![\"\"](\"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-content\/uploads\/\/2020\/09\/Portada-Dermanews-Moneda-de-oro-Albert.jpg\")
<\/a><\/p>\nEn el mundo de hoy que vivimos, es f\u00e1cil pensar que cualquier cuadro febril con astenia, adinamia e hiporexia puede ser sin\u00f3nimo de infecci\u00f3n por SARS-CoV-2, la pandemia que actualmente viven todos los pa\u00edses del mundo. Incluso ya fue recientemente reportado el primer caso de reinfecci\u00f3n por el virus, interrogando entonces la durabilidad de nuestros anticuerpos contra el mismo.<\/p>\n
Hace dos semanas inici\u00e9 con un cuadro febril, cuantificado VO entre 38.5-39\u00b0C, concomitante mialgias a predominio de ambos cu\u00e1driceps, astenia e hiporexia. No present\u00e9 cl\u00ednica en piel hasta ese momento. Por supuesto que, ante la situaci\u00f3n actual que vivimos, el primer diagn\u00f3stico que vino a mi lista de diferenciales fue el de COVID-19 (Coronavirus Disease-19). A las 12 horas de evoluci\u00f3n presento acentuaci\u00f3n de astenia, con disnea a moderados y grandes esfuerzos. Me examin\u00e9 haciendo \u00e9nfasis en lesiones de pies o alg\u00fan rash que pasara por desapercibido o en mucosas y no hab\u00eda alteraci\u00f3n evidente. Mis signos vitales dentro de lo normal, incluyendo oximetr\u00eda de pulso que oscilaba entre 97-99% aire ambiente, excepto las cifras de tensi\u00f3n arterial que ten\u00eda tendencia a la baja. La cl\u00ednica empeor\u00f3, asoci\u00e1ndose cefaleas holocraneanas de fuerte intensidad con incluso fotofobia. Al terminar el efecto del acetaminof\u00e9n, autom\u00e1ticamente iniciaban los s\u00edntomas y el empeoramiento de mi estado general. Nunca presente anosmia, odinofagia o disgeusia. Paralelamente a los s\u00edntomas, me interrogaba una y otra vez en qu\u00e9 parte del uso de mis equipos de protecci\u00f3n personal (EPP), hab\u00eda fallado. \u00bfD\u00f3nde lo habr\u00eda contra\u00eddo? \u00bfQu\u00e9 contacto con pacientes positivos hab\u00eda tenido?<\/p>\n
Ante la alta sospecha de contagio, me realic\u00e9 junto con mi hermano, m\u00e9dico residente de Cirug\u00eda General, el hisopado nasal para PCR de SARS-CoV-2. Debo destacar que la prueba es algo molesta y dolorosa. Me llam\u00f3 la atenci\u00f3n que mi hisopo, a diferencia del de mi hermano, hab\u00eda salido te\u00f1ido escasamente con sangre. \u00c9l estaba asintom\u00e1tico y en buenas condiciones, sin embargo hab\u00eda referido 2 episodios aislados de cefalea holocraneana de moderada intensidad y en vista de que era mi \u00fanico contacto, le realizaron tambi\u00e9n la prueba. Yo no descartaba que por ser personal de salud con m\u00faltiples horas a la semana de exposici\u00f3n, a pesar de su constante y riguroso uso de su EPP, \u00e9l pudiera estarse comportando como un asintom\u00e1tico respiratorio. Autom\u00e1ticamente le dieron dos semanas de aislamiento en domicilio.<\/p>\n
A las 72 horas de iniciar los s\u00edntomas, el patr\u00f3n febril se manten\u00eda igual, fijo cada 6 horas y con ello, la intolerancia a la v\u00eda oral, precedida de n\u00e1useas y un primer episodio de emesis de escaso contenido alimentario, por la marcada hiporexia. Posterior al mismo, evidenci\u00e9 autom\u00e1ticamente la aparici\u00f3n de petequias en ambas regiones malares, m\u00e1s no as\u00ed en mucosa oral. Por lo anterior, mi hermano, procedi\u00f3 a cateterizarme una v\u00eda perif\u00e9rica radial derecha; autom\u00e1ticamente posterior a la colocaci\u00f3n de torniquete, quiz\u00e1s unos pocos minutos despu\u00e9s (ya que por la deshidrataci\u00f3n mis v\u00edas estaban complicadas en ese momento de cateterizar), present\u00e9 m\u00faltiples petequias en el brazo, \u00a1sorpresa! Prueba de Rumple Leede positiva.<\/p>\n
