rara que se presenta en solitario y puede congregar mucina, capilares sanguíneos dilatados y aun folículos pilosebaceos alrededor de glándulas sudoríparas ecrinas aumentadas de tamaño y de numero.

NEOPLASIAS APOCRINAS

El Adenoma Apocríno ha sido descrito en axilas, mejillas y mamas, suele ser un nódulo recubierto por piel normal, bien circunscrito que histológicamente tiene un patrón glandular tapizado por una capa de células de citoplasma eosinófilo que posee proyecciones citoplasmáticas (yemas) en la luz de la cavidad, no infiltra el tejido circundante y es bien delimitado con bordes lisos. Su contrapartida maligna el Adenocarcinoma Apocríno también se localiza en las axilas y en la región anogenital y es una masa única, habitualmente multinodular exoendofítica de hasta 9 cm. de diámetro. La tumoración se extiende hasta la dermis reticular y profunda con estructuras glandulares que tienen áreas papilares y tubulares, otras sólidas formando cordones de células de citoplasma eosinofilico abundante granular o vacuolado, existe marcado pleomorfismo y mitosis en cantidad variable. Hay discreta tendencia a la infiltración y las células tumorales suelen ser PAS positivas resistentes a la digestión de la diastasa. (2029)

El Adenoma Tubular Apocríno prefiere las extremidades inferiores y el cuero cabelludo de mujeres de edad media manifestándose como un nódulo asintomático (28), único, duro, hemisférico, bien circunscrito que puede medir hasta 6 cm. y está recubierto por una superficie lisa o verrugosa ocasionalmente erosionada, su extirpación completa es seguida de curación total (Fig. 9); sus características histológicas incluyen lóbulos bien delimitados de estructuras tubulares bien diferenciados acompañados de quistes que tienen proyecciones papilares en su luz, hendiduras entre los agregados tumorales y el estroma el cual contiene escaso infiltrado inflamatorio (Fig. 10).

El Siringocistadenoma Papilífero prefiere el cuero cabelludo, cuello y frente, generalmente aparece en la infancia como una lesión nodular eritematosa o una placa verrugosa de crecimiento lento que deja escapar un exudado seroso, provoca alopecia en cuero cabelludo, puede aparecer sobre un nevus verrugoso(Fig. 13), son solitarios. En la histología (Fig. 14) se ven cavidades que se abren al exterior o a folículos pilosebaceos, tapizadas por un epitelio glandular doble que muestra secreción por decapitación (38), pueden tener proyecciones papilares y el infiltrado denso es característicamente plasmocitario, existe discreto grado de pleomorfismo y algunas mitosis (Fig. 15).

El Tumor Apocríno Mixto Bajo el microscopio se observan estructuras tubulares ramificadas delimitadas por epitelio apocríno con dos capas de células que pueden mostrar una diferenciación folículosebácea focal y el estroma suele ser fibroso, mixoide y condroide (45).

La Enfermedad de Paget Extramamaria se presenta ordinariamente en región perineal o perianal, axila y conducto auditivo externo generalmente en mujeres de edad avanzada como placas de aspecto eccematoso o liquenificado acompañadas de intenso prurito y con zonas entremezcladas de hiperpigmentación y despigmentación (46). La imagen histológica mas frecuente se caracteriza por una hiperplasia epidérmica importante con la presencia de células claras de citoplasma abundante cargado de mucina PAS positiva, localizadas sobre todo en la unión dermoepidérmica y en estratos inferiores del epitelio; algunas tienen forma de “anillo de sello”. Con frecuencia se nota la presencia de estas células en folículos pilosebaceos y en los conductos sudoríferos realizando estructuras con luces glandulares. La dermis superficial suele tener un infiltrado inflamatorio denso en los casos crónicos. Algunos autores consideran que esta entidad tiene un real origen epidérmico.

El Tumor apocrino mixto (Siringoma Condroide Apocrino) como los anteriores prefiere la cabeza de hombres de edad media, suele ser una lesión solitaria de superficie lisa con telangiectasias en su superficie que puede alcanzar los 3 cm. de diámetro. Este tumor es controversial porque seria una variante de tumor mixto o siringoma condroide ecríno con un estroma fibroso, a veces condroide y mixoide que contienen estructuras tubulares ramificadas semejantes al ovillo secretor de la glándula sudorípara apocrina con doble hilera de células y con ocasional secreción por decapitación. Las técnicas inmunohistoquimicas actuales aun no contribuyen con una clara diferenciación entre la naturaleza ecrina o apocrina de los tumores mixtos.

