CAPITULO 102: Malformaciones Vasculares

INTRODUCCION

Las Anomalías Vasculares han sido en general pobremente entendidas por médicos generales y la mayoría de los especialistas Laclasificación y nomenclatura de las Anomalías Vasculares ha sido confusa. El termino hemangioma ha sido inapropiadamente aplicado auna gran variedad y diversidad de lesiones vasculares.

En el año 1996 la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA) basándose en la previa clasificaciónbiológica de Mullliken y Glowacki(1) clasifica a las Lesiones Vasculares dos grandes grupos Tumores y Malformaciones ( Tabla 1)

Tabla 1 Clasificación SOCIEDAD INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LAS ANOMALIAS VASCULARES (ISSVA).1996

TUMORES VASCULARES MALFORMACIONES VASCULARES
Hemangiomas de la infancia ● Malformación Capilar Portwine stain
Angioqueratomas Hemangiomas Congénitos:
Hemangioma rápidamente involutivo (RICH) 

Hemangioma no involutivo (NICH)

Telangiectasias 

● Malformación venosa Común esporádica
SIndrome de Bean Malformaciones venosas Familiares
cutáneo mucosas
Malformación venosa con
Células glómicas SIndrome de Mafucci

 

Tufted Hemangioma ● Malformación linfática
Hemangioendotelioma Kaposiforme ● Malformación Arterial 

● Fistula Arterio venosa

● Malformación Arteriovenosa

Granuloma Piógeno ● Malformaciones combinadas

MALFORMACIONES VASCULARES

Las Malformaciones Vasculares son el resultado de anomalías en el desarrollo embriológico de los vasos sanguíneos y puedencomprometer cualquier órgano o sistema pero son fácilmente identificables en la piel. Están presentes desde el nacimiento y tienen uncrecimiento gradual y a veces proporcionalmente mayor al crecimiento del paciente, siendo más significativo durante la pubertad.

Su patogénesis no está bien definida aún, aunque estaría vinculada con alteraciones de la vasculogénesis y angiogénesis en la etapaembrionaria

Pueden clasificarse de acuerdo al vaso de origen en capilares, venoso, arterial, linfático o combinado. A su vez, las MV puedenclasificarse según el tipo de flujo vascular en: malformaciones de flujo rápido o de flujo lento. Tabla 2

Tabla 2 Malformaciones vasculares según flujo vascular.

Flujo rápido Flujo lento
Malformaciones Arteriales(MVA) Malformaciones Capilares(MVC)
Fístulas Arteriovenosas (FAV) Malformaciones Venosas(MVV)
MalformacionesArteriovenosas(MAV) Malformaciones Linfáticas(MVL)

Malformaciones vasculares capilares (MVC)

Son malformaciones vasculares de bajo flujo que afectan piel y mucosas Dentro de ellas incluimos la Mancha en Salmón, Mancha en vinode Oporto o Port wine stain en ingles (PWS), las telangiectasias y los angioqueratomas.

Mancha en salmón

Ahora se lo denomina también nevus simplex, se observa en una 30 a 40 % de los recién nacidos. Son maculas rosadas que se localizanen frente, también conocida popularmente como el “beso del ángel”, en la glabela o parpados superiores o en la región nasolabial Figura 1Mancha en salmón “beso del angel”

Las localizadas en el área de la nuca son conocidas como Nevo de Unna y popularmente denominadas “piquete de cigueña” son persistentes.


Figura 2 Nevo de Unna” piquete de cigueña”


Figura 3 mancha en salmón lesiones múltiples

Tienen un curso atípico porque desaparecen en los primeros meses a años de la vida mecanismo de causa aún no bien conocida.

En la etapa neonatal estas lesiones suelen confundirse con trauma obstétrico. Es importante diferenciarlas de las máculas precursoras de los hemangiomas de la infancia, por lo que se debe realizar un seguimiento de estos pacientes en este periodo. Pueden localizar también en área lumbosacra donde a veces son confundidas con la Mancha en vino de oporto.

Mancha en vino de Oporto.

También son conocidas como Port wine stain (PWS) Las malformaciones vasculares capilares tipo mancha en vino de oporto (ocurren en el 0.3% de la población y afectan a ambos sexos por igual. Suelen ser esporádicas.

