{"id":13944,"date":"2010-03-12T22:23:20","date_gmt":"2010-03-13T02:23:20","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=13944"},"modified":"2010-03-12T22:32:30","modified_gmt":"2010-03-13T02:32:30","slug":"a-la-busqueda-de-la-sensatez-en-medicina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/13944","title":{"rendered":"A la b\u00fasqueda de la sensatez en medicina"},"content":{"rendered":"

Publicado en <\/strong>www.bitacoramedica.com<\/a><\/strong>
\n Febrero 8, 2010. Por Alberto Agrest<\/strong><\/em> (*)<\/strong> Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de Argentina<\/span><\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 es la sensatez? Defin\u00e1mosla como sabidur\u00eda pr\u00e1ctica, hacer bien lo que hay que hacer, no hacer, ni bien ni mal, lo que no hay que hacer. Hasta hace apenas d\u00e9cadas las insensateces eran resultado de la ignorancia y de las creencias, es cierto que el conocimiento cient\u00edfico ha ido reduciendo las insensateces de la ignorancia, sin embargo no ha sido tan exitoso en reducir las de las creencias.<\/p>\n

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La sensatez es el buen juicio y es sabido que las creencias pueden interferir con el buen juicio. Es claro que en medicina el conocimiento cient\u00edfico ha logrado reducir un gran n\u00famero de creencias insensatas pero seguramente no todas. Todas las \u00e9pocas han mostrado creencias insensatas, \u00bfporqu\u00e9 no la nuestra?, algunas creencias m\u00e9dicas actuales, a mi entender, deben ser reconsideradas. Esto no es f\u00e1cil de aceptar si se tiene en cuenta que el progreso de la medicina ha conseguido resultados extraordinarios y hasta impensables hasta hace poco.<\/p>\n

Son creencias de la medicina actual que toda desviaci\u00f3n de la normalidad es enfermedad, que todas las enfermedades deben ser curadas, que son sin\u00f3nimo de muerte el c\u00e1ncer, las enfermedades cardiovasculares y el Alzheimer, que cuanto antes se detecten las enfermedades es mejor, que cuanto m\u00e1s y antes objetivemos las anormalidades los resultados ser\u00e1n mejores, que la medicina puede hacerse sin errores, que la vida no tiene precio y que la mejor medicina debe estar al alcance de todos, que prevenir es mejor que curar y que no se debe retardar la incorporaci\u00f3n a la medicina asistencial de los logros en el campo de la investigaci\u00f3n, que la vida debe alargarse los m\u00e1s posible no importa a qu\u00e9 costo f\u00edsico, ps\u00edquico y econ\u00f3mico propio o de su entorno, que es mejor hacer cualquier cosa que no hacer nada, que la muerte es un fracaso m\u00e9dico y que lo nuevo es siempre mejor que lo viejo.<\/p>\n

Seguramente habr\u00e1 muchas m\u00e1s creencias equivocadas que no percibo por la ceguera provocada por vivir en una \u00e9poca en la que, como en todas las \u00e9pocas, las creencias son con lo que uno cuenta y que no es otra cosa que el enga\u00f1o de la certidumbre.<\/p>\n

Todos contamos con que la predicci\u00f3n se cumplir\u00e1 si uno tiene una informaci\u00f3n veraz del pasado y como con\u00a0 las posiciones de los astros la regularidad podr\u00eda ser casi eterna. En medicina la informaci\u00f3n es por fuerza incompleta, sumar individualidades no quita la singularidad en un caso individual y de esto se trata la medicina asistencial[1].<\/p>\n

Es innegable que es muy dif\u00edcil negar creencias de las cuales se obtiene beneficios, esto nos ocurre a los m\u00e9dicos y a toda la cadena involucrada en el complejo m\u00e9dico industrial desde los inversores a los industriales, a los investigadores, al personal administrativo y de promoci\u00f3n y muchos que dependen subsidiariamente de ellos y satisface las expectativas de una extensa grey de obsesivos hipocondr\u00edacos y ansiosos temerosos de la muerte.<\/p>\n

