{"id":968,"date":"2007-10-13T07:36:56","date_gmt":"2007-10-13T11:36:56","guid":{"rendered":"http:\/\/piel-l.org\/blog\/?p=968"},"modified":"2007-10-13T09:52:27","modified_gmt":"2007-10-13T13:52:27","slug":"caso-n-4-aspectos-histopatologicos-del-melanoma-maligno-con-enfasis-en-el-lentigo-maligno-melanoma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/piel-l.org\/blog\/968","title":{"rendered":"CASO N\u00ba 4: \u201cASPECTOS HISTOPATOL\u00d3GICOS DEL MELANOMA MALIGNO CON ENFASIS EN EL LENTIGO MALIGNO MELANOMA\u201d"},"content":{"rendered":"

Algunos documentos cl\u00ednicos e histopatol\u00f3gicos presentados en diversos eventos como expositor, como por ejemplo: Curso de Actualizaci\u00f3n en "C\u00e1ncer de la Piel" en homenaje al Dr. Francisco Scannone. Colegio de M\u00e9dicos del Dtto. Federal, organizado por la Sociedad Venezolana de Oncolog\u00eda y la Sociedad Venezolana de Dermatolog\u00eda, 29 de Octubre de 1983. <\/p>\n

Temas expuestos: <\/strong><\/p>\n

1) Aspectos Anatomo-Patol\u00f3gicos de las Queratosis Act\u00ednicas.<\/p>\n

2) Aspectos Anatomo-Patol\u00f3gicos del Melanoma Maligno. (29 de Octubre 1983).<\/p>\n

<\/p>\n

Es materia conocida por todos, la prolongada controversia planteada ente los seguidores de la escuela de Clark WH, Jr. en Pensilvania y las opiniones y observaciones planteadas por el Profesor Bernard Ackerman, en New York respecto a algunos conceptos y t\u00e9rminos empleados en materia de melanoma maligno. Discrepancias en conceptos tales como: Nevus Melanoc\u00edtico Displ\u00e1sico, Displasia, Fases de crecimientos del melanoma maligno, melanoma de desviaci\u00f3n m\u00ednima, etc. que abordar\u00e9 en profundidad en otra ocasi\u00f3n. Seguir\u00e9 la l\u00ednea de conceptos sostenidos por el grupo de Clark WH, Jr, sin dejar de reconocer los cuestionamientos y conclusiones, a veces muy acertadas, planteadas por el reconocido Dermatopat\u00f3logo Profesor Ackerman y su escuela de Nueva York.<\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n
 \"caso4_1.jpg\"<\/td>\n<\/tr>\n
 C4F1: <\/strong>Melanoma Maligno Diseminativo Superficial  y Nevus Melanoc\u00edtico Intra-Intrad\u00e9rmico en la profundidad  HE X 10<\/td>\nC4F2<\/strong>: L\u00e9ntigo Maligno m\u00e1s Nevus Melanoc\u00edtico Intrad\u00e9rmico HE X160 <\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n\n\n\n
 \"caso4_2.jpg\"<\/td>\n<\/tr>\n
C4F3: <\/strong>Melanoma Maligno. Porci\u00f3n del Nevus Melanoc\u00edtico en la Profundidad. HE 160 X<\/td>\nC4F4: <\/strong>L\u00e9ntigo Maligno-Melanoma HE 160 X
<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n

Los casos que se presentan (C4F1, C4F2, C4F3 y C4F4)<\/strong> corresponden a melanomas malignos en su variedad L\u00e9ntigo Maligno y Melanoma Maligno Diseminativo Superficial, asociado a un nevus melanoc\u00edtico en la profundidad. Hay que tener especial cuidado, ya que el melanoma maligno puede presentar un patr\u00f3n nevoide, con el cual puede prestarse a confusi\u00f3n. Morfol\u00f3gicamente: 1) Las c\u00e9lulas n\u00e9vicas profundas al melanoma tumorig\u00e9nico, pueden estar situadas en la parte profunda de la dermis reticular en un melanoma en fase de crecimiento vertical. 2) Las c\u00e9lulas n\u00e9vicas son m\u00e1s peque\u00f1as que las c\u00e9lulas del melanoma tumorig\u00e9nico. 3) Las c\u00e9lulas de la porci\u00f3n tumorig\u00e9nica del MM, tienen n\u00facleos hipercrom\u00e1ticos grandes, con cromatina nuclear agrupada irregularmente y con figuras mit\u00f3ticas.<\/p>\n

