{"id":28718,"date":"2012-10-19T22:34:32","date_gmt":"2012-10-20T03:04:32","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=28718"},"modified":"2017-03-31T12:54:16","modified_gmt":"2017-03-31T17:24:16","slug":"actualizacion-manejo-y-dermatoscopia-de-los-nevos-melanociticos-acrales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/28718","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n manejo y dermatoscop\u00eda de los nevos melanoc\u00edticos acrales"},"content":{"rendered":"

L\u00eddice Dufrechou, Virginia Barquet y Alejandra Larre Borges<\/strong><\/em>
Unidad de Lesiones Pigmentadas, C\u00e1tedra de Dermatolog\u00eda Hospital de Cl\u00ednicas Montevideo.\u00a0<\/strong><\/em><\/span><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El melanoma lentiginosoacral es la variedad anatomocl\u00ednica m\u00e1s frecuente de melanoma en la poblaci\u00f3n no cauc\u00e1sica,\u00a0 fundamentalmente en negros y asi\u00e1ticos.<\/p>\n

Las lesiones melanoc\u00edticasacrales presentan patrones dermatosc\u00f3picos propios debido a la anatom\u00eda de la piel glabra en la que asientan. Los patrones dermatosc\u00f3picos de los nevosacrales han sido descritos mayoritariamente en la poblaci\u00f3n europea y asi\u00e1tica y el conocimiento de los mismos facilita en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica el diagn\u00f3stico precoz de lesiones malignas, y disminuye la realizaci\u00f3n de biopsias innecesarias.<\/p>\n

<\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n es realizar una puesta a punto de los patrones descritos en los \u00faltimos a\u00f1os dado que seg\u00fan la experiencia cl\u00ednica sugerimos son aplicables a nuestra poblaci\u00f3n si bien es fundamental la generaci\u00f3n de conocimiento acerca de este aspecto en poblaci\u00f3n latinoamericana.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La incidencia del melanoma acral se ha reportado como similar en los diferentes grupos \u00e9tnicos incluyendo cauc\u00e1sicos, 1, 2<\/sup>siendo \u00e9sta de aproximadamente\u00a0 0.3\/100,000 habitantes por a\u00f1o.1<\/sup>La piel acral volar es el sitio m\u00e1s frecuente de melanoma en las poblaciones no cauc\u00e1sicas. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7\u00a0 <\/sup>y en los blancos la frecuencia del melanoma acral es de un 4.5% a 7% del total de los melanomas.4, 8<\/sup>En Colombia, la frecuencia de melanoma se encuentra en aumento y entre ellos el melanoma lentiginosoacral es una de las variantes m\u00e1s comunes (14,7% de todos los melanomas).9<\/sup>En M\u00e9xico representa del 24% al 31% de los melanomas. 10<\/sup><\/p>\n

El pron\u00f3stico del melanoma acral es generalmente pobre debido al diagnostico tard\u00edo2, 11, 12<\/sup>por lo cual su diagn\u00f3stico y tratamiento en estad\u00edos tempranos son esenciales para mejorar la sobrevida. 1, 2, 7<\/sup><\/p>\n

Dado que los nevosmelanoc\u00edticos asientan con cierta frecuencia en la piel acral volar, 1<\/sup>la diferenciaci\u00f3n entre nevosmelanoc\u00edticos y melanoma lentiginosoacral es de vital importancia y esta es dificultosa con el ojo desnudo. La dermatoscop\u00eda es una t\u00e9cnica no invasiva que mejora el diagn\u00f3stico cl\u00ednico de las lesiones pigmentadas mejorando la sensibilidad y especificidad.4, 5, 7, 8, 13<\/sup><\/p>\n

ANATOM\u00cdA DE LA PIEL ACRAL<\/strong><\/p>\n

La piel a nivel acral volar (palmas y plantas) tiene caracter\u00edsticas anat\u00f3micas espec\u00edficas.4, 14<\/sup> Se trata de una piel glabra o lampi\u00f1a compuesta por surcos y crestas que dan lugar al patr\u00f3n dermatogl\u00edfico \u00fanico de cada individuo.15<\/sup><\/p>\n

