{"id":48825,"date":"2021-04-12T11:43:59","date_gmt":"2021-04-12T16:13:59","guid":{"rendered":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=48825"},"modified":"2021-04-16T21:19:51","modified_gmt":"2021-04-17T01:49:51","slug":"neoadyuvantes-en-melanoma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/48825","title":{"rendered":"Neoadyuvantes en melanoma"},"content":{"rendered":"<p class=\"p1\">Ha habido un gran progreso en el tratamiento de pacientes con melanoma metast\u00e1sico en la \u00faltima d\u00e9cada, con m\u00e1s de una docena de nuevos tratamientos aprobados por la FDA desde 2011. Estos incluyen<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul class=\"ul1\">\n<li class=\"li2\"><b>inhibidores de quinasas dirigidos a BRAF<\/b> mutante o MEK que inhiben las v\u00edas impulsoras activas en aproximadamente el 50% de los melanomas, <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"li2\">e <b>inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI) dirigidos a CTLA-4 o PD- (L) 1<\/b> que permiten al sistema inmunol\u00f3gico atacar y matar las c\u00e9lulas del melanoma.<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p1\">En 2008, la tasa de supervivencia general (SG) a 3 a\u00f1os para los pacientes con melanoma avanzado inoperable fue aproximadamente del 5% .<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p1\">Ahora<b>,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>&gt; 30% <\/b>de los pacientes con melanoma avanzado tratados inicialmente con inhibidores concurrentes de BRAF y MEK y<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span><b>&gt; 50%<\/b> de los tratados inicialmente con ICI est\u00e1n vivos a los 5 a\u00f1os.<\/p>\n<p class=\"p1\">Algunos f\u00e1rmacos que han demostrado ser eficaces en el contexto de la enfermedad no resecable o metast\u00e1sica,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>tambi\u00e9n han demostrado ser <b>terapias adyuvantes<\/b> eficaces para pacientes con melanomas operables en estadio III (es decir, met\u00e1stasis locorregional).<\/p>\n<p class=\"p1\">En pacientes con melanomas en estadio III resecables con mutaciones BRAF V600E \/ K, los reg\u00edmenes de combinaci\u00f3n de inhibidores de BRAF y MEK adyuvantes aumentaron la tasa estimada de supervivencia libre de reca\u00edda (SLR) a 3 a\u00f1os del 39% para los controles de placebo al 58%.<\/p>\n<p class=\"p1\">De manera similar, en todos los casos, los <b>mAbs bloqueadores de PD-1 pembrolizumab y nivolumab<\/b> aumentaron la RFS cada 1 a\u00f1o a&gt; 70%, en comparaci\u00f3n con 50% -60% en pacientes que recibieron control con <b>placebo o ipilimumab<\/b> como agente \u00fanico.<\/p>\n<p class=\"p3\">A pesar del progreso con el tratamiento adyuvante, una minor\u00eda sustancial de pacientes con melanoma resecable siguen en riesgo de reca\u00edda posquir\u00fargica, lo que suscita el inter\u00e9s en explorar la terapia neoadyuvante para mejorar a\u00fan m\u00e1s los resultados a largo plazo.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p1\">La supervivencia sin recurrencia fue del 52% a los 5 a\u00f1os de seguimiento en pacientes con melanoma en estadio III con mutaci\u00f3n BRAF V600E o V600K tratados con 12 meses de adyuvante dabrafenib + trametinib;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>y de<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>51,7% a los 4 a\u00f1os en pacientes con melanoma en estadio III \/ IV tratados con nivolumab <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>como<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>adyuvante durante 12 meses; y el 63,7% a los 3 a\u00f1os en pacientes con melanoma en estadio III tratados con pembrolizumab como<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>adyuvante durante 12 meses . Los datos precl\u00ednicos y cl\u00ednicos sobre el melanoma y otros c\u00e1nceres sugieren que este enfoque justifica una investigaci\u00f3n cl\u00ednica adicional<\/p>\n<p class=\"p1\">La aplicaci\u00f3n de tratamiento neoadyuvante para pacientes con melanoma resecable debe considerarse en el contexto de equilibrar los riesgos y beneficios potenciales, en una poblaci\u00f3n de pacientes entre los que algunos podr\u00edan curarse con las terapias est\u00e1ndar disponibles<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p1\">Por ejemplo, entre los pacientes con met\u00e1stasis locorregional en estadio III, se espera que el 77% est\u00e9 vivo a los 5 a\u00f1os<\/p>\n<p class=\"p1\">En contraste con la experiencia neoadyuvante en c\u00e1nceres de mama y pulm\u00f3n, en la que los pacientes ten\u00edan su tumor primario no operado,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>al momento de comenzar el tratamiento, la mayor\u00eda de los pacientes con melanoma inscritos en<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span><b>los ensayos cl\u00ednicos neoadyuvantes<\/b> ten\u00edan enfermedad metast\u00e1sica regional en estadio III despu\u00e9s de la extirpaci\u00f3n del tumor primario .