{"id":28208,"date":"2012-09-14T06:21:57","date_gmt":"2012-09-14T10:51:57","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=28208"},"modified":"2012-09-15T06:43:27","modified_gmt":"2012-09-15T11:13:27","slug":"el-complejo-caso-del-paciente-%c2%a8doble-a%c2%a8","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/28208","title":{"rendered":"El complejo caso del paciente \u00a8doble A\u00a8\u2026"},"content":{"rendered":"

Autor: Rafael Muci-Mendoza<\/strong>
Academia Nacional de Medicina. Bolet\u00edn ANM-Venezuela. MUCI-MENDOZA R. Septiembre 2012.
Volumen 4, N\u00ba 45 Secci\u00f3n I – Secci\u00f3n I – Editorial<\/p>\n

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Arnobio Acaudalado Araujo estaba hecho un diablo de puro bravo. Tuve uno de esos retrasos que de tiempo en tiempo un m\u00e9dico no puede evitar\u2026 Los visitadores m\u00e9dicos me dicen que soy un \u00a8profesional secuestrable\u00a8, me sorprendo creyendo que es porque suponen que tengo mucho dinero, pero se me adelantan para decirme que siempre llego por la misma puerta y a la misma hora tanto en el hospital como en mi consulta privada. La puntualidad atenta tantas veces contra nuestro oficio\u2026 Por otra parte, hay pacientes que necesitan m\u00e1s tiempo que otros, bien por la complejidad de su problema, bien por la carga de ansiedad que traen sobre s\u00ed y que es necesario buscarle un desahogo; bien, por lo enrevesado de su condici\u00f3n patol\u00f3gica que hasta podr\u00eda matarlo\u2026 Se encontraba muy irritado y como un le\u00f3n enjaulado copiaba sus propios pasos una y otra vez, de aqu\u00ed para all\u00e1 y de all\u00e1 para ac\u00e1 mirando continuamente su Rolex de oro macizo, como si las agujas fueran a moverse al acelerado ritmo que imprim\u00eda su prisa interna, \u00a1Prisa para nada\u2026! Sac\u00f3 su agenda electr\u00f3nica y mir\u00f3 las citas de la tarde. En apretada secuencia mostraba m\u00e1s compromisos que horas del d\u00eda.<\/p>\n

Era una tarde mansa y soleada, en la que el \u00c1vila en todo su esplendor, paciente y sin prisas, se expon\u00eda magnificente al trav\u00e9s del amplio ventanal de la sala de espera. El pulm\u00f3n vegetal, ese colirio refrescante para la vista y la mente de quienes por milagro de la relajaci\u00f3n podemos transportarnos hasta \u00e9l y percibir el suave aroma de sus hierbas y la pac\u00edfica brisa que desprende de la mente esas tendencias tan\u00e1ticas, tan da\u00f1inas\u2026 El escape del tr\u00e1fago con sus arroyos rumorosos en ca\u00edda libre pe\u00f1ascos abajo, el canto melodioso de p\u00e1jaros silvestres y la Cruz de los Palmeros brillando all\u00e1 arriba para consuelo del alma apesadumbrada… Pero \u00e9l no parec\u00eda ver el espect\u00e1culo que se desplegaba a pocos metros de su pujo; para \u00e9l, cual miope imaginario, todo parec\u00eda borroso, como fuera de foco, pues hac\u00eda mucho tiempo que se hab\u00eda desinteresado por las cosas sencillas y verdaderas, por las bellezas de su propio entorno. \u00a1No hab\u00eda tiempo para esas necedades! – \u00a8\u00bfC\u00f3mo es posible que este doctor me haga esperar? \u00bfQui\u00e9n se creer\u00e1 que es? En esta necia espera he perdido cientos de miles de bol\u00edvares fuertes, euros, d\u00f3lares, por eso prefiero los m\u00e9dicos de Miami. Van al grano de los ex\u00e1menes complementarios sin hablar tanta pendejada con el paciente\u00a8.<\/p>\n