TUMORES DE GLANDULAS SUDORIPARAS MODIFICADAS

Las glándulas de Moll en los párpados y las glándulas ceruminosas del conducto auditivo externo son una modificación de glándulas apocrínas y están en capacidad de generar tumoraciones que se pueden parecer a los adenomas apocrínos o inclusive a su contraparte maligna, los adenocarcinomas apocrínos. Clínicamente son muy pocos los casos descritos de adenocarcinoma de Moll e histológicamente algunos presentan acumulación de hierro intracelular y otros han sido confundidos con carcinomas sebáceos; los tumores ceruminosos ofrecen adicionalmente mucha dificultad de diagnóstico entre las variedades benignas y malignas.

El Adenoma Papilar de Pezón también conocido como Papilomatosis Florida o Adenomatosis Erosiva es una tumoración que clínicamente recuerda la enfermedad de Paget mamaria; su naturaleza es discutida pero parece provenir de los conductos galactóforos del pezón, afecta casi exclusivamente a mujeres (25). Histológicamente la tumoración a pesar de no estar encapsulada es bien delimitada y contiene estructuras tubulares que muestran proyecciones papilares en cavidades de diferente tamaño. En ocasiones y en diferentes focos la tumoración esta conectada con la epidermis la cual a veces forma parte de la proliferación sobre todo en los niveles superiores, el estroma suele ser rico en plasmáticas. No se observan atipias histológicas.

Las glándulas anogenitales son similares a las glándulas mamarias de acuerdo a estudios recientes (1999) suelen tener secreción por decapitación, y pueden producir tumores cuya diferenciación histológica con los apocrínos es muy dificultosa. El número de casos descritos es limitado y su aceptación completa aun es controversial.

NEOPLASIAS ECRINAS

El Adenoma Papilar Ecrino fue descrito en 1977 y llama la atención por presentarse como un nódulo solitario, benigno, de crecimiento lento en las piernas de pacientes de raza negra (Fig.

16). Parece ser la contrapartida ecrína del adenoma tubular apocrino. En los casos descritos no se ha reportado secreción por decapitación y la tumoración que es bien delimitada muestra estructuras tubulares que tienen dos tipos de células una de ellas clara con abundante citoplasma y ocasionales proyecciones papilares a pequeños lúmenes (Fig. 17). Las inmunoperoxidasas como la proteína S100 y citoqueratinas han resultado positivas.

El Adenoma Papilar Digital Agresivo ha sido descrito recientemente y llama la atención por se menor de 2 cm. , tener aspecto quistico, localizarse exclusivamente en dedos de pies y manos o áreas adyacentes, con un comportamiento biológico agresivo generando frecuentes recidivas locales y metástasis pulmonares en la variedad maligna: el Adenocarcinoma Papilar Digital Agresivo. Histológicamente destacan la poca delimitacion de la lesión que se puede extender hasta el tejido celular subcutáneo. El estroma fibroso de colágeno condensado tiene estructuras quísticas de mediano tamaño pero más grandes que las del adenoma papilar ecríno conteniendo proyecciones papilares de epitelio con dos o mas hileras de células algunas de citoplasma claro acompañadas ocasionalmente de diferenciación escamosa focal. En ocasiones se ha reportado también un patrón cribiforme y mitosis esporádicas. La variante maligna muestra una tendencia marcada a la infiltración de tejidos adyacentes que incluyen hueso, con escasa diferenciación glandular, mucha atípia y mitosis atípicas. Los estudios de microscopía electrónica e inmunoperoxidasas apuntan a un origen o diferenciación ecrína.

