{"id":42758,"date":"2016-06-24T14:01:54","date_gmt":"2016-06-24T18:31:54","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=42758"},"modified":"2016-06-24T20:10:56","modified_gmt":"2016-06-25T00:40:56","slug":"tratamiento-no-convencional-del-melanoma-in-situ","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/42758","title":{"rendered":"Tratamiento no convencional del melanoma in-situ"},"content":{"rendered":"

Dr. Carlos Garcia Rementeria<\/strong><\/p>\n

El tratamiento de elecci\u00f3n del melanoma cut\u00e1neo es la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica. Los m\u00e1rgenes recomendados se basan en el nivel de invasi\u00f3n de los tumores:<\/p>\n

Melanoma in-situ 0.5-1 cm<\/p>\n

Breslow 0.1-2.0 mm 1 cm<\/p>\n

Breslow > 2.0 2 cm<\/p>\n

La mutilaci\u00f3n consecuente a la extirpaci\u00f3n de lesiones en cara o el tratamiento de pacientes que no pueden tener o rehusan el tratamiento quir\u00fargico ha conducido al uso de la cirug\u00eda microgr\u00e1fica de Mohs para preservaci\u00f3n de tejido sano en \u00e1reas de importancia cosm\u00e9tica y\/o funcional, y al desarrollo de terapias no quir\u00fargicas. En \u00e9ste comentario har\u00e9 una breve descripci\u00f3n de la evidencia que apoya el uso de dichas terapias.<\/p>\n

I. Manejo no quir\u00fargico del melanoma cut\u00e1neo.<\/strong><\/p>\n

El manejo no quir\u00fargico del melanoma cut\u00e1neo solo debe considerarse en circunstancias muy especiales y cuando la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica no es posible. Las opciones incluyen el imiquimod t\u00f3pico, la radioterapia, y la criocirug\u00eda. Lamentablemente, la eficacia de \u00e9stas terapias no ha sido establecida con certeza.<\/p>\n

Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica reciente incluy\u00f3 29 estudios: 10 de radioterapia, 10 de imiquimod, y 9 de terapia l\u00e1ser. Los \u00edndices de recurrencia fueron: radioterapia 31%, imiquimod 50%, y l\u00e1ser 100%.<\/p>\n

El m\u00e9todo no quir\u00fargico m\u00e1s frecuente para tratamiento de melanoma in-situ es el imiquimod. Un estudio reciente sobre imiquimod 3 veces por semana por 6 semanas demostr\u00f3 curaci\u00f3n de solamente 72.5%. Afortunadamente, en los casos en que se document\u00f3 curaci\u00f3n histol\u00f3gica, no hubo ninguna recurrencia a largo plazo.<\/p>\n

En otra revisi\u00f3n reciente de 347 tumores en 45 estudios, se demostr\u00f3 curaci\u00f3n histol\u00f3gica en 76.2% y cl\u00ednica en 78.3% de los casos. La mejor respuesta se observ\u00f3 cuando el tratamiento inclu\u00eda 60 aplicaciones totales o m\u00e1s de 5 aplicaciones por semana. Estos resultados indican que el resultado terap\u00e9utico depende tanto de la intensidad del tratamiento como de la dosis acumulativa.<\/p>\n

Hasta ahora, el imiquimod no es un tratamiento de elecci\u00f3n aceptado. Solo debe utilizarse en pacientes que no sean candidatos a cirug\u00eda y realizando un consentimiento extenso y bien documentado.<\/p>\n

II. Curug\u00eda Microgr\u00e1fica de Mohs para melanoma cut\u00e1neo.<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda microgr\u00e1fica de Mohs (CMM) se ha establecido poco a poco como una alternativa viable a la cirug\u00eda convencional para el tratamiento del melanoma cut\u00e1neo. El reporte inicial de Zitelli en EU incluy\u00f3 553 melanomas tratados con CMM y 15,798 controles tratados con cirug\u00eda convencional. La extirpaci\u00f3n completa con CMM requiri\u00f3 6 mm de m\u00e1rgen en 83% de casos, y 9mm en 95% de pacientes. El nivel de excisi\u00f3n fu\u00e9 el tejido celular subcut\u00e1neo. Los casos tratados con CMM tuvieron menos recurrencias locales, y no hubo diferencia entre los grupos en cuanto a mortalidad y\/o met\u00e1stasis. La CMM fu\u00e9 especialmente \u00fatil para tratar lesiones con m\u00e1rgenes poco definidos y para preservaci\u00f3n de tejido sano.<\/p>\n

