{"id":50138,"date":"2021-11-26T07:55:54","date_gmt":"2021-11-26T11:55:54","guid":{"rendered":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=50138"},"modified":"2021-11-26T07:56:21","modified_gmt":"2021-11-26T11:56:21","slug":"descifrando-el-proceso-mental-del-diagnostico-dermatologico-el-ojo-clinico-dermatologico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/50138","title":{"rendered":"Descifrando el proceso mental del diagn\u00f3stico dermatol\u00f3gico. El ojo cl\u00ednico dermatol\u00f3gico\u2026<\/em>"},"content":{"rendered":"

\"\"El cirujano o La extracci\u00f3n de la piedra de la locura, \u00f3leo sobre tabla, 100 x 141 cm, 1550 – 1555<\/em><\/span>
\nHemessen, Jan Sanders van (B\u00e9lgica, 1500-1566)<\/em><\/span><\/p>\n

La piel <\/b>es el <\/b>\u00f3rgano m\u00e1s extenso y accesible del cuerpo, <\/b>puede reflejar enfermedades internas, posee una funci\u00f3n inmunol\u00f3gica por excelencia, nos cubre y protege, constituyendo una fundamental barrera con el medio ambiente. Es el \u00f3rgano de la comunicaci\u00f3n por excelencia reflejando la personalidad y la actitud ante la vida, los conflictos y tensiones. Adem\u00e1s cumple un rol crucial en la socializaci\u00f3n y el reconocimiento corporal y sobretodo en lo que se conoce como la autoimagen corporal<\/i>. <\/b>Sus caracter\u00edsticas normales y sus alteraciones est\u00e1n a la vista del explorador, sin necesidad de usar casi ning\u00fan instrumento especial, s\u00f3lo dependiente de su capacidad de observaci\u00f3n y de interpretaci\u00f3n<\/p>\n

C\u00f3mo planteaba el Dr. Amado Sa\u00fal, Maestro de la Dermatolog\u00eda Mexicana: \u201cuna particularidad esencial en el diagn\u00f3stico dermatol\u00f3gico, es primero la exploraci\u00f3n, primero se ve y luego, el interrogatorio. Mirar y tocar la piel, bastan en muchas ocasiones para hacer un diagn\u00f3stico, a\u00fan sin preguntar, adem\u00e1s del conocimiento del entorno y las costumbres del paciente\u201d.<\/p>\n

Dentro del marco del Aniversario de los 85 a\u00f1os de la Sociedad Venezolana de Dermatolog\u00eda, M\u00e9dica, Quir\u00fargica y Est\u00e9tica (SVDMQE) en su LVII Reuni\u00f3n Anual me fue solicitado, en la Sesi\u00f3n Casos Cl\u00ednicos con los Maestros, la presentaci\u00f3n de un caso que nos dejara un aprendizaje y me plante\u00e9, a trav\u00e9s de la presentaci\u00f3n de una serie de casos, intentar explicar el proceso mental del diagn\u00f3stico dermatol\u00f3gico.<\/b><\/p>\n

As\u00ed, se trata de una paciente femenina de 17 a\u00f1os, estudiante de Medicina que consulta x \u00falceras vulvares m\u00faltiples localizadas en labios mayores, muy dolorosas. Niega relaciones sexuales. Padre m\u00e9dico con s\u00edndrome febril y exantema. Madre s\u00edndrome febril y exantema hace una semana. Gran angustia familiar !!!, por diagn\u00f3stico ginecol\u00f3gico de Herpes simple vulvar ???<\/p>\n

As\u00ed, el diagn\u00f3stico lo hacemos en dos pasos:<\/b><\/p>\n

Primero utilizamos el llamado\u00a0<\/span><\/b><\/p>\n

Sistema 1. Evaluaci\u00f3n inicial<\/b>: reconocimiento visual, instintivo, intuitivo, autom\u00e1tico<\/b>, una s\u00f3la respuesta,\u00a0 <\/span>no duda, pensamiento r\u00e1pido, implica reconocimiento de patrones<\/b>, pensamiento heur\u00edstico<\/b>, actividades mentales autom\u00e1ticas como la percepci\u00f3n Gestalt <\/b>y la memoria, por ejemplo, manejar un carro.<\/p>\n

Luego interviene el Sistema 2.\u00a0 <\/span>Evaluaci\u00f3n calculada:<\/b> procesamiento anal\u00edtico<\/b>, caracterizado x dudas e incertidumbres, pensamiento lento, anal\u00edtico<\/b>, reflexivo, sistem\u00e1tico.<\/p>\n