La verdad es que no pocos riesgos econ\u00f3micos y financieros correr\u00e1 la sociedad si se decide abandonar estas creencias. Es indudable que corregir estas insensateces requerir\u00e1\u00a0 mucho arte y prudencia pol\u00edtica para vencer intereses y no provocar tormentas financieras. No puede olvidarse la magnitud del porcentaje del gasto en salud en la actividad econ\u00f3mica de la sociedad contempor\u00e1nea.[2]\n

Algunas creencias m\u00e9dicas<\/strong><\/p>\n

La anormalidad no es enfermedad, es un riesgo y un riesgo es simplemente una predicci\u00f3n estad\u00edstica que tiene valor poblacional no individual. Esta predicci\u00f3n se parece mucho a un pron\u00f3stico meteorol\u00f3gico, en un pron\u00f3stico de lluvia interesar\u00e1 el porcentaje de probabilidades que ese pron\u00f3stico sea correcto, la intensidad, en qu\u00e9 futuro, en la importancia de mojarse, si lo \u00fanico que se requiere es un paraguas o se requerir\u00e1 un bote de evacuaci\u00f3n, si debemos salir indefectiblemente o podremos sentarnos a mirar por la ventana,\u00a0 \u00bfqu\u00e9 importancia tiene para un individuo reducir las probabilidades de lluvia del 30 al 20%? La pregunta es con qu\u00e9 recurso reduciremos el riesgo de mojarse, cu\u00e1les son las probabilidades de reducirlo a qu\u00e9 costo de calidad de vida, a qu\u00e9 costo econ\u00f3mico, con qu\u00e9 probabilidades de da\u00f1o y la magnitud de ese da\u00f1o y si ese da\u00f1o es reversible o definitivo. Reducir un riesgo con los recursos actuales puede ser irrelevante e impedir la equidad en la asistencia m\u00e9dica al restar recursos para lo necesario.<\/p>\n

No todas las enfermedades deben ser curadas, no deben serlo las asintom\u00e1ticas que pr\u00e1cticamente no amenacen el per\u00edodo de sobrevida o que la curaci\u00f3n requiera correr riesgos de invalidez permanente o intolerable y una muerte adelantada. Tampoco deben considerarse como recursos habituales los que demandan una inversi\u00f3n desproporcionada que paga toda la sociedad.<\/p>\n

\u00bfSon sin\u00f3nimo de muerte el c\u00e1ncer, las enfermedades cardiovasculares y el Alzheimer? Es cierto que muchos c\u00e1nceres son letales, que provocan dolor e invalidez, pero muchos son curables con recursos m\u00e9dicos actuales y muchos son asintom\u00e1ticos y no reducen significativamente la sobrevida, por lo tanto no requieren tratamiento ni detecci\u00f3n precoz. Esto ocurre seguramente con el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y muchas de las leucemias linf\u00e1ticas cr\u00f3nicas, muy probablemente con muchos c\u00e1nceres de mama y casi seguramente con tumores benignos que no interfieran con funciones fisiol\u00f3gicas y que han recibido el nombre de \u201cincidentalomas\u201d[3].<\/p>\n

Para las enfermedades cardiovasculares hay hoy gran cantidad de recursos m\u00e9dicos, quir\u00fargicos y poco invasivos para condiciones sintom\u00e1ticas y s\u00f3lo se requiere conocimiento acabado, aplicaci\u00f3n de recursos acorde con las necesidades y esas necesidades son de mejorar la calidad de vida y prolongar una vida plena, no simplemente corregir defectos estructurales. Con el Alzheimer en gran parte estamos pagando el costo de prolongar la sobrevida.<\/p>\n

Cuanto antes se detecten las enfermedades es mejor, por ahora esto no se aplica a aquellas en las que los recursos actuales no permiten cumplir los objetivos de curar o aliviar. Esto parece claro en numerosas enfermedades neurol\u00f3gicas degenerativas, en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata, y muy probablemente en el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas y en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n.<\/p>\n