<\/p>\n<p class=\"p1\">Adem\u00e1s, muchos<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>de los ensayos neoadyuvantes en melanoma implican el uso de ICI, que tiene un mecanismo de acci\u00f3n muy diferente al de las quimioterapias citorreductoras utilizadas en el c\u00e1ncer de mama. A finales del 2019<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>se ten\u00edan<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>m\u00e1s de<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>58 ensayos de melanoma neoadyuvante, que incluyen enfoques de tratamiento tanto sist\u00e9micos como localizados en pacientes con melanoma en estadios II-IV; muchos de estos estudios siguen en curso.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p1\">La mayor\u00eda de los estudios neoadyuvantes que est\u00e1n en curso en el melanoma est\u00e1n probando <b>ICI <\/b>y utilizan la respuesta patol\u00f3gica como criterio de valoraci\u00f3n. La evaluaci\u00f3n de la respuesta patol\u00f3gica a la ICI en pacientes con melanoma es un criterio de valoraci\u00f3n l\u00f3gico dado el precedente de su correlaci\u00f3n con mejores resultados cl\u00ednicos a largo plazo en pacientes individuales con c\u00e1ncer de mama y pulm\u00f3n, aunque la correlaci\u00f3n entre la respuesta patol\u00f3gica y el resultado a largo plazo debe validarse, en el contexto espec\u00edfico del melanoma tratado con ICI.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p1\"><span class=\"s2\">La<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>terapia de ICI como agente \u00fanico<\/span> con anticuerpos bloqueadores de PD-1 administrados en el entorno neoadyuvante dio como resultados:<\/p>\n<ul class=\"ul1\">\n<li class=\"li2\"><b>tasas de respuesta radiogr\u00e1fica de aproximadamente el 25%,<\/b><span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"li2\">tasas de pCR del 19% al 25%;<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p1\">Mientras que los pacientes que recibieron una <span class=\"s2\">combinaci\u00f3n de ICI con anticuerpos bloqueadores CTLA-4 y PD-1<\/span> experimentaron:<\/p>\n<ul class=\"ul1\">\n<li class=\"li2\">tasas de respuesta radiogr\u00e1fica del 57% al 70% y<\/li>\n<li class=\"li2\">\u2022 tasas de pCR del 33% al 57%<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p1\">Sin embargo, los pacientes que recibieron una <span class=\"s2\"><b>combinaci\u00f3n de nivolumab 1 mg \/ kg + ipilimumab 3 mg \/ kg e<\/b><\/span><b>n el entorno neoadyuvante y adyuvante <\/b>experimentaron m\u00e1s eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado ?3 (TRAE; <span class=\"s3\">?<\/span>73% -90%)<\/p>\n<p class=\"p1\">En otro<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>estudio, un ensayo aleatorizado (1: 1: 1) realizado en 89 <b>pacientes con melanoma en estadio IIIB \/ C,<\/b> intent\u00f3 optimizar la <b>dosificaci\u00f3n neoadyuvante de nivolumab + ipilimumab<\/b> probando tres esquemas diferentes:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul class=\"ul1\">\n<li class=\"li2\">grupo A, dos ciclos de ipilimumab 3 mg \/ kg m\u00e1s nivolumab 1 mg \/ kg cada 3 semanas;<\/li>\n<li class=\"li2\">\u2022 grupo B, dos ciclos de ipilimumab 1 mg \/ kg m\u00e1s nivolumab 3 mg \/ kg cada 3 semanas;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li class=\"li2\">\u2022 grupo C, dos ciclos de ipilimumab 3 mg \/ kg cada 3 semanas seguidos directamente de dos ciclos de nivolumab 3 mg \/ kg cada 2 semanas.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p1\">Los autores encontraron que la pCR oscil\u00f3 entre el 23% y el 57%, seg\u00fan el programa, con pCR del 47%, 57% y 25% para los programas A, B y C, respectivamente. La MPR oscil\u00f3 entre el 46% y el 70%, y un 10% -19% adicional de los pacientes experimentaron una RP parcial (pPR). Dos ciclos de ipilimumab 1 mg \/ kg m\u00e1s nivolumab 3 mg \/ kg (brazo B) produjeron una tasa de respuesta patol\u00f3gica del 77% con toxicidad tolerable (TRAE de grado 3-4 en el 20% de los pacientes), lo que respalda la exploraci\u00f3n adicional de este r\u00e9gimen en un estudio aleatorizado .