CAPITULO 101: Queratolisis punteada

Definición

Infección bacteriana de curso crónico, que afecta la capa más superficial de epidermis de  plantas de pies y excepcionalmente  palmas, se caracteriza por depresiones puntiformes y erosiones, que se acompañan frecuentemente de mal olor.1-5

Historia

En 1910, Castellani pensó que la enfermedad era una variante de la hiperqueratosis plantar y acuñó el término de keratoma plantare sulcatum. En 1930, Acton y Mc Guire consideraron que el problema se debía a Actinomyces keratolytica y renombraron a la enfermedad como queratolisis  plantare sulcatum.

En 1940 Sutherland-Campbell por histopatología describió morfológicamente lo que parecía un actinomiceto. Zaias y col. en 1965, acuñaron el nombre de queratólisis punctata, que se mantiene hasta la actualidad. Taplin y Zaias, en 1967, identificaron al género Corynebacterium como causante de la enfermedad.  1-6

Epidemiologia

Es de distribución mundial, con una prevalencia de 1 a 2% 5,7 Es más frecuente en zonas tropicales con clima cálido y lluvioso. Los casos aumentan en la época de verano. No hay predilección racial. 1-7

Los hombres suelen ser más afectados que las mujeres, especialmente los adolescentes y adultos jóvenes. Es infrecuente en niños  y ancianos. 3-5,8

La prevalencia entre trabajadores industriales, soldados, mineros, marineros, campesinos varía de un 20  hasta más del 50% y está asociada a uso de botas de plástico. 9-12

La actividad atlética puede causar o agravar el padecimiento. Se ha reportado más en corredores y se relaciona con traumatismos repetidos, efectos térmicos, reacciones alérgicas y procesos infecciosos agregados.13

Etiopatogenia

Los agentes causantes son bacterias gram positivas relacionadas con los actinomicetos. El principal agente etiológico es Corynebacterium sp, pero también se ha reportado: Kytococcus sedentarius,  Dermatophilus congolensis.

Además de estos se ha encontrado otros microorganismos, como Staphylococcus epidermidis y  estreptococos. . 1-7

La hipótesis que podría explicar el origen de la enfermedad es que los microorganismos causales son flora habitual de los pies y llegan a parasitar la capa cornea cuando hay aumento de humedad, maceración, fricción y relativa microaerofilia;  con estos factores se incrementa el pH de la piel, prolifera la bacteria y produce enzimas que degradan la queratina y destruyen el estrato corneo lo que origina el puntilleo. 3 Por ejemplo Kytococcus (Micrococcus) sedentarius produce 2 enzimas extracelulares o proteasas, llamadas enzimas P1 y P2, que tienen la capacidad de degradar la queratina. Estas enzimas  mostraron mayor actividad a 40 °C y un pH de 7.1, así como la presencia de cloruro de sodio.14 Estos gérmenes además producen sustancias tipo tioles, sulfuros y tioésteres, que son responsables del mal olor en los pies. 4,14

Recientemente, se ha comunicado mal olor podal, sin lesiones en la capa córnea, debido a ácido isovalérico, producido por S. epidermidis. 6
Manifestaciones clínicas

Presenta una tríada característica:

1.- Humedad ( hiperhidrosis)

2.- Bromhidrosis (mal olor)

3.- Depresiones puntiformes en piel afectada

La topografía típica es en las plantas de los pies principalmente en áreas de presión, como en el aspecto ventral de los dedos, eminencias metatarsianas y los talones. También se pueden observar lesiones en caras interdigitales. En casi 100% la afectación es bilateral. 3,4,9,10,12 La afectación de palmas es excepcional. 3

La morfología típica son las depresiones crateriformes circulares de 1 a 3 mm o mayores, independientes o formando placas erosionadas de aspecto geográfico. En palmas se presenta como collaretes en vez de depresiones puntiformes. El eritema aparece en casos agudos, en ocasiones se observan placas  que van desde un blanco amarillento a color marrón oscuro que dan aspecto de suciedad. 3,5


Queratolisis punteada, aspecto cartográfico

En la mayoría de los casos es asintomática pero hasta un 22% refieren prurito y en muchos casos los pacientes no perciben la dermatosis.  La bromhidrosis se informa en 70 a un 100%  de los pacientes. 3,5,9

La asociación con la hiperhidrosis es la regla hasta en un 95%, esto se relaciona directamente con el tipo de calzado. 3,5,9,12,15

Diagnóstico

El diagnóstico es casi siempre clínico; pero existen varios métodos de laboratorio para corroborar el diagnostico. Las lesiones se pueden hacer más evidentes si antes se exponen al agua durante 10 o 15 minutos. No se recomienda el examen directo con KOH, debido a que los microorganismos son muy lábiles y se desintegran con facilidad con la acción del hidróxido de potasio. 2,3,8,12

La luz de Wood no ayuda consistentemente, pero en áreas afectadas se puede observar fluorescencia rojo coral. 5,6