No imaginaba lo que me esperaba\u2026 Traspas\u00f3 l\u00edvido el umbral de mi puerta; una ira pobremente disimulada lo embargaba, no fijaba la mirada en mis ojos y parpadeaba con ins\u00f3lita rapidez sec\u00e1ndose la frente perlina y trag\u00e1ndose su boca seca. Me reiter\u00f3 con el verbo la prisa que su aspecto trasluc\u00eda. En sucesi\u00f3n y para comenzar profiri\u00f3 varias pesadeces que sin \u00e9xito trat\u00f3 de adornar ante mi cara acostumbrada. Casi no pod\u00eda creer que yo le tomara algunos datos de filiaci\u00f3n, que a su manera de ver, bien hubieran podido ser tomados por mi secretaria para ganar tiempo e ir al grano y de inmediato. Olvidaba que todo en la consulta m\u00e9dica tiene un sentido, un significado: conocer al otro al tiempo que se activa el contrato m\u00e9dico-paciente que propende a la sanaci\u00f3n, de paso descubrir cu\u00e1les son las \u00e1reas de reparo donde aqu\u00e9l pueda indagar y luego ir a buscar al malandr\u00edn en su madriguera. Todo lo que el m\u00e9dico hace o deja de hacer tiene al un\u00edsono, una connotaci\u00f3n diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica mostrando calma ante la prisa del otro, trasluciendo sosiego ante las m\u00e1s crudas revelaciones del semejante, procediendo despacio cuando la propia prisa interna parece obligarnos a ir m\u00e1s r\u00e1pido, escuchando con paciencia la impaciencia del entrevistado. En fin, hacer las cosas como deben ser realizadas. T\u00fa y yo solos en humana comuni\u00f3n, como si no hubiera otros esperando\u2026.<\/p>\n

Coloc\u00f3 tres tel\u00e9fonos celulares en sucesi\u00f3n sobre mi escritorio\u2026 \u00a1Mala se\u00f1al! \u2013pens\u00e9- Se ech\u00f3 hacia atr\u00e1s en el asiento, muy bien vestido: flux azul de tenues rayitas blancas, camisa beige de listas azules verticales y cuello de blanco impoluto, corbata con pintas modernas y nudo breve, suave perfume, u\u00f1as pulidas y esmaltadas, relucientes zapatos negros de moticas. No pudo mantener por mucho tiempo esa posici\u00f3n, se tir\u00f3 hacia adelante sent\u00e1ndose en el borde de la silla y se vino hacia m\u00ed para apoyar un codo sobre mi escritorio, cuando con la otra mano golpeaba r\u00edtmicamente la madera simulando una cadencia de galope a media rienda. As\u00ed era \u00e9l, un caballo echado al galope de la vida con su facies tiesa, moviendo los m\u00fasculos de su cara al tiempo que m\u00fasculos at\u00e1vicos hac\u00eda que sus orejas tambi\u00e9n se movieran cuando frunc\u00eda el ce\u00f1o.<\/p>\n