A nivel de la superficie de las crestas se evidencia dermatosc\u00f3picamente la abertura de la gl\u00e1ndula sudor\u00edpara \u00e9crina a trav\u00e9s del poro sudor\u00edparo.15<\/sup><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n histol\u00f3gica de las lesiones melanoc\u00edticasacrales ha demostrado que las c\u00e9lulas n\u00e9vicas se agrupan cerca de la uni\u00f3n dermoepid\u00e9rmica de la cresta profunda limitante,\u00a0 lo cual se corresponde con los surcos.15<\/sup>Por el contrario, las c\u00e9lulas de melanoma en estadios tempranos tienden a agregarse cerca de la cresta profunda intermedia lo cual se corresponde con\u00a0 las crestas. Esta es la raz\u00f3n por la cual el pigmento predomina en los surcos en las lesiones benignas y en las crestas en las lesiones malignas. 15<\/sup><\/p>\n

DERMATOSCOP\u00cdA<\/p>\n

La dermatoscop\u00eda de los nevosmelanoc\u00edticos y melanoma acral fue inicialmente descrita e estudios japoneses los cuales probaron su utilidad. 5, 7, 8, 13<\/sup>Saida et al. 16<\/sup> examinaron los nevosacrales en la poblaci\u00f3n asi\u00e1tica y fueron los pioneros en describir los patrones espec\u00edficos en estas topograf\u00edas llamados patrones dermatosc\u00f3picos mayores: patr\u00f3n paralelo del surco, patr\u00f3n en celos\u00eda, patr\u00f3n fibrilar.1, 4, 5, 6, 13, 16<\/sup><\/p>\n

M\u00e1s del 75% de los nevosacrales exhiben uno de estos patrones. 2<\/sup><\/p>\n

El patr\u00f3n paralelo del surco, es el patr\u00f3n m\u00e1s prevalente en las diferentes poblaciones estudiadas.5, 8, 17<\/sup>\u00a0 Este patr\u00f3n muestra pigmentaci\u00f3n lineal color marr\u00f3n a lo largo de superficie de los surcos (Fig. 1). Dentro de este patr\u00f3n se describen diferentes variantes seg\u00fan la distribuci\u00f3n que adopta el pigmento a lo largo del surco. La variante cl\u00e1sica consiste en una l\u00ednea a lo largo del surco y sus variantes son: doble l\u00ednea, una hilera de puntos a lo largo del surco y doble hilera de puntos a lo largo del surco 5<\/sup>(Fig. 2).<\/p>\n

\"\"<\/a>
Fig.1 Se observa un nevomelanoc\u00edticoacral en palma de mano derecha. N\u00f3tese la distribuci\u00f3n del pigmento a lo largo de los surcos: patr\u00f3n paralelo del surco<\/figcaption><\/figure>\n

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Fig. 2: Se observa un nevomelanoc\u00edticoacral en palma de mano derecha. N\u00f3tese el patr\u00f3n paralelo del surco en su variante \u201cdoble hilera de puntos\u201d a lo largo de los surcos<\/figcaption><\/figure>\n

El patr\u00f3n paralelo del surco cl\u00e1sico tambi\u00e9n puede encontrarse sobre una fina red pigmentada de fondo 17<\/sup>\u00a0 e incluso asociar puntos y gl\u00f3bulos en la superficie de las crestas.8<\/sup><\/p>\n

El patr\u00f3n en celos\u00eda, es el segundo patr\u00f3n en frecuencia seg\u00fan la mayor\u00eda de los reportes.5,8<\/sup> Est\u00e1 compuesto por l\u00edneas paralelas pigmentadas a lo largo del surco y l\u00edneas perpendiculares que cruzan a las anteriores simulando gl\u00f3bulos un enrejado o celos\u00eda (Fig. 3).5,8<\/sup>\u00a0 Esta variante puede asociar tambi\u00e9n puntos y gl\u00f3bulos.8<\/sup><\/p>\n

\"\"<\/a>
Fig. 3:Se observa un nevomelanoc\u00edticoacral palma que presenta un patr\u00f3n en celos\u00eda.<\/figcaption><\/figure>\n

