CAPITULO 100: Importancia del diagnóstico micológico para la identificación del agente causal

Desde los años 50 hasta aproximadamente finales del año 70, la micología médica tuvo un mayor interés en las micosis superficiales y endémicas cuyos agentes son patógenos reconocidos.

Gracias al descubrimiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida a partir del año 80, la micología médica empieza a reemerger, sale del olvido en que se encontraba y ahora es tomada en cuenta por la cantidad de infecciones fúngicas que padecen los pacientes con ésta inmunodeficiencia, además del incremento de pacientes con otras deficiencias del sistema inmune celular o humoral ya sean adquiridas o congénitas, pacientes sometidos a transplantes de órganos, pacientes con tratamiento antineoplásico, con antibioticoterapia y el avance de la medicina en general debido a que se utilizan técnicas invasivas para el diagnóstico, todo lo antes mencionado constituye un factor predisponente para el desarrollo de una micosis invasiva, cuyos agentes etiológicos son considerados hongos patógenos oportunistas o emergentes, éstos organismos son cosmopolitas, es decir, están ampliamente distribuidos en la naturaleza y mucho de ellos son endógenos del hospedero.

Con el impacto de las infecciones fúngicas invasoras o también llamadas micosis oportunistas o invasivas, ha llevado a la aparición de nuevas formas clínicas de micosis no descritas, por la aparición de hongos emergentes, reemergentes y la selección de agentes por el empleo de los diversos antifúngicos. La gravedad de éstas micosis son producidas por hongos bien conocidos y frecuentes como Candida albicans, Cryptococcus y Aspergillus y otros menos frecuentes como las diversas especies de Candida no albicans (C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. tropicales, C. dubliniensis, etc.), Fusarium, Aspergillus, Scopulariopsis, las diversas especies que integran la familia Zygomicetes, Phaeohyphomycetes y Pneumocystis jirovecii. Éstos agentes pueden causar desde una sinusitis hasta una infección rinocerebral, así como infecciones cutáneas, endoftalmitis, neumonías, fungemias, etc.

Las micosis en general se han clasificado de acuerdo a su localización anatómica en superficiales, profundas localizadas (subcutáneas) y profundas sistémicas, ellas están constituídas por la etiología, diagnóstico y tratamiento, sin dejar de mencionar que en algunas de éstas micosis es importante conocer la epidemiología porque nos orienta en el diagnóstico definitivo de las mismas.

El diagnóstico micológico es un procedimiento fundamental, el cual está constituído por varias etapas:

