{"id":1211,"date":"2007-10-27T06:00:00","date_gmt":"2007-10-27T10:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=1211"},"modified":"2007-10-27T06:00:00","modified_gmt":"2007-10-27T10:00:00","slug":"cual-es-su-diagnostico-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/1211","title":{"rendered":"\u00bfCual es su diagn\u00f3stico?"},"content":{"rendered":"<p><strong>Dr. Antonio Guzm\u00e1n, Dra. Dulce   Mar\u00eda Duarte.<br \/> Asunci\u00f3n &#8211;   Paraguay<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Femenina, de 16 a\u00f1os<\/li>\n<li>Natural y procedente de   Asunci\u00f3n<\/li>\n<li>Consulta por edema facial bilateral de 1\/3 inferior de   cara y labios; macroglosia<\/li>\n<li>Episodios repetidos de asma y alergia   cut\u00e1nea<\/li>\n<li>Lengua normal<\/li>\n<li>AP y F : sin datos de   inter\u00e9s<\/li>\n<li>Laboratorio, im\u00e1genes y resto de estudios   normales<\/li>\n<li>voluci\u00f3n<\/li>\n<li>3 a\u00f1os de evoluci\u00f3n lenta y   progresiva<\/li>\n<li>Remisiones y   exacerbaciones<\/li>\n<\/ul>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p><strong>Histopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Granuloma tuberculoide con c\u00e9lulas epitelioides y   gigantes sin caseificaci\u00f3n rodeado de un infiltrado linfo histiocitario.<\/li>\n<li>Cori\u00f3n edematoso, separaci\u00f3n de fibras col\u00e1genas.<\/li>\n<li>lVasodilataci\u00f3n capilar, edema endotelial e hiperplasia   vascular.<\/li>\n<li>Tratamiento<\/li>\n<li>Tratamiento odontol\u00f3gico de   caries<\/li>\n<li>Antihistam\u00ednicos orales<\/li>\n<li>Corticoides orales<\/li>\n<li>Remisi\u00f3n lenta<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong> <\/strong><\/p>\n<p align=\"center\"><strong><span> <\/span><\/strong><\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg0.jpg\" title=\"grimg0.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg0.miniatura.jpg\" alt=\"grimg0.jpg\" width=\"128\" height=\"85\" align=\"left\" \/><\/a><\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg1.jpg\" title=\"grimg1.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg1.miniatura.jpg\" alt=\"grimg1.jpg\" width=\"128\" height=\"85\" align=\"left\" \/><\/a><\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg2.jpg\" title=\"grimg2.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg2.miniatura.jpg\" alt=\"grimg2.jpg\" width=\"128\" height=\"85\" \/><\/a><\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg3.jpg\" title=\"grimg3.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg3.miniatura.jpg\" alt=\"grimg3.jpg\" width=\"128\" height=\"85\" align=\"left\" \/><\/a><\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg4.jpg\" title=\"grimg4.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg4.miniatura.jpg\" alt=\"grimg4.jpg\" width=\"128\" height=\"85\" align=\"left\" \/><\/a><a href=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg5.jpg\" title=\"grimg5.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/2007\/10\/176\/grimg5.miniatura.jpg\" alt=\"grimg5.jpg\" width=\"128\" height=\"85\" \/><\/a><\/p>\n<p align=\"center\">&nbsp;<\/p>\n<p align=\"center\"><strong><span>Granulomatosis orofaciales: S\u00edndrome de Melkersson   Rosenthal y queilitis granulomatosa de Miescher <\/span><\/strong><\/p>\n<p><span> <\/span><\/p>\n<p>Granulomatosis orofacial es un    t\u00e9rmino cl\u00ednico patol\u00f3gico que describe un grupo de enfermedades bucales   de diversa etiolog\u00eda, que presentan    como caracter\u00edstica microsc\u00f3pica similar, la presencia de granulomas no   caseificantes.