El patr\u00f3n fibrilar, es el tercero en frecuencia y se caracteriza por l\u00edneas finas pigmentadas densamente agrupadas que cruzan los surcos en forma inclinada con respecto a los mismos (Fig. 4).5, 8<\/sup>Este patr\u00f3n, se encuentra mayoritariamente en \u00e1reas de presi\u00f3n directa o \u00e1reas que soportan gran peso, por lo cual su frecuencia suele ser baja en palmas e incluso est\u00e1 ausente seg\u00fan algunos estudios.13<\/sup> De hecho, se sugiere que la presi\u00f3n y las fuerzas de cizallamiento contribuyen a las caracter\u00edsticas dermatosc\u00f3picas del mismo,18, 19<\/sup>por lo cual si no hay presi\u00f3n no est\u00e1 presente.<\/p>\n

\"\"<\/a>
Fig. 4: Se observa un nevomelanoc\u00edticoacral en tal\u00f3n izquierdo. N\u00f3tese la distribuci\u00f3n del pigmento l\u00edneas que cruzan los surcos en forma tangencial mostrando un patr\u00f3n fibrilar.<\/figcaption><\/figure>\n

El patr\u00f3n no t\u00edpico describe aquellas lesiones melanoc\u00edticas que no muestran caracter\u00edsticas de malignidad pero tampoco encajan en los patrones dermatosc\u00f3picos mayores mencionados.4<\/sup>En el a\u00f1o 2004 Malvehy y Puig describen 3 nuevos patrones observados en pacientes con s\u00edndrome de nevos at\u00edpicos. 4, 5, 8, 13<\/sup>Estos son: elglobular, compuesto por gl\u00f3bulos y puntos distribuidos en forma no paralela; el homog\u00e9neo, dado por pigmentaci\u00f3n marr\u00f3n clara sin estructuras; reticular, el cual muestra pigmentaci\u00f3n en red, similar al patr\u00f3n de piel no volar. Esta clasificaci\u00f3n dermatosc\u00f3pica demostr\u00f3 su aplicabilidad en una poblaci\u00f3n blanca en Italia central.14<\/sup>En el a\u00f1o 2006 Altamura et al.,13<\/sup> analizando la poblaci\u00f3n italiana describen un nuevo patr\u00f3n denominado patr\u00f3n transicional que consiste en una combinaci\u00f3n entre un patr\u00f3n paralelo del surco o celos\u00eda en un \u00e1rea y un patr\u00f3n reticular en el \u00e1rea contigua. Este patr\u00f3n se observa en los nevosmelanoc\u00edticosacrales localizados en los sitios en los cuales la piel volar se convierte en no glabra.<\/p>\n

En el a\u00f1o 2007, se describe el patr\u00f3n gl\u00f3buloestriado el cual muestra gl\u00f3bulos combinados con estructuras estriadaslineales y\/o curvil\u00edneas4, 17<\/sup>y recientemente se agregaun patr\u00f3n caracter\u00edstico de los nevosacrales cong\u00e9nitos llamado \u201cpeas in a podpattern\u201d<\/em> o patr\u00f3n de arvejas en su vaina (Figs. 5 y 6). 2, 20<\/sup> En los nevos cong\u00e9nitos acrales tambi\u00e9n es posible observar \u00e1reas azul gris\u00e1ceas fundamentalmente en aquellos que presentan componente epid\u00e9rmico. 2<\/sup><\/p>\n

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Figs. 5: Se observan dos nevosmelanoc\u00edticosacrales cong\u00e9nitos que muestran el patr\u00f3n de arvejas en su vaina que en ambos casos predomina en el sector central de ambos nevos.<\/figcaption><\/figure>\n

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Figs. 6: Se observan dos nevosmelanoc\u00edticosacrales cong\u00e9nitos que muestran el patr\u00f3n de arvejas en su vaina que en ambos casos predomina en el sector central de ambos nevos.<\/figcaption><\/figure>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l es la importancia de conocer los patrones dermatosc\u00f3picos de las lesiones acrales?<\/p>\n

La principal importancia radica en saber diferenciar los patrones benignos correspondientes a los nevosmelanoc\u00edticosacrales del melanoma acral.<\/p>\n