Están presentes desde el nacimiento De extensión variable, generalmente segmentarias tiene un color que varia, del rojo intenso a rosado,


Figura 4 Mancha en vino de Oporto (PWS)


Figura 5 Mancha en vino de Oporto (PWS)


Figura 6 Mancha en vino de Oporto ( PWS)


Figura 7 Mancha en vino de Oporto ( PWS) El compromiso de la mucosa oral es frecuente


Figura 8 Compromiso mucoso

Pueden localizar en cualquier lugar de la superficie cutánea pero el 80% localiza en cabeza y cuello y luego de los primeros meses de vida se estabilizan delimitando su territorio. Se observan también en tronco y miembros Figura 9 MSUP. Y tronco

A nivel histopatológico evidencian una dilatación progresiva del plexo subpapilar capilar venular, probablemente debido a un defecto en la inervación de dichos vaso (23). Evidencian poca o nula actividad mitótica Algunos PWS evidencian en su evolución expansión o crecimiento de los tejidos blandos subyacentes con expansión de los canales venosos y linfático y con cambios secundarios a nivel dérmico.


Figura 10 PWS hipertrofia de partes blandas Alrededor de la segunda a cuarta década de la vida desarrollan nódulos en su superficie Figura12 PWS aparición de nódulos en la 3ra o 4ta década de la vida

El diagnóstico es principalmente clínico, aunque en algunos casos debe solicitarse ecografías doppler color para descartar FAV subyacentes. El tratamiento de elección es el láser pulsado de colorantes (PDL o Pulsed dye laser) con longitudes de onda entre 565 nm y 600 nm que utilizan a la oxihemoglobina como blanco (target). El tratamiento puede realizarse desde la etapa neonatal con intervalos de 4 a 8 semanas. Este procedimiento en niños pequeños o pacientes con áreas extensas debe realizarse bajo anestesia general

La respuesta dependerá de la extensión de la lesión y de su ubicación anatómica, la cual a su vez está relacionada con la localización en profundidad de los capilares ectáticos (4).

En general todos los pacientes responden favorablemente, algunos requieren de mas sesiones que otros

Algunas áreas como la región centro facial de la cara y los miembros inferiores presentan mayor dificultad para responder al tratamiento. El número de sesiones de tratamiento se define según el tipo de MVC en conjunto con el médico y los padres. El índice de recurrencia es bajo pero algunos pacientes requieren tratamientos de mantenimiento en intervalos más prolongados.

Nosotros presentamos nuestro reporte inicial sobre la experiencia con PDL en malformaciones vasculares capilares tipo mancha en vino de oporto (PWS) en niños en Argentina en el año 2006(5). De un total de 180 pacientes, 146 tuvieron un aclaramiento de la mancha muy aceptable y todos recibieron un promedio de 6 a 8 sesiones de tratamiento. Es importante realizar el diagnóstico y asesoramiento adecuado para disminuir la ansiedad de los padres y del paciente. Clínicamente es dificultoso pero no imposible predecir cual PWS responderá mejor o no responderá a las expectativas creadas antes de iniciar el tratamiento, Por esta razón los padres deben ser muy bien informados , ya que el tratamiento laser mejora las manchas en vino de Oporto a veces en un porcentaje elevado pero no es una cura definitiva

( 4) En las lesiones refractarias a Pulsed dye laser (PDL) se ha postulado el uso de PDL/Nd:YAG ( laser de Nedodiniun Yag).( 6)

Como así también el uso de imiquimod tópico y otras drogas antiangiogénicas previas al tratamiento con PDL.(7) Los PW suelen formar parte de sindromes como el Sindrome de Sturge Weber, Facomatosis Pigmentovasculares, Sindrome de Klippel Trenaunay, y Sindrome Proteus, entre otros.

Sindrome de SturgeWeber (SSW) (OMIM #185300):

Es una entidad congénita poco frecuente asociado a MVC. Ocurre 1/50.000 RNV, de forma esporádica aunque se han descriptos casos familiares. Se ha postulado que dicho síndrome se originaría por una falla en la regresión del plexo vascular cefálico durante el primer trimestre del embarazo.

El SSW se caracteriza por la triada de malformación vascular capilar

o mancha en Vino de Oporto a nivel facial, malformación vascular leptomeníngea ipsilateral y malformación vascular coroidea ocular. El compromiso cerebral y ocular sin la presencia de compromiso cutáneo se ha descripto, y es considerado una variante incompleta o parcial del SSW. Dichos pacientes pueden presentar convulsiones, cefaleas, alteraciones del desarrollo y de la conducta, retardo mental (50%65%) y hemiplejía (30%). ( 8)

La MVC está presente desde el nacimiento, y afecta el área hemifacial comprometiendo la región de las ramas del nervio trigémino (V1= oftálmica, V2= oftálmica inferior y maxilar superior, V3=mandibular). Puede comprometer la mucosa oral y presentar hipertrofia gingival con dentición precoz. La mayoría de los autores sugiere que el compromiso cutáneo a nivel de V1 (oftálmica) se asocia a un mayor riesgo de compromiso cerebral y ocular

La MVC a nivel cerebral corresponde a una malformación vascular leptomeningea ipsilateral a la lesión dérmica pero no subyacente, comprometiendo principalmente el área occipital y en menor medida parietal y temporal; el área frontal es la menos involucrada. Figura17 Los pacientes con SSW suelen presentar MVC en otras áreas del cuerpo, por lo que se ha descripto en asociación con el Sindrome de KlippelTrenaunay.

