La Psoriasis es una enfermedad cr\u00f3nica, sist\u00e9mica y de car\u00e1cter auto-inmune, mediada por linfocitos T de origen complejo, ya que en ella interact\u00faan diversos factores. La respuesta Th1 y la liberaci\u00f3n de ciertas citoquinas, entre ellas el Factor de Necrosis Tumoral Alfa, TNF-?, provocan disfunci\u00f3n endotelial, lo que conlleva complicaciones durante el embarazo y la consecuente pre-eclampsia. (1)<\/p>\n
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Existe alteraci\u00f3n en las poblaciones linfocitarias, con disminuci\u00f3n de los conteos de CD3(+), CD4(+), CD8(+), CD20(+) y una desregulaci\u00f3n de la actividad humoral, (2) existir\u00e1 luego un aaumento post-parto de los valores de CD4(+), CD20(+), CD16(+). (3)<\/p>\n
As\u00ed mismo, se ha determinado una s\u00edntesis asim\u00e9trica de anticuerpos IgG, con presencia de glicoproteinas espec\u00edficas del embarazo alterada. Existe un aumento de los valores de IL-10, IL-6, TGF-\u00fe1. (4)<\/p>\n
Algunos estudios han demostrado la acci\u00f3n anti-proliferativa del 17\u00fe estradiol sobre los queratinocitos, actuando sobre la psoriasis, lo que explicar\u00eda algunos brotes de la enfermedad durante el ciclo menstrual. (5). El estr\u00f3geno adem\u00e1s, inhibe la producci\u00f3n de IL-2 por los linfocitos T activados en la sangre, en tanto que el 17\u00fe estradiol inhibe la expresi\u00f3n del receptor de la IL-2, IL2.R. (6)<\/p>\n
Durante la gestaci\u00f3n la Progesterona induce la producci\u00f3n de citoquinas tipo Th2, esto es, IL-4, IL-5, las que favorecen el desarrollo y supervivencia del feto, (7), sin embargo, en la psoriasis las citoquinas son de tipo Th1, lo que establece un desbalance entre ambos tipos de respuestas inmunol\u00f3gicas. (8)<\/p>\n
El embarazo se caracteriza por un estado fisiol\u00f3gico inflamatorio, evidenciado por las concentraciones elevadas en plasma de reactantes de la fase aguda, como son fibrin\u00f3geno, inhibidor activador 1 plasmin\u00f3geno, ceruloplasmina, as\u00ed como el n\u00famero de leucocitos. Incluso el fenotipo y metabolismo de los leucocitos como granulocitos y monocitos cambia durante el curso del embarazo. (9, 10)<\/p>\n
Algunos datos sugieren que durante el embarazo la psoriasis en un 55% puede mejorar, 21% no experimenta cambios y cerca de 23% puede empeorar su cuadro de psoriasis. (1) Otros estudios indican, sin embargo, que la mejor\u00eda se efect\u00faa en 32-63%, y empeora en 4-18% y puede permanecer inalterada en 17%. Aquellas que mejoraron presentaron la misma conducta en los embarazos siguientes. Igual situaci\u00f3n ocurre con aquellas pacientes que empeoran durante la gesta, aconteciendo lo mismo en los siguientes embarazos. (3, 11)<\/p>\n
Otros estudios reportan que los brotes ocurren en el per\u00edodo post-parto en cerca de un 87.7%. (11)<\/p>\n
El TNF-? en la mujer es sintetizado en los ovarios, oviductos, la placenta y el embri\u00f3n, juega un papel importante en el desarrollo folicular, la ovulaci\u00f3n, la formaci\u00f3n y regresi\u00f3n del cuerpo l\u00fateo, el ciclo endometrial, la diferenciaci\u00f3n placentaria, el desarrollo embrionario y el parto (12)<\/p>\n
De hecho, tiene un rol dual en el embarazo, ya que inicialmente es el responsable de la invasi\u00f3n trofobl\u00e1stica al inicio embarazo, lo que permite el asentamiento del futuro embri\u00f3n y su placenta, y al final del embarazo facilita el parto. (9, 13)<\/p>\n
Su producci\u00f3n declina al principio del embarazo y luego se eleva al final, cerca del octavo mes, por lo que se especula que niveles elevados del mismo al principio de la gestaci\u00f3n pueden inducir a abortos. (14)<\/p>\n
Se ha encontrado elevado en el suero de pacientes gestantes con enfermedad hipertensiva del embarazo y no as\u00ed en las no hipertensas. (12)<\/p>\n
