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237 – Consulta a un Colega Nº 4: Liquen esclero-atrófico en embarazada

Presentado por Rolando Hernández  Pérez (médico dermatólogo), Grece Martina Quintanilla (médico ginecólogo/obstetra), Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo)
Servicio de Dermatología, Hospital General “Dr. Luis Razetti”, Barinas/Venezuela

Paciente de 32 años de edad, obesa, en el 7º mes de embarazo, quien es referido por su gineco-obstetra por placas blanquecinas en el abdomen que aparecieron en el primer mes de embarazo.

Al examen dermatológico placas blanquecinas, atróficas, grandes, que compromete el hemi-abdomen y parte superior del muslo derecho, asintomática, frecuentemente se rompen y aparecen ampollas y vesículas.

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Examen clínico dentro de la normalidad.

Laboratorio convencional dentro de la normalidad.

Examen histopatológico:

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Hiperqueratosis folicular (tapones)

Atrofia epidermis.

Edema importante en dermis papilar y reticular.

Espacios tipo linfedema sub-epitelial.

Hialinización del colágeno.

Dilatación de vasos .

Cuadro clínico e hsitopatológico compatible con LIQUEN ESCLERO-ATRÓFICO EN EMBARAZADA.

PREGUNTAMOS:

¿Está de acuerdo con el diagnostico?
¿Cómo lo trataría usted?
¿Esperaría involución espontánea?

Gracias

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

11 comentarios

  1. No estoy de acuerdo con el diagnóstico.
    Creo que hay una confluencia de situaciones que llevan a hallazgos clínico-patológicos diversos que no necesariamente tienen relación entre sí.
    Primero, el tapón corneo necesita tinciones para hongos. ¿Lupus en esa localización? … A descartar.
    Linfedema sub-epitelial por simple éstasis de embarazo y pliegue en los tejidos con obstrucción de vasos, obviamente dilatados. Hialinización de colágeno por depósito de agua y líquido extracelular con componentes, trazas todavía) que degeneran el colágeno y pueden producir artefactos de técnica en microscopía.
    Si, esperaría resolución espontánea hasta 6-9 meses post-parto.

  2. Estimado Dr. Rosas. Respeto mucho su opinión, pero esta clínica e histopatología son diagnósticas de Liquen Escleroso y Atrófico. Las modificaciones histológicas son incontrovertibles.

    He tenido mejoría con el Tracolimus (Elidel) aplicado dos veces al día x 2 meses. Lo he utilizado en LEA del pene, con apreciable mejoría de la textura de la piel y del prurito, si está presente. La mancha acrómica por supuesto que no se modifica. Hagan un link con William, para ver si no hay contraindicación en embarazada. No lo creo, pero siempre es bueno estar seguro.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Ccs-Vzla

  3. Excusen, quise decir pimecrolimus (Elidel (R).

    Dr. Guillermo Planas Girón
    Ccs-Vzla

  4. De acuerdo con Guillermo Planas, no hay mucha duda sobre el diagnostico clínico e histoaptológico de Liquen Esclero Atrófico) ; ahora, nuestra pregunta es la potencial realción con el embarazo y como lo trataría usted.
    Ya nosotros iniciamos tratramiento con Tracrolimus (Protopic) 0.1%) crema BID más emolientes.

    Grcias
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  5. para mi, la histología y la clínica, son tipicas de LEA como dice Guillermo… las manchas blancas, la zona edematosa, la licuefacción de la basal, la vesícula subepidérmica… el tapón folicular? olvídate.. no es importante Adolfito dentro de todo el contexto… para mí, es casualidad, con todo respeto.
    terapia… ahí si… lo único que me ha servido… y ante otros casos me descorazono, son los esteroides potentes en genitales de niños…
    sigamos esperando y saber si hay relación con morfea y lo que digan las citoquinas que están mandando la investigación del asunto -es mi punto de vista- ya han aparecido novedades en este sentido…

    cordialmente,

    Jairo mesa Cock
    Manizales, Colombia
    manizales, Colombia

  6. La primera línea de tratamiento:
    a) Esteroide ultrapotentes (clobetazol
    b) Emolientes
    c) Evitar irritantes locales incluso jabón y/o sustitutos.

