CAPITULO 95: Diagnóstico diferencial en alopecias infantiles

“Todas las personas mayores fueron al principio niños. (Aunque pocas de ellas lo recuerdan.)”
Antoine de Saint-Exupéry

El diagnóstico es alopecia infantil debe considerar un espectro muy amplio de desordenes que afectan al pelo. Por lo cual es relevante que en primer lugar recordemos algunos conceptos básicos. Cuadro nº1

Cuadro nº1: Conceptos básicos sobre el pelo

  • El folículo piloso comprende el pelo y la glándula sebácea anexa. Deriva de un brote de células indiferenciadas de la epidermis fetal.
  • Los fetos comienzan a mostrar folículos pilosos primordiales en cejas, labio superior mentón al final del segundo y el comienzo del tercer mes. Más tarde aparecen folículos en frente y cuero cabelludo y partir del 4º ó 5º mes en el resto del cuerpo.
  • El niño al 8º mes de gestación ya presenta los dos tipos polares de pelo: pelo vello y terminal.
  • En el recién nacido se presentan pelos que no tienen viabilidad llamados lanugo y que siempre son amedulados.
  • El pelo vello es delgado, blando, sin médula, a veces pigmentado y mide hasta 2 cm de largo. El pelo terminal es largo, grueso, duro, pigmentado y con médula. (Foto nº1)

Foto nº1: Diferencias entre pelo terminal y pelo vello

    • El pelo humano presenta un crecimiento continuo. Sin embargo cada folículo presenta un ciclo con tres etapas: actividad (anágena), transición (catágena) y reposo (telógena). (foto
    • Foto Nº2 200X: Ciclo del folículo piloso: fase anágena (crecimiento), fase catágena (transición) y fase telógena (reposo)
  • En un individuo sano el 85% de los pelos están en fase anágena o fase de crecimiento que suele durar de 2 a 6 años. En esta se produce una rápida mitosis de la papila dérmica creando el tallo y las membranas epiteliales.
  • La fase siguiente es fase de transición que apenas dura unos 10-20 días. Durante la misma cesa la mitosis, el folículo comienza a transformarse y se prepara para fase de caída. En un momento dado el 1 a 2% de pelos se encuentran en catágena.
  • Luego el ciclo continúa con fase de caída que suele durar 3 meses. En ella se encuentran el 13 a 14 % de los pelos. En ésta se da la evacuación amitótica y fase de reposo, y la raíz adquiere forma de clava. Pasada esta fase el folículo piloso es capaz de regenerar un nuevo cabello iniciándose otra vez la fase anágena
  • Se calcula en unos 100.000-150.000 el número de cabellos del cuero cabelludo. En un cuero cabelludo normal 13 % de folículos está en telógena y 1% en catágena por lo cual se pueden eliminar normalmente 35 a 50 pelos por día.
  • La neogénesis pilosa después del nacimiento no es posible. Los procesos traumáticos o inflamatorios que destruyen la raíz dan alopecia definitiva irreversible.
  • En el feto el pelo que crece en área frontal y frontoparietal de cc es más fino que otras áreas (relación

con AGA?) En el periodo neonatal los pelos que están fase anágena, permanecen así durante 3 años. En el feto y en los primeros meses de vida el pelo entra en el ciclo sincrónico con ondas que comienzan desde la frente y siguen por la región occipital. Esto suele ser clínicamente inaparente, salvo por la caída de pelo en zona occipital entre el 2º y 4º mes de vida posnatal. Foto nº3

Foto nº3 Disminución de densidad pilosa en lactante de 3 meses en zona occipital

• El niño cuando nace puede tener el pelo corto o largo, puede ser oscuro o claro sin mucha relación con su color definitivo. La > parte de estos pelos se pierden, aunque se reponen en primeros meses de vida. La > de prematuros no tienen línea de implantación pilosa (carecen de demarcación entre la frente y cuero cabelludo). Foto nº4 Foto nº4 Recién nacido prematuro. Obsérvese la presencia de pelo vello en frente y la falta de demarcación de la línea de implantación.