Por otro lado, una parte muy importante en el diagn\u00f3stico dermatol\u00f3gico es procesamiento mental Gestalt, que implica el \u00abtodo unificado\u201d<\/i><\/b>, es decir, el reconocimiento inmediato e involuntario del patr\u00f3n.<\/b><\/p>\n

Gestalt <\/b>es un ejemplo de procesamiento diagn\u00f3stico r\u00e1pido y sin esfuerzo <\/b>por el cerebro de grandes cantidades de informaci\u00f3n, constituyendo un componente fundamental del pensamiento del Sistema 1. Los principios de percepci\u00f3n que conducen a Gestalt incluyen elementos como parte versus todo: gran parte de lo observado lo vemos como un rompecabezas con piezas faltantes y en nuestra mente lo terminamos de armar. Otro concepto Gestalt es el de proximidad y similitud.<\/b> El sistema 1 del pensamiento se ejemplifica cuando un dermat\u00f3logo hace diagn\u00f3stico \u00abdesde la puerta\u201d. Sin embargo, Gestalt puede ser confirmada o negada por el pensamiento del Sistema 2.<\/p>\n

As\u00ed r\u00e1pidamente nos vino a la memoria un caso presentado hace varios a\u00f1os por el Profesor Dr. Mart\u00edn Sangueza. de La Paz, Bolivia: ni\u00f1a de 13 a\u00f1os de edad con m\u00faltiples \u00falceras vulvares, dolorosas, quien negaba relaciones sexuales, con serolog\u00eda positiva para virus Epstein Barr, IgM +,con diagn\u00f3stico de Ulceras de Lipshutz.<\/p>\n

En Medicina existen otras especialidades con un gran componente diagn\u00f3stico visual, \u201cespecialidades visuales\u201d. As\u00ed en dermatolog\u00eda o la anatomo-patolog\u00eda, dermopatolog\u00eda y la radiolog\u00eda, entre otras, con una adecuada percepci\u00f3n visual y conocimiento se construyen los diagn\u00f3sticos.<\/p>\n

As\u00ed, regresando a nuestra paciente, la percepci\u00f3n visual. ll\u00e1mese heur\u00edstica, sumado a la<\/i> influencia Gestalt, an\u00e1lisis global, logran hacer el diag\u00f3stico en segundos de \u00dalceras Lipsch\u00fctz, ulcus vulvae acutum<\/i><\/p>\n

Esta Intuici\u00f3n M\u00e9dica<\/b> se encuentra magistralmente\u00a0 <\/span>reflejada en la saga de los m\u00e9dicos de la familia Cole la trilog\u00eda de Noah Gord\u00f3n, con los imperdibles libros, El M\u00e9dico, El Cham\u00e1n y la Dra. Cole.<\/p>\n

El razonamiento heur\u00edstico es de gran utilidad, aunque suene a perogrullo<\/i>, las cosas comunes son comunes. Este razonamiento podemos entenderlo como un conocimiento pr\u00e1ctico basado en la experiencia, no una propuesta cient\u00edfica. El reconocimiento visual es una funci\u00f3n intuitiva, instintiva, no procesada de una manera anal\u00edtica l\u00f3gica. As\u00ed las decisiones diagn\u00f3sticas no son fruto del an\u00e1lisis detallado, sino respuestas prefabricadas a situaciones parecidas.<\/p>\n

En el diagn\u00f3stico dermatol\u00f3gico la heur\u00edstica posee una cantidad de atajos diagn\u00f3sticos de gran ayuda diagn\u00f3stica como son: las lesiones primarias, la forma, localizaci\u00f3n, distribuci\u00f3n. patr\u00f3n, color y contexto de las mismas.<\/p>\n

El razonamiento heur\u00edstico y la Gestalt son de gran utilidad: el ruido de los cascos, significan caballos en lugar de cebras.\u00a0<\/span><\/p>\n

Una buena parte (40 %) del trabajo mental, dirigido hacia el diagn\u00f3stico implica pensamiento heur\u00edstico, permitiendo la\u00a0 <\/span>r\u00e1pida toma de decisiones diagn\u00f3sticas en condiciones de dudas, as\u00ed se perfecciona el enfoque diagn\u00f3stico aumentando su velocidad y precisi\u00f3n. Sin embargo, aplicar la heur\u00edstica y la Gestalt debe ser solo para formar hip\u00f3tesis diagn\u00f3sticas y nunca para confirmarlas cuando el diagn\u00f3stico es dudoso.<\/p>\n