Otros autores han corroborado los hallazgos de Zitelli. Bricca y cols. reportaron 625 casos de melanoma tratados con CMM durante 22 a\u00f1os. El 83.5% de sus casos fueron extirpados completamente con m\u00e1rgenes de 5mm. Bienert y cols. reportaron su experiencia de 97 casos tratados con CMM durante 6 a\u00f1os. No hubo ninguna recurrencia despu\u00e9s 33 meses de seguimiento.<\/p>\n

Pese a \u00e9stos resultados tan positivos, la CMM para melanoma es todav\u00eda un tanto controversial. La principal objeci\u00f3n, es que es dif\u00edcil distinguir melanocitos en secciones congeladas sobre todo por la ausencia de halo caracter\u00edstico. Las secciones en parafina ofrecen un mejor detalle nuclear y morfolog\u00eda celular, y permiten observar claramente el halo alrededor de los melanocitos.<\/p>\n

Pese a \u00e9stas dificultades potenciales, Zitelli report\u00f3 que en sus manos, las secciones congeladas tienen una sensibilidad de 100% y especificidad de 90% para identificaci\u00f3n de melanocitos. La especificidad se elev\u00f3 a 100% usando la tinci\u00f3n de inmunohistoqu\u00edmica MART-1. Bienert y cols. reportaron 100% de concordancia para identificaci\u00f3n de melanocitos al analizar secciones congeladas vs secciones en parafina en 117 casos de CMM. Robinson tambi\u00e9n report\u00f3 concordancia de 100% entre secciones congeladas y parafina en 16 casos de l\u00e9ntigo maligna tratados con CMM.<\/p>\n

En contraste, Prieto y cols. publicaron un estudio donde 15 dermatopat\u00f3gos examinaron 13 melanomas y 10 lesiones no-melanoma en secciones congeladas. La sensibilidad fu\u00e9 de solamente 59% y la especificidad de 81%, con falsas negativas hasta en un 47% de los casos.<\/p>\n

Podemos conclu\u00edr entonces que:<\/strong><\/p>\n

– Existe evidencia a favor del uso de CMM para tratamiento del melanoma, sobre todo cuando la preservaci\u00f3n de tejido sano es esencial para la funci\u00f3n y cosmesis (cara, dedos, u\u00f1as),<\/p>\n

– La CMM para melanoma solo debe realizarse por cirujanos con mucha experiencia y con personal y equipo de laboratorio excelentes,<\/p>\n

– Es recomendable que la CMM para melanoma se realize con la ayuda de tinciones de inmunohistoqu\u00edmica,<\/p>\n

– Alternativamente, se puede usar el llamado \u201cslow Mohs\u201d en secciones de parafina, y<\/p>\n

– La colaboraci\u00f3n con un dermatopat\u00f3logo es esencial.<\/p>\n

Referencias.<\/strong><\/p>\n

1) Read T, Noonan C, David M, Wagels M, Foote M, Schaider H, Soyer HP, Smithers BM.A systematic review of non-surgical treatments for lentigo maligna.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 May;30(5):748-53<\/em><\/p>\n

2) Kai AC, Richards T, Coleman A, Mallipeddi R, Barlow R, Craythorne EE. Five-year recurrence rate of lentigo maligna after treatment with imiquimod.Br J Dermatol. 2016 Jan;174(1):165-8<\/em><\/p>\n

3) Mora AN, Karia PS, Nguyen BM.A quantitative systematic review of the efficacy of imiquimod monotherapy for lentigo maligna and an analysis of factors that affect tumor clearance.J Am Acad Dermatol. 2015 Aug;73(2):205-12<\/em><\/p>\n

4) Zitelli JA, Brown C, Hanusa BH. Mohs micrographic surgery for the treatment of primary cutaneous melanoma.J Am Acad Dermatol. 1997 Aug;37(2 Pt 1):236-45<\/em><\/p>\n

5) Bricca GM, Brodland DG, Ren D, Zitelli JA.Cutaneous head and neck melanoma treated with Mohs micrographic surgery.J Am Acad Dermatol. 2005 Jan;52(1):92-100<\/em><\/p>\n

6) Bienert TN, Trotter MJ, Arlette JP.Treatment of cutaneous melanoma of the face by Mohs micrographic surgery.J Cutan Med Surg. 2003 Jan-Feb;7(1):25-30<\/em><\/p>\n

7) Zitelli JA, Moy RL, Abell E.The reliability of frozen sections in the evaluation of surgical margins for melanoma.J Am Acad Dermatol. 1991 Jan;24(1):102-6<\/em><\/p>\n

8) Robinson JK.Margin control for lentigo maligna.J Am Acad Dermatol. 1994 Jul;31(1):79-85<\/em><\/p>\n

9) Prieto VG, Argenyi ZB, Barnhill RL, et al. Are en face frozen sections accurate for diagnosing margin status in melanocytic lesions?Am J Clin Pathol. 2003 Aug;120(2):2<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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