Los Siringomas son tumores muy frecuentes de localización preferente en parpados de mujeres jóvenes, son pápulas recubiertas de piel normal que no sobrepasan los 6 mm. de diámetro, asintomáticas pero que pueden aparecer en antebrazos abdomen y regiones genitales, una variante eruptiva ha sido descrita al igual que formas diseminadas, únicas o lineales pueden ser más frecuentes en el síndrome de Down y a veces cambian de tamaño con la estación (Fig. 18) (53). Histológicamente son bien delimitados, no sobrepasan la dermis reticular superior, tiene gran cantidad de túbulos sudoríparos compuestos por doble hilera de células, algunos de estos túbulos tienen una forma de “coma” y se encuentran inmersos en un estroma fibroso importante, ocasionalmente sólo se observan nidos o hileras de células basaloides (Fig. 19). La variedad de células claras es arquitecturalmente idéntica pero los agregados están formados de células claras de citoplasma abundante PAS positivo, se han descrito en asociación con diabetes mellitus. Las técnicas de inmunoperoxidasas apuntan a la región secretora de las glándulas ecrínas y se ha reportado la presencia de receptores hormonales para la progesterona. Se debe considerar la frecuente confusión con el carcinoma anexial microquístico. La contrapartida maligna es el Carcinoma Siringoide Ecrino suele tener una arquitectura parecida con agregados basaloides y tubulares con varias hileras de células atípicas las cuales forman estructuras tubulares que contiene material amorfo el estroma es finamente fibrilar y se extienden hasta planos profundos, en la literatura hay muchos casos cuya histología se superpone que han sido descritos con diferentes nombres (55).

El Siringoma Condroide (tumor mixto) es un nódulo asintomático poco frecuente recubierto por piel sana ocasionalmente exulcerada que se localiza preferentemente en el cuero cabelludo y cuello. La característica histológica de este tumor dérmico bien delimitado es su estroma fibroso, mixoide y condroide en el cual se incluyen estructuras tubulares tapizadas con una doble hilera de células cúbicas con racimos sólidos irregulares o cordones de células redondas asociadas con islotes escamosos (Fig. 20).

Ocasionalmente se pueden ver áreas de calcificación. Algunas variantes de estructuras ductales pequeñas inmersas en estroma hialino han sido descritas. A pesar que los hallazgos inmunohistoquímicos señalan la naturaleza apocrína en la mayor parte de estas tumoraciones, en la actualidad se las considera de naturaleza ecrína en base a que las estructuras apocrínas visibles son en realidad resultado de una metaplasia posterior dentro de la tumoración (58). Este hecho parece confirmase con la microscopía electrónica. El Siringoma Condroide Maligno es capaz de dar metástasis pero con prolongados tiempos de sobrevida, prefiere las extremidades y el tronco al contrario de la variedad benigna anteriormente descrita, algunos tumores reportados muestran áreas benignas asociadas lo que evidencia la transformación. En la histología se observa una lesión habitualmente lobulada con un componente mixomatoso o condroide de disposición central, en la periferia suelen localizarse áreas de cordones o nidos de células epiteliales discretamente atípicas pleomórficas que ocasionalmente forman estructuras glandulares. Se ha reportado calcificaciones y mitosis atípicas. (5660)

El Cilindroma puede presentarse en cualquier parte del cuerpo pero prefiere el cuero cabelludo sobre todo en la variedad multinodular en turbante (tumor de Spiegler) que es de naturaleza hereditaria autosómica dominante (gen16 q12q13) (Fig. 21). Están cubiertos por piel sana, brillante y suelen tener capilares en su superficie (Fig. 22), asintomáticos, firmes, más frecuentes en el sexo femenino, pueden alcanzar varios cm. de diámetro (62). Se asocian a tricoepiteliomas, espiroadenomas y tumores de parótida. Su naturaleza ecrína o apocrína es controversial pero la mayor cantidad de evidencia apunta hacia la diferenciación ecrína. En el microscopio se notan agregados bien delimitados redondeados de bordes lisos y rodeados de una membrana eosinofílica gruesa, estos agregados se colocan como “piezas de rompecabezas” y contienen dos variedades celulares, una pequeña externa de color basófilo intenso y otra de células más claras de citoplasma abundante que ocasionalmente rodean un material eosinofílico en grumos redondeados (Fig. 23). El estroma es escaso, ocasionalmente estos tumores muestran áreas de diferenciación folículosebácea. El pronóstico es benigno. El Cilindroma Maligno (Cilindrocarcinoma) es raro y crece a partir de un cilindroma múltiple su agresividad local contrasta con su incapacidad de dar metástasis. Histológicamente tiene cordones epiteliales con atipias, mitosis, áreas de necrosis y pérdida de la membrana hialina, lo que aparentemente esta en relación con su agresividad. (64)