LENTIGO MALIGNO MELANOMA EN CARA SUPEROEXTERNA DE BRAZO IZQUIERDO DE 4, 5 CM Ø  EN PACIENTE DE 90 A\u00d1OS (A\u00d1O 2007)<\/u><\/strong><\/p>\n

\"caso4_3.jpg\"<\/p>\n

C4F5<\/u><\/strong>.<\/strong><\/p>\n

El caso que se presenta (C4F5)<\/strong> se trata de un  paciente con LMM visto en mi consulta privada en 2007, por presentar lesi\u00f3n en \u00e1rea protegida del sol (hombro izquierdo) en un hombre de 90 a\u00f1os y con una lesi\u00f3n de aproximadamente 8 a\u00f1os de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Se observa una m\u00e1cula abigarrada de varios tonos de pigmento, que van desde el color negruzco (mayor carga de pigmento), en el polo p\u00f3stero-superior, pasando por varias tonalidades de pardo, y con presencia, al menos cl\u00ednica, de zonas de regresi\u00f3n (color blanquecinas-gris\u00e1ceas). Tama\u00f1o actual de la lesi\u00f3n, aproximado de 5 cm. de di\u00e1metro, bordes irregulares, escotados, y crecimiento aparentemente progresivo, representa el t\u00edpico cuadro descrito por  Hutchinson (HMF), en 1982, como Peca Melan\u00f3tica.<\/p>\n

Aspectos Hist\u00f3ricos:<\/u><\/strong><\/p>\n

El L\u00e9ntigo Maligno Melanoma, (1-5)<\/strong> referido previamente como Melanosis Circunscrita Preblastomatosa de Dubreuilh (6,7)<\/strong>. Tambi\u00e9n se le conoce en Australia y en otras partes del mundo con la designaci\u00f3n de peca melan\u00f3tica de Hutchinson (HMF) (1892) con la publicaci\u00f3n de sus dos primeros casos. Subsecuentemente, \u00e9ste autor report\u00f3 otros casos similares, denomin\u00e1ndolas "mancha melan\u00f3tica infectiva" y "lentigomelanosis" (1892, 1894, 1896).<\/p>\n

En 1894, Dubreuilh design\u00f3 casos similares como "l\u00e9ntigo maligna des vieillards" ("l\u00e9ntigo maligno de los viejos") (6).<\/strong> Para 1912, \u00e9ste autor hab\u00eda coleccionado 32 casos, design\u00e1ndola posteriormente "m\u00e9lanose circonscrite pr\u00e9canc\u00e9reuse" (melanosis precancerosa circunscrita) (MPC), dando una breve descripci\u00f3n de sus hallazgos histopatol\u00f3gicos (7)<\/strong><\/p>\n

Mishima en 1960, describi\u00f3 en detalles las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e histopatol\u00f3gicas de la MPC, separ\u00e1ndola del nevus de uni\u00f3n, con el cual fue confundido en una \u00e9poca (8).<\/strong> La afecci\u00f3n ha tenido otras designaciones: "L\u00e9ntigo Infectivo" de Bayet (1895), "melanosis precancerosa" de Miescher (1933, 1936).<\/p>\n

Seg\u00fan Ackerman (9),<\/strong> la evoluci\u00f3n de los conceptos del LMM, han sido recogidos en cierta forma en las diferentes ediciones del texto de Histopatolog\u00eda de la Piel de Lever. En la primera y segunda edici\u00f3n (1949 y 1954), Lever no menciona a LM  y LMM.<\/p>\n

