{"id":26920,"date":"2012-06-15T09:34:06","date_gmt":"2012-06-15T14:04:06","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=26920"},"modified":"2012-06-23T09:01:25","modified_gmt":"2012-06-23T13:31:25","slug":"caso-clinico-no-56-tina-en-paciente-inmunosuprimida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/26920","title":{"rendered":"Caso Cl\u00ednico N\u00ba 56. Ti\u00f1a en Paciente Inmunosuprimida"},"content":{"rendered":"

Dra. Luz Marina Aular, <\/strong><\/em>
Dra. Mariela Franco L., <\/strong><\/em>
Lcdo. Fernando G\u00f3mez Daza, <\/strong><\/em>
Valencia, Venezuela<\/strong><\/em><\/p>\n

Enfermedad actual: Femenina de 27 a\u00f1os de edad, natural y procedente de Valencia, Venezuela, con antecedente de Artritis Reumatoide desde los 18 a\u00f1os de edad, en el 2006 inicia tratamiento con terapia biol\u00f3gica Etanercept (Enbrel\u00ae) por un a\u00f1o, es rotada a Rituximad (Mabthera\u00ae) por cinco a\u00f1os, en octubre 2011 presenta reca\u00edda y deciden rotar a Adalimimab (Humira \u00ae), siempre ha mantenido Methotrexato con todas las terapias. Actualmente presenta deformidad en peque\u00f1as y grandes articulaciones y dolor espor\u00e1dico.<\/p>\n

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En septiembre de 2011 inicias lesiones en brazos caracterizadas por placas eritematosas algunas con costras, consulta a colega el cual indica Bacitracina t\u00f3pica y posteriormente realizan biopsia de lesiones: la primera de las cuales reporta Hematocostra; la segunda Dermatitis Herpetiforme. Recibe algunos tratamientos (antibi\u00f3ticos y corticoides t\u00f3picos) sin mejor\u00eda.<\/p>\n

En diciembre 2011 se muda a Valencia y en enero de 2012 es referida a mi consulta por reumat\u00f3loga tratante para evaluaci\u00f3n de las lesiones de piel, al momento de la evaluaci\u00f3n presentaba placas polim\u00f3rficas eritematosas con zonas hipocr\u00f3micas y con tendencia a la atrofia, se evidencia descamaci\u00f3n seca y algunas hematocostras que pueden corresponder a rascado de las zonas afectadas.<\/p>\n

Plan de estudio:<\/p>\n

1. Estudio micol\u00f3gico (KOH y cultivo) de lesiones.<\/p>\n

2. Biopsia de lesiones.<\/p>\n

3. No se indica ning\u00fan tratamiento sist\u00e9mico ni t\u00f3pico.<\/p>\n

Se habla con la paciente y se explica que en vista de que las biopsias no son concluyentes ni compatibles con la cl\u00ednica actual es mejor esperar ambos resultados para decidir tratamiento.<\/p>\n

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Biopsia Dra. Elizabeth Ball de Pic\u00f3n. Informe No. 7165<\/p>\n

Descripci\u00f3n Microsc\u00f3pica: Biopsia en sacabocado. Ortoqueratosis en cesta. Impresiona la presencia de estructuras f\u00fangicas en el estrato c\u00f3rneo. Epidermis irregular, con discreta espongiosis difusa y presencia de excoriaci\u00f3n cubierta por escamocostra con abundantes neutr\u00f3filos y p\u00fastulas espongiformes en la periferia de la excoriaci\u00f3n. Denso infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial y profundo e intersticial con variable n\u00famero de neutr\u00f3filos. El infiltrado rodea fol\u00edculos pilosos. Se observan tambi\u00e9n estructuras f\u00fangicas dentro de los tallos pilosos.<\/p>\n

PAS: presencia de hifas septadas PAS positivas en el estrato c\u00f3rneo y dentro de los fol\u00edculos.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico Histopatol\u00f3gico: TI\u00d1A DEL CUERPO.<\/p>\n

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Fig. 1<\/p>\n

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Fig. 2<\/p>\n

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Fig. 3<\/p>\n

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Fig. 4<\/p>\n

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Fig. 5<\/p>\n

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Fig. 6<\/p>\n

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Fig. 7<\/p>\n

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Fig. 8<\/p>\n

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Fig. 9: Examen directo de las escamas con KOH 20% en el cual se visualizan hongos invadiendo el fol\u00edculo piloso (10X).<\/p>\n

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Fig. 10: Detalle del examen directo donde se observan abundantes artroconidios con parasitismo tipo ectotohrix<\/p>\n

