{"id":43256,"date":"2016-09-30T11:18:37","date_gmt":"2016-09-30T15:48:37","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=43256"},"modified":"2016-10-01T15:07:59","modified_gmt":"2016-10-01T19:37:59","slug":"inmunologia-del-vitiligo-y-la-alopecia-areata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/43256","title":{"rendered":"Inmunolog\u00eda del vit\u00edligo y la alopecia areata"},"content":{"rendered":"

(Nota con\u00a0 <\/span>extractos de art\u00edculo del equipo de John Harris de la Univ de Massachusetts)<\/b><\/span><\/p>\n

El vit\u00edligo y la alopecia areata son dos patolog\u00edas dermatol\u00f3gicamente muy distintas pero inmunol\u00f3gicamente muy similares. Ambas son dermatosis autoinmunes en las que la gen\u00e9tica y el medioambiente interaccionan provocando una respuesta de inmunidad innata que activa la respuesta inmune dirigida al IFN?.<\/span><\/p>\n

Ambas patolog\u00edas responden a corticoesteroides, inhibidores de calcineurina y fototerapia.<\/span><\/p>\n

Inmunidad en vitiligo<\/b><\/span><\/p>\n

La respuesta inmune innata activa c\u00e9lulas dendr\u00edticas que transportan y presentan ant\u00edgenos-espec\u00edficos a los melanocitos a las c\u00e9lulas T. Adem\u00e1s las citoquinas secretadas por las c\u00e9lulas de inmunidad innata act\u00faan inicialmente como se\u00f1alizadores para ayudar a localizar los melanocitos estresados. Esto representa el inicio de la respuesta autoinmune en vit\u00edligo que lleva al final a atacar las c\u00e9lulas por las c\u00e9lulas T citot\u00f3xicas CD8+.<\/span><\/p>\n

Como los melanocitos est\u00e1n lejos de los vasos sangu\u00edneos epid\u00e9rmicos algunas citoquinas promueven el reclutamiento al tejido perif\u00e9rico. Las citoquinas son peque\u00f1as y segregan prote\u00ednas que act\u00faan atrayendo y guiando la migraci\u00f3n de c\u00e9lulas T.<\/span><\/p>\n

Recientemente, usando la expresi\u00f3n gen\u00e9tica en piel lesionada en un modelo murino de vit\u00edligo, se descubri\u00f3 que el IFN? y las citoquinas inducidas por el IFN? (CXCL9 y CXCL10) estaban altamente expresadas en la piel y en sangre perif\u00e9rica. Experimentos realizados en el modelo murino indicaron que el IFN? y el CXCL10 eran funcionalmente requeridos para la progresi\u00f3n y mantenimiento de ambas patolog\u00edas. M\u00e1s recientemente otro estudio demostr\u00f3 que los niveles s\u00e9ricos de CXCL10 no eran s\u00f3lo mayores en los pacientes con vit\u00edligo comparados con los individuos controles sino que adem\u00e1s estaban asociados con actividad de la enfermedad y que disminu\u00edan significativamente despu\u00e9s de un tratamiento efectivo sugiriendo que se puede utilizar como biomarcador para monitorear la actividad de la enfermedad y su respuesta terap\u00e9utica.<\/span><\/p>\n

Inmunidad en Alopecia Areata<\/b><\/span><\/p>\n

Para entender la autoinmunidad en alopecia areata, debemos considerar que el fol\u00edculo piloso tiene un relativo privilegio inmune. Esto puede deberse a diversos factores como la desensibilizaci\u00f3n (\u201cdown-regulation\u201d) de los complejos de histocompatibilidad clase I y II, la baja frecuencia de c\u00e9lulas de Langerhans y la expresi\u00f3n de citoquinas inmunosupresoras <hormona ? estimulante de melanocitos \u2013 ?-MSH>; sin embargo a\u00fan estos mecanismos que median el privilegio inmunol\u00f3gico no est\u00e1n bien establecidos.<\/span><\/p>\n

Este privilegio tiende a ser cr\u00edtico en la progresi\u00f3n del ciclo del pelo sin disparar el sistema inmune de la piel para da\u00f1ar los fol\u00edculos y su colapso es fundamental en la patog\u00e9nesis de la alopecia areata. Los eventos que inician este derrumbe no est\u00e1n completamente entendidos pero se sabe que el estr\u00e9s emocional, procesos infecciosos y cambios hormonales pueden jugar un papel importante en individuos gen\u00e9ticamente predispuestos.<\/span><\/p>\n

Al igual que en el vit\u00edligo una serie de estudios gen\u00e9ticos han implicado a la inmunidad innata y a la inmunidad adquirida en la patog\u00e9nesis de la Alopecia Areata. Experimentos\u00a0 <\/span>en modelos con ratones indicaron una predominancia en la respuesta inmune mediada por Th1, espec\u00edficamente c\u00e9lulas T CD8+ NKG2D+, como las principales efectoras indispensables para perder el pelo. La expresi\u00f3n gen\u00e9tica en piel lesionada revela altos niveles de IFN? y de las citoquinas inducidas por IFN? (CXCL9, CXCL10). El IFN? ha demostrado que expone al fol\u00edculo piloso a autoant\u00edgenos de c\u00e9lulas T autoreactivas a trav\u00e9s de la expresi\u00f3n ect\u00f3pica de ant\u00edgenos de histocompatibilidad MHC clase I induciendo la expresi\u00f3n de citoquinas que amplifican la respuesta inmune adaptativa reclutando m\u00e1s c\u00e9lulas T. Como consecuencia ocurre la acumulaci\u00f3n de c\u00e9lulas T CD8+ citot\u00f3xicas acumuladas en y alrededor del bulbo piloso.<\/span><\/p>\n

