{"id":14880,"date":"2010-04-30T22:02:36","date_gmt":"2010-05-01T02:02:36","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=14880"},"modified":"2010-05-01T00:45:20","modified_gmt":"2010-05-01T04:45:20","slug":"caso-reporte-reacciones-fotoalergicas-a-los-inhibidores-de-la-enzima-convertidora-de-angiotensina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/14880","title":{"rendered":"CASO REPORTE: Reacciones Fotoal\u00e9rgicas a los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina"},"content":{"rendered":"

Presentado por <\/strong><\/p>\n\n\n\n\n
\"mario\"<\/td>\nMario Sanchez Borges (m\u00e9dico alerg\u00f3logo e inmun\u00f3logo)
\n <\/strong>Centro M\u00e9dico-Docente La Trinidad y Cl\u00ednica El Avila, Caracas<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
\"luis\"<\/td>\nLuis Alfredo Gonz\u00e1lez Aveledo (m\u00e9dico pediatra y dermat\u00f3logo pediatra)
\n <\/strong>Centro M\u00e9dico de Caracas<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n


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Los inhibidores de la enzima convertidora de\u00a0 angiotensina (IECAs) se utilizan para el tratamiento de\u00a0 pacientes con hipertensi\u00f3n e insuficiencia\u00a0 card\u00edaca refractaria. Se ha estimado que m\u00e1s de\u00a0 40 millones de\u00a0 personas en todo el mundo reciben IECAs en la actualidad, y su uso est\u00e1 aumentando. A pesar de la gran\u00a0 proporci\u00f3n de la poblaci\u00f3n expuesta a los IECAs las reacciones adversas cut\u00e1neas\u00a0 diferentes al angioedema son raras.<\/p>\n

Los efectos adversos m\u00e1s comunes producidos por los IECAs son la tos (que ocurre en 1 a 20 % de los sujetos tratados),\u00a0 el rash cut\u00e1neo (en 1,3 a 6 %), y el angioedema (en 0,2 to 0,6 %) 1,2<\/sup>. Los efectos adversos cut\u00e1neos producidos por estas drogas incluyen prurito, urticaria, rash maculopapular 3<\/sup>, rash parecido a pityriasis-rosada, eritema t\u00f3xico, dermatitis exfoliativa, rash purp\u00farico, eritrodermia, enfermedad bulosa linear por IgA, eritema multiforme, s\u00edndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica, liquen plano (a veces con \u00a0distribuci\u00f3n fotosensible) 4<\/sup>, liquen planus penfigoides, psoriasis, pustulosis palmo-plantar, lupus eritematoso cut\u00e1neo subagudo,\u00a0 erupci\u00f3n fotosensible, p\u00e9nfigo 5,6<\/sup>, penfigoide buloso , erupci\u00f3n linfomatoide por drogas, vasculitis\u00a0 y p\u00farpura de Henoch-Schonlein.<\/p>\n

La fotoalergia es una forma de fotosensibilidad mediada por mecanismos inmunol\u00f3gicos, que se expresa \u00fanicamente en las personas sensibilizadas, no occure durante la primera exposici\u00f3n,\u00a0 no es dosis-dependiente, y puede ser inducida por agentes relacionados qu\u00edmicamente a trav\u00e9s de sensibilidad cruzada 7<\/sup>. Las reacciones fotoal\u00e9rgicas se inician entre las\u00a0 24 horas y varios\u00a0 d\u00edas de la exposici\u00f3n a la droga y se caracterizan por\u00a0 una \u00a0erupci\u00f3n eczematosa con\u00a0 eritema, p\u00e1pulas y ves\u00edculas, prurito, costras, y luego descamaci\u00f3n y\u00a0 liquenificaci\u00f3n. Las lesiones pueden ser vesiculares, bulosas o urticarianas. El aspecto histol\u00f3gico consiste de espongiosis epid\u00e9rmica con un infiltrado linfocitario d\u00e9rmico y necrosis de queratinocitos. Los medicamentos que producen fotoalergia con mayor frecuencia incluyen los antibi\u00f3ticos (tetraciclinas, flouroquinolonas, sulfonamidas), los anti-inflamatorios no esteroideos 8<\/sup>, las drogas cardiovasculares, los diur\u00e9ticos, los antidiab\u00e9ticos, los antidepresivos, los antipsic\u00f3ticos, los antihistam\u00ednicos, y los agentes utilizados t\u00f3picamente sobre la piel 9<\/sup>.<\/p>\n

La mayor\u00eda de las reacciones fotoal\u00e9rgicas son\u00a0 mediadas por respuestas de \u00a0hipersensibilidad retardada a la droga. Se presentan sobre \u00e1reas de la piel expuestas a la luz y\u00a0 respetan las zonas no expuestas. El diagn\u00f3stico se basa en el interrogatorio del paciente, la morfolog\u00eda y distribuci\u00f3n de la erupci\u00f3n, la historia de exposici\u00f3n farmacol\u00f3gica, la respuesta a la interrupci\u00f3n del tratamiento y a la re-exposici\u00f3n (si no est\u00e1 contraindicada por el riesgo de reacciones graves), la biopsia de las lesiones y las pruebas de\u00a0 fotoparche 3,10,11<\/sup>.<\/p>\n