El LMM se presenta en aproximadamente el 10% de los casos de MM. en individuos de edad, predominantemente en piel expuesta al sol (cara), y ocasionalmente, en zona cubierta de brazos (como el caso que se presenta. (Fig. C4F5<\/strong>), espalda y MIs.<\/p>\n

Constituye una magn\u00edfica ocasi\u00f3n para profundizar un poco en la evoluci\u00f3n biol\u00f3gica del MM y en conocer las distintas controversias que han generado sus diferentes designaciones, desde sus primeras descripciones por el  lejano siglo XIX.<\/p>\n

Seg\u00fan el grupo de Elder, DE, Elenitsas R, Xu, X (Anatom\u00eda Patol\u00f3gica de la Universidad de Pensilvania, Philadelphia), Murphy GF (Patolog\u00eda del Harvard Medical School, Boston MA (10),<\/strong> el t\u00e9rmino "l\u00e9ntigo maligno", puede ser relacionado como sin\u00f3nimo de "l\u00e9ntigo maligno melanona in situ", para la mayor\u00eda de prop\u00f3sitos. No obstante el t\u00e9rmino "l\u00e9ntigo maligno" es distinguido del MM in situ, por algunos autores.<\/p>\n

Las microfotograf\u00edas que siguen:<\/strong> (C4F6 a la C4F16), <\/strong>corresponden a diferentes facetas y campos histopatol\u00f3gicos de la lesi\u00f3n cl\u00ednica de LMM (Fig. C4F5).<\/strong><\/p>\n

\"caso4_4.jpg\"<\/p>\n

C4F6<\/span><\/u><\/strong><\/p>\n

\"caso4_5.jpg\" <\/p>\n

C4F7<\/span><\/u><\/strong>
 <\/span><\/p>\n

Las fotograf\u00edas C4F6 y C4F7 <\/strong>muestran en forma panor\u00e1mica (2,5 X) HE, la disposici\u00f3n intraepitelial de los melanocitos neopl\u00e1sicos, configurando el t\u00edpico LMM aparentemente sin microinvasi\u00f3n, al menos en los cortes examinados hasta el momento por el Dr. G. Planas G.<\/span><\/p>\n

\"caso4_6.jpg\"<\/p>\n

C4F8:<\/span><\/u><\/strong> Esta microfotograf\u00eda muestra el sector medianamente pigmentado de la lesi\u00f3n: tecas y melanocitos at\u00edpicos no equidistantes in situ<\/em>. Atipia citol\u00f3gica.<\/span><\/p>\n

\"caso4_7.jpg\"<\/p>\n

C4F9:<\/span><\/u><\/strong> Otra secci\u00f3n del corte, donde se observan la disposici\u00f3n lineal de melanocitos at\u00edpicos “pagetoides”, a lo largo de la basal. Es la etapa inicial,<\/u> precoz en la formaci\u00f3n del LMM in situ.<\/u><\/strong>  <\/span>El epitelio es adelgazado, rectificado y atr\u00f3fico Elastosis del col\u00e1geno y dilataciones telangiest\u00e1sicas. Escaso infiltrado inflamatorio.<\/span><\/p>\n

\"caso4_8.jpg\"<\/p>\n

C4F10:<\/span><\/u><\/strong> Panor\u00e1mica de LMM, donde se observa formaci\u00f3n de tecas melanoc\u00edticas at\u00edpicas en la basal, invasi\u00f3n al borde externo de la unidad pilo-seb\u00e1cea y focos de infiltrado inflamatorio linfocitario liquenoide. Este infiltrado de c\u00e9lulas T, se hace m\u00e1s evidente en la medida que las formaciones de tecas epitelioides y fusiformes adquieren mayor tama\u00f1o, como una forma de reacci\u00f3n del hu\u00e9sped ante la presencia del tumor. <\/span><\/p>\n