<\/p>\n<p>Este espectro incluye a:<\/p>\n<p>a-) Enfermedad de Crohn con manifestaciones orales<\/p>\n<p>b-) Queilitis granulomatosa de Miescher<\/p>\n<p>c-) S\u00edndrome de Melkersson &ndash; Rosenthal<\/p>\n<p>d-) Sarcoidosis: es una reacci\u00f3n a una infecci\u00f3n o sustancia   extra\u00f1a<\/p>\n<p>e-) Enfermedad granulomatosa cr\u00f3nica de la infancia: es la predisposici\u00f3n   hereditaria a hacer granulomas<\/p>\n<p>El s\u00edndrome de Melkersson &ndash; Rosenthal es una enfermedad granulomatosa   inflamatoria no infecciosa, rara y de causa desconocida,<\/p>\n<p>Fue descrito por primera vez por Hubschmann en 1849 y por Rossolino en   1901.<\/p>\n<p>En 1928, un neur\u00f3logo sueco, Ernest Melkersson  describi\u00f3 un caso en una mujer de 35   a\u00f1os, con edema angioneur\u00f3tico y par\u00e1lisis facial recurrente.<\/p>\n<p>La queilitis granulomatosa, que integra este s\u00edndrome,  es una enfermedad poco frecuente,   caracterizada por la aparici\u00f3n de una tumefacci\u00f3n labial recurrente que responde   a una reacci\u00f3n inespec\u00edfica granulomatosa, en uno o ambos labios, la cual puede   llegar a ser persistente. Fue descrita por primera vez por Miescher en 1945, y   ha sido considerada tradicionalmente, como una forma monosintom\u00e1tica de   Melkersson Rosenthal<\/p>\n<p>En 1931,  Curt Rosenthal    agrega la lengua   fisurada.<\/p>\n<p>En el a\u00f1o 1941 se hizo conocida la triada cl\u00e1sica.<\/p>\n<p>En 1949 Luscher reuni\u00f3 todos los signos y dio al s\u00edndrome el nombre de   Melkersson Rosenthal, con el que hoy se le conoce.<\/p>\n<p>La glositis granulomatosa, descrita por Schuermann en 1952, es una forma   peculiar e inusual del s\u00edndrome de Melkersson Rosenthal poco conocida por la   escasez de casos publicados.Hay inflamaci\u00f3n recurrente con tendencia a   macroglosia permanente y sus disturbios funcionales y sensoriales orales   consiguientes. En esta macroglositis cr\u00f3nica se tiene el riesgo de desarrollar   un carcinoma de lengua tard\u00edo. Se presenta adem\u00e1s edema extrafacial observado en   el dorso de las manos, en los pies y en la regi\u00f3n lumbar, n\u00f3dulos linf\u00e1ticos   regionales (cervicales y axilares) y generalizados en el 50% de los   pacientes<\/p>\n<p>En sus descripciones iniciales el s\u00edndrome de Melkersson Rosenthal   inclu\u00eda:<\/p>\n<p>Edema orofacial<\/p>\n<p>Par\u00e1lisis facial unilateral<\/p>\n<p>Lengua fisurada o plegada permanente (30 a 77% de casos)<\/p>\n<p>Esta tr\u00edada es completa en 8 a 25% de casos.<\/p>\n<p>Posteriormente se separ\u00f3 el edema orofacial  para formar una t\u00e9trada:<\/p>\n<p>Edema facial<\/p>\n<p>Macroquelia<\/p>\n<p>Par\u00e1lisis facial unilateral<\/p>\n<p>Lengua fisurada<\/p>\n<p>Puede haber lengua fisurada con macroglosia.<\/p>\n<p>Afecta habitualmente a j\u00f3venes, sin predominio de sexo.   Sin embargo por lo general comienza entre los 10 y los 30 a\u00f1os de edad y en   general las mujeres resultan m\u00e1s afectadas; aparece en todas las \u00e1reas   geogr\u00e1ficas.