Isotretinoina en la infancia. ¿Cuándo se justifica?

Prof. Dr. Jaime Piquero-Martin  
Instituto de Biomedicina

Acné antes de la adolescencia

• Acné Neonatal
• Acné Infantil
• Acné Pre-puberal
• Acné Puberal

Acné neonatal

• Aparece en las primeras 2 a 4 semanas.
• Desaparece espontáneamente entre 2 semanas a 6 meses.
• Comedones, pápulas y pústulas, en cara      (mejillas y frente).
• Mas frecuente en recién nacidos varones
• El 20% de los recién nacidos presentan algunos comedones.

Tratamiento:

• Convencer a los padres que desaparecerá espontáneamente.
• Si tarda en resolverse: Uso de adapaleno en crema 0.1%, en días alternos.
• En algunos casos: Combinar con Eritromicina al 4% y/o Peróxido de Benzoil al 2.5%
• No usar isotretinoina

        Acné infantil

• Menos común que el neonatal
• Comienza entre los 3 – 16 meses
• Predominantemente en lactantes varones
• Acné leve a moderado en cara ( mejilla)
• Comedónico en el 60% de los casos
• Curso variable, entre 3 y 4 años desaparece
• Se relaciona con acné severo en la adolescencia
• Antecedentes familiares/Posibilidad de problema hormonal

Tratamiento convencional

• Terapia tópica con adapaleno solo o con,  peróxido de Benzoil y/o Eritromicina.
• En casos mas severos, Eritromicina en dosis de 125-250 mg BID.
• Los padres deben ser informados de la cronicidad y de la posibilidad de reaparecer en la pubertad

Si es un acne infantil severo  ¿Cuándo usar Isotretinoina?

• Acné nodular severo
• Agotar antes otras terapias, incluso varios cursos de antibióticos por vía oral.
• Hacer evaluación hormonal completa
• Al tomar la decisión de usarlo, deben extremarse la vigilancia, debido a sus posibles efectos secundarios.

 Dosis y modo de uso de la isotretinoina

• Diario  0.60 mg / kg / día (0.3-1.0 mg / kg / día),  duración  tratamiento  5-7 meses,  dosis total de 85 mg / kg (61-100 mg / kg).

Administación:

• Una Modalidad: Abrir la cápsula en  luz tenue y mezclar el contenido con helado, flan, mantequilla o mermelada
• Otra modalidad: Más precisa,  congelar  cápsula a una consistencia sólida, cortar la cápsula a la dosis deseada, y ocultarla dentro de un alimento aceptable 

Acné del Prepúber

• Primer signo de maduración, resurgimiento de la suprarrenal (adrenarquia) .
• Tenga presente la posibilidad de hiperandrogenemia.
• Comienza el cutis y el cabello a hacerse grasoso, aparecen comedones en la frente

Acné Púber
Maduración de las glándulas adrenales, de testículos-ovarios    mediados por el eje hipotálamo-hipofisiario (verdadera pubertad)

Aparecen papulopustulas en frente, nariz y aisladas en mejillas 

Terapia del pre-púber o púber que nos consulta con comedones no inflamados:

• Adapaleno 
• Alternativa: Ac. Salicílico y/o Scrub

Terapia del Prepúber o púber que no responde a la terapia tópica anterior luego de 8  semanas, o que tiene comedones y pápulo-pústulas:

• Terapia tópica con adapaleno solo o combinando Peróxido de Benzoil /Adapaleno/ Antibiótico tópico.

 Terapia del Prepúber o púber que no responde a la terapia tópica combinada luego de 12 semanas, o que presenta acné inflamatorio moderado:

• Misma terapia tópica
• Agregue un antibiótico sistémico
• Se comienza el manejo de consultorio

El gran desafío en el acné pre-puberal y puberal es encontrar un tratamiento que el paciente lo cumpla

Acné prepuberal y Puberal
Predicción de acné severo

• Comienzo de acné mas temprano con menarquia temprana es igual a acné severo en el futuro.
• Comedones antes de la menarquia es igual a acné severo en el futuro.
• Altos niveles de DHEA-S antes de la pubertad se relaciona con acné severo en el futuro

Acné Pre-puberal y Puberal severo ¿Cuándo usar Isotretinoina?

• Paciente con acne severo
• Pacientes con algun grado de depresion por el acné.
• Pacientes con buena respuesta a tres cursos de terapia convencional, pero recaen rapidamente.
• Pacientes con foliculitis por gram negative
• Pacientes con tendencia a desarrollar cicatrices.

Observación

• oLuego de evaluación hormonal completa
• oDeben extremarse la vigilancia, debido a sus posibles efectos secundarios.

Esquema de dosis total

• La dosis total en un pre-púber o un púber debe ser entre 80- 100 mg/kg- peso y diaria alrededor de 0.65 mg/kg- peso.
• Debe cumplir de 6  a 7 meses de tratamiento
• Efectos indeseables
• El mas común de los efectos es la teratogenesis, por lo que se debe extremar los cuidados en una púber.
• Otros efectos incluyen Reacciones cutaneas queilitis, resequedad ocular y nasal, epistaxis, cefalea, artarlgias

 

La mayoría de los efectos indeseables son pasajeros y desaparecen al disminuir la dosis o dejar de administrar el medicamento, pero deben vigilarse:  

     -Teratogenicidad 

     -Cambios del humor 

     -Enfermedad inflamatoria  intestinal 

     -Detencion del crecimiento antes de tiempo

Exámenes de Laboratorio

• Los examenes de laboratorio solicitados incluyen Hemograma, transaminasas,  colesterol y trigliceridos.
• Inicio, mitad de tratamiento y al concluir
• Para evitar que aumente mucho el colesterol y trigliceridos indique dieta baja en grasa y azucares.
• Si aumentan por encima de 300mg disminuya la dosis y mas de 400 mg suspéndala e indique nuevamente cuando regrese a la normalidad

 Esquema de baja dosis

> 60 Kg à 20 mg día x 4 meses, luego 10 mg día  x 4 meses, luego 10 mg tres veces/semana x 4 meses

< 60 Kg.à 10 mg día x 4 meses, luego 10 mg tres veces/semana x 4 meses, luego 10 mg dos veces/semana x 4 meses.

 ES INDISPENSABLE En EL ESQUEMA DE BAJA DOSIS LA COMBINACIÓN CON TERAPIA TÓPICA, NO USARLA COMO MONOTERAPIA

Importancia del tratamiento en el acné del prepuber y del puber

• Necesidad de comenzar a tiempo
• Evaluar el futuro psico-social y tomar  decisiones terapéuticas
• Instrucción al niño
• Encontrar afecciones hormonales
• Un tratamiento efectivo y temprano hará un adolescente y un adulto sin lastres psíquicos y físicos