Recordando las clases de semiolog\u00eda de Medicina Interna, esta prueba llamada tambi\u00e9n \u201cdel lazo\u201d o \u201cprueba del torniquete\u201d, eval\u00faa mec\u00e1nicamente la fragilidad capilar, principalmente utilizada para realizar diagn\u00f3stico diferencial para enfermedades como el dengue y otros trastornos hemorr\u00e1gicos. Consiste en someter el antebrazo del paciente a una presi\u00f3n intermedia entre la sist\u00f3lica y la diast\u00f3lica durante 5 minutos. Tras la retirada del manguito de presi\u00f3n y esperar a que la piel recupere su estado relajado se observa la zona presionada. El conteo de petequias producidas por la rotura capilar en un \u00e1rea de unos 10 cm2 superior a 30 da positivo en el signo de Rumpel-Leede. 1<\/sup><\/p>\n Entraba entonces esta enfermedad como diferencial de COVID-19, ahora bien, anteriormente Joob y col. reportaron en la Journal American Academy of Dermatology (JAAD), que pacientes con COVID-19 pueden presentar un rash eritematoso similar al presente en infecci\u00f3n por dengue. 2<\/sup> En otra carta al Editor, los mismos autores comparten su experiencia en Tailandia, el segundo pa\u00eds en el que se produjo la infecci\u00f3n por COVID-19 desde principios de enero de 2020. Para el 5 de marzo de 2020, fecha en la que se redact\u00f3 ese art\u00edculo, hab\u00edan solo 48 casos acumulados de COVID-19 en Tailandia, de ellos tan solo 1 paciente (2%) present\u00f3 una erupci\u00f3n cut\u00e1nea con petequias. Debido a que el dengue es end\u00e9mico en dicho pa\u00eds, la erupci\u00f3n petequial es un hallazgo cl\u00ednico com\u00fan, aunado al hecho que este paciente tambi\u00e9n present\u00f3 trombocitopenia, siendo mal diagnosticado con fiebre dengue. Los autores no fotografiaron ni realizaron biopsia de piel porque \u00e9sta no es una pr\u00e1ctica de rutina de acuerdo con las pautas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica del dengue en su entorno tropical, adem\u00e1s que esta entidad se diagn\u00f3stica principalmente con la cl\u00ednica. Posteriormente el paciente present\u00f3 insuficiencia respiratoria y fue remitido al centro m\u00e9dico terciario en donde se le practic\u00f3 al paciente pruebas de laboratorio para descarte de otras infecciones virales comunes que podr\u00edan causar fiebre, erupci\u00f3n cut\u00e1nea y problemas respiratorios, siendo lo \u00fanico positivo el PCR-TR (Reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa en tiempo real) que confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico final de la infecci\u00f3n por COVID-19. 2 <\/sup><\/p>\n M\u00e1s recientemente en julio de este a\u00f1o, Diaz-Guimaraens y col. publicaron un segundo caso de un paciente 48 a\u00f1os de edad, en Madrid que acudi\u00f3 por fiebre, dolor tor\u00e1cico tipo pleur\u00edtico y disnea a moderados esfuerzos. Refiere la aparici\u00f3n abrupta de lesiones discretamente pruriginosas que al examen f\u00edsico se reportaron como m\u00e1culas eritematosas, confluentes, con p\u00e1pulas y petequias distribuidas sim\u00e9tricamente en pliegues flexurales de: gl\u00fateos, fosas popl\u00edteas, muslos y abdomen; sin lesiones acrales o en mucosas. En los laboratorios de ingreso present\u00f3: linfopenia sin trombocitopenia, PCR y d\u00edmero D elevado. Se le practicaron serolog\u00edas virales todas negativas, siendo la PCR-TR para SARS-CoV- 2 positiva. Practicaron biopsia de piel por sacabocado que revel\u00f3: paraqueratosis focal con c\u00e9lulas disquerat\u00f3ticas, dermatitis perivascular