CAPITULO 88: Cirugía básica de las uñas

Cuando damos este título nos referimos a lo que el dermatólogo puede realizar a nivel de su consultorio. Es necesario, conocer la anatomía de la uña, la irrigación e inervación de la zona.

La cirugía se realiza con fines :

Diagnóstico (biopsia ) Aliviar dolor Corregir infección Terapéutico: remoción de lesiones, tumores. Corregir deformidades Cosmético, muchas veces ligado al punto anterior. Se debe explicar al paciente el procedimiento a realizar, lo que se espera con la técnica a emplear. Interrogar sobre enfermedades anteriores, por ejemplo diabetes, hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, ingesta de medicamentos. Examinar pulsos periféricos. Es necesario realizar pruebas de laboratorio, hematología, pt, ptt, glicemia, como mínimo. A veces en lesiones tumorales es necesario estudio radiológico de la zona.

Las partes de la uña son :

La lámina ungu ueal Lecho ungueal Hiponiquio Matriz Cutícula Borde libre Lúnula

Preparación: L Limpieza con soluciones antiséptica as, guantes estériles, el insttrumental es el mismo usado en de ermatología, quizás algunas pinzas fuertes para extirpar hueso (gubia ) Anestesia: de epende del procedimiento a realizar.. Por ejemplo si se trata de una lesión pequeña a extirpar, granulomma, o incluso biopsia de la uñ ña. Se aplica la anestesia directame ente sobre y alrededor de la lesión, lentamente, comenzando d desde la parte proximal, evitar r comenzar desde la parte del pulpe ejo, pues es mas dolorosa. EEn cirugías mas amplias se puede e realizar anestesia tronc cular. Que anestesia a usar ¿ se puede aplicar previamennte anestesia tipo EMLA 1 ho ora previa, recordar siempre NO US SAR ANESTESIA COON VASOCONTRICTORES. No em mpleamos la bupicaina, aunq que sabemos que muchos colegas s lo hacen de manera exitosa a. Torniquete: la mayoría de las veces es necesario o, se puede comprimir inclu uso con un dedil de guante, la comp presión es todo el tiempo de la cirugía, una vez retirado el tornique ete o similar, esperar para observar si hay sangramiento. Yo particularmente, muchas veces no usamos torniquete y con los dedos de la mano izquierda comprimimos, la ventaja es que uno va observando si hay sangramiento y este se elimina con electrocoagulación.

Afecciones donde realizarlas: Tiña de la uña :cuando se sospecha infección micótica es necesario tomar muestra, generalmente de la región subungueal, a veces se toma raspado de la parte superior de la lámina, a veces se toman fragmentos de la lámina, incluso cuando hay despegamiento casi total , se termina por desprenderla y se remite para estudio micológico. Siempre es importante preguntar sobre aplicación se sustancias antimicóticas, si se han usado recientemente es bueno diferir la toma del examen.

Hematoma subungueal agudo:

Hay el antecedente del trauma, puede incluso haber laceraciones. Siempre calmar el dolor, pensar incluso en lesión ósea subyacente. La solución es el drenaje del hematoma, creo la forma mas fácil y menos dolorosa es con una hoja de bisturí se va como raspando la uña en forma suave y rapidamente se hace un pequeño orificio .Posteriormente se indican analgésicos, antibióticos locales en forma líquida, antibióticos sistémicos para evitar infección.

Pigmentación en la lámina ungueal : se debe precisar si es pigmentación externa, esto se logra con raspado con hoja de bisturí. Diferenciar si es de origen hemático, muchas veces por traumas repetidos que el paciente no recuerda, también en deportistas. Si se trata de pigmento melánico .Con dermatoscopia se logra una gran ayuda para precisar la etiología Absceso subungueal : aunque raro, se puede presentar y se observa a través de la lámina una coloración blanca-amarillenta, sugiriendo lesión purulenta. Se realiza el mismo procedimiento anterior del hematoma, el material que sale debe hacerse estudio bacteriológico, es necesario antibióticos sistémicos. Hemos estudiado varios pacientes, siempre indagando sobre enfermedades sistémicas, diábetes, HIV etc. y todo ha sido negativo. Pero es conveniente el estudio integral del paciente.

Paroniquia aguda Se indican compresas, esteroides tópicos, AINES, antibióticos VO. A veces es necesario quitar la base de la uña.

Aquí se realiza una incisión

Paroniquia crónica Lo mas importante es evitar su aparición, cuidando de que no se mojen las manos, a veces hay infección bacteriana o micótica sobreagregada, y se da tratamiento para tal fin; pero a veces, hay una especie de rodete , de engrosamiento periungueal y en esos casos se realiza la resección de ese tejido. Verrugas periungueales: su tratamiento depende la extensión, número de lesiones, tratamientos anteriores y eficacia. Lesiones únicas o pocas, se puede hacer extirpación, curetaje y electrocoagulación. Lesiones múltiples, siempre buscar la causa, problemas de inmunodeficiencia. Puede hacerse aplicación como inmunomodulador de Dinitroclorobenceno, difenciprona, pomada salicilada 40 %.,ácido tricloroacético 50-70% ,resecciones parciales periódicas, imiquimod,5 fluoracilo, terapia fotodinámica. En forma sistémica se ha empleado cimetidina, levamisole.