<br \/> Evoluciona inicialmente por brotes y pasados unos meses o a\u00f1os,   los signos y s\u00edntomas se estabilizan y se hacen permanentes<\/p>\n<p>Su prevalencia en la poblaci\u00f3n es de 0.08%.<\/p>\n<p>No se relaciona con malignidad.<\/p>\n<p><span>De   etiolog\u00eda desconocida. Si bien existen algunos (muy pocos) casos familiares, no   hay justificaci\u00f3n para considerar una base hereditaria. Se han sugerido causas   al\u00e9rgicas a alimentos, aditivos y productos de higiene oral. En otros estudios   se ha postulado relaci\u00f3n con espiroquetas de la flora bucal y asociaci\u00f3n con   sarcoidosis de Besnier-Boeck-Schaumann, tuberculosis, toxoplasmosis, ros\u00e1cea,   s\u00edndrome de Ehlers Danlos y enfermedad de   Crohn.<\/span><\/p>\n<p><span>Hay   casos concomitantes con diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n o artritis reumatoide   juvenil.<\/span><span> <\/span>Actualmente se   barajan nuevamente algunas teor\u00edas; por ejemplo, el hecho de que el tratamiento   de focos infecciosos odontol\u00f3gicos mejore las lesiones de la piel en algunos de   estos pacientes o bien que otros padezcan herpes labial recurrente sugiere un   posible origen infeccioso; otros autores insisten en mecanismos inmunol\u00f3gicos   desencadenados por alergia o intolerancia a algunos alimentos; por \u00faltimo y s\u00f3lo   en muy pocos pacientes se han descrito alteraciones en el brazo corto del   cromosoma 9, por lo que tambi\u00e9n pudieran existir factores hereditarios   implicados como desencadenantes de este s\u00edndrome.<\/p>\n<p>Las hip\u00f3tesis teoricas expuestas hasta ahora son:<\/p>\n<p>Infecciosas: Sobre todo en las formas   las oligosintom\u00e1ticas, que han cursado con episodios de Herpes simplex labial y   genital. Tambi\u00e9n procesos bacterianos como las infecciones dentarias, que al ser   tratadas coinciden con la resoluci\u00f3n del edema orofacial. Se ha propuesto que el   Mycobacterium tuberculosis juega un posible rol etiol\u00f3gico. Usando m\u00e9todos de   detecci\u00f3n del DNA del <em>M. tuberculosis<\/em> con reacci\u00f3n de cadena de la polimerasa, la prueba ha resultado positiva y la   aplicaci\u00f3n de un test directo para <em>M.   tuberculosis<\/em> Gen-Probe amplificado, basado en la amplificaci\u00f3n del RNA en   tejidos en parafina estudiados en cinco pacientes con SMR y uno con QGM, 50%   result\u00f3 positivo e inclusive uno de ellos fue positivo para Ziehl-Neelsen.   Tambi\u00e9n hay reportes de negatividad para TBC, hongos y Herpes simple.<\/p>\n<p>Al\u00e9rgicas: A los s\u00edntomatolog\u00eda   al\u00e9rgica, se suma un aumento de las inmunoglobulinas, leucocitosis moderada e   incremento de la velocidad de sedimentaci\u00f3n. En sangre perif\u00e9rica usando   anticuerpos monoclonales se ha demostrado un incremento de leucocitos con   receptores IL-2 y tambi\u00e9n granulocitos at\u00edpicos. Dado que estas c\u00e9lulas juegan   un rol importante en este s\u00edndrome, se postula que reacciones autoinmunes   condicionen la enfermedad.  