superficial con infiltrado linfoc\u00edtico con abundante extravasaci\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos y edema. No se evidenci\u00f3 vasculopat\u00eda o trombos intraluminales. Fue tratatado t\u00f3picamente con esteroides de alta potencia (dipropionato de betametasona 0.05%) BID y Loratadina 10mg OD. Adem\u00e1s recibi\u00f3 hidroxicloroquina y azitromicina. Las lesiones cut\u00e1neas resolvieron a los 5 d\u00edas. 3 <\/sup>(ver imagen 1)<\/p>\n Teniendo en cuenta estos 2 reportes de casos, no descartaba la posibilidad de que fuera COVID-19, sin embargo el rash exantem\u00e1tico petequial antes descrito no estuvo asociado a maniobras de valsaba, ni fue provocado mec\u00e1nicamente, sino que aparecieron espont\u00e1neamente. Vale la pena tambi\u00e9n recordar que estos han sido los \u00fanicos reportes aislados; en el estudio COVID y Piel desarrollado por dermat\u00f3logos en Espa\u00f1a, este exantema no fue descrito en ninguno de sus 5 patrones, a recordar: patr\u00f3n urticariforme, maculo-papular, liveloide, vesicular y tipo pseudoperniosis. 4<\/sup><\/p>\n Ante estos hallazgos semiol\u00f3gicos, al cuarto d\u00eda me realic\u00e9 ex\u00e1menes de laboratorios que reportaron una franca leucopenia, con linfocitosis y trombocitopenia en 92.000 plaquetas. Qu\u00edmica sangu\u00ednea con elevaci\u00f3n de transaminasas 5 veces su valor normal. Tiempos de coagulaci\u00f3n y reactantes de fase agua dentro de la normalidad, donde inclu\u00ed: LDH, ferritina, PCR, VSG y CK, como lo descrito en los protocolos internacionales como perfil pron\u00f3stico de evoluci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n Al quinto d\u00eda y siguiendo con la historia natural de la enfermedad, comenc\u00e9 a presentar un rash eritemato-morbiliforme a predominio de abdomen y extremidades superiores, que conforme evolucionaba se asoci\u00f3 a prurito de leve a moderada intensidad. No present\u00e9 lesiones en palmas ni plantas. Los episodios febriles se espaciaron hasta solo necesitar una dosis de acetaminof\u00e9n matutino porque amanec\u00eda con cefalea holocraneana de moderada intensidad.<\/p>\n Teniendo una semana de haber iniciado los s\u00edntomas, me realic\u00e9 serolog\u00edas para dengue IgG e IgM, las cuales fueron positivas y de igual forma lleg\u00f3 el resultado de la PCR para SARS-CoV-2 la cual fue negativa, tanto la m\u00eda como la de mi hermano. Paralelamente presente rash macular eritemato-pruriginoso a predominio de abdomen, cara anterior de brazos y muslos. El prurito exacerba al momento del ba\u00f1o con agua templada. Solo apliqu\u00e9 emolientes en varias oportunidades.<\/p>\n Al d\u00e9cimo d\u00eda la sintomatolog\u00eda hab\u00eda desaparecido, incluyendo la cut\u00e1nea. Solo persisti\u00f3 por 72 horas m\u00e1s cefalea temporo-parietal de leve a moderada intensidad.<\/p>\n Realizando una evaluaci\u00f3n en retrospectiva y recordando las palabras de uno de mis maestros del postgrado \u201cen retrospectiva todo es m\u00e1s f\u00e1cil y sencillo\u201d, me detuve a analizar los acontecimientos sucedidos: present\u00e9 fiebre de patr\u00f3n cont\u00ednuo siempre acompa\u00f1ado de mialgias de fuerte intensidad a predominio de miembros inferiores, no tuve anosmia, ni disgeusia, no present\u00e9 descenso de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno en aire ambiente ni cl\u00ednica o signos de insuficiencia respiratoria. Present\u00e9 rash morbiliforme en tronco y extremidades superiores as\u00ed como petequias en regiones malares posterior a valsaba, as\u00ed como prueba de Rumpel Leede. Mis laboratorios arrojaron una leucopenia franca con