No parece ser cierto que cuanto m\u00e1s y antes objetivemos las anormalidades, los resultados ser\u00e1n mejores en muchas enfermedades neurol\u00f3gicas gen\u00e9ticas degenerativas y en otros padecimientos gen\u00e9ticos cuyo diagn\u00f3stico temprano no contribuye a realizar tratamiento preventivo de complicaciones. No estamos considerando aqu\u00ed la manipulaci\u00f3n de la fertilizaci\u00f3n in Vitro y la selecci\u00f3n de embriones sin el defecto gen\u00e9tico en juego.<\/p>\n

La medicina no puede hacerse sin errores, es cierto que el desaf\u00edo es que no ocurran los errores de la negligencia, que no ocurran los errores por ignorancia pero hay que aceptar que siempre habr\u00e1 errores por la complejidad de las situaciones en las que se elige una decisi\u00f3n que resulta equivocada y sobre todo por el azar.<\/p>\n

No es cierto que la vida no tiene precio, la vida tiene precio cuando la medicina es poblacional y trata de detectar y corregir riesgos con un costo econ\u00f3mico no justificado por los beneficios y cuando los recursos necesarios requieren inversiones ingentes y generalizadas. Es probable que una buena organizaci\u00f3n sanitaria reducir\u00eda una inversi\u00f3n desmesurada.<\/p>\n

La mejor medicina debe estar al alcance de todos lamentablemente esto no puede ser cierto, las capacidades de los m\u00e9dicos es distinta, todos los m\u00e9dicos tenemos un per\u00edodo de aprendizaje en el que exponemos a los pacientes a nuestra inexperiencia. De lo que aqu\u00ed se trata es que los pacientes paguen el menor \u201ccosto\u201d posible y esto se logra cuando el aprendizaje se realiza bajo una supervisi\u00f3n capacitada y experimentada.<\/p>\n


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Que prevenir es mejor que curar es cierto en la mayor\u00eda de las enfermedades infecciosas, pero debe tenerse en cuenta la gravedad de la enfermedad que se pretende prevenir y los riesgos de los recursos preventivos como vacunas o el uso de profilaxis antibi\u00f3tica. El riesgo de la anticoagulaci\u00f3n y prevenci\u00f3n quir\u00fargica puede entra\u00f1ar m\u00e1s riesgos que beneficios. Los beneficios de los distintos m\u00e9todos de \u201cscreening\u201d (cribado) de poblaci\u00f3n asintom\u00e1tica para descubrir enfermedad oculta no es seguro que tenga beneficios[4] para vivir m\u00e1s y mejor y en muchos casos est\u00e1 demostrado que no tiene esos beneficios y a\u00fan m\u00e1s que pueden hacer vivir menos y peor.<\/p>\n


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Que no se debe retardar la incorporaci\u00f3n a la medicina asistencial de los logros en el campo de la investigaci\u00f3n parece ser resultado de una informaci\u00f3n period\u00edstica pronta a satisfacer la adicci\u00f3n a la novedad sin medir\u00a0 consecuencias tales como la desagradable frustraci\u00f3n de sentir una privaci\u00f3n que se atribuye a la falta de recursos.<\/p>\n


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Que es mejor hacer cualquier cosa que no hacer nada, s\u00f3lo lo pueden pensar los que no han tenido experiencia con los \u00e9xitos del \u201cdestratamiento\u201d[5] en los viejos.<\/p>\n

Que la vida debe alargarse lo m\u00e1s posible no importando a qu\u00e9 costo f\u00edsico, ps\u00edquico y econ\u00f3mico propio o de su entorno y que la muerte es un fracaso m\u00e9dico. Sensato es alargar la vida plena o con limitaciones acotadas acorde con la edad. Alargar una vida de sufrimientos, de limitaciones con penurias f\u00edsicas, ps\u00edquicas y econ\u00f3micas, esto es el encarnizamiento terap\u00e9utico y es este encarnizamiento y no la muerte los fracasos m\u00e9dicos m\u00e1s comunes. S\u00ed, tambi\u00e9n es cierto que la muerte suele enterrar los errores<\/p>\n

Lo nuevo no es siempre mejor que lo viejo, sobre todo cuando lo nuevo se ha comparado con nada y no con lo que se hac\u00eda previamente.[6]\n