<\/p>\n<p class=\"p1\">Otro<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>estudio incluy\u00f3 a 150 pacientes con melanoma en estadio III-IV asignados al azar<\/p>\n<p class=\"p1\">(1: 1) a 6 dosis \/ 12 semanas de talimog\u00e9n laherparepvec (T-VEC) neoadyuvante, como agente \u00fanico,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>vs<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>cirug\u00eda sola . Los autores encontraron evidencia preliminar de que la administraci\u00f3n neoadyuvante del virus oncol\u00edtico T-VEC en pacientes con melanoma resecable en estadio III-IV produjo una tasa de SG a los 2 a\u00f1os del 88,9%, en comparaci\u00f3n con el 77,4% para un grupo de control que recibi\u00f3 cirug\u00eda sola y una tasa de pCR del 17,1%. Sin embargo, el tratamiento posquir\u00fargico no se control\u00f3, lo que confunde su interpretaci\u00f3n.<\/p>\n<p class=\"p1\">Se justifica el interrogatorio del grado de respuesta patol\u00f3gica como un biomarcador temprano que demuestre si la terapia neoadyuvante recibida est\u00e1 teniendo un impacto en el c\u00e1ncer de un paciente. Se necesitar\u00e1n ensayos aleatorizados m\u00e1s grandes, con seguimiento de los resultados a largo plazo para definir e identificar el beneficio cl\u00ednico potencial de la terapia neoadyuvante para los pacientes con melanoma.<\/p>\n<p class=\"p1\">Los primeros resultados cl\u00ednicos y cient\u00edficos correlativos de los ensayos de melanoma neoadyuvante sugieren que este enfoque es factible para detectar la actividad temprana de los medicamentos, brindar una oportunidad para explorar biomarcadores para la selecci\u00f3n adecuada de pacientes y evaluar los efectos de los medicamentos en el entorno neoadyuvante. Estos estudios tambi\u00e9n revelan algunos de los desaf\u00edos que implica garantizar el desarrollo de tratamientos neoadyuvantes seguros, eficaces y personalizados, de modo que el paciente adecuado reciba el tratamiento adecuado en el momento adecuado. Estos incluyen aclarar los matices en la elegibilidad del paciente, definir y validar consistentemente los marcadores sustitutos tempranos (patol\u00f3gicos u otros) para el beneficio cl\u00ednico a largo plazo, y definir claramente la SSC y otras medidas de resultado cl\u00ednico. El desarrollo futuro de terapias neoadyuvantes seguras y efectivas para pacientes con melanoma requerir\u00e1 colaboraciones estrechas entre las partes interesadas de diversas especialidades cl\u00ednicas y sectores de investigaci\u00f3n.<\/p>\n<p class=\"p4\">Dra. Hilda Violeta<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>Ramos Zerpa.<br \/>\n<b>Dermat\u00f3logo Certificado<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span><\/b><b>Consejo Mexicano de Dermatolog\u00eda<br \/>\n<\/b>Consultorio Dermatologico privado CdMx. Mx.<br \/>\nLaboratorio Medica Diamante. Acapulco Gro. Mx.<\/p>\n<p class=\"p4\">Dr. Ricardo Gonz\u00e1lez D\u00edaz<br \/>\n<b>Cirujano Onc\u00f3logo<br \/>\n<\/b><span class=\"s4\"><b>Oncolife<\/b> <\/span>(centro Oncol\u00f3gico Integral)<br \/>\nValencia-Venezuela<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los primeros resultados cl\u00ednicos y cient\u00edficos correlativos de los ensayos de melanoma neoadyuvante sugieren que este enfoque es factible para detectar la actividad temprana de los medicamentos<\/p>\n","protected":false},"author":54,"featured_media":33679,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[415],"tags":[184,643],"class_list":["post-48825","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","","category-melanoma-al-dia","tag-melanoma","tag-neoadyuvantes"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/48825","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/54"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=48825"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/48825\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media\/33679"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=48825"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=48825"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=48825"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}