La complicación neurológica más frecuente en el síndrome de SSW son las convulsiones y ocurren en el 55%90% de los pacientes. El 75% de las convulsiones se producen durante el primer año de vida, y afectan principalmente a aquellos pacientes con localización V1 o bilateral. Son de tipo focal aunque pueden ser generalizadas. Se plantea que la presencia de convulsiones tempranas podría estar vinculada al retraso mental, aunque esto aún no se ha confirmado. La RMI de cerebro con y sin contraste con gadolinio permite evidenciar anomalías estructurales y

vasculares cerebrales propias del SSW.( 9)

La complicación ocular más frecuente es el glaucoma

Figura 18 Sindrome de Sturge – Weber paciente con PWS hemifacial y glaucoma

El aumento de la presión intraocular se debe a múltiples causas, siendo la principal el aumento de la irrigación local por la MVC. El glaucoma es ipsilateral a la lesión aunque también se ha descripto en el ojo contralateral. La evaluación oftalmológica con medición de la presión ocular debe ser temprana y reiterada principalmente en los primeros 2 años de vida.

Estos pacientes deben tener un seguimiento multidisciplinario con dermatólogos, neurólogos, oftalmólogos, pediatras y psicólogos. Existen grupos de apoyo que reúnen a pacientes con esta misma patología y que pueden ser de gran ayuda para el grupo familiar ( Fundacion de Sturge – Weber www.sturgeweber.com ).

Facomatosis pigmentovascular

Descripta en 1947 y como su nombre lo indica describe la asociación de una MVC con lesiones cutáneas pigmentadas. (10)

Ocurre en forma esporádica y es más frecuente en el sexo femenino. Actualmente considerado un mosaicismo cutáneo ( 11)

Se describen 4 formas clínicas: Tipo I: MVC asociada a nevo epidérmico. Tipo II: MVC asociada a melanocitosis dérmica también conocida como mancha mongólica aberrante. Es la más frecuente (80%) de las 5 formas clínicas.


Figura 19 Facomatosis Pigmento vascular ( PWSmanchas mongólicas)

Tipo III: MVC asociada a nevo spilus. Tipo IV: MVC asociada a melanocitosis dérmica y nevo spilus. Tipo V: CMTC asociada a melanocitosis dérmica.

Las variantes II, III y IV pueden o no asociarse con un nevo anémico

Hasegawa y Yasuhura proponen una subclasificación según si existe afectación exclusivamente cutánea (A) o si presenta compromiso sistémico asociado (B), como malformaciones vasculares intracraneanas, atrofia cerebral, escoliosis, estenosis subglótica, deficiencia de IgA, endocrinopatías, etc.

Telangiectasias

Son vasos pequeños que están dilatados en forma permanente. Aparecen en la piel como máculas rojizas, puntiformes, lineales o estrelladas.

Nevo araña o angioma estelar: Se localizan comúnmente en el dorso de las manos y dedos, antebrazos y cara

Se observan en los niños en la segunda infancia aunque pueden manifestarse durante toda la vida. Son lesiones aisladas de pocos milímetros de diámetro constituidas por una arteriola central de la cual emergen vasos en forma radiada que se vacían a la vitropresión. Una incidencia mayor de estas lesiones en mujeres durante la época prepuberal sugiere un mecanismo hormonal.

Telangiectasias nevoide unilateral. Es una afección poco frecuente que se presenta en forma congénita o adquirida. La forma adquirida afecta a niñas en la época puberal o a mujeres en la edad adulta durante el embarazo. Pueden presentar resolución espontánea. Se ha postulado un defecto en el desarrollo de un dermatoma con incremento de los receptores cutáneos de estrógenos. Existe una forma congénita, muy infrecuente, que predomina en varones. Las lesiones cutáneas son permanentes y hay que descartar transtornos endócrinos asociados. Clínicamente son telagiectasias lineales, a veces puntiformes, que tienen localización unilateral en cara, cuello, tórax superior o miembros superiores.