Los   alergenos de contacto, incluyendo alimentos y cosm\u00e9ticos (l\u00e1pices labiales) han   sido implicados. Estos incluyen dodecyl y octilgallatos, que se utilizan como   antioxidantes para prevenir el deterioro de los \u00e1cidos grasos insaturados. La   positividad a las pruebas epicut\u00e1neas del parche y la mejor\u00eda del cuadro al   retiran estas sustancias, suponen una aparente relaci\u00f3n de contacto. Hereditarias:    Se ha reportado el   s\u00edndrome en grupos familiares y la lengua con fisuras en descendientes y   parientes que no presentan manifestaciones cl\u00ednicas. Se considera que la   transmisi\u00f3n es autos\u00f3mica dominante de tipo polig\u00e9nico. En los estudios de   inmunogen\u00e9tica de patrones HLA se observa la ausencia de los haplotipos HLA-B22,   HLA-B37 y HLA-Dr9 que favorecer\u00edan la predisposici\u00f3n inmunogen\u00e9tica. En otros   estudios se ha mostrado un incremento notable aunque estad\u00edsticamente no   significativo de los alotipos HLA-B16 y HLA-Cw3, presentes en familiares de   primer grado. Se ha propuesto la posibilidad de establecer un gen del s\u00edndrome   de Melkersson Rosenthal, localizado en el cromosoma 9p11, dado que en algunos   pacientes se ha demostrado una translocaci\u00f3n de tipo 9:21<\/p>\n<p>Neurotr\u00f3picas: Por su asociaci\u00f3n con   megacolon, otoesclerosis y craneofaringeoma. Se considera que la par\u00e1lisis   facial sea causada por edema compresivo en el acueducto de Falopio, por donde   cursa este nervio intrapetrosamente.<\/p>\n<p>Linf\u00e1ticas: Se ha postulado que el   edema labial sea causado por trastornos en los vasos linf\u00e1ticos   cervicales.<\/p>\n<p>Inflamatorias: Por su asociaci\u00f3n con   enfermedad de Crohn y sarcoidosis.<\/p>\n<p>Cl\u00ednicamente suele iniciarse, de forma aguda con cualquiera de los tres   s\u00edntomas t\u00edpicos, aislados o en diferentes combinaciones, debuta con   infiltraci\u00f3n cut\u00e1neo mucosa con edema (acumulaci\u00f3n excesiva de l\u00edquido   seroalbuminoso en el tejido celular) en el 43%, con edema s\u00f3lo o con par\u00e1lisis   facial en el 20% y con lengua escrotal caracterizada por aumento de tama\u00f1o,   presentar un surco longitudinal medio y fisuras transversales menores en el 19%   de los casos.<br \/> El edema desaparece en horas o d\u00edas, pero rebrota a intervalos   irregulares; la tumefacci\u00f3n progresa lentamente y puede llegar a perpetuarse y a   veces extenderse por toda la cara.<br \/> La par\u00e1lisis facial puede ser uni o   bilateral, parcial o completa y suele instaurarse de forma r\u00e1pida, en unas 24   horas, remitir en 3 \u00f3 4 semanas y dejar secuelas: maloclusi\u00f3n palpebral, aumento   de la secreci\u00f3n lagrimal, trastornos de salivaci\u00f3n, del gusto, hiperacusia   (aumento del sentido del o\u00eddo, con sensibilidad dolorosa para ciertos sonidos),   ac\u00fafenos (sensaci\u00f3n auditiva que no es motivada por ninguna excitaci\u00f3n externa   del o\u00eddo, zumbido, silbido, campaneo etc.), neuralgia (dolores espont\u00e1neos o   provocados, continuos o parox\u00edsticos, localizados en el trayecto de un nervio)   del trig\u00e9mino y trastornos de la termorregulaci\u00f3n.<br \/> Tambi\u00e9n se describen   trastornos psiqui\u00e1tricos, neuritis retrobulbar y otros signos como episodios de   diarrea, crisis asm\u00e1ticas e hiperhidrosis (sudoraci\u00f3n excesiva) palmar. Puede   acompa\u00f1arse de cefalea (dolor de cabeza), astenia (debilitaci\u00f3n del estado   general), lesiones de pares craneales y adenopat\u00edas (inflamaciones de los   ganglios).<\/p>\n<p>El s\u00edntoma inicial suele interpretarse como un angioedema orofacial en   75 a 100%   de casos, con curso en brotes.