Entre otros, alto ejecutivo bancario por no decir uno de sus due\u00f1os, fiel creyente del Time is Money !, querido dinero que tendr\u00eda que dejar atr\u00e1s o de lado ante la urgencia de una enfermedad o cuando fuera llamado a definitivo juicio. \u00a1Qu\u00e9 l\u00e1stima! Nada podr\u00eda llevarse, ni tampoco presenciar las peleas a cuchillo de su familia por una tajada m\u00e1s grande. Continuamente compet\u00eda conmigo a\u00fan en momentos en los que le ofrec\u00eda consejos sobre su salud, siempre quer\u00eda ganar demostr\u00e1ndome que el cigarrillo a \u00e9l no le hac\u00eda da\u00f1o, que el sobrepeso le daba un aire de vencedor y que no ten\u00eda tiempo para esa bobada que llaman ejercicio. Interrump\u00eda la conversaci\u00f3n a cada rato con un \u00a1perd\u00f3n!, para o\u00edrse \u00e9l mismo sus palabras\u2026 y cuando hablaba daba la impresi\u00f3n de encontrarse a kil\u00f3metros de distancia, pensando tal vez en las citas perdidas que en su propia salud. Por cierto, era un muestrario de enfermedades: ateroesclerosis coronaria complicada de infarto acaecido durante una discusi\u00f3n entre altos ejecutivos[1], triglic\u00e9ridos y colesterol malo elevados, el colesterol bajo, muy bajo, h\u00edgado graso, \u00e1cido \u00farico elevado e hipertensi\u00f3n arterial mal controlada, porque desafiante me dijo, \u00a8yo no siento nada\u00a8. Sus acompa\u00f1antes electr\u00f3nicos, no invitados e imprudentes, s\u00edmbolos del estatus, chillaban desconsiderados en diversos timbres y a la vez: \u00a8Ll\u00e1mame m\u00e1s tarde que estoy con el m\u00e9dico\u00a8 -dec\u00eda- ignorando el aviso apagar el celular a la entrada del despacho. \u00a1Aquel hombre, en su grandeza inventada, mov\u00eda a piedad y l\u00e1stima! Arriesgaba su salud, su hogar y los peque\u00f1os placeres de la vida por ganar m\u00e1s dinero, por ser un hombre exitoso. Al examinarle no quiso quitarse los pantalones, a\u00fan menos se dej\u00f3 realizar un tacto rectal, su \u00edndice de masa corporal y su circunferencia abdominal, tan sencillos en su b\u00fasqueda como son, gritaban de un malestar corporal no sintom\u00e1tico; por ahora, los 9\/10 de su iceberg som\u00e1tico estaban sumergidos, y all\u00ed precisamente se cocinaba una tragedia\u2026<\/p>\n

Al escribir mis notas mostr\u00f3 una suprema impaciencia: casi quer\u00eda saltar sobre m\u00ed, ocupar mi asiento y acelerar mis dedos sobre el teclado\u2026 Cuando le cobr\u00e9, sonriendo en forma sarc\u00e1stica extrajo unos pocos billetes de un fajo que tra\u00eda en su bolsillo y al estricote los zumb\u00f3 sin ninguna cortes\u00eda sobre mi escritorio; \u00a8Eso es para m\u00ed una propina\u00a8 \u2013mascull\u00f3-. Primera, \u00fanica y \u00faltima consulta… No hubo feeling, no hubo qu\u00edmica, no hubo conexi\u00f3n, estaba muy defendido; en fin, minutos frustrantes para ambos; \u00e9l los olvidar\u00eda de inmediato; a m\u00ed me har\u00edan meditar sobre m\u00ed mismo y mi circunstancia, porque podemos y debemos aprender de los pacientes, con sus triunfos, penas y dolores…<\/p>\n

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Figura 1. Riesgo relativo de ataque coronario.<\/p>\n

