{"id":2771,"date":"2008-05-17T00:05:00","date_gmt":"2008-05-17T04:05:00","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=2771"},"modified":"2008-05-17T09:28:24","modified_gmt":"2008-05-17T13:28:24","slug":"cancer-de-la-piel-caso-columnella-nasal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/2771","title":{"rendered":"CANCER DE LA PIEL. CASO COLUMNELLA NASAL"},"content":{"rendered":"

Presentado por:
Dr. Wilmar de Jes\u00fas Brice\u00f1o R.
Cirujano General y Onc\u00f3logo
Dr. Humberto P\u00e9rez
Cirujano General
Cl\u00ednica Ntra. Se\u00f1ora del Pilar Barinas. Venezuela<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer constituye en Venezuela y el mundo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad. En tal sentido, una de cada cuatro personas si alcanza la edad de 74 a\u00f1os puede padecer algunas de sus variedades y una de cada siete tiene el riesgo de morir por esta enfermedad. (Capote, L. 2006. pg.269)<\/p>\n

Aunque en Venezuela el c\u00e1ncer de la piel no representa un verdadero problema  de salud p\u00fablica, su cifra va en aumento y este aumento se encuentra en relaci\u00f3n con la intensidad  y el grado de duraci\u00f3n de exposici\u00f3n a la luz solar. En consecuencia, las zonas descubiertas del cuerpo, ser\u00e1n las mayormente expuestas a la radiaci\u00f3n  ultravioleta de la luz solar.<\/p>\n

<\/p>\n

El lugar desde el punto de vista anat\u00f3mico que ocupa la Nariz en la regi\u00f3n  maxilofacial, la hace vulnerable a una mayor  exposici\u00f3n de  radiaci\u00f3n ultravioleta. Este tipo de radiaci\u00f3n, es capaz de originar cambios y mutaciones  a nivel molecular (ADN), espec\u00edficamente a nivel del gen supresor de tumores P53. Si no se corrige este defecto, estas mutaciones a nivel del ADN, pueden dar origen al crecimiento tumoral. (Alam, M  y Ratner, D. 2001. pg.975)<\/p>\n

Se informa el manejo quir\u00fargico de una paciente con carcinoma de la columnella nasal, utilizando colgajos nasolabiales de ped\u00edculo subcut\u00e1neo para la reconstrucci\u00f3n del defecto.<\/p>\n

PACIENTE Y METODOS<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso cl\u00ednico de una paciente femenina de 76 a\u00f1os quien consulta por presentar una lesi\u00f3n exofitica de varios meses de evoluci\u00f3n y de aspecto maligno localizada en la columnella nasal y parte del labio superior. Tiene el antecedente que un a\u00f1o antes de la consulta (2003), hab\u00eda sido operada por la misma lesi\u00f3n con resultado anatomopatol\u00f3gico de Carcinoma Basocelular. (Ver Fig. 1)<\/p>\n\n\n\n
 \"semana1.jpg\"<\/a><\/td>\n <\/td>\n <\/td>\n<\/tr>\n
Fig 1. Aspecto Cl\u00ednico<\/td>\n <\/td>\n <\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n

Histopatolog\u00eda de la lesi\u00f3n inicial:<\/p>\n\n\n\n
 \"hlr-bns231.jpg\"<\/a><\/td>\n \"hlr-bns232.jpg\"<\/a><\/td>\n \"hlr-bns233.jpg\"<\/a><\/td>\n<\/tr>\n
Fig. 1.1 <\/td>\nFig. 1.2<\/td>\nFig. 1.3<\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n
<\/div>\n

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 El d\u00eda 30-11-2004 y bajo anestesia general inhalatoria, se realiz\u00f3 ex\u00e9resis amplia de la columnella y parte del labio superior con m\u00e1rgenes adecuados y negativos desde el punto de vista oncol\u00f3gico. (Ver Fig. 2 y 3)<\/p>\n

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\"semana2.jpg\"<\/a><\/td>\n \"semana3.jpg\"<\/a><\/td>\n<\/tr>\n
Fig. 2  Ex\u00e9resis<\/td>\nFig. 3 Defecto <\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