La dermatoscop\u00eda juega un rol fundamental en la discriminaci\u00f3n entre los nevosacrales y el melanoma lentiginosoacral. El reconocimiento de los patrones dermatosc\u00f3picos de las lesiones melanoc\u00edticas es esencial dado que tanto el melanoma como los nevosmelanoc\u00edticospueden presentar una presentaci\u00f3n cl\u00ednica similar. A esto se suma que desde el punto de vista histol\u00f3gico, su an\u00e1lisis tambi\u00e9n plantea dificultades que pueden llevar a errores que jueguen tanto a favor del sobre diagn\u00f3stico as\u00ed como del subdiagn\u00f3stico de melanoma. 21, 22<\/sup> Una de estas caracter\u00edsticas es la\u00a0 migraci\u00f3n epid\u00e9rmica de melanocitos observada frecuentemente en estas lesiones (38,5 %) 2, 21, 22 <\/sup>la cual puede ser dram\u00e1tica y ha llevado a algunos autores a acu\u00f1ar el t\u00e9rmino MANIAC (melanocyticacralnevuswithintraepithelialascent of cells) para la imagen observada en estos nevos. 22<\/sup><\/p>\n

Nos referiremos brevemente a los patrones del melanoma acral.El patr\u00f3n m\u00e1s frecuentemente encontrado en las porciones maculares de los melanomas acrales es el patr\u00f3n paralelo de la cresta.2<\/sup> Este consiste en bandas de pigmento a lo largo de la superficie de las crestas. El patr\u00f3n paralelo de la cresta se encuentra frecuentemente en lesiones malignas precoces, entre ellas melanoma in situ 1,2<\/sup> y ha demostrado ser el de mayor precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de melanoma in situ as\u00ed como el de mayor valor predictivo positivo para su diagn\u00f3stico. 13<\/sup>La sensibilidad y especificidad del mismo es de 86 y 99% respectivamente tanto para el melanoma invasivo como para el \u201cin situ\u201d. 2<\/sup>Otro patr\u00f3n dermatosc\u00f3pico observado en el melanoma acral es el de pigmentaci\u00f3n irregular difusa, el cual muestra pigmentaci\u00f3n marr\u00f3n-negra desestructurada, ocasionalmente asociada a sombras y tonos de gris. La sensibilidad y especificidad de la pigmentaci\u00f3n irregular difusa es de 69% y 97% en el melanoma acral in situ y de 94% y\u00a0 97% en el melanoma acral invasivo. 2<\/sup><\/p>\n

Existen otros patrones de malignidad asociados a melanoma invasivo dentro de los cuales se encuentra el patr\u00f3n multicomponente, en el cual pueden observarse diferentes estructuras: gl\u00f3bulos y puntos irregulares, estriaciones at\u00edpicas, seud\u00f3podos, estructuras de regresi\u00f3n, velo blanco azulado,\u00a0 as\u00ed como m\u00faltiples colores y vasos polimorfos. 2<\/sup><\/p>\n

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CONDUCTA<\/strong><\/p>\n

Previo a la utilizaci\u00f3n de la dermatoscop\u00eda\u00a0 y\u00a0 con el objetivo de detectar precozmente el melanoma lentiginosoacral, Saida et al., 1990 recomendaban la ex\u00e9resis de todas\u00a0 aquellas lesiones melanoc\u00edticasacrales mayores a 7 mm de di\u00e1metro.2<\/sup><\/p>\n

En la actualidad, el mismo grupo de investigaci\u00f3n recomienda un algoritmo en 3 pasos el cual incluye la categor\u00eda correspondiente a lesiones que no necesitan seguimiento.<\/p>\n

Este actualizado algoritmo en 3 pasos revisado se detalla a continuaci\u00f3n:<\/p>\n

Primer paso: si la lesi\u00f3n muestra patr\u00f3n paralelo de la cresta, \u00e9sta se biopsia independientemente del tama\u00f1o. Si la lesi\u00f3n no muestra este patr\u00f3n, se pasa al segundo paso de evaluaci\u00f3n.2, 23<\/sup><\/p>\n

Segundo paso: se debe chequear si la lesi\u00f3n presenta un patr\u00f3n benigno t\u00edpico (paralelo del surco, celos\u00eda o fibrilar t\u00edpico). Si la lesi\u00f3n muestra alguno de estos patrones, no se requiere mayor seguimiento de la misma, pues no se desarrollar\u00e1 un melanoma a partir de ella.\u00a0 Sin embargo, si la lesi\u00f3n no muestra un patr\u00f3n dermatosc\u00f3picot\u00edpico, se pasa al tercer paso.2, 23<\/sup><\/p>\n