Arnobio era un fiel ejemplo de lo que Friedman y Rosenman[2] (1959) describieron como Personalidad tipo A, caracterizada por una intensa y desmedida ambici\u00f3n, fuerte competitividad, preocupaci\u00f3n constante por las fechas l\u00edmites, orientaci\u00f3n decididamente competitiva, impaciencia, urgencia de tiempo, ira y hostilidad. Aquellas otras personas que carec\u00edan de esas taras, se les llam\u00f3 de Personalidad tipo B; pues bien, de acuerdo a su estudio, en el tipo A, la incidencia de enfermedad coronaria era siete veces mayor que en los del tipo B. Desde entonces han aparecido art\u00edculos conflictivos sobre esta personalidad y su relaci\u00f3n con enfermedad coronaria. En 1981 un panel auspiciado por los Institutos Nacionales de Salud de USA[3] concluyeron que la personalidad tipo A constitu\u00eda un factor de riesgo independiente, siendo de similar magnitud al correspondiente al tabaquismo, hipercolesterolemia o hipertensi\u00f3n arterial. En 1985 miembros del Multicenter Post-Infarction Research Group arguyeron que no hab\u00eda evidencia uniforme para sustentar la relaci\u00f3n pat\u00f3gena de la personalidad tipo A o el efecto protector de la personalidad tipo B. La controversia creci\u00f3 en 1993 cuando Lachar[4] sugiri\u00f3 que el comportamiento propenso a enfermedad coronaria y el paciente tipo A, no eran sin\u00f3nimos y no deb\u00edan ser mirados como \u00a8orientados hacia el logro y considerados como trabaj\u00f3licos (workaholic)\u00a8; a la inversa, este tipo de comportamiento parec\u00eda incluir una reactividad fisiol\u00f3gica y emocional particular a situaciones desafiantes, especialmente aquellas que induc\u00edan a rabia, cinismo, desconfianza u hostilidad. En 1996, Denollet y cols.[5], introdujeron el tipo de personalidad tipo C como indicativo de fuerte factor de riesgo coronario y adem\u00e1s relacionado con la eclosi\u00f3n de un c\u00e1ncer al mostrar desesperanza, indefensi\u00f3n, sentimientos depresivos y respuesta al estr\u00e9s con represi\u00f3n. Un nuevo tipo de personalidad denominada D, es aquella del paciente angustiado o \u00a8distressed\u00a8, est\u00e1 marcada por las emociones negativas cr\u00f3nicas, el pesimismo y la inhibici\u00f3n social. Este perfil de personalidad se determina utilizando un cuestionario breve de 14 aspectos que mide la inhibici\u00f3n social y el estado global del \u00e1nimo. Los pacientes responden a frases como \u00absoy una persona cerrada\u00bb y \u00abme siento infeliz con frecuencia\u00bb. Los investigadores descubrieron que los pacientes card\u00edacos Tipo D tienen tendencia a experimentar emociones negativas, a inhibir su expresi\u00f3n y un riesgo cuatro veces mayor de muerte comparado con quien no la tiene y tres veces m\u00e1s de incidentes cardiovasculares como enfermedad arterial perif\u00e9rica, angioplastia o bypass, insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco, infarto del miocardio o muerte.<\/p>\n

Asentaron, \u00abLos pacientes Tipo D tienden a sufrir mayores niveles de ansiedad, irritaci\u00f3n y estado depresivo en todas las situaciones y \u00e9pocas y no comparten estas emociones con los otros por miedo a su desaprobaci\u00f3n\u00bb. Con independencia de los factores de riesgo m\u00e9dicos tradicionales, se hall\u00f3 que la personalidad Tipo D predice la mortalidad y la morbilidad en estos pacientes.<\/p>\n

En 1999, Rozanski y cols.[6], revisaron en forma extensa el impacto de los factores psicol\u00f3gicos en la patog\u00e9nesis de la enfermedad coronaria. Concluyeron que diversos estresores psicosociales mediaban la condici\u00f3n cardiovascular a trav\u00e9s de un complejo de hiperactividad simp\u00e1tica que incrementaba la g\u00e9nesis de arritmias, actividad de procoagulantes adem\u00e1s de favorecer una ateroesclerosis acelerada.<\/p>\n

Por otra parte, Friedman y cols. [7],[8], sostuvieron que una modificaci\u00f3n en estos rasgos de personalidad, podr\u00edan tener alg\u00fan impacto en la recurrencia de un infarto. Sin embargo, en un editorial de The Lancet de 1981[9], se advierte que \u00a8realizar cambios sustanciales en pacientes con Personalidad tipo A, puede resultar en un descenso en su estatus personal, en el desempe\u00f1o en el trabajo, en la estima de sus colegas y a\u00fan en el ingreso personal\u00a8. Tal vez quiera todo esto decir que el tema a\u00fan necesita de alguna clarificaci\u00f3n y que la personalidad tipo D ha desplazado a la tipo A como factor dominante de riesgo para enfermedad coronaria.<\/p>\n

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Figura 2. Comparaci\u00f3n entre Personalidad tipo D y No-Tipo D<\/p>\n