En general se considera alopecia a la pérdida del pelo de cualquier tipo y origen; la misma puede ser

1-2-3-4 5-6-7-8-9

reversible o no y presentarse en forma difusa o en parches. Cuadro Nº2

Cuadro Nº 2 : Clasificación de Alopecia infantil

Fisiológicas

  • Neonatal
      • Atriquias o hipotriquias relacionadas con defectos congénitos o del desarrollo
    • Alopecia congénita
    • Alopecia triangular congénita
    • Hipotricosis de Marie Unna
    • Atriquia con pápulas
    • Queratosis folicular atrófica
    • Aplasia cutis congénita
    • Displasia ectodérmica anhidrótica e hidrótica
      • Sme de Rothmund Thomson
      • Displasias pilosas con fragilidad capilar
      • Monilethrix
      • Triconodosis
      • Tricorrexis nudosa distal
      • Sme anágeno suelto
      • Trastornos adquiridos del cabello
      • Alopecia occipital del recién nacido
      • Alopecia areata focal o universal
      • Alopecia por tracción
      • Ictiosis-Incontinencia pigmenti-Enfermedad de Darier
      • Cabello en burbuja
      • Tricotilomanía
      • Infecciosas: fúngicas-bacterianas-viralessífilis
      • Efluvio telógenico
      • Efluvio anagénico
      • Alopecia andrógeno genética del joven adolescente
      • Procesos inflamatorios y/o autoinmunes
      • Epidermolisis bullosa
      • Lupus eritematoso
      • Esclerodermia
      • Dermatomiositis
      • Liquen plano
      • Foliculitis decalvante-Acne queloide
      • Alopecia parvimaculata
      • Asociados a nevos u otras neoplasias
      • Nevo epidérmico
      • Nevo sebáceo
      • Siringocistoadenoma papilifero
      • Hemangiomas
      • Pilomatricoma
      • Histiocitosis-Linfomas
      • Esclerosis tuberosa

        Producidos por agentes externos

        • Físicos
        • Químicos
        • Quemaduras
        • Traumatismos
        • Picaduras de insectos o artrópodos

          Las denominadas alopecias no cicatrízales son procesos fisio-patológicos diversos que evolucionan respetando la unidad pilosa y por lo tanto son reversibles. Las enfermedades sistémicas pueden causar alopecia por caída tanto telógena como anágena. (Trastornos de tiroides, paratiroides y pituitaria; diabetes mellitus; sindromes de Cushing y adrenogenital; lupus eritematoso sistémico; fallo renal crónico y malignidad). Las alopecias cicatrízales tienen como patrón común la irreversibilidad de la pérdida pilosa por daño o desaparición de los folículos pilosos. Estas entidades incluyen traumas, enfermedades infecciosas, procesos inflamatorios como enfermedades auto inmunes y neoplásicas;