En este art\u00edculo\u00a0 presentamos tres pacientes estudiados recientemente los cuales \u00a0desarrollaron fotoalergia asociada al tratamiento con enalapril. Todos ellos consultaron durante el per\u00edodo\u00a0 Abril-Diciembre de 2009. <\/strong><\/p>\n

Reporte de los Casos.<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/a>Paciente 1. <\/strong>Una paciente de sexo femenino de\u00a0 74 a\u00f1os fue vista en la consulta por presentar un rash pruriginoso en la cara, el cuello, los antebrazos y las piernas de dos a\u00f1os de evoluci\u00f3n, el cual no hab\u00eda respondido al tratamiento con atihistam\u00ednicos (loratadina). El interrogatorio no aport\u00f3 ning\u00fan dato que permitiera sospechar la posible causa del rash. El ex\u00e1men f\u00edsico revel\u00f3 la presencia de placas eritematosas y\u00a0 eczematosas en las \u00e1reas expuestas a la luz incluyendo la cara, \u201cV\u201d del cuello, antebrazos y piernas (Figura 1). La\u00a0 paciente ten\u00eda historia de hipotiroidismo en tratamiento con tiroxina e hipertensi\u00f3n que \u00a0estaba siendo tratada con enalapril, 25 mg BID. Siete d\u00edas antes de la consulta se observ\u00f3 un incremento de las lesions cut\u00e1neas que coincidi\u00f3 con \u00a0el cambio\u00a0 de la terapia\u00a0 a captopril.<\/p>\n


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\"\"<\/a>Paciente 2.<\/strong> Un hombre de 73 a\u00f1os fue referido por presentar prurito intenso y un rash en las extremidades superiores e inferiores desde hace aprox. 6 meses, el cual hab\u00eda sido tratado t\u00f3picamente con dipropionato de betametasona. La historia m\u00e9dica previa incluy\u00f3 enfermedad broncopulmonar obstructiva cr\u00f3nica, prostatectom\u00eda por hiperplasia prost\u00e1tica benigna, e hipertensi\u00f3n. El paciente recib\u00eda aspirina, diltiazem y enalapril, 25 mg TID. El ex\u00e1men de la piel demostr\u00f3 la presencia de un rash eritematoso, eczematoso y descamativo en las superficies extensoras de los antebrazos y las piernas, con fisuras y liquenificaci\u00f3n (Figura 2).<\/p>\n


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\"\"<\/a>Paciente 3.<\/strong> Un paciente de 56 a\u00f1os, de sexo masculino, fue evaluado por un rash pruriginoso en la cara, el cuello, y las superficies dorsales de los antebrazos y las manos, recurrente durante los ultimos 2 a\u00f1os pero con exacerbaci\u00f3n desde hace un mes, el cual no mejor\u00f3 con terapia esteroidea t\u00f3pica. El paciente ten\u00eda historia de\u00a0 dermatitis at\u00f3pica del adulto, un carcinoma\u00a0 basocelular de la cara extirpado, e hipertensi\u00f3n arterial en tratamiento con enalapril, 50 mg BID durante los \u00faltimos 5 a\u00f1os. El ex\u00e1men cut\u00e1neo demostr\u00f3 la presencia de un rash eritematoso y descamativo en la cara, \u201cV\u201d del cuello y los antebrazos, con formaci\u00f3n de costras y algunas lesiones inducidas por el rascado (Figura 3).<\/p>\n


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Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

Los agentes que act\u00faan sobre el sistema renina-angiotensina fueron los medicamentos cardiovasculares mas frecuentes, responsables del 2,2 % de 2224 reacciones adversas\u00a0 a drogas espont\u00e1neamente reportadas en Italia entre 1996 y 1997; 23,2 % fueron exantemas y 8,9 % urticarias 12<\/sup>. En el Reino Unido el enalapril estuvo involucrado en 696 de 15,527 reacciones adversas a drogas reportadas al\u00a0 Comit\u00e9 de\u00a0 Seguridad de los\u00a0 Medicamentos en 1986 \u00a0(173 graves con 29 muertes) 13<\/sup>.<\/p>\n