\u00bfY es que conocer toda esta gama de personalidades puede ayudar en la asistencia terap\u00e9utica de nuestros pacientes? La verdad es que como expres\u00f3 el gran cl\u00ednico franc\u00e9s Armand Trousseau (1801-1867), \u00a8No hay enfermedades, s\u00f3lo enfermos\u00a8, y que los modos de enfermar dependen de factores corporales, m\u00e9dicos, gen\u00e9ticos y epigen\u00e9ticos, biopsicosociales y aunque a menudo se olvide o se niegue, del devenir patobiogr\u00e1ficos de un sujeto en particular; por ello, aconsejo a mis alumnos elaborar sus historias cl\u00ednicas teniendo en cuenta, adem\u00e1s de los posibles hechos patol\u00f3gicos o intervenciones quir\u00fargicas, antecedentes familiares y personales patol\u00f3gicos, sus circunstancias personales. Buscar en detalles de la vida del enfermo las pistas que pudieran dar luces a la g\u00e9nesis de sus dolencias, premisa sin la cual no es posible conectarse con el enfermo tras la enfermedad y encontrar un tratamiento adecuado. En fin, adoptar una visi\u00f3n antropoc\u00e9ntrica de la medicina en la que todo gira en derredor del paciente y su circunstancia, una medicina personalizada que centra los diagn\u00f3sticos y tratamientos en las particularidades biol\u00f3gicas, fisiol\u00f3gicas, metab\u00f3licas y patobiogr\u00e1ficas de cada enfermo.<\/p>\n

Pero\u2026 por m\u00e1s que nos empe\u00f1emos en ayudar, no siempre bien ayudaremos a nuestros pacientes. De casos como el de Arnobio y el de muchos de nosotros mismos, m\u00e9dicos blindados y ciegos ante la realidad que nos rodea, est\u00e1 llena la pr\u00e1ctica de la medicina…<\/p>\n

Caracas, septiembre de 2012<\/p>\n

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 <\/p>\n[1] Por cierto, el eminente cirujano escoc\u00e9s, John Hunter (1728-1793) era sufriente de una angina de pecho. Era hombre de pocas pulgas y por cualquier cosa se sulfuraba. Acaeci\u00f3le que durante una discusi\u00f3n entre colegas estall\u00f3 en c\u00f3lera, se desplom\u00f3 y muri\u00f3 en brazos de uno de ellos. Por cierto que su caso trajo a la luz la fuerte influencia de las emociones sobre el coraz\u00f3n\u2026<\/p>\n[2] Friedman M, Rosenman RH. Association of specific overt behavior pattern with blood and cardiovascular findings: Blood cholesterol level, blood clotting time, incidence of arcus senilis and clinical coronary artery disease. JAMA. 1959;169:1286-1296.<\/p>\n[3] Coronary-prone behavior and coronary heart disease: A critical review. The review panel on coronary-prone behavior and coronary heart disease. Circulation. 1981;63:1199-1215.<\/p>\n[4] Lachar BL. Coronary-prone behavior. Type A behavior revisited. Tex Heart Inst. 1993;20:143-151.<\/p>\n[5] Denollet J, Sys SU, Stroobant N, Rombouts H, Cillebert TC, et al. Personality as independent predictor of longterm mortality in patients with coronary heart disease. Lancet. 1996;347:417-421.<\/p>\n[6] Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psycholoical factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation. 1999;99:2192-2217.<\/p>\n[7] Friedman M, Thorensen CE, Gill JJ, Powell LH, Ulmer D, Thompson L, et al. Alteration of type A behavior and reduction in cardiac recurrences in postmyocardial infarction patients. Am Heart J. 1984;108:237-248.<\/p>\n[8] Friedman M, Breal WS, Goodwin ML, Sparagon BJ, Ghandour G, Fleischmann N. Effect of type A behavioral counseling on frequency of episodes of silent myocardial ischemia in coronary patients. Am Hear J. 1996;132:933-937.<\/p>\n[9] Are we killing ourselves or not? Lancet. 1981; 2:669-670.<\/p>\n

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Autor: Rafael Muci-MendozaAcademia Nacional de Medicina. Bolet\u00edn ANM-Venezuela. MUCI-MENDOZA R. Septiembre 2012.Volumen 4, N\u00ba 45 Secci\u00f3n I – Secci\u00f3n I – Editorial<\/p>\n","protected":false},"author":16,"featured_media":28209,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1,564],"tags":[],"class_list":["post-28208","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","","category-generales","category-publicaciones"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28208","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/16"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=28208"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28208\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media\/28209"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=28208"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=28208"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=28208"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}