\"caso4_9.jpg\"<\/p>\n

C4F11:<\/span><\/u><\/strong> <\/span><\/strong>En el LMM, predomina un epitelio adelgazado con tendencia a la atrofia pero pueden presentarse \u00e1reas de acantosis discreta que van en relaci\u00f3n directa con la proliferaci\u00f3n y multiplicaci\u00f3n de c\u00e9lulas neopl\u00e1sicas solitarias y en tecas, es decir, con un aumento de la fase de crecimiento radial intraepitelial. Esta proliferaci\u00f3n melanoc\u00edtica puede extenderse a anexos cut\u00e1neos, tanto sudor\u00edparos como pilosos.<\/span><\/p>\n

\"caso4_10.jpg\"<\/p>\n

C4F12.<\/span><\/u><\/strong> Detalle de la invasi\u00f3n al epitelio de la unidad pilo-seb\u00e1cea. Obs\u00e9rvese la presencia de linfocitos T, invadiendo la pared folicular y entremezcl\u00e1ndose con los melanocitos at\u00edpicos como una clara manifestaci\u00f3n de defensa del hu\u00e9sped. <\/span><\/p>\n

\"caso4_11.jpg\"<\/p>\n

C4F13:<\/u><\/strong> <\/strong>Detalle del compromiso pilo-seb\u00e1ceo y del epitelio superficial. En el LMM sucede igual presentaci\u00f3n al que observamos con la Enfermedad de Bowen y con la Enfermedad de Paget Extramamaria, con respecto a la invasi\u00f3n de los anexos. Por ello es muy importante diferenciar estas tres entidades y precisar su localizaci\u00f3n in situ.<\/em><\/p>\n

\"caso4_12.jpg\"<\/p>\n

C4F14:<\/span><\/u><\/strong> Esta teca extendida horizontalmente paralela a la superficie epitelial, aparentemente de ubicaci\u00f3n en dermis superficial, conserva su conexi\u00f3n con el epitelio y la membrana basal, la delimita por su porci\u00f3n inferior, de modo que se conserva in situ.<\/em><\/span><\/p>\n

 <\/span><\/p>\n

\"caso4_13.jpg\" <\/p>\n

C4F15<\/u><\/strong><\/p>\n

C4F15: <\/u><\/strong>UPS:<\/strong> Invasi\u00f3n a la unidad pilo-seb\u00e1cea<\/u><\/strong>, mostrando en el 1\/3 superior lo que corresponder\u00eda al infundibulum piloso y en el 1\/3 inferior, la porci\u00f3n de la gl\u00e1ndula seb\u00e1cea. MA:<\/strong> Melanocitos at\u00edpicos invadiendo  el epitelio folicular y suplantando en forma de tecas y de c\u00e9lulas epiteliodes-fusiformes individuales, al epitelio normal. Col\u00e1geno con alteraciones elast\u00f3ticas y discreto infiltrado linfo-plasmocitario. La patolog\u00eda se localiza "in situ".<\/em><\/p>\n

\"caso4_14.jpg\" <\/p>\n

C4F16<\/u><\/strong><\/p>\n

Porci\u00f3n correspondiente a la invasi\u00f3n neopl\u00e1sica en la unidad sudor\u00edpara<\/u><\/strong>. MA:<\/strong> Melanocitos at\u00edpicos epitelioides descendiendo a trav\u00e9s del epitelio que recubre la "porci\u00f3n en espiral, intraepitelial del ducto sudor\u00edparo" (DE)<\/strong>, en su emergencia a la superficie cut\u00e1nea<\/p>\n