 El primer tiempo de reconstrucci\u00f3n del defecto quir\u00fargico, se realiza con sendos colgajos nasolabiales bilaterales de ped\u00edculo subcut\u00e1neo. El colgajo nasolabial izquierdo se utiliz\u00f3 para reconstruir el defecto en el labio superior. (Fig. 4 y 5 )<\/p>\n

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\"semana4.jpg\"<\/a><\/td>\n \"semana5.jpg\"<\/a><\/td>\n<\/tr>\n
Fig. 4 Colgajo Nasolabial izq <\/td>\nFig. 5 Colgajo Nasolabial izq <\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n

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 Para reconstruir la columnella se empleo el colgajo nasolabial derecho (Fig. 6 y 7)<\/p>\n

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\"semana6.jpg\"<\/a><\/td>\n\"semana7.jpg\"<\/a> <\/td>\n<\/tr>\n
 Fig. 6 Marca del colgajo nasolabial der<\/td>\n Fig. 7 Resultad<\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n

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El resultado definitivo de la pieza desde el punto de vista de Anatom\u00eda Patol\u00f3gica resulto ser un Carcinoma Basoescamoso superficialmente infiltrante hasta el musculo estriado. Margen con dermatitis cr\u00f3nica. La paciente evoluciona favorablemente en el postoperatorio inmediato, egresando a las 24hs sin complicaciones. Se mantiene en control por consulta externa durante dos meses cuando se programa su segunda intervenci\u00f3n quir\u00fargica, para desinsertar el colgajo nasolabial derecho y construir la columnella definitiva.<\/p>\n

Esta segunda intervenci\u00f3n se realiza bajo anestesia general. Se aprovecha el momento quir\u00fargico, para realizar el adelgazamiento del colgajo izquierdo, revisi\u00f3n de m\u00e1rgenes y reconstruir la columnella. (Fig.8 y 9)<\/p>\n\n\n\n
\"semana8.jpg\"<\/a><\/td>\n \"semana9.jpg\"<\/a><\/td>\n<\/tr>\n
 Fig. 8 Retoque de colgajos<\/td>\n Fig. 9 Nueva Columnella<\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

En la figura 10 podemos observar el resultado final varios meses despu\u00e9s de la segunda intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

                                         <\/p>\n

\"semana10.jpg\"<\/a>
Fig. 10 Resultado Final<\/div>\n

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DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La nariz ocupa una posici\u00f3n central en la cara, y debido a su proyecci\u00f3n, tama\u00f1o y forma, se le ha relacionado con un car\u00e1cter muy individual de identidad \u00e9tnica y familiar.<\/p>\n

Las lesiones malignas  de la nariz  representan dentro de las canceres de la piel el \u00e1rea m\u00e1s vulnerable para su aparici\u00f3n, ya que su ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica favorece a su presentaci\u00f3n. (Estrada, M. y col. 2002. Pg.1).<\/p>\n

A pesar de que en el mundo el c\u00e1ncer de la piel en sus variedades basocelular y espinocelular tienen una elevada incidencia, en Venezuela no representa un problema de salud p\u00fablica. Tal y como lo se\u00f1ala Castro y col (2007), probablemente, la mayor\u00eda de las lesiones de la piel se diagnostican y se tratan de manera ambulatoria en los diferentes consultorios m\u00e9dicos y no pasan a formar parte de los registros de tumores de los hospitales, por lo que las estad\u00edsticas no reflejan la realidad. (pg.4)<\/p>\n

Una vez ocurrida las alteraciones a nivel molecular (ADN) por la exposici\u00f3n no controlada a la luz solar, espec\u00edficamente mutaciones en el gen supresor  P53, se altera el mecanismo de muerte celular programada (Apoptosis), lo que  da inicio a una proliferaci\u00f3n de  grupos celulares anormales, originando lesiones intraepiteliales y posteriormente lesiones francamente invasoras. (Alam, M y Ratner, D. 2001.pg.976).<\/p>\n

