{"id":13260,"date":"2010-02-05T18:40:39","date_gmt":"2010-02-05T22:40:39","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=13260"},"modified":"2010-02-26T23:43:55","modified_gmt":"2010-02-27T03:43:55","slug":"la-dermatitis-de-las-manos-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/13260","title":{"rendered":"La Dermatitis de las Manos"},"content":{"rendered":"

Nota del autor: La parte de hoy empieza, para aquellos que ya leyeron la primera parte comenzar en el p\u00e1rrafo de 2 l\u00edneas que comienza con: La DM representa\u2026<\/em><\/span><\/p>\n

De todas las dermatitis la que afecta las manos se merece un cap\u00edtulo aparte.<\/p>\n

Hace un par de a\u00f1os, el Dr. Theodore (Ted) Rosen me hizo el honor de invitarme a su Simposio en la Reuni\u00f3n Anual de la Academia Americana de Dermatolog\u00eda como conferencista en este tema.<\/p>\n


\n Hace un par de meses me volvi\u00f3 a invitar, esta vez para a discutir el tema en forma de art\u00edculo para una revista dermatol\u00f3gica de la que el es editor. Lo que sigue es un resumen de lo que prepar\u00e9 para \u00e9l.<\/p>\n

El tratamiento exitoso de la dermatitis de las manos (DM) depende no tanto de la selecci\u00f3n del corticosteroide apropiado como de como se act\u00faa sobre su causa.<\/p>\n

De manera pragm\u00e1tica definimos a la DM severa como aquella que no responde a las medidas preventivas usuales, a la reparaci\u00f3n de la barrera funcional de su piel, a la aplicaci\u00f3n de esteroides t\u00f3picos, y a la administraci\u00f3n de breves cursos de esteroides sist\u00e9micos; en otras palabras, al tratamiento convencional. Y tiende a recurrir inmediatamente al\u00a0 descontinuar el tratamiento, a\u00fan parcialmente, y se caracteriza por un curso prolongado o con frecuentes recidivas,\u00a0 que afecta significativamente la calidad de vida del paciente, a veces al punto de discapacitarlo.<\/p>\n

El t\u00e9rmino DM deja mucho que desear, en buena parte por su imprecisi\u00f3n. Ac\u00e1 lo usar\u00e9 de forma amplia, abarcando a todos y cualquier proceso inflamatorio que comprometa\u00a0 la piel de las manos. Incluyendo a los eccemas y a una larga lista de dermatosis inflamatorias que se extiende desde la atopia y otras reacciones, muchas de ellas de causa externa como la dermatitis por contacto, hasta otras de causa interna como las erupciones medicamentosas o las reacciones auto- y hetero-inmunes.<\/p>\n

El t\u00e9rmino eccema de las manos (EM) se lo reservo al s\u00edndrome caracterizado por prurito, coloraciones y tonalidades que van del eritema p\u00e1lido al viol\u00e1ceo, descamaci\u00f3n, vesiculizaci\u00f3n, erosiones, exudaci\u00f3n, excoriaciones y costras. Usualmente el EM se debe a una predeterminaci\u00f3n gen\u00e9tica que se expresa a trav\u00e9s de una defectuosa funci\u00f3n de barrera m\u00e1s una disregulada respuesta inmune a ant\u00edgenos comunes, frecuentemente involucrando a la inmunoglobulina E. Algo que est\u00e1 posiblemente relacionado al gen que regula la producci\u00f3n de filagrina.<\/p>\n