También pueden verse afectados los miembros superiores y el tronco. Presenta un patrón segmentario vascular bien delimitado y fijo acompañado de atrofia. El reticulado puede ser fino o grueso, de coloración eritemavioláceo, acompañado de telangiectasias como su nombre lo indica (1213) CMTC presenta una tendencia a la involución, con aclaramiento de las lesiones y recuperación de la atrofia, hacia los 2 años de vida. En algunos pacientes persisten lesiones residuales de difícil tratamiento. El control traumatológico debe realizarse para medición del miembro afectado. Si bien CMTC es una patología benigna y de buena evolución, deben descartarse otras anomalías asociadas.

CMTC debe diferenciarse del cutis marmorata fisiológico, propio de los recién nacidos debido una inmadurez y un aumento de la sensibilidad vasomotora, luego de la exposición del niño a una temperatura menor que la corporal y resolviendo cuando el mismo recupera la temperatura. Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son: el cutis marmorata propio del síndrome de Down, de la enfermedad de Cornelia de Lange y de la homocistinuria. Se ha descripto hipoplasia del miembro afectado, sindactilia, aplasia cutis congénita (síndrome de AdamsOliver), anomalías óseas subyacentes, escoliosis, hipotiroidismo y retraso del desarrollo asociados al sindrome

CMTCMacrocefalia congénita es una entidad caracterizada por presentar una lesión vascular extensa de tipo CMTC a pesar de no presentar la atrofia característica acompañada de macrocefalia congénita, de otras macrosomías, de anomalías del SNC, de frente amplia, de disminución intelectual y de colagenopatías.

Ataxia telangiectásica o Sindrome de Louis Bar (OMIM#208900)

Es un desorden autosómico recesivo que esta dado por una mutación del gen ATM que codifica en el Cr 11q22.3. Este síndrome se caracteriza por presentar telangiectasias, ataxia cerebelosa e infecciones recurrentes. Se asocia a trastornos inmunológicos y neoplasias reticuloendoteliales. Los síntomas cutáneos incluyen telangiectasias, cambios progeroides, alteraciones pigmentarias e infecciones cutáneas. Las telangiectasias suelen presentarse entre los 3 y 6 años de la vida, su distribución es simétrica y su curso progresivo. Afectan áreas expuestas: cara, orejas y cuello, dorso de manos y pies. Las telangiectasias localizadas a nivel ocular aparecen tempranamente y asientan en conjuntiva bulbar en forma bilateral y simétrica.

Telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendu Weber – Osler (THH)(OMIM #187300)

La THH es una enfermedad caracterizada por una tríada de telangiectasias en la piel y mucosas, epistaxis recidivante e historia familiar de dicha enfermedad. La THH es hereditaria y se transmite con un patrón autosómico dominante. Es genéticamente heterogénea. La THH1 presenta una alteración del gen ENG (endoglina) que codifica en el Cr 9q34 y la THH2 presenta una mutación en el gen ALK1 que codifica en el Cr 12q31. La THH3 presenta una mutación que codifica en el Cr 5q31 y la THH4 en el Cr7p14.

(14) El síntoma de inicio es la epistaxis principalmente en la etapa de la pubertad. Las lesiones mucocutáneas son poco frecuentes en la infancia; aparecen habitualmente en la tercera década de la vida. Las telangiectasias puntiformes o lineales se localizan en la cara, las orejas, los labios, la mucosa nasal, la lengua, conjuntivas, palmas, plantas, y lecho ungueal. Los pacientes con este sindrome pueden tener asociados la presencia de fístulas arteriovenosas, las cuales se localizan mayormente a nivel pulmonar (2030%) y se manifiestan por disnea y cianosis. También pueden estar presentes en el sistema nervioso central (1015%), en el hígado (816%) y a nivel dorsal (en menos del 5%).

Angioqueratomas

Con el nombre de angioqueratomas se engloba a un grupo de lesiones caracterizadas por pápulas de color rojo oscuro o negruzcas, que miden entre 1 y 10 mm de diámetro, con superficie hiperqueratósica. Representan malformaciones de los capilares dérmicos y nunca involucionan. Histológicamente están constituidos por ectasia de los vasos de la dermis superficial y englobamiento de los mismos por una epidermis hiperqueratósica con acantosis de las crestas interpapilares.