          Tabla nº1 12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28

          así también como desórdenes del desarrollo y hereditarios.10-11

          29-30-31

          Tabla nº 1 Alopecias infantiles

          Entidad Definición Clínica Desencadenantes/ Asociaciones Diagnóstico diferencial
          Sindrome del anageno suelto Pérdida difusa de pelo del cuero cabelludo(cc) los pelos extraídos Afecta a niñas pequeñas Los padres relatan que el pelo no les crece Desencadenantes no se conocen Se asocia a Displasia ectodérmica u otros síndromes Con alopecias difusas
          con anágenos sin fragilidad ni ruptura. Puede observarse en personas sanas En casos familiares: herencia autosómica dominante
          Efluvio Desprendimiento Es raro en la edad Desnutrición aguda severa, Con alopecias
          anágenico de cabellos anágenos en forma abrupta y comienzo rápido. pediátrica Exposición a tóxicos (arsénicomercurio-ácido bórico-talio) Secundario a quimioterapia o radioterapia difusas
          Efluvio Es causado por Aparece de 3 a 4 Retinoides-vitamina A- Con alopecias
          telogénico una abrupta inducción del ciclo piloso (anágeno) a fase telógena meses de la causa gatillo y se recupera espontáneamente en 6 a 12 meses. La disminución de densidad pilosa es notoria en semanas. anticonceptivos-acido valproico,beta bloqueantescimetidina-litio-anticoagulantes), trastornos metabólicos asociados a detención del crecimiento o desarrollo (desnutrición crónicaanorexia-hipertiroidismohipotiroidismo-deficiencia de ácidos grasos, biotina o zinc), y posterior a fiebre elevada, estrés severo o cirugía difusas
          Alopecia Enf. Crónica no Frecuente en la infancia, Determinantes genéticos y Forma difusa
          areata inflamatoria del folículo piloso mediada por células T . Presenta una mayormente en mayores de 3 años. Se observa cierta incidencia familiar Comienza como una o ambientales (estresantes). Se encuentran asociaciones frecuentes con estado atópico y enfermedad tiroidea. Se describe también asociada a otras con: Efluvio telegénico o anagénico En forma de
          alteración en la fase anagénica de ciclo piloso normal, desprendiéndose los pelos en telógena varias placas de redondeadas, bien delimitadas. Puede ser focal, total o universal dependiendo de su extensión. autoinmunes. Un 40% presenta a alteraciones ungueales parches con: Tricotilomanía Tiña capitis Morfea del cuero cabelludo
          Tricotilomanía Tironeo repetido e incontrolable ejecutado por el propio paciente. El trauma repetido daña la raíz pilosa induciendo un nuevo pelo distrófico. Afecta a niñas, comienza en edad pre escolar o al comienzo de la adolescencia placas redondeadas, rectangulares o serpiginosas de localización frontoparietal, frontotemporal o en corona. Se presenta en pacientes con “hábito nervioso” Se puede asociar a tricofagia y en ocasiones sufren debido a esta ingestión, trastornos gastrointestinales Trauma debido a abuso Tiña capitis Alopecía areata-AGA Sindrome del anágeno suelto Sífilis secundaria
          Alopecia por Aplicación de Es frecuente en la edad tirones de pelo, o roce de la Tricotilomanía
          tracción tensión sobre la fibra pilosa. En niños pequeños la tracción o roce intenso puede causar ruptura del tallo piloso o desprendimiento del pelo pediátrica y está favorecida por la longitud del pelo Se caracteriza por un área de disminución de densidad pilosa, de forma irregular con presencia de pelos a veces normales pero más cortos. almohada, masajes inadecuados, excesiva fricción, uso de moño o cola de caballo Alopecia areata
          Tiñas Dermatofitosis Se observan placas con Por examen micológico directo y Tiña
          tonsurantes frecuente. Afecta al tallo piloso pelos cortados a superficie o con distinto longitud, presencia de escamas. Adenopatías regionales cultivo se determinará el agente causal amiantácea, Eccema atópico y de contacto, Dermatitis seborreica. Psoriasis
          Querion Dermatofitosis frecuente. Afecta al tallo piloso Presencia de placa inflamatoria o nódulos, supurados por varias bocas, con costras. Adenopatías regionales Idem anterior Con piodermitis o foliculitis
          Piodermitis Compromiso del cuero cabelludo por estreptococo o estaficoloco Presencia de pústulas, secreción y costras Adenopatías regionales Si fuera necesario indicar examen bacteriológico directo y cultivo Con tinas supuradas.
          Alopecia Presencia de No es frecuente en la Trauma, quemaduras, radiación, Con alopecia
          cicatrizal placas sin pelos con aspecto atrófico o cicatrizal. No se observan folículos pilosos. infancia queratosis folicularis espinulosa decalvante, acné queloide, varicela-zoster, post-querion, leishmaniasis, lupus eritematoso discoide, esclerodermia localizada, liquen, tumores, alopecia parvimacularis. areata

          Fotos nº 5-6-7-8-9-10-11-12-13-14

          Foto nº5 A-B: Síndrome del anágeno suelto en dos pacientes diferentes Foto nº6 Síndrome del anágeno suelto. A. Vista clínica. B. Imagen característica X200 Foto nº7 Efluvio telógenico. A. Desnutrición crónica. B. Hipotiroidismo Foto nº8 Lupus eritematoso sistémico en adolescente. A-B: Pelo lúpico. C: Gran efluvio asociado a actividad de la enfermedad.




          Foto nº 9 Alopecia areata: A. Placa única B. Forma ofiasea C. Forma total y compromiso cejas y pestañas nº10 Tricotilomanía. A. Placa de aspecto bizarro con disminución densidad pilosa. B. Detalle Foto nº11 Alopecia por tracción. A. Niña primera infancia. B. Adolescente Foto nº12 Tiña capitis. A-B-C. distintos aspectos clínicos




          Foto nº13
          Tiña capitis tipo querion. A. En actividad. B. Lesión residual luego de terminado el tratamiento.

          Foto nº 14
          Alopecia cicatrizal. A: post-traumatismo. B: Morfea en placa.