Hay muchas maneras de clasificar\u00a0 la DM. En su mayor\u00eda las clasificaciones tratan de reflejar la patog\u00e9nesis de la enfermedad, o su historia cl\u00ednica. Ellas abarcan desde la dermatitis por contacto (DC) tanto al\u00e9rgica como no al\u00e9rgica, f\u00edsica (como la fricci\u00f3n y las quemaduras) o qu\u00edmica (c\u00e1ustica por ejemplo) irritativa, nutricional, metab\u00f3lica, neopl\u00e1sica, disquerat\u00f3tica o acantol\u00edtica, auto-inmune, infecciosa, y multifactorial como lo son la psoriasis, el eccema at\u00f3pico, el PsEma (un s\u00edndrome entre psoriasis y eccema que yo invent\u00e9), el liquen plano y las artropat\u00edas reactivas (el antiguo Reiter, etc.)<\/p>\n

Los patrones de afectaci\u00f3n selectiva, como dorsal, palmar, lateral (en dedos o manos), y miscel\u00e1neos, (como en delantal, anular, pulpar, lenticular, paroniquial) pueden caracterizar su causa o sugerir su diagn\u00f3stico. Por ejemplo, las reacciones a los guantes de lavar de goma\/hule tienden a localizarse en el dorso de las manos y en las mu\u00f1ecas, las localizadas en los pulpejos de los dedos en personal odontol\u00f3gico sugieren alergia a los acrilatos, o en otros, reacciones a plantas y vegetales, o alergia a dicromatos. Patrones cambiantes (del dorso a la palma por ejemplo) deben alertar al dermat\u00f3logo a repetir las pruebas de parche o a considerar etiolog\u00edas irritativas.<\/p>\n

Otras clasificaciones utilizan signos que se correlacionan con la historia natural de la enfermedad, dividi\u00e9ndola en aguda, sub-aguda, y cr\u00f3nica. Y subdividiendo a las anteriores en h\u00famedas, secas, y dif\u00edciles de categorizar o menos comunes. Las h\u00famedas t\u00edpicamente correspondiendo con las vesiculares agudas o\u00a0 recurrentes, maceradas, ulceradas y pompholyx (dishidr\u00f3ticas). Las secas corresponden a las papulares \/ descamativas, hiperquerat\u00f3sicas o liquenificadas, que son usualmente cr\u00f3nicas. Las dif\u00edciles de categorizar (menos comunes) se corresponden con formas foliculares, pustulosas, ulcerosas, purp\u00faricas, liquenoides, dispigmentadas y multiformes.<\/p>\n

El eccema dishidr\u00f3tico, mejor llamado p\u00f3mpholyx por su cuestionable ausencia de relaci\u00f3n histol\u00f3gica con gl\u00e1ndulas sudor\u00edparas se merece su propio p\u00e1rrafo. Esta forma cr\u00f3nica o recurrente se caracteriza por exacerbaciones que comienzan con intenso prurito o ardor, peque\u00f1itas y tensas ves\u00edculas (mal llamadas microves\u00edculas, porque no son microsc\u00f3picas, yo las llamo minives\u00edculas), que coalescen en ves\u00edculas, ampollas, y evolucionan a p\u00fastulas, usualmente afectando el aspecto palmar de las manos y los dedos, as\u00ed como sus lados. Su etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente siendo atopia, dermatitis por contacto y reacciones inmunol\u00f3gicas a hongos y bacterias.<\/p>\n

La DM representa alrededor del 20% de todos los eccemas que los dermat\u00f3logos vemos; de todas las dermatitis al menos un 20% afecta a las manos.<\/p>\n

Las causas mas comunes de DM incluyen: agua, jab\u00f3n, detergentes, solventes, \u00e1cidos y \u00e1lcalis, fricci\u00f3n, abrasiones, trauma t\u00e9rmico, contacto con metales, fragancias, preservativos (no condones), prote\u00ednas animales, caspa de animales, goma y l\u00e1tex. Etiolog\u00edas menos comunes o recientemente reportadas incluyen: polillas blancas, cercarias, hongos shiitake, hortensias (hydrangea), gardenias (peonies), cortezas de \u00e1lamos, henna, l\u00fapulo (de hacer cerveza \u2013 canabin\u00e1cea), fito-fotodermatitis, eccema fotoal\u00e9rgico o post-traum\u00e1tico, perforaciones en lengua u orejas, radiaciones, medicamentos, cortico-esteroides t\u00f3picos o su dependencia, biocidas, parvovirus, esp\u00e1rragos, papas crudas, resinas, y pare usted de contar.<\/p>\n