A:<\/strong> Acrosirigium. T:<\/strong> tecas melanoc\u00edticas compuestas por melanocitos neopl\u00e1sicos epitelioides y fusiformes, delimitando lateralmente la unidad sudor\u00edpara. En la dermis superior se observan vasos telangiest\u00e1sicos, edema del col\u00e1geno, signos de elastosis e infiltrado inflamatorio discreto, mixto, linfo-histiocitario con escasos plasmocitos. Esta fotograf\u00eda muestra el confinamiento de las c\u00e9lulas neopl\u00e1sicas dentro del epitelio, por tanto, su localizaci\u00f3n "in situ".<\/em><\/p>\n

FEN\u00d3MENO DE REGRESION EN MELANOMA MALIGNO<\/u><\/strong><\/p>\n

\"caso4_15.jpg\"<\/p>\n

El fen\u00f3meno de regresi\u00f3n es com\u00fan en MM. Usualmente es observada en el compartimiento no tumorog\u00e9nico (RGPR), o Fase de Crecimiento Radial del MM. Es definida como un \u00e1rea focal en la cual hay una delicada fibroplasia de la dermis papilar, a menudo asociada a vasos dilatados y con melan\u00f3foros ocasionales y linfocitos. Se observan c\u00e9lulas de MM en el epitelio y\/o dermis papilar (en uno o ambos sectores), pero excepcionalmente dentro del \u00e1rea de regresi\u00f3n.<\/p>\n

Paraj\u00f3dicamente, la RGPR, ha sido asociada en algunas series con peor pron\u00f3stico (11-15)<\/strong>, quiz\u00e1s explicable porque un mayor componente d\u00e9rmico patol\u00f3gico, hab\u00eda estado presente y tal vez la Mts hab\u00edan ocurrido antes de que se instalara la RGPR. No se ha logrado coincidencia de criterios entre observadores, para tomar a la RGPR como atributo pron\u00f3stico.<\/p>\n

Es importante se\u00f1alar que los linfocitos infiltrantes del tumor (TILs) (11, 16, 17)<\/strong> en la fase de crecimiento vertical del MM (VGRP), son diferentes de los involucrados en la regresi\u00f3n inmunol\u00f3gica (VGPR). Estos \u00faltimos son asociados con ratas aumentadas de sobrevivencia (11).<\/strong><\/p>\n

En la fase de VGP, la regresi\u00f3n (Fig. C9F11),<\/strong> representa evidencia residual de n\u00f3dulo tumoral preexistente. Este fen\u00f3meno ha sido referido como "Melanosis Tumoral" (18).<\/strong> Hallazgos similares se han observado en CBC y otras lesiones pigmentarias de la piel.<\/p>\n

Guitart y col (11)<\/strong> investigaron 43 casos, con \u00e9nfasis histopatol\u00f3gico en MM finos metastizantes. Se encontr\u00f3 que 42% de los casos de MM finos, presentaban una regresi\u00f3n extensa frente a 5% en grupos controles. Otro estudio (13),<\/strong>  evalu\u00f3 103 pacientes con MM finos con IB menor de 0,76 mm.; 30 presentaron evidencias de regresi\u00f3n, 6 hab\u00edan fallecido por Mts (25%). Es de notar que estos casos fatales,  presentaban regresi\u00f3n mayor al 77%. Los restantes 24 pacientes, con regresi\u00f3n parcial, inferiores al 50%, segu\u00edan vivos a los 3 a\u00f1os. En ninguno de los 73 pacientes con MM finos SIN EVIDENCIA HISTOLOGICA DE REGRESION, produjeron Mts.<\/p>\n

Referencias:<\/u><\/strong><\/p>\n

 <\/strong><\/p>\n

1)    Hutchinson. J. Melanosis often not black: melanotic whitlow. Br. Med. J. 1:491,1886<\/p>\n

2)    Hutchinson J. On Cancer. Arch. Surg. 4:61-65, 1892<\/p>\n

3)    Hutchinson J. On tissue dotage. Arch. Surg (London) 3:315-322, 1892<\/p>\n

4)    Hutchinson J. Lentigo-Melanosis. A further report. Arch. Surg. (London) 5:253-256. 1894<\/p>\n