Generalmente, se requiere de mucho tiempo para que cl\u00ednicamente estas lesiones obliguen a los pacientes a buscar precozmente atenci\u00f3n m\u00e9dica especializada. Este diagn\u00f3stico relativamente tard\u00edo se debe a la "benignidad" desde el punto de cl\u00ednico de este tipo de tumor.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico histol\u00f3gico es indispensable para planificar el tratamiento espec\u00edfico. Habitualmente con la toma de un peque\u00f1o fragmento de los bordes de la lesi\u00f3n que incluya tumor y piel sana, es suficiente para establecerlo. (Castro y col. 2007.pg.5) Una vez determinado el diagn\u00f3stico se debe averiguar la extensi\u00f3n de la enfermedad, para lo cual se hace necesario y especialmente en la regi\u00f3n nasal, de estudios radiol\u00f3gicos tales como tomograf\u00eda axial computada a objeto de descartar infiltraci\u00f3n de planos profundos.<\/p>\n

Aunque recientemente existen nuevas alternativas de tratamiento para el carcinoma basocelular e inclusive espinocelular  tales  como la terapia fotodin\u00e1mica. (Castro y col. 2007.p3), la cirug\u00eda con margen oncol\u00f3gico adecuado sigue siendo el tratamiento de elecci\u00f3n, con este forma de tratamiento se consiguen elevadas tasas de curaci\u00f3n alrededor del 95% y m\u00e1s, seg\u00fan la mayor\u00eda de los autores. (Rubin y col. 2005.pg.2264. Archer, C. 2005. P.152). La principal ventaja de realizar una exeresis quir\u00fargica de la lesi\u00f3n, reside en la posibilidad real de obtener esp\u00e9cimen para estudio histol\u00f3gico y estudiar los m\u00e1rgenes, con lo que se demuestra si la lesi\u00f3n fue resecada completamente.<\/p>\n

El caso cl\u00ednico que nos ocupa, fue planificado para tratamiento quir\u00fargico. El margen de resecci\u00f3n adecuado desde el punto de vista oncol\u00f3gico debe oscilar alrededor de 5mm. Para reparar el defecto, se emplearon  sendos colgajos nasolabiales bilaterales de ped\u00edculo subcut\u00e1neo de base superior. Este pliegue proporciona  tejido suficiente para reconstruir la regi\u00f3n nasal con un buen resultado cosm\u00e9tico. La fundamental ventaja de utilizar el colgajo nasolabial, es su facilidad para su construcci\u00f3n, proporcionando adem\u00e1s, tejido vecino con buen color y textura excelente. (Miller, T. 1986.pg.199).<\/p>\n

Los colgajos nasolabiales de base superior son m\u00e1s eficaces cuando se dise\u00f1an como colgajos de rotaci\u00f3n que se mueven de su posici\u00f3n normal a lo largo del pliegue de la mejilla hasta la nariz. A menudo, esto requiere retirar partes de la epidermis del propio colgajo, cuando se crean t\u00faneles de piel  para el paso del mismo colgajo. Para lograr un buen resultado desde el punto de vista est\u00e9tico, frecuentemente se requieren procedimientos secundarios para reducir el volumen de estos colgajos tal y como ocurri\u00f3 en el caso cl\u00ednico presentado. (Ver fig. 5 y 7).<\/p>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

Alan, M. y Ratner, D. (2001). <\/u>Cutaneos Squamous-Cell Carcinoma. <\/u>N Engl J Med. 344(13):975-983<\/p>\n

Archer, C. (2005) C\u00e1ncer de piel no Melanoma. <\/u>Cirug\u00eda Oncol\u00f3gica Principios y Pr\u00e1cticas. M\u00e9xico. ETM.<\/p>\n

Capote, L. (2006). Aspectos Epidemiol\u00f3gicos del C\u00e1ncer en Venezuela.<\/u> Rev. Venez Oncol. 18(4):269-281<\/p>\n

Castro, J, y col (2007). Terapia Fotodin\u00e1mica en C\u00e1ncer de la Piel.<\/u> Rev. Venez Oncol. 19(1): 3-19.<\/p>\n

Estrada, M. y col. (2002). Reconstrucci\u00f3n de los tumores nasales con el colgajo de ped\u00edculo subcut\u00e1neo. Nuestra experiencia.<\/u> Rev. Cubana Cir. 41(4):0-0.<\/p>\n

Miller, T. (1986). Reconstrucci\u00f3n Nasal. Cl\u00ednicas Quir\u00fargicas de Norteam\u00e9rica. <\/u>1:197-209.<\/p>\n

Rubin, A. y col. (2005). Basal-Cell Carcinoma.<\/u> N Engl J Med. 353(21): 2262-2269 <\/p>\n

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