1. Orientación clínica-epidemiológica de acuerdo a la manifestación clínica, una buena anamnesis de la historia nos aportará los datos mas relevantes del paciente como la ocupación, zona geográfica de procedencia, enfermedades concomitantes, si recibe tratamiento.
2. Toma de la muestra, es sumamente importante este paso, una muestra obtenida del sitio ideal de acuerdo a la sospecha clínica, bajo condiciones de asepsia y cantidad suficiente garantizará el aislamiento del hongo en la mayoría de los casos, así como su envío inmediato al laboratorio o conservación y transporte de la muestra en condiciones adecuadas hasta el laboratorio para proceder con la siembra.
3. Examen directo, en el diagnóstico micológico este paso es esencial, porque si hemos tomado la muestra adecuadamente, observaremos la presencia de estructuras fúngicas y así informar oportunamente al médico tratante y éste podrá iniciar un tratamiento específico mientras el hongo crece en cultivo. El examen directo se puede realizar de varias formas una de ellas, es el examen al fresco, colocamos la muestra si es líquida entre lámina y laminilla , en muestras más consistentes o purulentas se utilizará sustancias aclarantes como el hidróxido de potasio (KOH) al 10%, a la misma se le puede agregar uncolorante como la tinta Parker con el fin de visualizar mejor las estructuras fúngicas, también se pueden realizar frotis o extendidos según el tipo de muestra y realizar coloraciones sencillas a éstos, las coloraciones de Giemsa, Gram, Ziehl-Neelsen están al alcance de cualquier laboratorio de microbiología y otras coloraciones especiales son utilizadas en anatomía patológica como la Hematoxilina-Eosina, PAS y Grocott, éstas son muy útiles porque además de poner en evidencia las estructuras fúngicas también podemos observar el tipo de reacción inflamatoria presente, lo cual nos orienta si estamos frente a un proceso agudo o crónico y es indicativo de la respuesta inmune celular en el tejido evaluado.
4. Cultivo, una vez llegada la muestra al laboratorio la misma es sembrada en los medio de cultivos habituales para hongos, como Sabouraud con o sin antibióticos, micosel, agar infusión cerebro-corazón e incubamos a 2 temperaturas (28°C y 37°C), cuando sospechamos que el agente causal es un hongo dimorfo, para el aislamiento del resto de los agentes fúngicos, se incuba a temperatura de 28°C. La incubación puede ir desde una semana hasta 1 mes aproximadamente.
5. Identificación, crecido el hongo se procede a la identificación del mismo, el cual se hace por morfología macro y microscópica de la colonia y procedemos a utilizar o a completar con pruebas bioquímicas según el agente aislado. En esta etapa del procedimiento a veces es necesario el uso de medios selectivos y diferenciales o específicos como por ejemplo el agar extracto malta, agar czapek, el agar de maíz (CMA), agar cromogénico, agar bilis, agar urea, agar papa dextrosa, agar lactrimel, entre otros, el fin de utilizar estos medios es para favorecer o inducir la esporulación del hongo (conidiogénesis), o poner en evidencia una característica propia de su metabolismo y así poder ubicar taxonomicamente al agente causal de la micosis en estudio.
6. Pruebas de sensibilidad de los aislados a las drogas antifúngicas, este paso se hace necesario hoy en día, en los últimos 10 años se viene trabajando arduamente para estandarizar las pruebas de sensibilidad, debido al reporte en el incremento de resistencia de los hongos emergentes y a los pocos antifúngicos existentes en el mercado, los cuales se han usado indiscriminadamente ésta praxis es uno de los factores que conduce a la aparición de resistencia secundaria a los antifúngicos. Existen 2 importantes Comités internacionales que se han dedicado a la estandarización de éstas pruebas y ellas son la NCCLS y EUCAST, ambos han hecho grandes estudios para implementar esta prueba en los laboratorios de micología.
7. Pruebas inmunológicas, estas constituyen un método indirecto para detectar la presencia del hongo, cuando no se puede obtener por cultivo. Las pruebas de inmunodiagnóstico son de gran utilidad, ya que evaluan también la respuesta inmune humoral y/o celular del hospedero y nos orientan en cuanto al pronóstico de la enfermedad, así como a monitorear el tratamiento en algunos casos.

De acuerdo al tipo de micosis superficial, profunda localizada y sistémica u oportunistas, tomaremos la muestra más representativa para visualizar en el examen directo la estructura fúngica esperada. Ver tabla anexa.

Tabla N° 1. Micosis Superficiales

Impresión Diagnóstica Muestra Observación microscópica Agente etiológico
Tinea capitis Cabellos y Escamas epidérmicas de cuero cabelludo Ataque al pelo: 1.Ectoendothrix: conidias alrededor del pelo.

2. Endothrix: conidias en el interior del pelo.

Microsporum canis.

M.audouinii,

Trichophyton tonsurans, T. schoenleinii. Otros menos frecuentes M.gypseum, T.mentagrophytes y T. rubrum.

Tinea fasciei Escamas epidérmicas de cara, oreja, párpados Hifas hialinas, septadas, ramificadas, cortas o largas y finas o delgadas. Hifas artrosporadas T. rubrum, T. mentagrophytes, M.canis, M.gypseum, E.floccosum
Tinea corporis Escamas epidérmicas Hifas hialinas, septadas, ramificadas, cortas o largas y finas o delgadas. Hifas artrosporadas T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M.canis, M.gypseum, E.floccosum
Tinea pedis Escamas epidérmicas del pie Hifas hialinas, septadas, ramificadas, cortas o largas y finas o delgadas. Hifas artrosporadas T. rubrum, T. mentagrophytes, E.floccosum
Tinea unguium Uñas de mano o pie Hifas hialinas, septadas, ramificadas, cortas o largas y finas o delgadas. Hifas artrosporadas T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M.canis,
Onicomicosis no dermatofítica Uñas de mano o pie 1.Blastoconidias gemantes y/o 2. Hifas hialinas, gruesas, dicotómicas y septadas. 1.Cualquiera de las especies del género Candida. 2.Aspergillus sp., Fusarium sp., Scopulariopsis sp. Etc.
Pitiriasis versicolor o Malaseziosis Escamas epidérmicas Blastoconidias redondas, de pared gruesa dispuestas en acúmulos e hifas cortas, hialinas, septadas Malassezia sp.
Pilonodosis Pelo 1. Piedra blanca: blastoconidias dispuestas alrededor del pelo. 2. Piedra negra: Ascas con ascosporas 1. Trichosporon beigelii.

2.Piedraia hortae.