Tercer paso: se debe medir el di\u00e1metro m\u00e1ximo de la lesi\u00f3n. Se recomienda biopsiar la misma si \u00e9sta presenta un di\u00e1metro m\u00e1ximo mayor a 7 mm. De lo contrario, si su di\u00e1metro mayor es menor a esta medida, se recomienda control peri\u00f3dico cl\u00ednico dermatosc\u00f3pico. 2, 23<\/sup><\/p>\n

La introducci\u00f3n de la categor\u00eda de \u201clesiones que no necesitan seguimiento\u201d,<\/em> se basa en el concepto de la histog\u00e9nesis de novo del melanoma lentiginosoacral. Los autores refieren que los hallazgos cl\u00ednicos, histopatol\u00f3gicos y moleculares muestran que el melanoma lentiginosoacral surge de novo y no en asociaci\u00f3n con nevosmelanoc\u00edticosacrales pre- existentes.\u00a0 Aunque se han observado cambios dermatosc\u00f3picos temporales en los nevosmelanoc\u00edticosacrales, mayoritariamente del patr\u00f3n paralelo del surco evolucionando a patr\u00f3n en celos\u00eda o fibrilar, la transici\u00f3n desde patrones benignos a patr\u00f3n paralelo de la cresta nunca ha sido observada. 2, 14, 23<\/sup><\/p>\n

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CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Dadas la frecuencia tanto del melanoma lentignosoacral en Latinoam\u00e9rica como de los nevosacrales y la dificultad para el diagn\u00f3stico diferencial cl\u00ednico e histopatol\u00f3gico entre ambos, la dermatoscop\u00eda aporta un informaci\u00f3n por dem\u00e1s relevante en el an\u00e1lisis de estas lesiones. Creemos de vital importancia la utilizaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica por parte de los cl\u00ednicos experimentados en la misma, as\u00ed como el seguimiento del protocolo aqu\u00ed propuesto para la ex\u00e9resis de las lesiones sospechosas a fin de minimizar los errores diagn\u00f3sticos y obtener los mejores resultados terap\u00e9uticos y pron\u00f3sticos en el manejo del melanoma lentiginosoacral.<\/p>\n

PIE DE FIGURAS<\/strong><\/p>\n

Fig. 1: <\/strong>Se observa un nevomelanoc\u00edticoacral en palma de mano derecha. N\u00f3tese la distribuci\u00f3n del pigmento a lo largo de los surcos: patr\u00f3n paralelo del surco.<\/p>\n

Fig. 2:\u00a0 <\/strong>Se observa un nevomelanoc\u00edticoacral en palma de mano derecha. N\u00f3tese el patr\u00f3n paralelo del surco en su variante \u201cdoble hilera de puntos\u201d a lo largo de los surcos.<\/p>\n

Fig. 3:<\/strong>Se observa un nevomelanoc\u00edticoacral palma que presenta un patr\u00f3n en celos\u00eda.<\/p>\n

Fig. 4: <\/strong>Se observa un nevomelanoc\u00edticoacral en tal\u00f3n izquierdo. N\u00f3tese la distribuci\u00f3n del pigmento l\u00edneas que cruzan los surcos en forma tangencial mostrando un patr\u00f3n fibrilar.<\/p>\n

Figs. 5 y 6: <\/strong>Se observan dos nevosmelanoc\u00edticosacrales cong\u00e9nitos que muestran el patr\u00f3n de arvejas en su vaina que en ambos casos predomina en el sector central de ambos nevos.<\/strong><\/p>\n

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BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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El melanoma lentiginosoacral es la variedad anatomocl\u00ednica m\u00e1s frecuente de melanoma en la poblaci\u00f3n no cauc\u00e1sica, fundamentalmente en negros y asi\u00e1ticos.<\/p>\n","protected":false},"author":79,"featured_media":28720,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[252],"tags":[],"class_list":["post-28718","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","","category-psicodermatosis"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28718","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/79"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=28718"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28718\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media\/28720"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=28718"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=28718"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=28718"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}