          Ante la consulta por alopecia se implementará una metodología diagnóstica adecuada. Cuadro Nº 3 En primera
          instancia se considerará si el problema puede ser congénito o adquirido y su reversibilidad. Dentro de los
          antecedentes familiares de importancia se debe interrogar sobre alopecia androgenogenética (AGA),

          hipotricosis congénita, displasias pilosas, genodermatosis y alopecia areata familiar. Investigar antecedente de trauma obstétrico en caso de alopecia anular. Es importante conocer a que edad y con que apariencia comienza

          12-13-14-15-32-33

          el problema. Cuadro nº 4

          Cuadro nº4: Edad de aparición

          Recién nacido

          -Sin pelo: queratosis folicularis espinulosa decalvante, moniletrix y displasia ectodérmica Foto nº 5 ,

          hipotriquia congénita de Marie Unna

          -En parches: aplasia cutis Foto nº6 a-b, nevo sebáceo Foto nº7 , alopecía triangular congénita Foto nº8 Niño de hasta 6 meses:

          -Acrodermatitis enteropática-dermatitis atópica

          -El niño nace con pelo y va progresivamente a alopecia total: atriquia con lesiones papulares Niño en primeros años:

          -Alopecía triangular

          -Defectos del tallo piloso asociados a fragilidad: Moniletrix Foto nº9 A-B

          -Hipotriosis simple

          -Sindrome del anageno suelto Foto nº10 A-B

          -Alopecia areata Foto nº 11 A-B-C

          -Tiña capitis Foto nº 12 A-B-C Niños de 4 a 11 años:12

          -AA

          -SAS

          -Tricotilomanía Foto nº13 A-B

          -Alopecia por tracción Foto nº 14 A-B

          -Alopecia infecciosa: micosis-piodermitis Adolescentes

          -Alopecia areata

          -Comienzo AGA-FAGA Foto nº 15 A-B

          Foto nº15
          Niña de 11 meses que nace sin pelo y el mismo no crece. Displasia ectodérmica hipohidrótica.

          Foto nº16
          Distintos aspectos de aplasia cutis en recién nacido: A. Piel sin pelos atrófica B. Ulceración en cuero cabelludo.

          Foto nº17
          Placa sin pelo con color amarillento en lactante. Nevo sebáceo.

          Foto nº18

          A. Alopecia triangular congênita. B. Detalle: en el interior de la placa los pelos son vellos.

          Foto nº19 Defecto del tallo piloso asociado a fragilidad: Moniletrix: A: zona parietal B. Zona occipital Foto nº20 Alopecia androgenética femenina en adolescente A. Vista frontoparietal. B. Detalle

          Los exámenes de laboratorio se solicitarán de acuerdo a la orientación diagnóstica.

          Cuadro Nº5: Exámenes de laboratorio

          Básico

          • Hemograma completo
          • Velocidad de eritrosedimentación
          • Laboratorio hepatorrenal
          • Glucemia
          • Colesterolemia
            • Proteinograma
            • Específico
          • Sideremia-Ferritina sérica
          • Serología para sífilis y hepatitis
          • TSH -T4 libre -Anticuerpos antitiroideos
          • Anticuerpos antinucleares-Complemento sérico
          • Cortisol en sangre y orina
          • Ig E total
          • Dosaje de Zinc
          • Testosterona, dihidroepiandrosterona, androstenodiona, dihidrotestosterona, estradiol, prolactina

          La indicación de tricograma y/o biopsia de piel con estudio histológico e inmunofluorescencia directa será

          indicada luego del exhaustivo examen clínico. El tricograma es un estudio directo del tallo y bulbo piloso.

          Permite observar el estado de los tallos y bulbos pilosos, sus ciclos de crecimiento y la presencia de pelos alterados mediante el estudio microscópico. Se realiza el cálculo del porcentaje de raíces anagénicas, catagénicas o telogénicas. Foto Nº 2. Tiene valor en las siguientes situaciones: efluvios telogénico, anagénico y en la tricotilomanía. 27 La biopsia del cuero cabelludo debe realizarse cuando se sospecha alopecia cicatricial o diagnóstico etiológico de esclerodermia, lupus eritematoso o tricotilomanía, entre otras. La inmunofluorescencia directa se reservará para casos sospechosos de liquen plano o lupus eritematoso. 34 El abordaje terapéutico dependerá de una correcta evaluación diagnóstica.