En pacientes embarazadas que cursan con psoriasis se han detectado niveles anormales de TNF-? y sus receptores en el suero, la placenta, el endometrio, lo que conlleva a la producci\u00f3n de abortos recurrentes, parto pret\u00e9rmino, rotura prematura de membranas y la, pre-eclampsia (15)<\/p>\n
Algunos estudios han revelado que la psoriasis se asocia independientemente con ces\u00e1rea, pero no con eventos perinatales (1, 16), otros estudios han resultado en una pobre asociaci\u00f3n entre psoriasis y abortos recurrentes (17)<\/p>\n
Si se ha visto una relaci\u00f3n de complicaciones del embarazo en pacientes con psoriasis moderada\/severa, las que aumentan seg\u00fan aumente la severidad de la psoriasis. (1). Yang demostr\u00f3 que pacientes con psoriasis severa pose\u00edan 1.40 mayor riesgo de tener ni\u00f1os con bajo peso al nacer, parto prematuro y mayor riesgo de desarrollo de complicaciones, tal como sucede con Artritis Reumatoide y Enfermedad Inflamatoria del Colon. (18, 19), con una relaci\u00f3n completamente inversa en madres con psoriasis leve.<\/p>\n
Por lo que se pudiera considerar como un Axioma que a mayor severidad de la psoriasis, mayores ser\u00e1n las complicaciones.<\/p>\n
En este grupo de pacientes las co-morbilidades asociadas son las responsables de una mayor frecuencia de Pre-eclampsia, la cual se considera como una patolog\u00eda del endotelio. Estas co-morbilidades, hipertensi\u00f3n, obesidad, diabetes mellitus, pueden agravar durante el embarazo. (20, 21)<\/p>\n
A mayor frecuencia de obesidad, por ende, existe mayor frecuencia de complicaciones, manejo en cuidados intensivos, ces\u00e1rea, ya que se considera esta situaci\u00f3n como un embarazo de alto riesgo.<\/p>\n
De hecho, en el embarazo como en la psoriasis existe mayor frecuencia de complicaciones modificables, por ejemplo, la obesidad en embarazadas con psoriasis es muy com\u00fan.<\/p>\n
Tambi\u00e9n en este grupo de pacientes la depresi\u00f3n es m\u00e1s frecuente, aunque no hay estudios que determinen si la depresi\u00f3n viene dada por el embarazo en si o por su asociaci\u00f3n con la psoriasis; son m\u00e1s propensas a fumar durante el primer trimestre de la gestaci\u00f3n, as\u00ed como consumo de alcohol y menor ingesta de \u00e1cido f\u00f3lico y suplementos vitam\u00ednicos (22)<\/p>\n
Tambi\u00e9n, y ello tal vez asociado a las co-morbilidades, en particular la diabetes mellitus, son m\u00e1s propensas a experimentar anomal\u00edas cong\u00e9nitas en sus productos.<\/p>\n
Si se ha visto una mayor frecuencia de abortos espont\u00e1neos con mayor frecuencia de trastornos placentarios, como ser\u00edan maduraci\u00f3n irregular de placenta, as\u00ed como calcificaciones de la misma (23)<\/p>\n
Los efectos sobre el producto son variados, pues los reportes hablan unos de mayor frecuencia de productos de gran peso, en tanto otros han demostrado una mayor incidencia de productos de bajo peso, con productos pre-t\u00e9rmino o parto prematuro, mayormente asociados a psoriasis severa, asociados al bajo peso tambi\u00e9n cuentan un APGAR bajo. (24)<\/p>\n
Se ha determinado adem\u00e1s, presencia de valores altos de TNF-?, IL-6 en la sangre del cord\u00f3n umbilical de los productos afectados. As\u00ed mismo, se ha visto una mayor frecuencia de anomal\u00edas cong\u00e9nitas asociadas de forma independiente en embarazadas psori\u00e1ticas.<\/p>\n
El embarazo en una paciente con psoriasis se debe de considerar como Embarazo de Alto Riesgo, de por si estas pacientes se presentan con co-morbilidades, como obesidad, diabetes mellitus, niveles elevados de l\u00edpidos en sangre, hipertensi\u00f3n, lo que conlleva a f\u00e1cil desarrollo de pre-eclampsia.<\/p>\n
Adem\u00e1s, puede haber mayor frecuencia de esteatosis hep\u00e1tica, si no se padece antes del embarazo.<\/p>\n
