{"id":49572,"date":"2021-07-30T09:10:02","date_gmt":"2021-07-30T13:10:02","guid":{"rendered":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=49572"},"modified":"2021-07-31T07:39:17","modified_gmt":"2021-07-31T11:39:17","slug":"editorial-no471-paciente-dificil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/49572","title":{"rendered":"Paciente dificil"},"content":{"rendered":"
\"\"<\/a>
\u201cEl hombre desesperado\u201d , Gustave Courbet, (Ornans, Francia 1818 \u2013 La Tour-de-Peilz, 1877)<\/figcaption><\/figure>\n

 <\/p>\n

En realidad, la singularidad conductual del paciente dif\u00edcil<\/em> constituye un desaf\u00edo a las habilidades y recursos psicol\u00f3gicos del m\u00e9dico dermat\u00f3logo. La complejidad de este tipo de paciente se expresa en la retroalimentaci\u00f3n del s\u00edntoma desde su propia conducta generando a la vez un c\u00edrculo vicioso que debe ser desactivado para dar lugar a la terapia dermatol\u00f3gica.<\/p>\n

En estos casos, cuando el paciente ya haya sido diagnosticado como tal \u2013dif\u00edcil\u2014es de suma importancia evaluar su habla, la expresi\u00f3n corporal y gestual, las frases reiterativas y otras expresiones porque all\u00ed se anidan claves para explorar las causas de su enfermedad.<\/p>\n

Podr\u00edamos decir con propiedad que la terapia del m\u00e9dico tratante se iniciar\u00e1 una vez el paciente d\u00e9 sus primeros pasos en el consultorio. El reforzamiento de los aspectos positivos que el paciente incorpora al tratamiento tales como la disciplina en el tratamiento, el cambio de percepciones erradas acerca de la etiolog\u00eda de su enfermedad constituye elementos muy importantes en el \u00e9xito de la terapia.<\/p>\n

Hay que tomar en cuenta tambi\u00e9n que estos pacientes, en el relato que elaboran de su patolog\u00eda, refieren, generalmente de forma connotada, ira, verg\u00fcenza, culpa, auto conmiseraci\u00f3n –\u201cel pobrecito yo–\u201d y con frecuencia se evidencian en ellos altos niveles de estr\u00e9s. Estos pacientes son proclives a experimentar en sus propios ambientes familiares una convivencia excluyente.
\nDe all\u00ed que este tipo de paciente requiere un manejo especial\u00a0 por parte del m\u00e9dico Dermat\u00f3logo tratante, pues detr\u00e1s del comportamiento dif\u00edcil puede estar encubierto un foco de emociones y conflictos responsables de esa conducta dif\u00edcil. ?Uno de los grandes desaf\u00edos de los dermat\u00f3logos es el \u201cpaciente dif\u00edcil\u201d o de conducta estructuralmente complicada para tratar.<\/p>\n