Todo esto puede sonar a catastr\u00f3fico y producto de un escepticismo enfermizo, espero que no sea ni una cosa ni la otra.<\/p>\n

(*)\u00a0Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina (1995). Premio Maestro de la Medicina de La Prensa M\u00e9dica Argentina. Protesorero del Consejo de Certificaci\u00f3n de Profesionales M\u00e9dicos. Miembro del Comit\u00e9 de Etica de la Sociedad Argentina de Investigaci\u00f3n Cl\u00ednica. Miembro del Grupo de Trabajo para la modificaci\u00f3n curricular de la Fac. de Medicina de Buenos Aires. Asesor Acad\u00e9mico del Decano de la Facultad de Medicina de Buenos Aires. Relator y Moderador del panel sobre Medicalizaci\u00f3n de la Cultura en el Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Investigaci\u00f3n Cl\u00ednica (1997). Miembro Honorario Nacional de la Sociedad Argentina de Hipertensi\u00f3n Arterial (1998). Miembro del Consejo de Administraci\u00f3n de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. Miembro Correspondiente de la Academia de Medicina de C\u00f3rdoba. Premio Arco de Triunfo del Hospital Franc\u00e9s (2002). Publicaci\u00f3n del libro \u201cNuevas reflexiones inexactas de un observador m\u00e9dico\u201d Buenos Aires. Biblioteca M\u00e9dica Aventis, 2002. <\/strong><\/p>\n

\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014<\/p>\n[1] En medicina se razona con deducciones pero no se concluye con inducci\u00f3n sino con abducci\u00f3n. Ver el cap\u00edtulo sobre Pensar en Medicina<\/p>\n[2] Ver cap\u00edtulo Proyecto para una medicina sustentable<\/p>\n[3] estos son hallazgos fortuitos en m\u00e9todos de im\u00e1genes.<\/p>\n[4] Casi todos los trabajos cient\u00edficos consignan porcentajes y no cifras absolutas, no consignan la comparaci\u00f3n entre los beneficios obtenidos y los perjuicios ocasionados, la poblaci\u00f3n estudiada es seleccionada y puede no coincidir con las caracter\u00edsticas de una poblaci\u00f3n general, tampoco los recursos y capacitaci\u00f3n de los que realizan los estudios se corresponden con los m\u00e9dicos asistenciales en general, que tampoco se suele informar sobre el costo econ\u00f3mico. f\u00edsico y psicol\u00f3gico personal y del entorno. Tampoco se suele informar cuantos pacientes deben tratarse o estudiarse para que un paciente sea beneficiado.<\/p>\n[5] Reducir la medicaci\u00f3n es muchas veces exitosa en los viejos que est\u00e1n sujetos a m\u00faltiples drogas, muchas de ellas para corregir el efecto nocivo de otras y engendran nuevos efectos nocivos y sobretodo suprimir la medicaci\u00f3n para normalizar par\u00e1metros que no requieren normalizaci\u00f3n.<\/p>\n[6] En Estados Unidos se han destinado importantes fondos para el CER (Comparative effectivness Research) y para el programa Washington Health Technology Assesment (Evaluaci\u00f3n de la Tecnolog\u00eda en Salud), ambos programas destinados a evaluar las evidencias de beneficios en efectividad, en efectos adversos y en la relaci\u00f3n costos\/beneficios en comparaci\u00f3n con lo usado previamente.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Publicado en www.bitacoramedica.com Febrero 8, 2010. Por Alberto Agrest (*) Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de Argentina \u00bfQu\u00e9 es la sensatez? Defin\u00e1mosla como sabidur\u00eda pr\u00e1ctica, hacer bien lo que hay que hacer, no hacer, ni bien ni mal, lo que no hay que hacer. Hasta hace apenas d\u00e9cadas las insensateces eran resultado …<\/p>\n","protected":false},"author":10,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[22],"tags":[],"class_list":["post-13944","post","type-post","status-publish","format-standard","","category-de-bitacoramedica"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13944","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/10"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=13944"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13944\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=13944"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=13944"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=13944"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}