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Fig. 11: Cultivo en agar Mycosel Leche a temperatura ambiente a 8 d\u00edas de incubaci\u00f3n, se aprecian colonias levemente algodonosas con pigmento amarillo que se difunde al medio de cultivo caracter\u00edstico del dermatofito Microsporum canis.<\/p>\n

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Fig. 12: Impronta directa del cultivo con cinta adhesiva trasparente coloreada con azul de metileno (100x) que confirma el aislamiento del hongo Microsporum canis<\/p>\n

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Caso Cl\u00ednico presentado previo consentimiento informado del paciente.<\/p>\n

Preguntas para abrir la discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

1.-\u00bfCu\u00e1l es su diagn\u00f3stico, c\u00f3mo clasificar\u00eda esta Dermatofitosis?<\/p>\n

2.-\u00bfC\u00f3mo lo tratar\u00eda?<\/p>\n

3.-\u00bfCu\u00e1l ser\u00e1 la droga de primera elecci\u00f3n?<\/p>\n

4.-\u00bfSuspender\u00eda la terapia biol\u00f3gica?<\/p>\n

5.-\u00bfSuspender\u00eda Methotrexato?<\/p>\n

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Caso cl\u00ednico N\u00ba 56. 2da parte<\/strong><\/span>\u00a0<\/p>\n

Tratamiento:<\/strong>.
Grisofulvina 500g VO por 6 semanas.
<\/strong>Terbinafina t\u00f3pica.<\/strong>\u00a0<\/p>\n

Manejamos el caso como Granuloma de Majochi por M. canis<\/em>. Al comentar el caso con reumat\u00f3logo tratante decidi\u00f3 conjuntamente con la paciente suspender la terapia biol\u00f3gica hasta estar curada de la lesi\u00f3n micotica, recuerden que ten\u00eda cerca a cinco meses con las lesiones y en alg\u00fan momento se pens\u00f3 que pod\u00edan ser una efecto colateral del medicamento Humira\u00ae, tambi\u00e9n se suspendi\u00f3 el Methotrexato, lo cual ya estaba planificado por el tiempo que viene utiliz\u00e1ndolo.<\/p>\n

La respuesta al tratamiento fue excelente, las lesiones mejoraron a la tercera semana (las evaluaciones eran cada 10 d\u00edas), por motivos de viaje de la paciente mantuvo el tratamiento por 6 semanas y se realiz\u00f3 estudio micol\u00f3gico control y result\u00f3 negativo el directo y cultivo.<\/p>\n

Al suspender el MTX y Humira\u00ae inici\u00f3 dolor en articulaciones peque\u00f1as y en cintura p\u00e9lvica, a pesar de esto la paciente mantuvo la opini\u00f3n de no usar biol\u00f3gicos hasta no estar curada completamente.<\/p>\n

Las lesiones del pubis las cuales se evidenci\u00f3 Malassezia se trataron con champ\u00fa de Selenio y corticoide t\u00f3pico de baja potencia, con resoluci\u00f3n en una semana.<\/p>\n

Actualmente se encuentra con Humira\u00ae y control mensual para evaluar recidiva.<\/p>\n

Espero sus comentarios sobre la resoluci\u00f3n del caso.<\/p>\n

En mi b\u00fasqueda por Pubmed no encontr\u00e9 casos de anti-TNF y ti\u00f1as, no se publican? o le restamos importancia a estas infecciones tan frecuentes en nuestro medio?<\/p>\n

Gracias por sus comentarios<\/p>\n

Luz Marina Aular Machado<\/strong><\/p>\n

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<\/a>Fig. 13: Dermatitis perivascular superficial ligeramente espongi\u00f3tica con p\u00fastula subcorneal e infiltrado inflamatorio linfocitario con numerosos neutr\u00f3filos. H-E 4x.<\/p>\n

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<\/a>Fig. 14: Mayor aumento de la p\u00fastula subcorneal. H-E 20x<\/p>\n

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Fig. 15: Presencia de hifas y esporas en el estrato c\u00f3rneo. PAS 100x<\/p>\n

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Fig. 16<\/p>\n

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Fig. 17<\/p>\n

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Fig. 18<\/p>\n

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Fig. 19<\/p>\n

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Fig. 20<\/p>\n

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Fig. 21: Al evaluar la evoluci\u00f3n al tratamuento la paciente presenta estas lesiones eritematodescamativas en pubis<\/p>\n

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Fig. 22<\/p>\n

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Fig. 23<\/p>\n

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Fig. 24<\/p>\n

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Fig. 25: Se toma examen directo con KOH 20% y se visualizan abundantes levaduras unigemantes grandes en racimos compatibles con el g\u00e9nero Malassezia. No hubo crecimiento de hongos hasta los 20 d\u00edas de incubaci\u00f3n en los cultivos realizados<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico presentado previo consentimiento informado del paciente.<\/p>\n

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