linfocitosis, trombocitopenia (sin manifestaciones de sangrado activo) y elevaci\u00f3n de transaminasas. Por otro lado, el aspecto epidemiol\u00f3gico, es cierto que ten\u00eda la sospecha de que mi hermano fuera positivo asintom\u00e1tico, pero \u00bfque no hubiera desarrollado ning\u00fan s\u00edntoma? Sabiendo que es un virus con alta tasa de contagio, era muy poco probable, en vista de la alta carga viral a la que est\u00e1 sometido. Pero en conclusi\u00f3n, diagn\u00f3stico definitivo: S\u00edndrome Febril Agudo de etiolog\u00eda viral: Dengue sin manifestaciones de sangrado (resuelto).<\/p>\n El origen del t\u00e9rmino dengue viene de la frase de la lengua swahili \u00abKadinga pepo\u00bb, que describe esa enfermedad como provocada por un \u201cfantasma\u201d; la palabra swahili \u00abdinga\u00bb, del castellano \u00abdengue\u00bb, trata de describir las molestias del paciente por las artralgias. De las enfermedades transmitidas por artr\u00f3podos, aquellas causadas por el virus dengue se consideran las m\u00e1s importantes en cuanto a morbilidad y a mortalidad. El virus dengue pertenece a la familia Flaviviridae <\/em>y al g\u00e9nero Flavivirus<\/em>, con cuatro serotipos antig\u00e9nicamente diferentes, DENV-1 a DENV-4, todos capaces de producir varios tipos de enfermedad en el humano, conocidos com\u00fanmente como \u201cdengue\u201d. Este t\u00e9rmino incluye tanto las formas no aparentes o silentes de la enfermedad como las formas cl\u00ednicas severas y no severas. 5<\/sup><\/p>\n Despu\u00e9s de 2-15 d\u00edas tras la picadura del mosquito infectado aparece de forma s\u00fabita fiebre alta, cefalea, dolor de espalda, dolor retroorbitario, dolor \u00f3seo y articular, debilidad, depresi\u00f3n y malestar. Se acompa\u00f1a de exantema escarlatiniforme o morbiliforme en t\u00f3rax y superficies flexoras. Al 4\u00ba d\u00eda, tras una breve remisi\u00f3n, puede aparecer un exantema m\u00e1s evidente petequial o purp\u00farico, \u00a0\u00a0\u00a0en t\u00f3rax, tronco y extremidades. En 1-15% se desarrolla una fiebre hemorr\u00e1gica. El exantema caracter\u00edstico del dengue ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes. En el diagn\u00f3stico diferencial del eritema presente en el dengue, hay que considerar a: fiebre chikungunya, fiebre por mosca de la arena, fiebre escarlatina, s\u00edndrome de shock t\u00f3xico, enfermedad de Kawasaki y eritema infeccioso. La erupci\u00f3n morbiliforme en pacientes febriles con dengue hay que considerar otros los diagn\u00f3sticos diferenciales como: mononucleosis infecciosa, roseola infantil, sarampi\u00f3n, rub\u00e9ola, enterovirus, s\u00edfilis secundaria, fiebre tifoidea, fiebre chikungunya, virus del Nilo, fiebre O\u00b4nyong-nyong, virus Mayaro, virus de la mosca de la arena, enfermedad r\u00edo Ross, leptospirosis, VIH y y ahora en la actualidad, COVID-19. 5<\/sup><\/p>\n Y es que la asociaci\u00f3n o la b\u00fasqueda de signos y s\u00edntomas que diferencien a COVID-19 y dengue cada vez son m\u00e1s necesarias, sobre todo en pa\u00edses tropicales como el nuestro. Ya en Per\u00fa esta problem\u00e1tica fue planteada por Saavedra-Velasco y col. 6<\/sup> quienes plantean que hay siempre que \u00a0considerar que el Dengue y COVID-19 presentan una gran similitud con relaci\u00f3n a los eventos fisiopatol\u00f3gicos, as\u00ed como signos y s\u00edntomas, incluyendo a la erupci\u00f3n m\u00e1culo-papular caracter\u00edstica del Dengue ya reportado en casos de pacientes con COVID-19. 