En este art\u00edculo hemos resumido tres casos recientes de fotoalergia asociada a la terapia con IECAs. Todos consultaron en los \u00faltimos 8 meses y presentaban cuadros cl\u00ednicos similares. El diagn\u00f3stico se bas\u00f3 en la historia, el ex\u00e1men dermatol\u00f3gico, la ausencia de otros posibles factores etiol\u00f3gicos, y la mejor\u00eda dram\u00e1tica observada entre 2 y 6 semanas despu\u00e9s de omitir los IECAs.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Varios investigadores han propuesto que, ya que el captopril y el enalapril poseen estructuras qu\u00edmicas diferentes, con la presencia de un grupo sulfidrilo en el captopril pero no en el enalapril (Figura 4), no se presentar\u00edan reacciones cruzadas entre ambos IECAs 3,10<\/sup>. Sin embargo, una observaci\u00f3n de inter\u00e9s en la paciente 1\u00a0 fue la\u00a0 exacerbaci\u00f3n de la reacci\u00f3n fotoal\u00e9rgica inducida por enalapril cuando se le indic\u00f3 substituir el tratamiento con captopril.<\/p>\n\n\n\n
\"\"<\/a><\/td>\n\"\"<\/a><\/td>\n\"\"<\/a><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

En relaci\u00f3n al manejo de estos pacientes se les recomend\u00f3 evitar todos los IECAs, fotoprotecci\u00f3n, uso de pantallas solares (despu\u00e9s de la demostraci\u00f3n de tolerancia), y terapia sintom\u00e1tica con corticosteroides t\u00f3picos, antihistam\u00ednicos, y compresas fr\u00edas. El tratamiento antihipertensivo fue cambiado a \u00a0drogas alternativas tales como losartan o bloqueantes de los canales de calcio (nifedipina). No se han presentado nuevas lesiones en la piel despu\u00e9s de 12, 7 y 4 meses de observaci\u00f3n, respectivamente.<\/p>\n


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Referencias.<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Vervloet D, Pradal M, Birnbaum J, Koeppel M. Drug Allergy, 2nd<\/sup> edn. Paris: \u00c9ditions de Cond\u00e9, 2009; 213-15.<\/span><\/em><\/li>\n
  2. S\u00e1nchez-Borges M, Gonz\u00e1lez-Aveledo LA. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angioedema. Allergy, Asthma & Immunol Res 2010 (in press).<\/span><\/em><\/li>\n
  3. Martinez JC, Fuentes MJ, Armentia A, Vega JM, Fern\u00e1ndez A. Dermatitis to captopril. Allergologia et Immunopathol 2001; 29: 279-80.<\/span><\/em><\/li>\n
  4. Wong SS, Long CC, Holt PJA. Lichenoid eruption induced by low dose captopril. Acta Derm Venereol 1992; 72: 358-9.<\/span><\/em><\/li>\n
  5. Mullins PD, Choudhury SL. Enalapril and bullous eruptions. Brit Med J 1994; 309:1411.<\/span><\/em><\/li>\n
  6. Shelton RM. Pemphigus foliaceus associated with enalapril. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 503-4.<\/span><\/em><\/li>\n
  7. Dubakien? R, Kuprien? M. Scientific problems of photosensitivity. Medicina (Kaunas) 2006; 42: 619-24.<\/span><\/em><\/li>\n
  8. S\u00e1nchez-Borges M. Clinical Management of NSAID Hypersensitivity. World Allergy Organization Journal 2008; 1:29-33. <\/span><\/em><\/li>\n
  9. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity. 2005. Available from: URL:http:\/\/www.emedicine.com\/derm\/topic108.htm<\/a><\/span><\/em> <\/li>\n
  10. Lluch-Bernal M, Novalbos A, Umpierrez A, et al. Cutaneous reaction to captopril with positive match test and lack of cross-sensitivity to enalapril and benazepril. Contact Dermatitis 1998; 39: 316-7.<\/span><\/em><\/li>\n
  11. Gaig P, San Miguel-Moncin MM, Bartra J, et al. Usefulness of patch tests for diagnosing selective allergy to captopril. J Investig Allergol Clin Immunol 2001; 11: 204-6. <\/span><\/em><\/li>\n
  12. Naldi L, Conforti A, Venegoni M et al. Cutaneous reactions to drugs. An analysis of spontaneous reports in four italian regions. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 839-46.<\/span><\/em><\/li>\n
  13. Bem JL, Breckenridge AM, Mann RD, Rawlins MD. Review of yellow cards (1986): Report to the Committee on the Safety of Medicines. Br J Clin Pharmacol 1988; 26: 679-89.<\/span><\/em><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Presentado por Mario Sanchez Borges (m\u00e9dico alerg\u00f3logo e inmun\u00f3logo) Centro M\u00e9dico-Docente La Trinidad y Cl\u00ednica El Avila, Caracas Luis Alfredo Gonz\u00e1lez Aveledo (m\u00e9dico pediatra y dermat\u00f3logo pediatra) Centro M\u00e9dico de Caracas<\/p>\n","protected":false},"author":16,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[424],"tags":[],"class_list":["post-14880","post","type-post","status-publish","format-standard","","category-que-piensa-usted"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14880","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/16"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14880"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14880\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14880"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=14880"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=14880"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}