Fumar, h\u00e1bito a veces asociado a DM, fue recientemente desvirtuado como etiolog\u00eda en un estudio que incluy\u00f3 13.452 individuos.<\/p>\n

Otro estudio (retrospectivo) con abundante casu\u00edstica plante\u00f3 que el patr\u00f3n cl\u00ednico no sirve para sugerir la etiolog\u00eda (como yo les dec\u00eda en un previo p\u00e1rrafo y con esto \u00faltimo no estoy de acuerdo).<\/p>\n

Una serie de medicamentos usados contra el c\u00e1ncer producen un sindrome doloroso y eritematoso en las manos y pies; en ella se encuentran: metrotexate, 6-mercaptopurina, carbamazepina, sorafenib y sunitinib (inhibidores de multiquinasa), bevacizumab y ranibizumab (anticuerpos monoclonales que inhiben al factor de crecimiento del endotelio vascular).<\/p>\n

El impacto de la DM en la calidad de vida de los pacientes es motivo fundamental para su tratamiento. La DM afecta aspectos laborales, dom\u00e9sticos, sociales, psicol\u00f3gicos, sexuales, y econ\u00f3micos. Parad\u00f3jicamente hacerle al paciente cambiar de trabajo tiene un efecto contrario en su calidad de vida y aumenta el costo del cuidado medico.<\/p>\n

El costo de los medicamentos para el tratamiento de la DM se estima en $70 por paciente por mes, sin tomar en cuenta lo que el paciente compre por cuenta propia. El costo total del cuidado de una persona con DM cuesta m\u00e1s de $ 8.000, incluyendo consultas m\u00e9dicas, pruebas al\u00e9rgicas, d\u00edas de trabajo perdidos, etc.<\/p>\n

En los Estados Unidos la mayor cantidad de quejas laborales por DM las generan enfermeras (> 55%), los higienistas dentales (14%), los bioanalistas y t\u00e9cnicos de laboratorio (10%) y el personal de servicio [camareras, etc.] (5%). Entre los empleados de hospitales el 75% reporta empeorar en relaci\u00f3n al trabajo y el 79% alega mejorar durante vacaciones.<\/p>\n

Un estudio conducido por la Oficina Nacional del Registro Dan\u00e9s de Accidentes Laborales en pacientes con DM de origen ocupacional determin\u00f3 que la severidad de la enfermedad, los d\u00edas de trabajo perdidos, y el desempleo est\u00e1 en directa relaci\u00f3n con la edad, particularmente luego de los 40 a\u00f1os, en personas de escasos recursos, o con historia de dermatitis at\u00f3pica. Los empleados en la industria de alimentos fueron los m\u00e1s frecuentemente afectados.<\/p>\n

En casos de dermatitis por contacto comprobada lo que produce el mayor impacto emocional es la afectaci\u00f3n de la cara seguido por la de las manos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico, intervenci\u00f3n y tratamiento temprano se asocian a mejor\u00edas en la calidad de vida. La implementaci\u00f3n de medidas de preventivas ha demostrado que reducciones a la exposici\u00f3n a agentes nocivos reduce los casos de enfermedades de las manos de causa laboral.<\/p>\n

Pacientes seguidos por seis meses mejoraron en promedio, pero ciertos signos o s\u00edntomas se mantuvieron a la severidad inicial; esto, con mayor frecuencia en trabajadores poco h\u00e1biles, m\u00e1s viejos, o con recurrencias m\u00e1s frecuentes y otras atopias.<\/p>\n