5)    Hutchinson. J. President´s address at the Third International Congress of Dermatology. Arch. Surg (London) 7:279-317, 1896<\/p>\n

6)    Dubreuilh. MW. Lentigo malin des veillards. Soci\u00e9t\u00e9 de Dermatologie 4 ao\u00fat, 1894<\/p>\n

7)    Dubreuilh. MW.  De la m\u00e9lanose circonscrite pr\u00e9canc\u00e9reuse. Ann. Dermat. Syph. 3:129, 205, 1912<\/p>\n

8)    Mishima, Y. Melanosis circumscripta precancerose (Dubreuilh). A non-nevoid premelanoma distinct from junction nevus. J Invest Dermat. 34:361-375, 1960<\/p>\n

9)    Ackerman A.B and Daniel Su WP: The histology of Cutaneous Malignant Melanoma (in) Malignant Melanoma (eds): Kof AW, Bart RS, Rodr\u00edguez-Sains RS, Ackerman AB. Masson Publishing USA, Inc, 1979, pages 25-147.<\/p>\n

10)  Elder D.E, Elenitsas R, Murphy GF, Xu X. Benign Pigmented Lesions and Malignant Melanoma (in).Lever´s Histopathology of the Skin. (Editor-in-Chief:  David E. Elder, Associate Editors: Elenitsas, Rosalie, Johnson, B.L,Jr, Murphy GF) Lippincott Williams& Wilkins, Ph, USA, 9TH Edition, 2005, pages 715-803<\/p>\n

11)  Clark WH Jr, Elder DE, Guerry DIV, et al. Model predicting survival in stage I melanoma based on tumor progression. J Natl Cancer Inst 1989; 81:1893-1904<\/p>\n

12)  Sondergaard K, Hou Jensen K. Partial regression in thin primary cutaneous malignant melanoma clinical stage I. A study of 486 cases. Virchows Arch (A) 1985;408:241-247<\/p>\n

13)  Ronan SG, Eng AM, Briele HA et al. Thin malignant melanomas with regression and metastases. Arch Dermatol 1987; 123:1326-1330<\/p>\n

14)  Prehn RT. The paradoxical association of regression with a poor prognosis in melanoma contrasted with a good prognosis in keratoacanthoma. Cancer Res 1996:56:937-940<\/p>\n

15)  Guitart J, Lowe L, Piepkorn M, et al. Histological characteristics of metastasizing thin melanoma: a case-control study of 43 cases. Arch Dermatol 2002;138:603-608<\/p>\n

16)  Kornstein MJ, Brooks JS, Elder DE. Immunoperoxidase localization of lymphocyte subsets in the host response to melanoma and nevi. Cancer Res 1983; 43: 2749-2753<\/p>\n

17)  Spagnoli GC, Schaefer C, Willimann TE, et al. Peptide-specific CTL, in tumor -infiltrating lymphocytes from metastatic melanoma expressing MART-1\/ Melan-A, gp 100 and tyrosinase genes: a study in an unselected groups of HLA-A2,1-positive patients. Int J Cancer 1995;64:309-315<\/p>\n

18)  Baar RJ. The many face of completely regressed malignant melanoma. In: LeBoit PE, ed. malignant melanoma and melanocytic neoplasmas. Philadelphia. Nandley & Belfus, 1994:359-370.<\/p>\n

\n

Finalmente, les invito a visitar el siguiente caso relacionado y muy interesante: <\/p>\n

\"caso4_16.jpg\"<\/div>\n

http:\/\/content.nejm.org\/cgi\/content\/full\/356\/3\/285<\/a><\/p>\n

Case 2-2007: A 49-Year-Old Woman with a Pigmented Lesion on the Arm<\/strong><\/a><\/p>\n

Thompson JF, Hodi FS, Zembowicz A<\/p>\n

N Engl J Med 356:285, January 18, 2007 Case Records of the Massachusetts General Hospital<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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