Se ha propuesto el uso del dermatoscopio  y se ha comunicado la presencia de círculos negros en patrón paralelo de cresta.16 Así como una arquitectura heterogénea de las paredes de los hoyuelos de acuerdo a la disolución del estrato corneo.  El pigmento negro podría corresponder al producido por los microorganismos. 17

Las biopsias no se realizan de rutina sin embargo se considera a la biopsia por rasurado la forma más sencilla de diagnóstico, permitiendo encontrar los elementos bacterianos en formas filamentosas y cocoides Se realiza con una hoja de bisturí o de rasurar tomándose únicamente la capa córnea de forma horizontal, y la muestra se tiñe con hematoxilina-eosina (HE), Gram, PAS y Gomori-Grocot.

La imagen histológica nos demuestra que la infestación se localiza en la capa córnea. Las formas cocoides son visibles en mayor proporción cerca de la superficie del hoyuelo, mientras que las formas filamentosas pueden observarse con mayor frecuencia dentro de la porción profunda.  Wohlrab y col18. propusieron dos tipos histológicos con diferentes formas de acción queratolítica:

1. Superficial o menor, en la que se encuentran bacterias cocoides en la superficie del estrato córneo, asociadas con lisis punteada de las masas de queratina adyacentes. Prado, Arenas  y col  en 2004, lo encuentra como el tipo más común. 8,18

2. Profundo o mayor, es la forma clásica y los patógenos muestran dimorfismo y en adición a los elementos cocoides basófilos hay estructuras filamentosas tabicadas que están parcialmente ramificadas y torcidas, dirigiéndose verticalmente hacia abajo en el estrato córneo, con un anillo queratolítico periférico. 8,18

A la microscopia electrónica de barrido y transmisión se puede observar las características morfológicas de las bacterias, permite ver las bacterias cocoides o filamentosas en la queratina con septos transversales, y la formación de espacios en el estrato corneo en forma de túnel. También se puede observar que en piel aparentemente sana, colonias incipientes de bacterias y túneles sin la perdida de queratina en la piel de apariencia norma.4,8,14

Cultivos

No es fácil aislar los agentes causales. Los medios de cultivo son variables, de acuerdo a las exigencias de los diversos agentes: Corynebacterium en agar BHI chocolate, se debe incubar a 37ºC, en anaerobiosis. 1,2

Microbiología

Corynebacterium sp.  Bacteria grampositiva. Se agrupa en cuerpos cocoides, difteroides o bacilares, con algunos filamentos.  Se cultiva en medios de cultivo ricos como extracto de levadura, agar infusión cerebro corazón a 37° C.  Crece en 24 a 72 horas, produce colonias limitadas, brillantes  color blanco-crema o café claro, circulares o convexas. Las pruebas de aglutinación y ureasa resultan positivas.

Dermatophilus congolensis. Bacteria grampositiva, anaerobio facultativo.  Se fragmenta en elementos cocoides y bacilares. Forma micelio microcifonado, que se agrupa de manera muriforme, y forma células llamadas zoosporas. Se cultiva en agar sólido sin antibióticos a 37° C Crece entre 48 a 72 horas y origina colonias color blanco grisáceo y después amarillo-anaranjado; son redondas e irregulares, con depresiones periféricas. Las pruebas de catalasa y ureasa resultan positivas.

Es agente causante de la dermatofilosis (infección superficial, cutánea exudativa que afecta animales, muy rara vez afecta al humano)

Kytococcus sedentarius. Bacteria grampositiva. Aerobio o microaerófilo, produce elementos cocoides y filamentos pequeños. Se cultiva en agar soya con tripticasa soya o en infusión cerebro corazón en anaerobiosis o microaerofilia a 37°C en 48 a 72 horas produce colonias cremosas, lisas y brillantes, de color blanco amarillento. Ureasa negativa, gelatina positiva. 1-3,5

Filamentos delgados en el fondo de la depresión (PAS 100x)

Diagnostico Diferencial

Se debe hacer principalmente con tiña pedís,  eritrasma, candidiasis, verruga plantar.

Otros diagnósticos diferenciales menos comunes: queratosis arsenical, sífilis secundaria, queratodermia, psoriasis, dermatitis de contacto crónica, síndrome de nevos basocelulares. 3,5,6

Tratamiento

1.- Manejar los factores condicionantes (hiperhidrosis de los pies)

Los tratamientos deben usarse entre 2 a 4 semanas.