Con habilidad y experiencia, se puede hacer un diagn\u00f3stico visual sin consciencia en segundos<\/b><\/p>\n

En Dermatolog\u00eda es crucial<\/b> aprender a ver: leer la piel.<\/i><\/b> \u201dVer\u00bb se puede definir como lo que cruza nuestra l\u00ednea de visi\u00f3n, por el contrario \u00abpercibir\u00bb es el procesamiento heur\u00edstico del cerebro: es la interpretaci\u00f3n de lo que vemos<\/i><\/p>\n

As\u00ed, vemos mucho m\u00e1s de lo que percibimos.<\/p>\n

La heur\u00edstica implica el conocimiento pr\u00e1ctico basado en la experiencia, no debe tomarse como una propuesta cient\u00edfica. El reconocimiento visual es una funci\u00f3n intuitiva, instintiva, no procesada de una manera anal\u00edtica l\u00f3gica, en la cual usamos cantidad de atajos diagn\u00f3sticos (\u201cregla del pulgar\u201d). Estas decisiones diagn\u00f3sticas no son fruto del an\u00e1lisis detallado de una situaci\u00f3n concreta sino respuestas prefabricadas a situaciones parecidas.<\/p>\n

Con habilidad y experiencia, se puede hacer un diagn\u00f3stico visual sin consciencia en segundos, permitiendo r\u00e1pida toma de decisiones en condiciones de incertidumbre.<\/p>\n

Es importante aplicar la heur\u00edstica solo para formar hip\u00f3tesis diagn\u00f3sticas, no para confirmarlas cuando el diagn\u00f3stico es dudoso.<\/p>\n

El estudio del arte mejora las habilidades de observaci\u00f3n siendo usado con frecuencia para capacitar oficiales de polic\u00eda y m\u00e9dicos. Constituyendo un ejemplo muy ilustrativo La Gioconda<\/i>, La Mona Lisa<\/i>, de Leonardo da Vinci, pintada alrededor de 1503-1506<\/i>, pudiendo apreciar con detalle madarosis (Hansen o s\u00edfilis ?), p\u00e1pula en el \u00e1ngulo interno ojo izquierdo (xantelasma ?) y un n\u00f3dulo en la mano (lipoma ?).<\/p>\n

Regresando a nuestra paciente, al ex\u00e1men f\u00edsico, adem\u00e1s de las lesiones ulcerosas en labios mayores, presentaba una erupci\u00f3n exantem\u00e1tica genralizada a predominio espalda y brazos. Leucopenia (3300 cel\/mm3<\/sup><\/span>) con linfocitosis (62%). Herpes virus: negativo en sangre y orina. Test tzanck negativo. Virus Epstein Barr: IgG positive, IgM negative, PCR ZIKA: negativo, Citomegalo virus: IgG positivo e IgM negativo, pero Chikungunya: IgG positivo, IgM positivo. Concluyendo diagn\u00f3stico de \u00dalceras Lipsch\u00fctz ulcus vulvae acutum,<\/i> asociado a Fiebre Chikungunya. Instaurando tratamiento con excelente evoluci\u00f3n con medidas generales y esperar involuci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n

As\u00ed, la heur\u00edstica\u00a0 <\/span>+\u00a0 <\/span>pensamiento Gestalt +\u00a0 <\/span>redirecci\u00f3n metacognitiva nos llevaron al diagn\u00f3stico preciso.<\/b><\/p>\n

La Metacognici\u00f3n<\/b> es el conjunto de operaciones intelectuales asociadas al conocimiento; puede interpretarse en pensar en c\u00f3mo pensamos. I<\/i><\/b>nterviene en que una persona recabe, eval\u00fae y produzca informaci\u00f3n.<\/p>\n

Entonces, con el pensamiento heur\u00edstico y Gestalt y la redirecci\u00f3n metacognitiva, tendremos una mejor precisi\u00f3n diagn\u00f3stica. La metacognici\u00f3n reduce errores x Gestalt y la heur\u00edstica originados en sesgos,\u00a0 <\/span>emociones y otros elementos cognitivos irracionales, pregunt\u00e1ndose: \u00bfQu\u00e9 no encaja? \u00bfQu\u00e9 puede ser?, sin descartar la intuici\u00f3n inicial.<\/p>\n