<\/p>\n<p>Al principio hay regresi\u00f3n del cuadro hasta llegar finalmente a hacerse   permanente.<\/p>\n<p>Compromete m\u00e1s frecuentemente la mitad inferior de la cara. No es   doloroso ni pruriginoso; la piel puede ser normal, rosada, azulada o rojiza   llegando a la induraci\u00f3n.<\/p>\n<p>Si hay edema e inflamaci\u00f3n labial aislada estamos ante una queilitis de   Miescher, forma mono o oligo sintom\u00e1tica del s\u00edndrome. Sin embargo, el   angioedema aislado puede estar en otras zonas faciales como mejillas, p\u00e1rpados,   frente o nariz.<\/p>\n<p><span>El labio   superior, estad\u00edsticamente, es el m\u00e1s afectado. A veces la mucosa palatina y la   yugal est\u00e1n plegadas y tambi\u00e9n comprometidas.<\/span><\/p>\n<p>Hay par\u00e1lisis facial en 30% a 90% de los casos que puede ser previa o   posterior a la aparici\u00f3n del angioedema. Aparece bruscamente y se resuelve   espont\u00e1neamente y sin secuelas, siendo indistinguible de la par\u00e1lisis de Bell.   Puede adem\u00e1s haber otras alteraciones neurol\u00f3gicas auditivas, gustativas,   olfativas y parest\u00e9sicas<\/p>\n<p>La lengua plicatta se presenta con fisuras radiales, inflamaci\u00f3n,   sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n y macroglosia. En 5% de la poblaci\u00f3n general est\u00e1   presente; por eso para algunos autores su implicancia cl\u00ednica es   relativa.<\/p>\n<p>Histopatol\u00f3gicamente hay la presencia de granulomas epitelioides no   caseificantes e inflamaci\u00f3n inespec\u00edfica, aunque la ausencia de ellos no excluye   el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p>El diagnostico diferencial se incluyen:<\/p>\n<p><strong>Angioedema   hereditario y adquirido<\/strong>, pero en estos casos las lesiones desaparecen en   24 a 48   horas y hay baja en las fracciones C4 y C2 del complemento y disminuci\u00f3n del   factor inhibidor de C1q.  El   angioedema  presenta edema muco   cut\u00e1neo pruriginoso asociado a urticaria, con v\u00f3mitos, disnea, broncoespasmo y   edema de glotis, constituyendo un cuadro de anafilaxia. Los desencadenantes son   alergenos de alimentos, medicamentos, inhalantes y aditivos. En las reacciones   al\u00e9rgicas hay tambi\u00e9n niveles s\u00e9ricos altos de IgA e IgG.<\/p>\n<p><strong>    Granulomatosis   orofaciales<\/strong><\/p>\n<p>a-) <strong>Enfermedad de   Crohn<\/strong>, pero en esta patolog\u00eda se presenta dolor abdominal, dificultad de   ganar peso, p\u00e9rdida de peso, sangrado rectal. cursa con engrosamiento de la   mucosa oral y de labios. Las lesiones cut\u00e1neas de asocian a afectaci\u00f3n   intestinal subyacente. Se observan infiltrados granulomatosos de tipo sarcoidal   en las biopsias. La endoscop\u00eda y t\u00edtulos positivos de anticuerpos ASCA IgA e IgE , t\u00edtulos s\u00e9ricos bajos de   alb\u00famina, calcio, folato y hierro; recuento bajo de gl\u00f3bulos rojos,   eritrosedimentaci\u00f3n elevada, apoyan el diagnostico de   Crohn.