Se clasifican de acuerdo a sus características clínicas en localizados o generalizados. Entre los primeros encontramos al Angioqueratoma de Mibelli, el Angioqueratoma de Fordyce, el Angioqueratoma solitario, el angioqueratoma circunscripto neviforme y al recientemente descripto angioqueratoma de la lengua. Entre los generalizados encontramos a los distintos tipos de angioqueratoma corporal difuso.

Angioqueratoma Circunscripto Neviforme

Fue descripto por Fabry en 1915. Puede estar presente al nacimiento o manifestarse durante la primera infancia. Predomina en las mujeres en una proporción de 3 a 1, es unilateral, de configuración lineal, en bandas o anillos, constituyendo placas queratósicas de color rojo o azul oscuro, de varios centímetros de diámetro, que tienden a agruparse.

Esta forma metamérica se conoce también como Angioqueratoma de Fabry tipo II. Se localiza preferentemente en los miembros inferiores, pero cualquier parte del cuerpo puede estar comprometida. No se acompaña de manifestaciones viscerales. Son asintomáticos, aunque pueden sangrar o infectarse secundariamente. Los episodios de trombosis dentro del angioqueratoma pueden virar el color de azul oscuro a negruzco.

Si bien las lesiones pueden estar presentes al momento del nacimiento, también pueden desarrollarse más tardiamente durante la niñez o incluso en la adultez (15), la relación mujer hombre es de alrededor de 3:1. Histológicamente son ectasias de los vasos de la dermis papilar. Se

observa atrofia de la epidermis e hiperqueratosis quedando la malformación vascular ubicada en el sector papilar. Son cavidades vasculares que protruyen dentro de la epidermis y dan la sensación de estar incluidas en la misma.

Cuando las lesiones son pequeñas pueden ser extirpadas quirúrgicamente, en las muy extendidas puede intentarse el tratamiento con laser. Dentro de los angioqueratomas generalizados se incluye al

angioqueratoma corporis diffuso y a la Enfermedad de Fabry.

Angioqueratoma Corporis Diffusum

Esta caracterizado por la presencia de angioqueratomas múltiples y de distribución generalizada. Hasta hace pocos años Angioqueratoma Corporis Diffusum era sinónimo de enfermedad de Fabry. Actualmente se reconoce que si bien esta es la patología en la que más frecuentemente se los encuentra, también pueden estar asociados a otras 6 enfermedades lisosomales (fucosidosis II, aspartilglicosaminuria, galactosialidosis, Kanzaki, Beta manosidosis y Beta galactosidosis), así como también en pacientes sin déficit enzimático reconocido (ACD idiopático).

Enfermedad de Fabry

La enfermedad de Fabry es una enfermedad genética de herencia ligada al cromosoma X, dada por la ausencia o disminución de la enzima lisosomal Alfagalactosidasa A, encargada de degradar especialmente globotriaosilceramida (GB3) (16). Debido a esto, los mismos se depositan en las células endoteliales de diversos órganos especialmente piel, cerebro, sistema nervioso periférico, riñón, corazón, ojo e intestino. Este depósito es el responsable de las diversas manifestaciones clínicas. Si bien hay gran variabilidad entre los distintos pacientes (incluso en una misma familia) la mayoría, especialmente en el sexo masculino, comienzan con acroparestesias, dolor abdominal y la aparición de angioqueratomas entre los 7 y 10 años de edad. Con el paso del tiempo desarrollan otros síntomas de lesión de órgano blanco como angina de pecho o arritmias, alteraciones renales que van desde microalbuminuria hasta insuficiencia renal terminal que puede requerir diálisis o transplante y distintos grados de compromiso del SNC, principalmente strokes. Antes del advenimiento de una terapia específica estos pacientes tenían una expectativa de vida reducida entre 10 y 20 años con una importante morbimortalidad Los angioqueratomas generalizados en las distintas entidades descritas presentan patrones similares, con una distribución característica desde la región infraumbilical, hasta el tercio superior de los muslos. Los angioqueratomas generalizados tienen una histopatología, en la microscopía convencional, similar al resto de los AC; En cambio, bajo el microscopio electrónico pueden mostrar alteraciones en los lisosomas (los pacientes Fabry presentan depósitos electrodensos con aspecto de “cebra” y el resto de las enfermedades por depósito, dilataciones electrolúcidas)(17). Para llegar al diagnóstico definitivo en el contexto de un paciente con angioqueratomas generalizados primero y principal hay que evaluar el contexto del paciente y los síntomas acompañantes.( 18).Por último existe un grupo de Angioqueratomas corporis difusos denominados idiopáticos, que son aquellos en los que no se halla ninguna alteración de las enzimas previamente descritas

Malformaciones Vasculares Venosas

Son el motivo de consulta más frecuente en los centros de atención de lesiones vasculares.