Sugerencias metacognitivas<\/b> para reducir el error de diagn\u00f3stico:<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Verbalizar los hallazgos f\u00edsicos y el diagn\u00f3stico diferencial.<\/li>\n
  2. Tomar en cuenta que la trampa heur\u00edstica o Gestalt involucrada, afecta el razonamiento cl\u00ednico.<\/li>\n
  3. Obtener segundas opiniones.<\/li>\n
  4. Reducir las cargas cognitivas utilizando protocolos, nemotecnias.<\/li>\n
  5. Aumentar atenci\u00f3n y la concentraci\u00f3n, disminuir las distracciones diagn\u00f3sticas.<\/li>\n
  6. Cultivar la humildad, evitar la complacencia, evitar el exceso de confianza.<\/li>\n
  7. Siempre plantearnos que los diagn\u00f3sticos son hip\u00f3tesis !!!<\/b><\/li>\n
  8. Tomar en cuenta, cu\u00e1ndo no encajan todas las piezas del diagn\u00f3stico: ampl\u00edar su b\u00fasqueda.<\/li>\n
  9. Los enfoques metacognitivos nos ayudar\u00e1n a d\u00f3nde puede estar el error diagn\u00f3stico.<\/li>\n
  10. 10.Cuanto m\u00e1s complejo es un caso, m\u00e1s piezas no encajan, m\u00e1s esencial se vuelve tener un enfoque diagn\u00f3stico metacognitivo<\/li>\n<\/ol>\n

    Un par de a\u00f1os despu\u00e9s, se nos inteconsulta por una femenina de 14 a\u00f1os, estudiante, con \u00falceras muy dolorosas\u00a0 <\/span>en labios mayores de 10 d\u00edas de evoluci\u00f3n. Evaluada pediatr\u00eda, ginecolog\u00eda e infectolog\u00eda. Hospitalizada con 2 curas quir\u00fargica en pabell\u00f3n bajo sedaci\u00f3n, toma de biopsia, En tratamiento con antibioticoterpaia endovenosa y Aciclovir, sin mejor\u00eda. Donde basados en la heur\u00edstica\u00a0 <\/span>+\u00a0 <\/span>pensamiento Gestalt + redirecci\u00f3n metacognitiva diagn\u00f3stico, se hizo el diagn\u00f3stico de \u00dalceras Lipsch\u00fctz, ulcus vulvae acutum.<\/p>\n

    A diferencia de la primera paciente presentada, esta segunda paciente ten\u00eda leucocitosis (16.400 mm3) con neutrofilia(84%) PCR y VSG elevada, pero con serolog\u00edas virales (Herpes virus, CMV, EB) negativas. Con excelente evoluci\u00f3n, r\u00e1pida y mantenida con tratamiento con<\/b> prednisona: 30 mg\/d\u00eda\u00a0 <\/span>en esquema descendente, soluci\u00f3n secante: compresas de manzanilla fr\u00eda y rifamicina (spray).<\/p>\n

    Las \u00dalceras Lipsch\u00fctz (ulcus vulvae acutum)<\/b> fueron descritas por primera vez en 1913 por Benjam\u00edn Lipsch\u00fctz, dermat\u00f3logo australiano. Entidad poco frecuente, caracterizada por la aparici\u00f3n s\u00fabita de \u00falceras genitales necr\u00f3ticas, dolorosas, en mujeres adolescentes sin antecedentes de contactos sexuales, en el contexto un s\u00edndrome viral agudo, con s\u00edntomas gripales previos o coincidentes (faringitis, fiebre malestar general, adenomegalias). Suelen tener resoluci\u00f3n espont\u00e1neamente en 1 o 2 semanas, sin secuelas ni recidivas.<\/p>\n

    La etiolog\u00eda es desconocida pero han sido relacionadas con infecci\u00f3n viral, principalmente Epstein-Barr (30%), CMV, paramyxoviridae, influenza, mycoplasma, Chikungunya.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Como hip\u00f3tesis etiopatog\u00e9nica, se plantea un proceso reactivo, disparado por infecci\u00f3n a distancia m\u00e1s espec\u00edfico un efecto citot\u00f3xico directo de los linfocitos infectados por el virus sobre el epitelio vulvar.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico cl\u00ednico lo hacemos por Heur\u00edstica y Gestalt y por an\u00e1lisis metacognitivo.<\/i><\/p>\n

    La presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/b> m\u00e1s frecuente es la forma gangrenosa, seguida por las formas miliar y mucho menos frecuente las formas cr\u00f3nicas, recidivantes.<\/p>\n