El prurito es una queja bastante com\u00fan en embarazadas psori\u00e1ticas, debemos de tener en cuenta que el prurito en el embarazo puede ser producido por colestasis hep\u00e1tica, que se puede observar durante la gesta, por dermatosis propias del embarazo asociadas, como el prurito gestacional, u otras dermatosis asociadas como la dermatitis at\u00f3pica, m\u00e1s el prurito que es propio de la psoriasis, que muchas veces puede complicar el cuadro, debido a la sensaci\u00f3n de malestar que provoca y la falta de sue\u00f1o en la paciente. El uso de anti-al\u00e9rgicos v\u00eda oral se ve limitado, en particular en las etapas tempranas de la gestaci\u00f3n, lo cual complica mucho m\u00e1s el cuadro. (25)<\/p>\n
Es por ello que el periodo de gestaci\u00f3n precisa de un seguimiento muy estrecho por parte del obstetra, con tomas frecuentes de los niveles tensionales, estudios de laboratorio como Prote\u00edna C reactiva, \u00e1cido \u00farico, que son predictores de pre-eclampsia, la cual en muchos de los caso puede desarrollarse con un curso t\u00f3rpido, a veces inestable. Siempre ser\u00e1 preferible en este grupo de embarazadas la ces\u00e1rea. (26) De hecho, muchos estudios indican que los cristales de \u00e1cido \u00farico estimulan la producci\u00f3n de FNT-? por los monocitos, que agravar\u00eda m\u00e1s la situaci\u00f3n, tanto de la psoriasis como de la enfermedad hipertensiva. (27)<\/p>\n
Existe un grupo particular de gestantes que desarrolla Psoriasis Pustular, la cual inicia en el tercer trimestre de la gestaci\u00f3n en pacientes sin historia previa de psoriasis y que est\u00e1 asociada con un alto riesgo de mortalidad fetal secundaria a Insuficiencia Placentaria, con alto riesgo de parto pre-t\u00e9rmino, muerte fetal y anomal\u00edas cong\u00e9nitas, mientras m\u00e1s temprano y de mayor duraci\u00f3n sea la enfermedad. Esta puede recurrir m\u00e1s temprano en embarazos siguientes y presentar mayor severidad. (28)<\/p>\n
En cerca de un 90% puede ser inducida por medicamentos como las aminopeniclinas, macr\u00f3lidos. Entre los tratamientos figuran la ces\u00e1rea, el uso esteroides orales, ciclosporina. (29)<\/p>\n
El tratamiento de la Psoriasis en el embarazo presenta algunas diferencias con respecto a otros pacientes, en cuanto a terapia t\u00f3pica se emplear\u00e1n Esteroides en las formas leves, en tanto que la psoriasis en placas moderada\/severa el uso de esteroides es dif\u00edcil, dada la superficie cut\u00e1nea, la absorci\u00f3n y los posibles efectos sobre el producto. Siempre es aconsejable proporcionar una humectaci\u00f3n adecuada, de modo que las molestias inducidas por las mismas se minimicen. As\u00ed mismo, se puede emplear el ditranol o antralina sin consecuencias; el alquitr\u00e1n de hulla no se indica, ya que se ha demostrado que es teratog\u00e9nico en animales, aunque en humanos no se ha demostrado, por lo que se prefiere emplearles como segunda opci\u00f3n a partir del segundo o tercer trimestre de la gestaci\u00f3n. (30)<\/p>\n
Estar\u00e1n contraindicados los derivados de la vitamina D como el Calcipotriol, los retinoides, el metotrexato, la PUVA. (30, 31)<\/p>\n
El manejo del prurito es complicado en ocasiones, debido a la contra-indicaci\u00f3n del uso de ciertos anti-al\u00e9rgicos, en ocasiones puede ser manejado a trav\u00e9s del tratamiento t\u00f3pico de esteroides y emolientes, en otras la fototerapia puede brindar un alivio pasajero.<\/p>\n
La Fototerapia no se encuentra contra-indicada, pero se prefiere el uso de Banda Estrecha UVB, NUVB, la cual puede ser aplicada conjuntamente con esteroides t\u00f3picos, emolientes, inmunomoduladores como el tacrolimus, o pimecrolimus. (30)<\/p>\n