Son malformaciones de flujo lento. Se ven en un 0.205% de la población. Localizan en piel, tejido celular subcutáneo, mucosas, músculos huesos y órganos internos.

Si bien no son siempre evidentes están presentes desde el nacimiento Manifestándose a veces luego de un traumatismo o en la pubertad

En general los cambios son mínimos en la edad adulta. Se manifiestan en forma esporádica y también hereditaria con un patrón autosómico dominante. Los casos familiares se originan por una mutación del gen TIE2/TEK codificado en el Cr. 9p2122 correspondiente a la entidad denominada malformaciones mucocutáneas venosas familiares. (Omim 600221)(19) Aunque los últimos estudios revelan que así como no existen diferencias clínicas entre las formas clínicas hereditarias y familiares, se han encontrado mutaciones en el mismo gen TIE2 en casos esporádicos. Clínicamente se presentan como tumoraciones de color azul variado, blandas, fácilmente compresibles a la palpación, pueden ser únicas o múltiples, localizadas o de límites mal definidos superficiales y profundas y algunas pueden llegar a ser muy extensas.

Figura 28 RMI coronal T2 mismo paciente

No presentan aumento de la temperatura local, ni latido o soplo, ya que no tienen componente arterial. Pueden cambiar de tamaño con los cambios de posición. La localización más frecuente es en cabeza y cuello y pueden comprometer piel y mucosas; invadiendo músculo, y produciendo deformaciones de partes blandas y óseas.

Figura 31 RMI coronal, mismo paciente obsérvese compromiso muscular y mucoso

Cuando el compromiso es a nivel de las extremidades, a veces pueden tener una distribución segmentaria y a veces dependiendo de la extensión en profundidad cuando comprometen músculo, articulaciones y hueso pueden ocasionar disminución del funcionamiento del miembro afectado. Las MVV pueden generar dolor, edema y formar flebolitos en su interior. Los flebolitos son calcificaciones dentro de las MVV que suelen visualizarse en las radiografías y este hallazgo puede servir para diferenciarlas de otras malformaciones vasculares o tumores (20 )

También pueden presentar fenómenos de coagulación intravascular localizada crónica A nivel histopatológico se evidencian vasos de células endoteliales, irregulares, de paredes finas y con disminución del músculo liso.

El estudio por imágenes de elección para su diagnóstico es la Resonancia Magnética con y sin gadolinio, ya que permite visualizar claramente la extensión de la lesión.

El tratamiento de dichas lesiones dependerá de su localización y extensión.

Generalmente es conservador y se indica cuando las malformaciones venosas son sintomáticas.

Las MVV desarrolladas a nivel de tronco y extremidades pueden tratarse con escleroterapia si son pequeñas, o si son más extensas puede realizarse un tratamiento más conservador. Generalmente este tipo de MVV compromete planos más profundos incluso articulaciones y se hace más difícil el manejo quirúrgico. Los vendajes compresivos, son útiles cuando no exacerban el dolor y son útiles para disminuir el edema y el dolor, además de la tendencia a las coagulopatías localizadas crónicas (88%), propias de estas malformaciones. El tratamiento con anticoagulantes está indicado en casos que presentan CIL con dímero D elevado (21).

La escleroterapia vía percutánea con diferentes agentes,( etanol bleomicina, foam) permite en algunos casos disminuir su tamaño y a veces es preparatorio para un tratamiento quirúrgico cuando este es posible debido a extensión y localización de la malformación

Las MVV desarrolladas a nivel de cabeza y cuello, son pasibles de tratamiento combinado .Escleroterapia, bajo control ecográfico y la resección quirúrgica. Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden presentar necrosis de la piel subyacente, híperpigmentación postinflamatoria e infecciones.

Malformaciones Venosas Sindrómicas

Síndrome de Bean –Blue Rubber Bleb Nevus (OMIM #112200)

Este síndrome fue descripto por Gascoyen en el año 1860 y esta caracterizado por malformaciones venosas cutáneas múltiples y predominantemente en el tracto gasatrointestinal Posteriormente William Bean, en 1958 (22) delineó el perfil de esta entidad y quien acuño el término de lesiones en tetina de goma de allí el nombre Blue Rubber Bleb Nevus

Es un desorden poco frecuente, de etiología desconocida, que ocurre en forma esporádica. Los pacientes presentan lesiones nodulares, de pocos cm de diámetro subcutáneas, azuladas fácilmente compresibles, de tamaño y localización variable, comprometiendo la mucosa oral y genital. También pueden coexistir lesiones tumorales de mayor tamaño.