    Se han propuestos criterios diagn\u00f3sticos:<\/b><\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    El diagn\u00f3stico es por exclusi\u00f3n <\/b>descartando Enfermedades de Transmisi\u00f3n Sexual y otras \u00falceras.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    El tratamiento, <\/b>depender\u00e1 del grado de afectaci\u00f3n: en casos leves analg\u00e9sicos locales y v\u00eda oral. Casos moderados analg\u00e9sicos y corticoides t\u00f3picos. Casos graves persistentes o refractarios, o \u00falcera necr\u00f3tica, antibi\u00f3ticos y corticoides sist\u00e9micos.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico dermatol\u00f3gico. Conclusiones<\/b><\/p>\n

      \n
    • El diagn\u00f3stico sigue siendo un arte individual, compuesto de h\u00e1bitos y juicios personales, m\u00e1s que una ciencia basada en la evidencia.<\/li>\n
    • Con el uso habitual de la integraci\u00f3n de los signos (Gestalt), nuestro pensamiento heur\u00edstico, la correcci\u00f3n y redirecci\u00f3n metacognitiva, es posible mejorar la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica y disminuir el error m\u00e9dico.<\/li>\n<\/ul>\n

      Bibliograf\u00eda consultada<\/b><\/p>\n

        \n
      • Ko CJ, Braverman I, Sidlow R, Lowenstein E. Visual perception, cognition and error in dermatologic diagnosis: Key cognitive principles. J Am Acad Dermatol. 2019, 81: 1227-45.<\/em><\/li>\n
      • Kluger N, Garci?a C, Guillot B. Lipschu?tz acute genital ulcer. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009; 38: 528\u201330.<\/em>
        \nBencheton A, Agostini A, Mortier I, et al. Acute vulvar ulcer of Lipschu?tz: a misdiagnosis entity. Gynecol Obstet Fertil 2011; 39: e58\u201360.<\/em><\/li>\n
      • Garcia R, Montero A, Gonz\u00e1lez CM, et al. Lipsch\u00fctz ulcer: a little known cause of acute genital ulcer. Ann Pediatr 2010; 72: 443-4.<\/em><\/li>\n
      • Eizaguirre F, Lucea L, Artola E, Goiri K. \u00dalcera genital aguda no relacionada con enfermedad de transmisi\u00f3n sexual. Anales de Pediatr\u00eda. 2012; 76: 170-172.<\/em><\/li>\n
      • Huppert JS. Lipschutz ulcers: evaluation and management of acute genital ulcers in women. Dermatol Ther 2010; 23: 533-40.<\/em><\/li>\n
      • Arellano J, Fuentes E, Moreno P, Corredoira Y. \u00dalcera de Lipsch\u00fctz, un diagn\u00f3stico para considerar en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Arch Argent Pediatr 2019; 117: 305-308.<\/em><\/li>\n
      • Hueto Najarro A, Gonz\u00e1lez Garc\u00eda G, Breton Hern\u00e1ndez P, et al. \u00dalceras genitales de Lipsch\u00fctz: reporte de un caso pedi\u00e1trico. Arch Argent Pediatr 2017; 115: 436-439.<\/em><\/li>\n
      • Delgado S, Palacios A, Mart\u00ednez JC, Mart\u00edn TA. Acute genital ulcers. BMJ Case Rep. 2014; 28; 2014.<\/em><\/li>\n
      • Brinca A, Canelas MM, Carvalho MJ, et al. Lipschu?tz ulcer (ulcus vulvae acutum): a rare cause of genital lesio?n. An Bras Dermatol 2012; 87: 622\u20134.<\/em><\/li>\n
      • Herna?ndez-Nu?n?ez A, Co?rdoba S, Romero-Mate? A, et al. Lipchu?tz ulcers. Four cases. Pediatr Dermatol 2008;25:364\u20137.<\/em>
        \nCastillo \u2013 Cabrera S. Manifestaiones mucocut\u00e1neas de la fiebre Chikungunya. Dermatol Peru. 2014; 24: 159 -167<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        Ricardo P\u00e9rez-Alfonzo<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Ricardo P\u00e9rez-Alfonzo<\/strong>
        \nEditorial N\u00ba475
        \nCon el uso habitual de la integraci\u00f3n de los signos (Gestalt), nuestro pensamiento heur\u00edstico, la correcci\u00f3n y redirecci\u00f3n metacognitiva, es posible mejorar la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica y disminuir el error m\u00e9dico<\/p>\n","protected":false},"author":108,"featured_media":50141,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[15],"tags":[],"class_list":["post-50138","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","","category-editorial"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/50138","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/108"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=50138"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/50138\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media\/50141"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=50138"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=50138"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=50138"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}