Depresi\u00f3n y estr\u00e9s se correlacionan con prurito, comienzo a temprana edad y pruebas de parche no contribuyentes. Esto causa desesperaci\u00f3n, b\u00fasqueda de informaci\u00f3n y necesidad de apoyo psicol\u00f3gico. Y la cronicidad conlleva estr\u00e9s f\u00edsico, emocional y financiero.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de DM aparte de ser cl\u00ednico basa su diferencial en los resultados de cultivos bacterianos, virales y micol\u00f3gicos; ex\u00e1menes directos y tinciones para bacterias, virus, par\u00e1sitos y hongos. Biopsias para estudios de rutina y especiales o inmunofluorescencia; microscop\u00eda confocalizada y otros m\u00e9todos de imagenolog\u00eda. Las pruebas al\u00e9rgicas de parche contin\u00faan siendo el est\u00e1ndar contra el que se miden otras modalidades, como las serolog\u00edas.<\/p>\n

La severidad de la DM se mide con una variedad de herramientas, como por ejemplo el \u00cdndice de Severidad del Eccema de las Manos (ISEM o HECSI en ingl\u00e9s). Ella ha demostrado consistencia entre investigadores cl\u00ednicos, algunos de los cuales han propuesto mejorarla agreg\u00e1ndole un componente subjetivo basado en s\u00edntomas reportados por pacientes.<\/p>\n

En el 2005 propuse una herramienta que combina un estimado global de severidad con una escala que mide eritema, edema\/induraci\u00f3n\/p\u00e1pulas, exudados\/costras, fisuras, excoriaciones, descamaci\u00f3n, liquenificaci\u00f3n, con otra que integra el \u00e1rea afectada, curso y prurito. Esta herramienta la valid\u00e9 con un estudio en cien pacientes, el cual gener\u00f3 un puntaje distribuido de forma lineal y sin agrupaciones, lo que sugiere que la herramienta es apropiada. El problema est\u00e1 en que es algo laboriosa, por lo cual no se ha establecido con suficiente firmeza.<\/p>\n

Diferencias entre la severidad auto asignada por los pacientes (en una escala visual que va del 0 al 10) y la utilizada por la Oficina Danesa de Accidentes Laborales, basada en morfolog\u00eda, \u00e1rea, y frecuencia de recurrencias, sugiere la necesidad de integrar los determinantes generados por m\u00e9dicos y pacientes.<\/p>\n

Una escala de cinco niveles, comparando con cuatro fotos por nivel, ha demostrado ser confiable y reproducible entre investigadores.<\/p>\n

Sorprendentemente, en un estudio a la pregunta \u201c\u00bfTiene usted eccema de las manos?\u201d result\u00f3 m\u00e1s sensible y espec\u00edfica que la estimaci\u00f3n del grado de severidad del eritema, p\u00e1pulas, ves\u00edculas, descamaci\u00f3n, fisuras y liquenificaci\u00f3n.<\/p>\n

En el pr\u00f3ximo env\u00edo hablaremos del valor de las pruebas de parche y de laboratorio, y de los riesgos relacionados a la ocupaci\u00f3n. Y en la subsiguiente, del tratamiento.<\/p>\n

Espero que se hayan entretenido un poco y aprendido algo.<\/p>\n

William Abramovits.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Nota del autor: La parte de hoy empieza, para aquellos que ya leyeron la primera parte comenzar en el p\u00e1rrafo de 2 l\u00edneas que comienza con: La DM representa\u2026 De todas las dermatitis la que afecta las manos se merece un cap\u00edtulo aparte. Hace un par de a\u00f1os, el Dr. Theodore (Ted) Rosen me hizo …<\/p>\n","protected":false},"author":48,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[276],"tags":[145],"class_list":["post-13260","post","type-post","status-publish","format-standard","","category-psoriasis-y-eccema","tag-dermatitis"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13260","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/48"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=13260"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13260\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=13260"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=13260"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=13260"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}