El Espiroadenoma ecríno prefiere la parte alta del tronco de adultos jóvenes; habitualmente solitarios, son pápulas, nódulos o placas pero se han descrito casos múltiples y algunos nevoides lineales, en estas últimas variedades se presenta como nódulos profundos notoriamente dolorosos. En la histología se observan nódulos redondeados, bien delimitados de bordes lisos que tienen un estroma profundamente edematoso con marcada dilatación capilar perinodular (Fig. 24). Los nódulos tienen dos tipos de células una hilera periférica de células cuboidales más basófilas y otras internas más claras y con citoplasma más notorio. Estos dos tipos forman cordones que se entremezclan y que ocasionalmente reproducen conductos sudoríparos, como sucede en el cilindroma (Fig. 25). En niños tienen una manifestación histológica menos diferenciada y más inmadura que los puede confundir con otras neoplasias malignas mesenquimales. (66)Su pronóstico es benigno. El Espiroademoma Maligno (Espiroadenocarcinoma) se forma a partir de uno benigno (65) y clínicamente se manifiesta por el crecimiento rápido de un nódulo anteriormente estable, citológicamente son muy variables y pueden tener células redondeadas o fusiformes con áreas sarcomatosas, glandulares o escamosas, el diagnóstico es muy difícil cuando no hay un espiroadenoma en la vecindad. La capacidad metastásica es importante.

El Poroma Ecríno es un tumor peculiar que Weedon lo incluye como parte de varios tumores cuya apariencia histológica es parecida, y se acepta que este grupo de tumores provienen de la parte intraepidérmica de la glándula sudorípara ecrína. El poroma ecríno es un nódulo solitario asintomático de las palmas o plantas de los pies, pero puede afectar cualquier área con glándulas sudoríparas ecrínas (Fig. 26). Desde el punto de vista histológico se manifiesta como cordones anchos que se desprenden de la epidermis extendiéndose hasta la dermis (68). La separación de estas áreas es muy clara estando la parte tumoral compuesta por abundantes células pequeñas basaloides ricas en glicógeno PAS positivas y ocasionales estructuras redondas que imitan a conductos sudoríparos (Fig. 27). El Poroma Ecríno maligno (Porocarcinoma) (Fig. 28), se localiza en extremidades (69), suele ser polipoide, duro, ocasionalmente sangrante y generalmente no metastatiza, tiene la misma arquitectura que su contrapartida benigna pero las células basaloides son más grandes, tienen signos de atipia y ocasionales mitosis con la tendencia a necrosarse. Los agregados son más anchos y hay desorganización arquitectural (Fig. 29). El Tumor Ductal Dérmico es considerado una variante del porosa (72) en la cual los agregados se localizan exclusivamente en la dermis pero la citología es la misma (Fig. 30, Fig. 31). Trabajos actuales han demostrado que después de realizar cortes seriados en los bloques de parafina en la mayor parte de estos tumores se puede observar su conexión con la epidermis supradyacente. El Hidroacantoma Simplex es una variante intraepidérmica de poroma que se presenta como placas en extremidades de adultos, tiene nidos redondeados de células basaloides pequeñas en la epidermis, ocasionalmente acompañadas de estructuras ductales (Fig. 32). Esta tumoración puede confundirse con las queratosis seborreicas “clonales”. El Siringoacantoma solo se diferenciaría del anterior en que tiene mayor acantosis epidérmica y más desorden en los agregados intraepiteliales de células basaloides intraepidérmicas. El Siringofibroadenoma es una lesión solitaria nodular y de gran tamaño en extremidades que se caracteriza por tener prolongaciones epiteliales delgadas que se anastomosan entre sí, compuestas por células basaloides pequeñas, se notan formaciones ductales y un estroma fibroso rico en vasos sanguíneos (75).