Existen varias alternativas de tratamiento: el de elección es a base de queratolíticos: ungüento de Whitfield (acido salicílico  del 3% más ácido benzoico al 6% en base de vaselina)

Para la hiperhidrosis se recomienda cloruro de aluminio al 20% 3 veces al día, glutaraldehído al 10%, formol en solución acuosa del 1 a 3%

Debe complementarse con el cambio de calzado, disminuyendo la frecuencia del uso de zapato tipo tenis, botas o calzados cerrados. De ser posible se recomienda alternar con calzados abiertos o ventilados, cambio frecuente de calcetas y de preferencia de algodón ya que absorben mejor la humedad. Asimismo es recomendable una higiene periódica y uso de jabones antibacterianos. 3-5,12

Tamura  y col  en el 2004  publican dos casos  tratados con dosis bajas de toxina botulínica con muy buenos resultados, debido a que la causa principal de esta patología es la hiperhidrosis. 20

2.-  Manejo de la infección.

a) Antibióticos sistémicos: eritromicina, cefalosporinas. No lo creemos necesario.

b) Antibióticos tópicos: ácido fusídico, mupirocina, eritromicina,  clindamicina, en aplicaciones dos veces al día

También se puede  emplear permanganato de potasio (0,10 g diluido en 5 o 6 litros de agua), para hacer 2 lavados por día. Éste es reconocido como antiséptico, fungistático y secante, pero es muy antiestético.

Los imidazoles tópicos también tiene buena acción terapéutica, una buena combinación de estos es el uso de urea+ azólico tópico (urea-bifonazol).1-5,21

REFERENCIAS

1.- Arenas R. Micología Médica Ilustrada. 3ª ed. México. McGraw-Hill 2008:303-8.

2.- Bonifaz A. Micología Médica Básica. 3ª ed. México. McGraw-Hill 2010. 2000: 150-2.

3.- Vera-Izaguirre DS, Arenas R. Queratólisis punteada. Dermatología Rev Mex 2004;48:82-9.

4.-García-Cuadros GR, Figueroa-Núñez del Prado YM, Arrese Estrada J. Queratolisis punctata emergente en los Andes Cusco-Perú. Med Cutan Iber Lat Am 2006;34:223-228

5.- Singh G, Naik CL. Pitted keratolysis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005;71:213-5

6.- Garcia-Cuadros R, Figueroa-Nuñez Y. Abanico clínico de la queratolisis puntata. Dermatologia Peruana 2006; vol 16(3) 233-8

7.-  Tuncel AA, Erbagci Z. Prevalence of skin diseases among male adolescent and post-adolescent boarding school students in Turkey. J Dermatol 2005 Jul;32(7):557-64.

8.- Prado N, Vera-Izaguirre D, Arenas R et al. Queratolisis plantar en pediatría. Informe clínico e histopatológico de 12 casos.  Dermatol Pediatr Lat 2004;2(2)117-124

9.- Takama H, Tamada Y, Yano K, Nitta Y, Iyeka T. Pitted Keratolysis: clinical manifestations in 53 cases. Br J Dermatol 1997; 137:282-5.

10.-  Blaise G, Nikkels AF, Hermanns-Lê T, Nikkels-Tassoudji N, Piérard GE Corynebacterium-associated skin infections. Int J Dermatol 2008 Sep;47(9):884-90.

11.- Shenoi SD, Davis SV, Rao S, Rao G, Nair S. Dermatoses among paddy field workers – A descriptive, cross-sectional pilot study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005;71:254-8

12.- Arenas R, Jiménez R, Díaz M et al. Queratólisis punteada. Estudio clínico-epidemiológico, histopatológico y microbiológico en 100 pacientes. Dermatología Rev Mex 1992;36(3):152-158.

13.- Ramsey M. Pitted keratolysis. A common infection of active feet. Phys Sports Med 1996;24.

14.-Longshaw CM, Wright JD, Farrell AM, Holland KT. Kytococcus sedentarius, the organism associated with pitted keratolysis, produces two keratin-degrading enzymes. J Appl Microbiol. 2002;93(5):810-6.

15.- Hobart W. Walling. Primary hyperhidrosis increases the risk of cutaneous infection: A case-control study of 387 patients. J Am Acad Dermatol 2009;61:242-6.

16.- Bengü Nisa Akay, Hatice Şanlı   Dermatoscopic Findings of Palmar Pitted Keratolysis Due to Battery Heated Hand Warmer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2009: 62(3)

17.- Lauren L. Lockwood Samuel Gehrke Alexander A. Navarini  Dermoscopy of Pitted Keratolysis. Case Rep Dermatol 2010;2:146–148

18.-Wohlrab J, Rohrbach D, Marsch WC. Keratolysis sulcata (pitted keratolysis): clinical symptoms with different histological correlates. Br J Dermatol 2000;143 (6):1348-1349.

19.-Almaida HL,Castro LAS, Rocha NEM. Abrantes VL.Ultrastructure of pitted keratolysis. Int J Dermatol 2000; 39:698-709.

20.-  Tamura BM, Cucé LC, Souza RL, Levites J. Plantar hyperhidrosis and pitted keratolysis treated with botulinum toxin injection. Dermatol Surg 2004;30(12 Pt 2):1510-4.

21.-Vásquez-López F, Pérez-Oliva N. Mupirocine ointment for symptomatic pitted keratolysis. Infection 1999;24:55.