          Signos pilosos de relevancia para el diagnóstico diferencial

          En la actualidad todos los dermatólogos contamos con lupas, dermatoscopios, cámaras digitales con zoom u otros medios de magnificación. Aprender a leer los signos presentes en las alopecias infantiles nos facilita el diagnóstico y ahorra otros estudios invasivos. Los signos pilosos o tricológicos más accesibles: a. A simple

          32-33-34-35-36-37

          vista y B. Con magnificación. Cuadro nº 6-7

          Cuadro nº6: Signos pilosos en cuero cabelludo a simple vista

          Test del tirón:

          • Ayuda en forma tan práctica como inespecífica a estimar la severidad de la pérdida en la práctica diaria con gran variabilidad entre un observador y otro.
          • Técnica: Debe realizarse luego de por lo menos dos días sin lavar la cabeza. Se toman entre el pulgar y el índice un manojo de 50-60 pelos desde la base del cuero cabelludo. La tracción debe ser firme y sostenida. Si se extraen más de 6 pelos. El mismo procedimiento debe realizarse en distintas áreas del cuero cabelludo.
            • Resultados: > o = a 6 es positivo
            • Test del lavado modificado: (llamado AGA/TE)
          • Se basa en la recolección de pelos luego del lavado de cabeza. Es de gran ayuda para distinguir la AGA del efluvio telegénico teniendo en cuenta la cantidad de pelo vello y pelos felógeno terminales caídos.
          • Técnica: Luego de 5 días sin lavar el pelo, se procede a lavado habitual. Se juntan todos los pelos que se han desprendido y se llevan al examen.
          • Resultado: Los pelos se dividen en tres clases: 1. Pelos con longitud mayor a 5 cm. 2. Pelos mayor de 3 y menos de 5 cm. 3. Pelos vellos: menor de 3 cm. Se considera el nº total de pelos telógenos versus el porcentaje de pelos vellos. En pacientes con alopecía androgenogenética la gran mayoría de los pelos que recogen son vellos.
          Resultado Pelos extraídos
          Niños normales 0-5 pelos Telógenos normales
          Alopecia areata Positivo en periferia de placas anágenos distróficos o telógeno. Indica actividad
          Alopecia androgenogenética masculina o femenina Negativo
          Efluvio anágeno o telógeno agudo Positivo anágeno normales o distrófico o telógeno normales
          Tricotilomanía Negativo
          Sindrome del anageno suelto Positivo Más del 90% son anágenos displásicos. (bulbos distorsionados, falta de vainas y cutícula arrugada. en la región más próxima al

          Cuadro nº7: Signos pilosos con magnificación

          Piel sin pelo de apariencia normal Areas denudadas AA aguda.

          Puntos amarillos -Ocurren independientemente del tipo y actividad de la AA. -Representan la distensión del infundíbulo piloso

          afectado debido a material queratinoso y sebo. -AGA-FAGA-tricotilomanía

          Lesiones hiperqueratósica
          -Levemente exofíticas son equivalentes al anterior en AA crónica.

          -AGA-FAGA-tricotilomanía. G

          Puntos negros -La tricotilomalacia es un ablandamiento adquirido del tallo piloso en el folículo y es observado como tallo fragmentado o material amorfo pigmentado en los folículos ectáticos dilatados,

          en ocasiones tiene aspecto comedón-like. -AA

          Pelos en punta de lápiz:
          -Tricomalacia. Los pelos frágiles con marcado estrechamiento de sus tallos.
          -AA

          Pelos en signo de exclamación -Se presentan afinados y menos pigmentados en el punto de emergencia del cuero cabelludo y más gruesos en su extremo distal. -AA

          Pelos fracturados -AA -Tricotilomanía -Alopecia traumática.

          Presencia de pelo vello -AA crónica -AGA-FAGA -Alopecia pseudocicatrizales Pelo blancos -Recrecimiento inicial de AA

          Signos peripilares:
          -Pigmentación perifolicular: AGA
          -Desaparición del orificio: liquen plano pilar, foliculitis decalvante, alopecia areata crónica, morfea, alopecia
          cicatrizal.

          Lesiones irregulares, bizarras, pelos cortados a distintas longitudes, piel rugosa o con alteraciones en su textura, edema perifolicular, hemorragia y excoriaciones. -Tricotilomanía

          -Alopecia traumática Foto nº21 Alopecia areata: A. Puntos negros B. Pelos blancos C. Puntos negros, pelo vellos


          Foto nº22
          Alopecia areata: A: Puntos amarillos B. Puntos negros-Pelos en signo de exclamación.

          Foto nº23
          Alopecia traumática por tracción A. Forma bizarra B Pelos cortados a distinta longitud – Piel rugosa.

          Conclusión

          El diagnóstico diferencial de las alopecias infantiles puede ser un desafío. Una correcta metodología diagnóstica

          y el reconocimiento de los signos pilosos es de gran utilidad.

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