Este paciente es r\u00e1pidamente reconocido y necesariamente\u00a0 debe ser tratado con recursos terap\u00e9uticos psicol\u00f3gicos o psiqui\u00e1tricos antes de iniciar una terapia dermatol\u00f3gica especial. Por este motivo el m\u00e9dico Dermat\u00f3logo debe reconocer esta condici\u00f3n o patolog\u00eda y tener herramientas b\u00e1sicas para tratarlo y no cometer el error de referirlo inmediatamente al especialista en enfermedades mentales, pues, desafortunadamente, se nos perder\u00e1 y tampoco asistir\u00e1 a la consulta del psiquiatra ya que no tiene motivaci\u00f3n para hacerlo.
\nTales pacientes presentan mecanismos de defensa como la negaci\u00f3n, reprensi\u00f3n, disociaci\u00f3n. Un ejemplo claro de este cuadro es la dismorfofobia, o las automutilaciones en menor o mayor grado y, por supuesto, la depresi\u00f3n por la situaci\u00f3n cr\u00f3nica\u00a0 de la dermatosis. Son pacientes que se identifican con su enfermedad, precisan o necesitan de su enfermedad para no confrontar sus conflictos emocionales y hacen un doctor shopping, t\u00e9rmino \u00e9ste usado para esa b\u00fasqueda externa y compulsiva\u00a0 del origen de sus problemas.
\nMuchas veces, situaciones traum\u00e1ticas por negligencia, abuso en la infancia\u00a0 y p\u00e9rdidas significativas son responsables\u00a0 por los s\u00edntomas som\u00e1ticos.
\nEs el caso de un paciente referido por el psic\u00f3logo cl\u00ednico por manchas hipocr\u00f3micas y acr\u00f3nicas en cabeza, manos, piernas y genitales con varios a\u00f1os de evoluci\u00f3n –4– a\u00f1os que aparecieron a las pocas semanas de la muerte de su abuelo- padre (este paciente conoci\u00f3\u00a0 a su padre biol\u00f3gico en la edad adulta) y fue su abuelo el que lo cri\u00f3 logrando una sana y buena relaci\u00f3n con \u00e9l. El caso encuadraba literalmente en un vitiligo inestable desencadenado por la p\u00e9rdida f\u00edsica de su abuelo.\u00a0En el interrogatorio y conversaci\u00f3n mantenida con el paciente repet\u00eda una y varias veces su relaci\u00f3n con su abuelo y la gran p\u00e9rdida que represent\u00f3 para \u00e9l la muerte de ese familiar de 86 a\u00f1os de edad.
\nSeg\u00fan Jorge Ulnik, psicoanalista, en su libro El psicoan\u00e1lisis y la piel sostiene que en la perspectiva psicoanalista existen algunos tipos de pacientes:
\n– El paciente fragmentado, que posee varios s\u00edntomas tratados por diferentes m\u00e9dicos. Probablemente sufri\u00f3\u00a0 experiencias disfuncionales durante la infancia en la construcci\u00f3n de un v\u00ednculo seguro.?- El paciente con demandas narcisistas, que tiende a abandonar el tratamiento y es agresivo.?- O el paciente que no tiene conciencia de su estado.
\nPoot agrega el paciente \u201cS\u00edndrome de la mano en la puerta\u201d cuando ya \u00e9ste est\u00e1 de salida y recuerda comentar \u201calgo importante\u201d, o el paciente que repite el mismo asunto, o aquel que pide al m\u00e9dico que repita lo que ya le fue dicho, o aquel que hace m\u00faltiples consultas.<\/p>\n

Poot alerta para esos casos, pues tales pacientes pueden esconder problemas como depresi\u00f3n, hipocondr\u00eda y trastornos de personalidad. La confrontaci\u00f3n r\u00e1pida, las tentativas de convencimiento para referirlo a un profesional de la salud mental, son generalmente, recursos ineficaces.
\nHay algunas condiciones laborales que podr\u00edan contribuir en la aparici\u00f3n de estos trastornos: por ejemplo, la actividad comercial que realiza todo empresario, particularmente, los peque\u00f1os y medianos en contextos de inestabilidad econ\u00f3mica e inseguridad jur\u00eddica como as\u00ed viene ocurriendo en el pa\u00eds; los trabajadores que se encargan de velar por la seguridad y el orden p\u00fablico de los ciudadanos; incluso, tambi\u00e9n hay evidencias documentadas de algunos m\u00e9dicos que est\u00e1n al frente de los servicios de emergencia del pa\u00eds, y que vienen, lamentablemente, engrosando las estad\u00edsticas de este tipo de paciente llamado \u201cdif\u00edcil\u201d
\nPor otro lado, algunos contextos familiares son proclives a generar \u201cpacientes dif\u00edciles\u201d, particularmentre aquellos fracturados por la falta de uno de los padres o de ambos porque tuvieron que migrar tras la b\u00fasqueda de un ingreso a fin de enviar recursos econ\u00f3micos para la sobrevivencia de sus hijos, atendidos, generalmente, por abuelos o t\u00edos.<\/p>\n

Nos preguntamos, \u00bfqu\u00e9 va a pasar con estos pacientes?
\nSi logramos modificar la percepci\u00f3n que ellos tienen de la etiolog\u00eda de sus cuadros patol\u00f3gicos, estaremos dando un gran paso en la eficacia de nuestras terap\u00e9uticas. En otras palabras, cuando ellos logren concientizar que, en gran medida, son v\u00edctimas silenciosos de una conmoci\u00f3n social originada por la crisis en la que est\u00e1 envuelto el pa\u00eds, podr\u00edamos estar muy cerca de modificar su condici\u00f3n \u201cdif\u00edcil\u201d por la de un paciente est\u00e1ndar. Un paciente apto para reincorporarse a la vida socio- laboral.<\/p>\n

Siempre he considerado que la formaci\u00f3n de los m\u00e9dicos dermat\u00f3logos en este campo de la medicina, a trav\u00e9s del conocimiento de las t\u00e9cnicas psicol\u00f3gicas, el manejo de los psicof\u00e1rmacos, as\u00ed como el disponer del tiempo apropiado para escuchar a estos pacientes constituyen los recursos b\u00e1sicos y vitales para lograr la sanaci\u00f3n de estos \u201cpacientes dif\u00edciles\u201d.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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