Figura 32 BRBNS, lesiones en tetina de goma

Presenta un curso progresivo, incrementándose el número de lesiones y el tamaño de las mismas con la edad. Afecta al tracto gastrointestinal a todo nivel con lesiones similares, con mayor localización a nivel de intestino delgado.

Figura 35 BRBNS características lesiones color azul a nivel de intestino

36 BRBNS características lesiones color azul a nivel de intestino

Suele acompañarse de melena, hematoquesia y anemia. La morbilidad de esta enfermedad está dada principalmente por los trastornos gastrointestinales ( 2324 )

Síndrome de Maffucci (OMIM #166000):

Es una enfermedad congénita, no hereditaria y poco frecuente. Algunos autores lo han vinculado con una mutación del gen PTHR1 localizado en el Cr. 3p22p21.1 pero aún es discutido.

El sindrome de Maffucci se caracteriza por la presencia de encondromas o discondroplasias asociadas a malformaciones de bajo flujo .Dichas malformaciones vasculares son principalmente de tipo venoso, la observación de flebolitos y trombos es muy frecuente. Suelen ser poco visibles al nacimiento para luego se incrementan con la edad. Se encuentran a predominio de extremidades distales y tienen una distribución asimétrica. Las manos y los pies están afectados en aproximadamente un 90 % de los pacientes portadores de este sindrome En algunos pacientes se han encontrado tumores tipo spindle cell hemangioendotelioma. (25)

Los encondromas o dicondroplosias resultan de un desarrollo anormal del cartílago. Son nódulos duros, que se localizan en las falanges y huesos largos a partir de la niñez. Pueden ser dolorosos, generar deformaciones, fracturas y tienen 3040% de posibilidad de malignizarse y de desarrollar condrosarcomas. A nivel radiológico se presentan como imágenes quísticas e irregulares.

Otros hallazgos propios del sindrome son anomalías en las mucosas, en el tracto respiratorio y en el gastrointestinal, como así también, tumores pituitarios, ováricos, pancreáticos, mamarios y paratiroideos

Malformaciones Venosas con Células Glómicas

Son consideradas un tipo localizado de MV observándose en su constitución histológica células glómicas. En el pasado eran denominadas glomangiomas o tumores glómicos Las malformaciones (MVG). representan el 5% de las MVV No existe predominancia de sexo, ni compromiso visceral, son esporádicas aunque un 64% son hereditarias Son producidas por una alteración genética en el Cr. 1p2122 del gen de la glomulina (26).

Ocurren en forma esporádica o se heredan con un patrón autosómico dominante en el 38%63% de los casos. Existen 3 variantes clínicas: la forma solitaria (90%) cuya lesión es pequeña, aislada, azulada y algo más firme que la MVV, y se localiza habitualmente en el lecho ungueal. Las formas múltiples (<10%) y en placas son infrecuentes. La forma en placa ha sido descripta en forma congénita.

38 MVenosa con cel glómicas obsérvese lesiones aspecto en empedrado

Las MGV se caracterizan por presentar dolor a la compresión. A diferencia de las MVV no afectan mucosas, hueso, músculo ni articulaciones, sólo comprometen piel y tejido subcutáneo.

Malformaciones Vasculares Linfáticas

Las malformaciones linfáticas (ML) se manifiestan por alteraciones en el desarrollo del sistema linfático desde la etapa embrionaria. Al igual que otras malformaciones, han pasado por numerosas terminologías y confusión a la hora de dar su nombre específico.

En el periodo embrionario todas las células vasculares expresan proteínas LYVE1 y VEGFR3. El gen Homeobox PROX1, la proteína tirosinaquinasa Syk y su sustrato SLP76, estarían vinculados con la linfangiogénesis y el desarrollo del sistema linfático, el cual se produce a partir de las células endoteliales vasculares (27).

Las ML pueden ser primarias (congénitas) o secundarias (adquiridas), difusas o localizadas.

Las difusas también conocidas como linfedema pueden a su vez, ser primarias (congénitas) o secundarias (adquiridas).

Las ML localizadas son las más frecuentes, son congénitas y suelen clasificarse en macro quísticas o profundas y micro quísticas o superficiales según su morfología y ubicación. Es habitual que este tipo de malformaciones localizadas, se las reconozca también como linfangiomas en general, linfangiomas circunscriptos que corresponderían a las superficiales o pequeñas (microquísticas), o higroma quístico refiriéndose a las macroquísticas.