Onicectomía La extirpación de la lámina ungueal tiene pocas indicaciones, aunque la mayoría de los pacientes van sugiriendo le practiquen este procedimiento, que de por sí es fácil hacerlo, pero recordar el reemplazo de la lámina será en varios meses y la uña, además de su función cosmética, tiene función de protección .En algunos pacientes, uno puede tomar el examen micológico, y luego aplica urea para realizar una onicectomía química. El procedimiento es sencillo: se hace limpieza con alcohol, se aplica pomada antibiótica alrededor de la lámina, nos servirá para proteger la piel, se aplica la pomada preparada de urea(usamos urea 40% mas ácido salicílico 20 %) se cubre con adhesivos. El paciente no puede retirarse los adhesivos, salvo que note molestias o dolor, vendrá en una semana. Se retiran los adhesivos y con una hoja de bisturí se va retirando la lámina ungueal. Luego se coloca pomadas antibióticas. No debe practicarse en pacientes diabéticos, ni con arteriopatías periféricas. Onicocriptosis : puede haber varios grados. Se presenta la mayoría de las veces por mal pedicure, otras veces es por problemas podológicos. I Al inicio se aplica ácido tricloroacético en el pequeño granuloma, se despega si es

necesario en la zona subungueal y luego se coloca un algodón

o gasa impregnado de antibiótico en forma de pomada, esto se deja por varios días y el mismo paciente le reemplaza. A veces es útil una segunda consulta para aplicar de nuevo el ATC.

II un segundo estadio se observa, con un granuloma de mayor tamaño, mas dolor. Se aplica anestesia, se realiza la extirpación curetaje, electrocoagulación. Se despega la lámina del lecho, para hacer fácil la introducción de gasa en esa zona que se deja por varios días. III Este estadio lo constituye lesiones de mayor grosor, recidivantes. Es necesario realizar su extirpación, con onicectomía y matricectomía lateral.

Extirpación con matricectomía

Grado III Bilateral

Foto cortesía Dr. Ricardo Pérez Alfonzo Este procedimiento amerita reposo, analgésicos, antibióticos, cuidados locales, los puntos se retiran en 8 días.

Tumor glómico

Se localiza preferentemente en dedos de la mano (75 % ), es doloroso, pulsátil, dolor espontáneo , pero aumenta con cambios de temperatura , la lesión generalmente es invisible, la uña muestra luego ranuras longitudinales. Exostosis Se aprecia tumoración generalmente subungueal, con deformidad de la misma, como levantada, es necesario practicar radiografía; una vez demostrado el tumor recomiendo su extirpación por traumatólogo. Generalmente se trata de osteocondromas.

Quiste mixoide

Derivan de la cápsula sinovial articular, se aprecia la lesión elevada, no dolorosa, cuando tiene cierto tiempo de evolución aparecen lesiones ungueales, depresiones longitudinales El diagnóstico se hace por la clínica y se comprueba pinchando sobre el tumor sale un líquido gelatinoso. El tratamiento conservador consiste en pinchar en varios sitios, hacer presión para extraer el contenido. Esto se realiza por ejemplo cada dos semanas, puede infiltrarse triancinolona en cada oportunidad. En casos resistentes, se puede hacer la resección total.

Biopsia.

Sirve para diagnóstico.

En lesiones tumorales, la muestra se toma directamente de la lesión.

Aquí donde la clínica es de melanoma, se toma la biopsia directamente de la lesión

En rayas longitudinnales oscuras, la biopsia se toma d de la parte proximal, generalm mente en la zona que corresponde a la matriz, es bueno suturar paraa evitar lesiones en la lámina que p pueden ser permanentes.

Las rayas amarilllas señalan la forma por donde se hharán las incisiones

  • Para estudio en en nfermedades inflamatorias, como p psoriasis ,liquen plano etc, hhay dos métodos. El mas antiguo e es la biopsia longitudinal, centra al que abarca desde la zona de la a matriz hasta la parte distal, Allí se e incluye tejido desde la matriz hast ta el Hiponiquio. Este m método fue creado por el Dr. Nardo Zaias ( Central longitudinal : Zaias s NJ: the longitudinal nail biopsy . J J Invest. Dermatol 49 : 406 ,1967)He notado la aparición perm manente de una raya, o hendidura permanente en la lámina ungueal. La otra forma de realizarla es la biopsia lateral, longitudinal, parecid do o similar como se hace la m matricectomía parcial. Este método ofrece ventajas en cuanto o a la cantidad de material y facilid dad de orientación del tejiido. (Rondon Lugo, A J, Sánchez dee Revello B,
  • Biopsia lateral, nótese el resultado final y la HP. Referencias 1Rondón Lugo A J, Rondón Lárez N. Enfermedades frecuentes de las

Cabello de Brito I. Nuevo método de biopsia de la uña Medicina Cutánea 1983,vol.XI :47-50 )

Uñas en :Pautas diagnósticas y terapéuticas Editor Antonio Rondón Lugo Codibar 2001 :175-184 Caracas 2 Zaias N Psoriasis of the nails :clinical, pathological Study Arch Derm.1969,99:567-79

3Zaias N.The Nails in health and disease . 1980

4. Scher R, Daniel R Nails :Therapy, Diagnosis, Surgery. Second Edition 1997