Mecanismos similares y diferencias<\/b><\/span><\/p>\n

Ambas patolog\u00edas tienen como activador o \u201ctrigger\u201d inicial el incremento de las especies de oxigeno reactivas y los altos niveles de stress celular que acaban activando la inmunidad innata.<\/span><\/p>\n

Ambas patolog\u00edas tienen estudios que implican a la respuesta inmune mediada por IFN? y sus citoquinas as\u00ed como los linfocitos T CD8+ citot\u00f3xicos.<\/span><\/p>\n

Sin embargo, hay notables diferencias en ambas patolog\u00edas: <\/span><\/p>\n

En el <\/span>vit\u00edligo<\/span> los melanocitos de la epidermis han sido reconocidos por \u201ctargets\u201d celulares autoinmunes y p\u00e9ptidos melanociticos espec\u00edficos (gp-100, ant\u00edgeno de melanoma reconocido por c\u00e9lulas T, tirosinasa) que han sido identificados como autoant\u00edgenos de c\u00e9lulas T. Por esto, no nos sorprende que la infiltraci\u00f3n inmune ocurra superficialmente en la uni\u00f3n dermo-epid\u00e9rmica que es donde el melanocito reside.<\/span><\/p>\n

En contraste, no est\u00e1 claro donde se produce la respuesta inmune en la <\/span>alopecia areata.<\/span> A pesar que los p\u00e9ptidos asociados a la metalog\u00e9nesis han sido sugeridos como candidatos \u00b4top\u00b4 basados en la observaci\u00f3n que la alopecia areata se produce en pelos pigmentados y que la enfermedad al recuperar frecuentemente aparecen pelos blancos, despigmentados. La mayor\u00eda de la infiltraci\u00f3n inmune en AA se produce m\u00e1s profundo en la piel en el bulbo piloso y a su alrededor, lo que se diferencia de la inflamaci\u00f3n mucho m\u00e1s superficial del vit\u00edligo.<\/span><\/p>\n

De cualquier modo ambas son patolog\u00edas dermatol\u00f3gicas sin materia o inmunol\u00f3gicamente aparentemente menos activas comparadas con la psoriasis o la dermatitis at\u00f3pica.<\/span><\/p>\n

Futuras estrategias en el manejo<\/b><\/span><\/p>\n

Los recientes descubrimientos de esta v\u00eda de respuesta inmune guiada por IFN? sugieren que tom\u00e1ndola como target con sus efectores inhibidores, receptor de IFN?, JAKs, y transductores de se\u00f1ales y activadores de transcripci\u00f3n 1 (STAT1), CXCR3 o CXCL10, se desarrollar\u00e1n estrategias efectivas y nuevos tratamientos. <\/span><\/p>\n

Diferentes mol\u00e9culas peque\u00f1as inhibidoras ya han sido desarrolladas para bloquear estas mol\u00e9culas y usadas en otras patolog\u00edas autoinmunes incluyendo psoriasis, artritis reumatoide y enfermedad de Crohn. Muchas de estas mol\u00e9culas han sido probadas en vit\u00edligo y AA sin buenos resultados.<\/span><\/p>\n

Recientemente, se han encontrado inhibidores qu\u00edmicos de los JAKs, una familia de las prote\u00ednas tirosino-quinasas, incluyendo IFN?. El tofacitinib oral y el ruxolitinib<\/b>, dos inhibidores JAK con diferente selectividad, han sido recientemente reportados\u00a0 <\/span>efectivos y que revierten ambas patolog\u00edas. Como administraci\u00f3n sist\u00e9mica pueden tener efectos indeseados por la inmunosupresi\u00f3n generalizada, sin embargo, un estudio muy reciente mostr\u00f3 el ruxolitinib en forma t\u00f3pica en un paciente con alopecia universal con repoblaci\u00f3n en las \u00e1reas aplicadas<\/b> (estudio de Craiglow BG JAMA 2016;152:490-491).<\/span><\/p>\n

La STAT1 es otra prote\u00edna que se requiere para la traducci\u00f3n de la se\u00f1al IFN. Un estudio previo demostr\u00f3 que las estatinas, pueden bloquear STAT1 y que los pacientes con vit\u00edligo que toman simvastatina mejoran. Otro estudio demuestra los beneficios de combinar atorvastatina con UVB. Y un estudio muy reciente demostr\u00f3 la eficacia de la simvastatina en una serie de pacientes en el que se revirti\u00f3 la alopecia areata.<\/span><\/p>\n

Conclusiones- Consideraciones personales<\/b><\/span><\/p>\n

Tenemos que esperar m\u00e1s del uso Off-label<\/i> de estas nuevas drogas para conseguir la aprobaci\u00f3n y el uso de estos nuevos biol\u00f3gicos para el tratamiento de ambas patolog\u00edas. Muchos seguros a\u00fan se niegan a reenbolsar los gastos ocasionados al tratamiento de estas patolog\u00edas por considerarlas est\u00e9ticas, sin considerar el concepto de salud de la OMS como el concepto entre salud y enfermedad y el equilibrio BIO-PSIO-SOCIAL.<\/span><\/p>\n

Por otro lado, los gobiernos y los hospitales tambi\u00e9n se niegan a aportar ayuda en el uso compasivo de estas drogas por los cargos que les ocasionan en su presupuesto.<\/span><\/p>\n

ANEXO, PANTALLAZOS DE LOS PRINCIPALES ARTICULOS INTERESANTES DE LEER, INCLUYENDO UNO DEL PROF ABRAMOVITZ GRAN COLABORADOR DE ESTA PUBLICACION ELECTR\u00d3NICA<\/span><\/strong><\/p>\n

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