2<\/sup> Sin embargo, el problema se incrementa debido a que la infecci\u00f3n por COVID-19 puede llevar a falsos positivos en las pruebas de cribado para Dengue, conllevando a un retraso en el diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n por COVID-19 y a una mayor diseminaci\u00f3n del virus, debido a que en la mayor parte de los casos de Dengue no se presentan signos de alarma y el control es ambulatorio. 6<\/sup> Adem\u00e1s, el equipo de salud que recibe a estos pacientes no utiliza habitualmente el Equipo de protecci\u00f3n personal (EPP) adecuado, debido a que el virus del Dengue no se transmite por v\u00eda respiratoria. Sumado a ello, algunos virus como el COVID-19 y el Dengue pueden desencadenar una linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica secundaria, llevando a los pacientes a presentar shock hipovol\u00e9mico, vasoplej\u00eda y colapso cardiopulmonar debido a la hiperinflamaci\u00f3n e hiperactivaci\u00f3n del sistema inmunol\u00f3gico. Un claro ejemplo de lo antes mencionado es lo sucedido en febrero en Tailandia donde se confirmaron 35 casos de COVID-19; entre los que report\u00f3 un caso de un paciente que present\u00f3 la coinfecci\u00f3n entre estos dos virus, con un desenlace fatal. 7<\/sup> Si bien en Sud\u00e1merica a\u00fan no se presentan casos de coinfecci\u00f3n entre Dengue y COVID-19, resulta fundamental tener en cuenta la posibilidad de tener casos similares en el futuro a fin de establecer protocolos y gu\u00edas de atenci\u00f3n cl\u00ednica para el abordaje de estos pacientes.<\/p>\n Y, \u00bfqu\u00e9 hay de nuevo en COVID-19 y piel?<\/p>\n Recientemente la JAAD autoriz\u00f3 la publicaci\u00f3n de un estudio basado en el espectro de COVID-19 asociado manifestaciones dermatol\u00f3gicas, de un registro internacional de 716 pacientes de 31 pa\u00edses, cuyo objetivo fue el de caracterizar las manifestaciones cut\u00e1neas representativas a nivel internacional de casos COVID-19 confirmado \/ sospechado e identificar dichas manifestaciones que pudieran proporcionar conocimiento de la fisiopatolog\u00eda y el curso de la enfermedad. De esta muestra, solo 171 pacientes (23%) presentaron cl\u00ednica en piel: rash morbiliforme (22%), similar al pernio (18%), urticaria (16%), eritema macular (13%), p\u00farpura vesicular (11%), papuloescamosa (9,9%) y livedo reticularis (6,4%). Las lesiones de tipo Pernio eran comunes en pacientes con enfermedad leve, mientras que la p\u00farpura liveloide se present\u00f3 exclusivamente en pacientes enfermos hospitalizados. 8 <\/sup>(ver imagen 2)<\/p>\n La prevalencia de lesiones en piel de esta pandemia varia de un 2 a 20%, dependiendo del estudio, sin embargo actualmente ha sido dif\u00edcil de establecer una m\u00e1s certera a nivel mundial. 9<\/sup> Es por ello que Ortega-Quijano y col. publicaron recientemente en la JAAD un algoritmo para clasificar los rashes producidos en COVID-19. Los autores plantean que cuando se examinan pacientes con exantema generalizado por este virus, el primer paso debe ser buscar la presencia de ves\u00edculas o erosiones secundarias con costras. Si lo anterior est\u00e1 ausente, se puede observar palidez a la d\u00edgito-presi\u00f3n, presionando firmemente el \u00e1rea afectada durante varios segundos. Los rashes generalizados que no blanquean, compuestas por peque\u00f1as m\u00e1culas rojas, son indicativas de una erupci\u00f3n con petequias. Un distribuci\u00f3n acral de las lesiones viol\u00e1ceas que no blanquean es indicativa de isquemia acral. Un componente vascular reticulado indicar\u00e1 el subtipo de livedo reticularis. Para las erupciones que blanquean o se tornan p\u00e1lidas con la presi\u00f3n, el siguiente paso de este algoritmo es rascar la piel. El dermografismo se manifestar\u00eda como placas lineales en los sitios de rascado e indicar\u00eda el diagn\u00f3stico de erupci\u00f3n urticariforme, mientras que su ausencia indica erupci\u00f3n eritematosa. 