{"id":37180,"date":"2014-09-12T11:07:40","date_gmt":"2014-09-12T15:37:40","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=37180"},"modified":"2014-09-13T14:28:47","modified_gmt":"2014-09-13T18:58:47","slug":"infeccion-por-virus-del-chikungunya","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/37180","title":{"rendered":"Infeccion por virus del chikungunya"},"content":{"rendered":"

Martha Mini\u00f1o<\/em><\/strong>
\nRep\u00fablica Dominicana<\/em><\/p>\n

Denominada tambi\u00e9n Artritis Epid\u00e9mica o Fiebre de Chikungunya, fue descrita originalmente en Tanzania, Africa, en 1953. En los actuales momentos existe una epidemia que azota Rep\u00fablica Dominicana y otras islas del Caribe, con casos que aparecen en regiones de Sudam\u00e9rica y otras regiones.<\/p>\n

Algunos autores han propuesto que su nombre proviene del bant\u00fa, idioma de Tanzania, ra\u00edz verbal del kungunyala del Makonde y que significa retorcerse, secarse. Otros autores han propuesto la teor\u00eda de que proviene del swahili. (1)<\/p>\n

La distribuci\u00f3n de la enfermedad, hasta hace unos pocos a\u00f1os, hab\u00eda sido end\u00e9mica en el continente africano, con pocos casos en Asia. Se describe que cruza el oc\u00e9ano Indico en el 2005 y causa una enorme epidemia en la India, donde ha tenido varios brotes, para el 2007, aparece en Ravena, Italia y en el 2010, en Espa\u00f1a, llegando a las Antillas en el 2013. (2)<\/p>\n

Est\u00e1 causada por un Alfavirus de la familia Togaviridae, virus de ARN, el cual es transmitido por el mosquito cuando el hu\u00e9sped se encuentra en fase infecciosa, y que puede encontrarse en algunos mam\u00edferos como el simio y algunos animales dom\u00e9sticos. (3, 4)<\/p>\n

Comparte con el Dengue el vector, el mosquito Aedes aegypti, aunque han aparecido algunas mutaciones, y la enfermedad tambi\u00e9n es transmitida por el mosquito Aedes albopictus (Mosquito del Tigre Asi\u00e1tico).\u00a0\u00a0 La abundancia de este insecto en regiones de Asia como India, y la evoluci\u00f3n molecular del virus\u00a0\u00a0 trav\u00e9s de mutaciones de su de su cubierta glicoprote\u00edna, E1, han permitido que esta especie de mosquito sea un nuevo medio transmisor y el desarrollo de nuevos brotes. (5, 6)<\/p>\n

Aunque no est\u00e1 demostrado todav\u00eda, se cree que el per\u00edodo de incubaci\u00f3n es de dos a siete d\u00edas tras la picadura, con un promedio de inicio de s\u00edntomas a las 48 horas tras ser picado por el mosquito; la mayor\u00eda de los casos tienen un curso leve, y s\u00f3lo se documenta muerte en 0.4%, cuentan como grupos de riesgo los reci\u00e9n nacidos y lactantes desnutridos, las embarazadas y los ancianos, as\u00ed como las personas con inmunodeficiencias. (7)<\/p>\n

El cuadro inicia bruscamente con fuertes artralgias y mialgias que pueden producir discapacidad, acompa\u00f1adas de intensa cefalea, fiebres elevadas, 39-40 grados cent\u00edgrados o hasta m\u00e1s. Los dolores persisten por varios d\u00edas, hasta una semana inclusive, e incluso reaparecer varios meses luego. Existe una alta viremia de 3 a 4 d\u00edas, pero usualmente \u00e9sta desaparece al quinto d\u00eda. (1, 3)<\/p>\n

Las artralgias y mialgias pueden reaparecer tras la fase aguda, considerada como fase sub-aguda, momento \u00e9sta en que el paciente no transmite la enfermedad. Dicha afecci\u00f3n atacar\u00e1 los mismos lugares que en la fase aguda y podr\u00e1n ser igual de intensa o de menor grado. Estos brotes pueden persistir por semanas o varios meses.<\/p>\n

De hecho, estas artralgias tienen predilecci\u00f3n por las zonas de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, y pueden ser causantes de gran discapacidad. En muchos casos el paciente se queja de graves dolores que no le permiten moverse o caminar y tienen que ser hospitalizados para sedaci\u00f3n y analgesia.<\/p>\n

Los pacientes con cualquier tipo de artritis, psori\u00e1tica, reumatoidea, entre otras experimentar\u00e1n en muchos casos graves dolores. Sin embargo algunos, en particular los que se encuentran bajo r\u00e9gimen de anti pal\u00fadicos experimentan poco dolor.<\/p>\n

El laboratorio revela una Proteina C Reactiva altamente positiva y una Eritrosedimentaci\u00f3n muy elevada; puede haber leucopenia y trombocitopenia discretas, y relativa linfocitosis, en otros casos los valores resultan normales; las transaminasas pueden elevarse. No se reportan trastornos de la coagulaci\u00f3n ni disminuci\u00f3n importante de plaquetas.<\/p>\n