    Segunda línea
    Tacrolimus tópico (Protopic 01%)
    Tretinoina tópica

    Tercera línea.
    Pimecrolimus (Elidel)

    Otras terapias:
    Triancinolona intralesional
    Acitretin
    Estrogenos tópicos
    Oxatomide gel
    Criocirugía
    Terapia fotodinámica con acido aminolevulinico
    COS láser
    Para-aminobernzoato potásico
    Estanozol
    Testosrona tópica
    UVA1 dosis bajas
    Excisión tangencial
    Calcitriol oral

    Muchas gracias

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  7. Al pujante grupo de dermatólogos y patólogos de Barinas, quería referirle la acción del Pimecrolimus (Elidel)(R), en tres casos de LEA del pene donde la biopsia demostró la presencia de la afección, con su clínica e histopatología características. Los pacientes se quejaban de prurito, ardor, fisuras post-coito, chorro miccional bífido, serio edurecimiento del colágeno tanto del pene como del glande.

    Ya de los dos primeros pacientes, había hecho referencia de su mejoría de la mayoría de síntomas, pero al paciente que controlé hoy observé re-pigmentación de las máculas acrómicas del glande y el paso de acromia a hipocromia de las lesiones en el tallo peneano. Este último paciente se ha aplicado el medicamento (b.i.d) x 15 días, 15 días de descanso, para reaplicar nuevamente (la próxima semana) x 1 mes. Efectos secundarios : ninguno. Están felices, uno de ellos me confesó que antes, el coito, lo hacia a duras penas y con dolor y ardor 3 veces semanales, pero que ahora lo está realizando a diario. A los viejitos, les recuerdo que esto no es viagra, de modo que no traten de utilizarlo para su impotencia coeundi.

    En mi intervención del 31 de Mayo, decía que la mancha acrómica no se repigmentaba, pero parece que también se recupera el pigmento, como lo observé en éste paciente hoy en la tarde. Voy a publicar en el Blog próximamente los dos casos que me tienen sorprendido (documentado fotográficamente), conocida lo rebelde de la patología a diversos tratamientos. Estoy consciente que son pocos casos, pero vale la pena informarlo (en lugar de utilizar esteroides de alta potencia, que si bien pueden mejorar , en esas zonas pueden producir fenómenos atróficos indeseables).

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Ccs-Vzla

  8. Gracias Guillermo.
    En nuestra experiencia, la mayoría de los medicamentos que hemos usado no superan a la involución esponatnea con el tiempo. Creo que ésta afección tiende a mejorar, por si sola, con el tiempo.

    Gracias
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  9. si… yo también he observado lo que dice Rolando… especialmente en las lesiones gentales de niñas… 2 casos recuerdo.
    Buena casusistica la que va juntando Guillermo con bloqueadores de calcineurina en genitales masculinos y que nos cuenta amenamente.
    las lesiones genitales de LES, son las únicas que se conoce -hasta hoy- que pueden terminar en espinocelular en esta enfermedad… las manchas blancas en otras partes del cuerpo, que yo sepa… no

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  10. y han encontrado el HPV*..

    *Human papillomavirus-associated increase in p16INK4A expression in penile lichen sclerosus and squamous cell carcinoma. Br J Dermatol. 2008 Feb;158(2):261-5. Epub 2007 Nov 28.

    Jairo Mesa Cock

  11. Respondiendo a la sugerencia del Maestro Planas Girón les cuento que tanto el Protopic como el Prograf (la presentación oral del tacrolimus) son “categoría C” en la clasificación de la FDA.
    Brevemente, en la categoría A están las medicinas demostradamente seguras durante el embarazo; en la categoría X las demostradamente tóxicas al feto y que nunca se deben usar en embarazadas (como el metrotexate y la isotretinoina). La C está en el medio entre A, B, y D, X.
    Esto sugiere que hay algo de toxicidad en animales, y que no hay estudios controlados en embarazadas.
    A título personal, infiriendo de nuestra experiencia con Ciclosporina, que rutinariamente se usa en embarazadas con transplantes de órganos, y que es muy similar en su mecanismo de acción, no creo que haya problema en usar Protopic en esta paciente; particularmente cuando además sabemos que la absorción del tacrolimus por esta vía es minúscula, aún si aplicado sobre un área extensa, lo que no es el caso acá.
    Por otra parte; por qué no esperar? Las ampollas? Prurito?
    William

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