La Ciclosporina se emplea en embarazo como un medicamento que permite el r\u00e1pido aclaramiento de las lesiones, en particular en las formas pustulosas, la dosis var\u00eda de 5-10 mg\/kg\/d, v\u00eda oral, y presenta escasos efectos adversos, teniendo siempre en cuenta el potencial da\u00f1o renal y efectos de hipertensi\u00f3n. Se encuentra contraindicada en la lactancia. (28)<\/p>\n
El uso de Agentes Biol\u00f3gicos todav\u00eda genera muchas discusiones y se prefiere evitarles tanto durante la gestaci\u00f3n como durante la lactancia, ya que existen reportes de la producci\u00f3n de anomal\u00edas cong\u00e9nitas, as\u00ed como diseminaci\u00f3n de infecciones como la tuberculosis que han afectado al producto. La mayor\u00eda de los reportes que existen del uso de agentes anti-TNF vienen dados por gastroenterolog\u00eda, precisan de mayores estudios, pues la evidencia no es concluyente. (15, 32, 33)<\/p>\n
Si hay evidencia del paso trans-placentario de los agentes anti-TNF, como Inflximab, Adalimumab, Certolizumab, detectados en sangre y el cord\u00f3n de ni\u00f1os de madres tradadas por enfermedades inflamatorias, cuyos niveles eran mucho m\u00e1s altos que las madres y que persist\u00edan hasta 6 meses despu\u00e9s de nacer. (34)<\/p>\n
Con el uso de Infliximab hay reportes de prematuridad y muerte neonatal por hemorragia cerebral y casos espor\u00e1dicos de anomal\u00edas, as\u00ed como diseminaci\u00f3n o agravamiento de infecciones. (35, 36)<\/p>\n
Hay casos muy espor\u00e1dicos de reportes de Infliximab en Psoriasis pustulosa generalizada en embarazo, resistentes a tratamiento, manejadas con Inflximab sin mayores consecuencias. (37)<\/p>\n
El Etanercept puede producir el S\u00edndrome VACTERL (anormalidades vertebrales, atresia anal, defectos card\u00edacos, traqueo-esof\u00e1gicos, renales y de extremidades). (38) En tanto que el Adalimumab tiene reportes de anomal\u00edas cong\u00e9nitas variadas, que incluyen formas frustras de VACTERL.(39)<\/p>\n
Por su lado, el Ustekinumab usado en el embarazo no reporta aparentemente da\u00f1os sobre el producto, sin embargo, de acuerdo a Kapp y colaboradores, no es hasta el 2014 cuando se presentar\u00e1 la primera serie de pacientes embarazadas seguidas por larga data (40)<\/p>\n
Otros reportes muy espor\u00e1dicos incluyen casos de Certolizumab pegol, Golimumab, en pacientes con artropat\u00eda psori\u00e1tica, quienes tampoco han mostrado da\u00f1os, pero los datos no son suficientes.<\/p>\n
Autores como Polifka reportan seguridad con el uso de los Agentes Biol\u00f3gicos durante el embarazo, siempre y cuando sea hecho por manos expertas, sin embargo, se prefiere no emplearles. (15)<\/p>\n
Otras opciones que han sido empleadas incluyen los Esteroides orales y que se encuentran reservados s\u00f3lo para Psoriasis Pustular diseminada.(41)<\/p>\n
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La respuesta Th1 y la liberaci\u00f3n de ciertas citoquinas, entre ellas el Factor de Necrosis Tumoral Alfa, TNF-?, provocan disfunci\u00f3n endotelial, lo que conlleva complicaciones durante el embarazo y la …<\/p>\n","protected":false},"author":67,"featured_media":30732,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[11,276],"tags":[],"class_list":["post-30731","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","","category-secciones-de-colaboradores","category-psoriasis-y-eccema"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/30731","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/67"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=30731"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/30731\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media\/30732"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=30731"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=30731"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=30731"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}