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La mayor\u00eda de los pacientes reporta erupci\u00f3n cut\u00e1nea, de evoluci\u00f3n c\u00e9falo caudal, que aparece tras el cuadro febril, tal como el exantema s\u00fabito, y que puede acompa\u00f1arse o no de prurito variable. (8)<\/p>\n

Dicha erupci\u00f3n por lo general es de tipo exantem\u00e1tico, papulosa, de forma difusa y diseminada, color rosa a rojo intenso, pero cuyo color puede pasar desapercibido en las pieles de color. Tambi\u00e9n puede presentarse con el aspecto de habones urticarianos y se han descrito cuadros semejantes a urticaria y angioedema, pues tambi\u00e9n produce edema, el cual es m\u00e1s caracter\u00edstico en manos y pies y que puede durar varias semanas o hasta meses. Dicho edema no produce f\u00f3vea y se acompa\u00f1a de dolor y deformidad.<\/p>\n

Son m\u00e1s raras las lesiones de tipo purp\u00faricas, que se consideran est\u00e1n relacionadas con trombocitopenia local y otros como un fen\u00f3meno de Arthur o da\u00f1o directo del virus al endotelio capilar (9, 10) que pueden producir infartos y hemorragias, con necrosis distales de dedos, acrocianosis, entre otros. Tambi\u00e9n se han visto lesiones acrales de tipo tromb\u00f3ticas, aunque las pruebas de laboratorio se encuentran dentro de niveles normales.<\/p>\n

T\u00edpicamente afecta extremidades, porci\u00f3n superior del pecho, o bien todo el tronco, a veces afecta la cara. Durante el tiempo de la erupci\u00f3n persistir\u00e1n las artralgias y mialgias, las cuales se tornar\u00e1n cada vez m\u00e1s leves. El prurito es variable, puede ser muy intenso e insoportable y en otros individuos puede resultar ligero.<\/p>\n

No todos los pacientes afectados por Chikungunya presentar\u00e1n cuadro cut\u00e1neo.<\/p>\n

Existen casos at\u00edpicos, en particular en los m\u00e1s peque\u00f1os, en los que las lesiones pueden ser grandes, ampollares y hasta semejar eritema polimorfo o s\u00edndrome escaldado y que f\u00e1cilmente se infectan. Las lesiones al involucionar dejan m\u00e1culas pardas u oscuras de tipo post-inflamatorias. Puede existir lesiones acrales descamativas, que tambi\u00e9n pueden interesar genitales (8, 9, 10)<\/p>\n

Puede provocar eritema difuso generalizado con o sin fotofobia y fotosensibilidad, as\u00ed mismo afecta conjuntivas, con discreto a moderado eritema. Algunas personas pueden desarrollar queilitis difusa de labios, con erosiones y costras, en otras se han observado lesiones de tipo aftosas, que pueden resultar dolorosas, en otros las lesiones pueden impedir la masticaci\u00f3n y degluci\u00f3n, as\u00ed como el habla. (9)<\/p>\n

La histopatolog\u00eda de piel revela infiltrados de mononucleares que interesan los vasos sangu\u00edneos, a veces acompa\u00f1ados de algunos melan\u00f3fagos. En algunos casos puede haber ampollas con espongiosis y queratinocitos necr\u00f3ticos. La inmunohistoqu\u00edmica revela que estos infiltrados est\u00e1n compuestos mayormente por linfocitos CD3 con predominio de CD8. (9)<\/p>\n

Otro aspecto importante son las adenopat\u00edas que pueden en algunos casos constituir el \u00fanico signo cut\u00e1neo de la enfermedad. Pueden ser dolorosas y persistentes y confundirse con otros procesos, incluidas la tuberculosis y hasta linfoma. (11)<\/p>\n

Los pacientes con dermatosis previas podr\u00e1n experimentar exacerbaci\u00f3n de su cuadro cut\u00e1neo, en particular en dermatitis at\u00f3pica, psoriasis, liquen plano. En otros y sin patolog\u00eda de piel previa, posterior al cuadro viral pueden desarrollar afecciones como psoriasis u cualquier otra patolog\u00eda cut\u00e1nea, pueden oscurecer y alterar la cl\u00ednica de la lepra borderline tuberculoide, exacerbar erupciones liquenoides de todo tipo, xerosis, eritema nodoso y algunos pacientes de lupus pueden reactividad la enfermedad con aumento del eritema de lesiones discoides o aparici\u00f3n de n\u00f3dulos en codos (observaci\u00f3n personal). (9)<\/p>\n

En embarazadas se corre el riesgo de que el feto pueda desarrollar trastornos neurol\u00f3gicos y en este grupo se considera la infecci\u00f3n como de muy alto riesgo, por lo que es preferible hospitalizar y hacer un seguimiento muy estrecho del producto, ya que el virus puede atravesar la placenta, aunque los anticuerpos pueden proteger al producto hasta los nueve meses de edad. (12, 13)<\/em><\/p>\n