<\/p>\n<p>b-) <strong>Sarcoidosis<\/strong>, que es una enfermedad sist\u00e9mica e idiop\u00e1tica que   afecta mediastino, ganglios, h\u00edgado, bazo y piel. En cara compromete nariz,   ojos, pabellones auriculares y boca. En esta \u00faltima produce edema labial   progresivo no fluctuante y otras lesiones simult\u00e1neas en otras   localizaciones.. , donde hay   niveles s\u00e9ricos elevados de ECA, prueba de Kevin positiva y radiograf\u00eda   de t\u00f3rax compatible con patr\u00f3n radiogr\u00e1fico pulmonar nodular o de linfadenopat\u00eda   parahiliar, pudiendo observar adem\u00e1s eritema nudoso con reacci\u00f3n de Mantoux   negativa. Las pruebas de laboratorio, radiogr\u00e1ficas y endosc\u00f3picas ayudan a   precisar el cuadro;<\/p>\n<p>c-)<strong> Tuberculosis<\/strong>, que tiene   Mantoux positivo, im\u00e1genes radiol\u00f3gicas nodulares o cavitarias y baciloscopia   positiva<\/p>\n<p>d-) <strong>Enfermedad granulomatosa   cr\u00f3nica<\/strong>, en la cual hay reducci\u00f3n de respuesta al test de nitroazul   tetrazolium en los neutr\u00f3filos, historia m\u00e9dica de infecciones cr\u00f3nicas y es de   car\u00e1cter autos\u00f3mico recesivo ligada a X<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico diferencial debe hacerse tambi\u00e9n con:<\/p>\n<p>Malformaciones labiales cong\u00e9nitas y adquiridas como linfangiomas,   hemangiomas y neurofibromas por la macroqueila que presentan. La biopsia   confirma el diagn\u00f3stico en la mayor\u00eda de ellos.<\/p>\n<p><strong>Queilitis   glandular<\/strong>, donde hay aumento de tama\u00f1o de labios por inflamaci\u00f3n secundaria   de gl\u00e1ndulas salivales heterot\u00f3picas localizadas en el labio, pero en estos   casos es  m\u00e1s com\u00fan el engrosamiento   del labio inferior y raro el superior. La forma simple de Puente y Acevedo se   caracteriza por un ligero aumento de tama\u00f1o del labio con numerosos orificios   eritematosos por los que puede provocarse salida de saliva. La forma supurativa   de Volkmann muestra aumento de volumen permanente y cursa con dolor,   inflamaci\u00f3n, descamaci\u00f3n y costras con los caracter\u00edsticos orificios secretorios   glandulares en la superficie. La anatom\u00eda patol\u00f3gica tambi\u00e9n confirma el   diagn\u00f3stico. <strong>Erisipela recurrente<\/strong>,   donde la inflamaci\u00f3n repetida produce tumefacci\u00f3n persistente por da\u00f1o   linf\u00e1tico. Se plantea este diagn\u00f3stico diferencial cuando el SMR se asocia a   fiebre y malestar general.<\/p>\n<p><strong>S\u00edndrome de   Ascher<\/strong> (labio doble, blefaro chalazi\u00f3n y bocio tiroideo) el cual es familiar   y no cursa con par\u00e1lisis facial. Hay episodios recurrentes de edema de p\u00e1rpados   superiores que luego conducen a la blefarocalasia y a un aumento progresivo del   labio superior.<br \/> El    s\u00edndrome de Melkersson Rosenthal no tiene repercusi\u00f3n en el estado   general y es de pron\u00f3stico favorable.<\/p>\n<p>Se han empleado para su terap\u00e9utica muchos tratamientos  como corticoides intralesionales y   orales, antibi\u00f3ticos como penicilina, eritromicina, tetraciclina, minociclina   limeciclina y clindamicina, metronidazol, clofazimina, isoniacida, dapsona,   hidroxicloroquina, inmunosupresores como azathioprina y methotrexate;   salazosulfapiridina, danzol, talidomida y antihistam\u00ednicos; asociaciones de   corticoides y tetraciclinas<\/p>\n<p>M\u00e1s recientemente se ha usado infiximab oral y pimecrolimus t\u00f3pico  y tratamientos intervencionistas como la   remoci\u00f3n quir\u00fargica (queiloplastia) y el uso de l\u00e1ser<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dr. Antonio Guzm\u00e1n, Dra. 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