El Hidradenoma Nodular (Acrospiroma) es un tumor sólido, aislado que no tiene sitio anatómico de predilección, su tamaño es variable (fig. 33), histológicamente es lobulado, bien delimitado pero no encapsulado, puede extenderse hasta el subcutáneo y contiene células redondeadas o fusiformes (Fig. 34), algunos tumores tiene células claras de mayor tamaño, las mitosis son frecuentes pero aparentemente no se relacionan con malignidad, el estroma es fibroso y hay dilatación capilar peritumoral (76). Las masas pueden ser sólidas o quísticas. Con frecuencia se observan ductos dentro de los islotes tumorales (fig. 35). El Hidradenocarcinoma (Acrospiroma Maligno) se presenta como un nódulo rosado en la cara y ha sido descrito hasta en infantes tiene capacidad de metastatizar a hueso y pulmón. Al microscopio tiene bordes irregulares e infiltrantes, las células son claras y tiene vacuolas intracitoplasmáticas que remedan luces glandulares. Mitosis atípicas e islotes escamosos están presentes (77).

TUMORES DE HISTOLOGIA ESPECIAL

Carcinoma Anexial Microquístico: tumor que afecta la cara y cuello de gente joven como una placa indolente de crecimiento lento especialmente en el labio superior. Histológicamente muestra su carácter invasivo al extenderse profundamente entre un estroma fibroso e inclusive muscular (Fig. 36). Los agregados basaloides más superficiales son más diferenciados y pueden contener luces que semejan ductos (Fig. 37). En las partes más profundas del tumor los cordones se transforman en hileras de células pequeñas algunas claras que muestran infiltración y diseminación perinerviosa, la diferenciación ecrína es característica.

Carcinoma Polimorfo de Glándulas Sudoríparas: Recientemente descrito como nódulo solitario de gran tamaño que tiene agresividad local y poca capacidad de dar metástasis, histológicamente muestra zonas entremezcladas de diferentes patrones de diferenciación glandular, papilar, escamoso, ductal y a veces cilindromatoso (80).

Carcinoma Adenoide Quístico: este tumor tiene una apariencia histológica que recuerda muy de cerca los tumores de glándulas salivares, tiene estructuras basaloides algunas de aspecto cribiforme con gran cantidad de mucina, tiene invariablemente propagación perineural.

Carcinoma Mucinoso: crece lentamente y se localiza principalmente en la cara y en los párpados de individuos de mayor edad. Histológicamente pueden extenderse a tejidos muy profundos que incluyen la fascia y tienen grandes cantidades de mucina englobadas por cordones epiteliales y fibrovasculares, islotes de células basaloides son el sobrenadante de esta mucina, la mucina es PAS positiva y se ha identificado como sialomucina. El tumor se puede confundir con tumores malignos de mama. (79)

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CAPITULO 60: Actualidades sobre el Virus Papiloma Humano

Los papillomavirus tienen un tamaño de 50 nm con una estructura icosaedrica compuesta por 72 capsomeros formados mayoritariamente por la proteína L1 y posee un genoma de ácido dexosidoribonucleico ( ADN) . Aunque su estructura es similar a la de los poliomavirus , han sido erróneamente clasificados dentro de la familia Papovaviridae. Ambos géneros son funcionalmente distintos y por ello se han dividido en dos familias diferentes.

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CAPITULO 58: Vitiligo

El Vitiligo es un trastorno pigmentario, que se presenta en el 0.5 – 2% de la población mundial general 1 y se caracteriza por la presencia de múltiples máculas despigmentadas en la piel.

La interacción compleja de factores genéticos, ambientales e inmunológicos contribuyen a la destrucción final del melanocito, originando finalmente las lesiones características del vitiligo2.

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CAPITULO 54: Verruga Peruana (Enfermedad de Carrión)

Peruvian Wart ( Carrion’s Disease)

SINONIMIA:

Verruga andícola, Enfermedad de Carrión, Verruga Hemorrágica Peruana.

INTRODUCCIÓN

La Verruga Peruana (también llamada enfermedad de Carrión) históricamente ha sido descrita en Perú, Ecuador y Colombia (1,2,3), por ello en diversas publicaciones científicas y textos se la ha considerado como una enfermedad exótica de la Medicina Tropical, pero desde 1993 con la aparición de nuevas especies de Bartonella en otros países, se la considera como una de las principales enfermedades emergentes (1,4,5).

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