Se ha podido demostrar que el sincitio-trofoblasto es bastante resistente a la infecci\u00f3n por el virus de la Chikungunya, por lo que se ha confirmado que la mayor\u00eda de los casos en beb\u00e9s se deben a transmisi\u00f3n durante el nacimiento. (14)<\/p>\n

En embarazadas las p\u00e9rdidas y abortos son mucho m\u00e1s frecuentes en el grupo afectado por el virus y existe un mayor riesgo de malformaciones cong\u00e9nitas dentro de este grupo.(12)<\/p>\n

Los cultivos del virus han demostrado que causa la muerte de c\u00e9lulas vertebradas, con mecanismos que var\u00edan seg\u00fan su ubicaci\u00f3n y las interleuquinas involucradas. (15) Lemant et al. han demostrado inclusiones virales intra-citoplasm\u00e1ticas dentro de los miocitos card\u00edacos y las c\u00e9lulas de Kupffer del h\u00edgado, pero no se ha estudiado la piel. (16)<\/p>\n

Las complicaciones son variadas, raras y ocurren s\u00f3lo en casos at\u00edpicos o bien en ni\u00f1os, en quienes existe un mayor riesgo de desarrollar meningo-encefalitis, convulsiones, s\u00edndrome Guilian Barre, hasta en un 14%. (17)<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza en base a la sintomatolog\u00eda, aunque hay pruebas de laboratorio como la hemoaglutinaci\u00f3n indirecta, pero se prefiere la determinaci\u00f3n por ELISA. (18, 19)<\/p>\n

Algunos autores prefieren la detecci\u00f3n del virus a trav\u00e9s de la PCR (Reacci\u00f3n en Cadena de la Polimerasa) m\u00e1s que el examen de los anticuerpos IgM, que pueden persistir por varios meses tras la infecci\u00f3n y pueden reflejar falsamente una infecci\u00f3n m\u00e1s que el ataque agudo de la misma. (20)<\/p>\n

Puede confundirse con el Dengue cl\u00e1sico, que tambi\u00e9n presenta artralgias, fiebres, erupci\u00f3n cut\u00e1nea, as\u00ed como petequias, dolor retro-ocular, entre otros. (Ver Tabla). La erupci\u00f3n del Dengue, a diferencia de la Chikungunya aparece inicialmente, e incluso puede preceder a la fiebre.<\/p>\n

Otras patolog\u00edas que son diagn\u00f3stico diferencial incluyen el Eritema Multiforme y el S\u00edndrome de Steven Johnson cuando aparecen las ampollas, y en los m\u00e1s peque\u00f1os el S\u00edndrome de Piel Escaldada. Otros casos pueden semejar urticaria, angioedema y enfermedades virales exantem\u00e1ticas como la rubeola.<\/p>\n

Es muy importante destacar que tanto la infecci\u00f3n por Chikungunya como el Dengue pueden ocurrir simult\u00e1neamente y agravar el pron\u00f3stico de la afecci\u00f3n, con mayor riesgo de desarrollar complicaciones y hasta la muerte. (21, 22)<\/p>\n

La enfermedad confiere inmunidad, por lo que quien la padece no la volver\u00e1 a experimentar. No se conoce si existe predisposici\u00f3n gen\u00e9tica como el dengue, tampoco existe vacuna comercial, aunque existen pa\u00edses en Asia que han desarrollado sus propias versiones. (23)<\/p>\n

El tratamiento es sintom\u00e1tico, reposo, hidrataci\u00f3n y uso de analg\u00e9sicos como el acetaminof\u00e9n; ha habido reportes espor\u00e1dicos del uso de cloroqina, pero \u00e9sta puede aumentar la replicaci\u00f3n del virus. (24)<\/p>\n

No se recomienda el uso de fenacos ni profenos, aunque algunos autores los incluyen. La experiencia personal ha demostrado que el uso de altas dosis de complejo B con o sin esteroides son \u00fatiles para aliviar los dolores que se presentan en las fases posteriores de la enfermedad. En los casos de fiebres y convulsiones se emplea el diazep\u00e1n o cualquier otro relajante como el clonazep\u00e1n.<\/p>\n

Existen estudios avanzados de sustancias novedosas como las Trigocherrierina A (1) y el trigocherriolido E (2), que son capaces de inhibir la replicaci\u00f3n del virus de la Chikungunya, en particular el primero. (25)<\/p>\n

La prevenci\u00f3n es la eliminaci\u00f3n, erradicaci\u00f3n de los mosquitos y sus fuentes.<\/p>\n

\"tabla-8\"<\/p>\n

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Casos<\/p>\n

No. 1<\/p>\n

Femenina, 50 a\u00f1os, procedente y residente en Haina, sur del pa\u00eds. Acude por erupci\u00f3n muy pruriginosa, presente en manos, antebrazos y muslos, que apareci\u00f3 tras episodio de artralgias, mialgias y fiebres muy altas, siendo diagnosticada de Fiebre de Chikungunya y tratada con acetaminof\u00e9n y reposo.<\/p>\n

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