Otomicosis y Queratomicosis 1.Conducto auditivo medio y/o externo.

2. Cornea del ojo o humor vítreo

1.Blastoconidias gemantes y/o 2. Hifas hialinas o dematiáceas gruesas, dicotómicas y septadas. Pueden estar presentes las clamidosporas. 1.Cualquiera de las especies del género Candida.2.Aspergillus sp., Fusarium sp., Scopulariopsis sp. Penicillium sp., Curvularia sp, Alternaria sp, etc.
Tinea nigra Escamas epidérmicas de palma de mano o planta de pie Hifas dematiáceas, septadas, delgadas, ramificadas. Blastoconidias con o sin septos. Pheoanellomyces werneckii.

Tabla N° 2. Micosis Profundas localizadas

Impresión Diagnóstica Muestra Observación microscópica Agente etiológico
Esporotricosis 1. Sec. Purulenta. 2. Raspado de lesión fija Cuerpo asteroide: Blastoconidia redonda y/o gemante, o navicular (forma de cigarro). Fenómeno de Splendore-Hoeppli puede o no estar presente Sporothrix schenckii
Cromoblastomicosis Escamo-costra Cuerpos de Medlar o células fumagoides son estructuras redondas, de pared gruesa, dematiáceas con septos transversal. 1. Cladophialophora carrionii., 2.Fonsecaea pedrosoi., 3. Rhinocladiella aquaspersa., 4. Phialophora verrucosa
Lobomicosis Biopsia de tejido o raspado de escamas Blastoconidias isométricas de 7 a 12µ , de doble pared,.dispuestas en cadenas cortas. Lacazia loboi
Rinosporidiosis Raspado de mucosa Esférulas grandes hasta 350 µ con endospora (7–9 µ) Rhinosporidium seeberi
Micetoma 1. Granos blancos. 2. Granos oscuros. 1.Origen actinomicótico: filamentos finos < a 1µ, ramificados, cocoides y 2.Origen eumicótico: Hifas desde 1 a 4 µ, con septos y vesículas. 1. Especies de Nocardias o Streptomyces. 2. Hongos filamentosos hialinos o dematiáceos.

Tabla N° 3. Micosis sistémicas e invasivas u oportunistas

Impresión Diagnóstica Muestra Observación microscópica Agente etiológico
Histoplasmosis Médula ósea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmón, ganglio, hígado,etc.), líquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Blastoconidias pequeñas intracelulares Histoplasma capsulatum
Paracoccidioidosis Médula ósea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmón, ganglio, hígado,etc.), líquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Blastoconidias multigemantes, anisométricas, redondas de pared gruesa con doble contorno Paracoccidioides brasiliensis
Coccidioidosis Médula ósea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmón, ganglio, hígado,etc.), líquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Esférula con endosporas Coccidioides immitis.

C. posadasii.

Candidosis invasiva Médula ósea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmón, ganglio, hígado,etc.), líquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Blastoconidias gemantes y pseudohifas Diversas especies de Candida. C. albicans es la más frecuente
Criptococosis LCR, Biopsia de tejidos, liquídos corporales,etc. Blastoconidias encapsuladas Cryptococcus neoformans var. neoformans. C.neoformans var. gattii.
Aspergilosis Médula ósea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmón, ganglio, hígado,etc.), líquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Médula ósea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmón, ganglio, hígado,etc.), líquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Hifas hialinas, septadas, dicotómicas (45°), gruesas, tortuosas y pueden verse cabezas aspergilares según el tipo de muestra. Diversas especies de Aspergillus
Zigomicosis Médula ósea, Sangre, Biopsia de tejido(pulmón, ganglio, hígado,etc.), líquidos corporales, raspado de mucosas, etc. Hifas muy anchas, aseptadas o con muy pocos septos, largas, hialinas, ramificadas en 90° Diversas especies del orden de los Mucorales (Rhizopus, Mucor, Absidia,etc.)
Hialohifomicosis Biopsia de tejidos Hifas medianamente gruesas, hialinas, septadas, ramificadas, clamidosporas pueden estar o no presentes Hongos hialinos filamentosos comoAcremonium sp., Fusarium sp. Penicillium sp., Paecilomyces sp., etc.
Feohifomicosis Biopsia de tejidos Hifas medianamente gruesas,dematiáceas o fuliginosas, septadas, ramificadas, clamidosporas pueden estar o no presentes Hongos filamentosos dematiáceosoportunistas como Exophiala janselmei, Cladophialophora bantiana, Alternaria sp., Curvularia sp., Dreshelera sp., etc.

Bibliografía

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