10<\/sup> (ver imagen 3).<\/p>\n Seg\u00fan datos preexistentes, podemos especular que las manifestaciones cut\u00e1neas en COVID-19 pueden presentarse en 2 grupos principales con respecto a su mecanismos fisiopatol\u00f3gicos: (1) caracter\u00edsticas cl\u00ednicas similares a exantemas virales, una respuesta inmune a virus nucle\u00f3tidos; y (2) erupciones cut\u00e1neas secundaria a las consecuencias sist\u00e9micas causadas por COVID-19, especialmente vasculitis y trombosis. A parte de lo mencionado anteriormente, los pacientes con COVID-19 tienen m\u00e1s probabilidades de tener un mayor riesgo de reacciones adversas a medicamentos e interacciones de su tratamiento causando secundariamente reacciones cut\u00e1neas en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. Por tanto, identificar pistas que apoyan una causa viral o la erupci\u00f3n de un f\u00e1rmaco es esencial.<\/p>\n Esto corresponder\u00eda a los 5 patrones ya conocidos. 4<\/sup> Sin embargo hay nuevos reportes de casos con nuevas manifestaciones en piel y pelo. Kalner y col describieron 2 pacientes con eritema periorbitario y Elhag y col. reportaron 1 caso de angioedema con urticaria en otro paciente. 11<\/sup> Por otro lado Va\u00f1\u00f3-Galv\u00e1n, Shapiro J y col. reportaron el signo de \u201cGabrin\u201d, en honor y memoria del Dr. Frank Gabrin, primer m\u00e9dico americano en fallecer por COVID-19, planteado que en el 67% de los pacientes hospitalizados por el nuevo coronavirus presentaron alopecia androgen\u00e9tica, apoyando la hipot\u00e9sis de la asociaci\u00f3n entre SARS-CoV-2 y la v\u00eda de los andr\u00f3genos, descrita previamente. 12<\/sup> La vulnerabilidad del SARS-CoV-2 mediada por andr\u00f3genos puede ayudar a explicar la tasa de mortalidad desproporcionada entre los hombres y plantean que no es descabellado estudiar el efecto de los tratamientos sist\u00e9micos antiandr\u00f3genos dentro del protocolo para combatir la enfermedad. 13<\/sup><\/p>\n En resumen, si las lesiones cut\u00e1neas en pacientes con COVID-19 est\u00e1n relacionados con los restos del virus es incierto. Los dermat\u00f3logos debemos tener en cuenta que las erupciones cut\u00e1neas que ocurren en pacientes con COVID-19 podr\u00eda resultar de infecciones virales, consecuencias sist\u00e9micas o medicamentos recetados. El reconocimiento temprano de signos cut\u00e1neos que se asocian con complicaciones severas y el manejo oportuno son esenciales para mejorar los resultados de los pacientes. Por otro lado nunca debemos dejar de realizar diagn\u00f3sticos diferenciales, apoy\u00e1ndonos no solamente de la semiolog\u00eda, sino de la epidemiolog\u00eda y el curso natural de la enfermedad que nos permita distinguir, como lo fue en mi caso, la sospecha de COVID-19 vs dengue, recordando que \u00e9sta \u00faltima nunca ha dejado de ser end\u00e9mica en nuestro pa\u00eds.<\/p>\n Por \u00faltimo quer\u00eda explicarles la foto de la portada que es una moneda de oro con la cara de Albert Einstein, la m\u00e1s peque\u00f1a producida por el Banco de Suiza, circulando por primera vez este a\u00f1o y para recordarles que no todo lo que brilla en la piel con fiebre, es COVID-19, tenga siempre diagn\u00f3sticos diferenciales, como lo fue en mi caso, exantema viral por dengue.<\/p>\n Por Mariaesther V\u00e1squez Chirinos<\/strong><\/p>\n <\/p>\n Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n 1.- Alfaro, A., Guardia, M. 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