Las malformaciones linfáticas macroquísticas suelen evidenciarse desde el nacimiento, algunas pueden diagnosticarse intraútero. Afectan a ambos sexos, aunque algunos autores refieren mayor predisposición en el sexo masculino. La localización más frecuente es en el cuello (también conocido como higroma quístico) y axila.

40 Higroma quísticoo

Figura 41ecografía d del mismo paciente que muestra imáágenes hipoecoicoas

42 Extensa M linfática

Suelen ser asintomáticas pero algunas manifiestan dolor. Aumentan gradualmente de tamaño a través del tiempo, haciéndose más significativo luego de una infección, siendo ésta la complicación más frecuente. Su morbilidad se correlaciona con el tamaño y la extensión de la lesión, y en algunos casos pueden producen obstrucción de la vía área, dificultades en el habla, la alimentación, alteraciones dentarias y óseas. Las localizadas en mejillas son comúnmente mixtas macro y microquísticas causando asimetría y distorsión de los rasgos faciales.

44 RMI mismo paciente evidencia imágenes multiquísticas

Las ML microquísticas (también conocidas como linfangiomas circunscritos) suelen localizarse en miembros superiores, tronco y axila.

Al examen físico se observan pequeñas vesículas o pápulas hiperqueratósicas, algunas rojizas a negruzcas, con sangrado en su interior que puede presentar linforrea. El diagnóstico es clínico, y puede complementarse con una ecografía doppler, la cual ayuda a diferenciar las malformaciones micro de las macroquísticas, y permite descartar flujo vascular pudiendo así, diferenciarlas de otras lesiones vasculares de alto y bajo flujo.

El estudio por imágenes de elección para todas estas lesiones es la resonancia magnética ya que permite corroborar la distribución y extensión de la lesión .El tratamiento dependerá de la extensión de la lesión

Los tratamiento esclerosantes con etanol o doxiciclina han demostrado resultado satisfactorios, siendo en algunos casos posible la resección quirúrgica (28)

Malformaciones Vasculares Arteriovenosas

Las malformaciones vasculares arteriovenosas (MVA) se caracterizan por presentar vasos de tipo arterial y venoso de morfología alterada. Ocurren en ambos sexos por igual y en un 60% están presentes y pueden diagnosticarse en el momento del nacimiento, el resto suelen detectarse en la niñez y se presentan como maculas rojizas que suelen confundirse con PWS

Su patogénesis estaría dada por una falla en la involución de los vasos arteriovenosos de los plexos primitivos retiformes desde una etapa embrionaria temprana.

La localización más frecuente es en cabeza y cuello, debido a la gran vasculatura en esta área en la etapa embrionaria, principalmente a nivel de mejillas y pabellón auricular. Si bien la mayoría son casos esporádicos, se han descriptos recientemente sindromes familiares de MVC y MAV, debido a una alteración del gen RASA 1, que codifica en el cromosoma 5, el cual se describirá en la sección de síndromes asociados a malformaciones vasculares. Según la clasificación de Schobinger se describen cuatro estadíos de las MAV: (2930)

1) Fase I: Etapa quiescente, asintomática. Desde el nacimiento hasta la

adolescencia. Al inicio las lesiones pueden confundirse con MVC o

hemangiomas atípicos. Es importante considerar la presencia del aumento de temper ratura, soplo o frémito, característico dde las

lesiones arteriales.

2) Fase II: Etapa progr resiva y expansiva, ya que las lesione es aumentan de tamaño y de colo oración invadiendo estructuras más p profundas. Comienza en la ado olescencia. Puede agravarse con un t trauma, o embarazo.

3) En esta etapa, clarrmperatura, aamente presentan aumento de la tem soplo en la ausculta ación y frémito o pulso en la palpación n.

48 angiografía mism mo paciente obsérvese nidos

4) Fase III: Etapa en la qu ue se visualiza destrucción profunda dde las estructuras con necrosis dde las lesiones, úlceras crónicas, dolo or y tendencia a las infeccione es y sangrados. 5) Fase IV: Se caracteriza a por gran compromiso sistémico, con n descompensación cardíacca principalmente en grandes MVA. Este tipo de lesiones suellen valorarse clínicamente con palpac ción y auscultación de la lesión. La ecografía doppler color puede serr de gran ayuda para confirmar un vvaso de flujo rápido y la presencia de e fístulas AV. La RMI con y sin contrast te de Gadolinio determinará la extens sión de la lesión.

Sindromes asociados a malformaciones de flujo rápido:

Malformaciones Capilar resMalformaciones ArterioVenosass Familiares (OMIM# 608354)

Es una enfermedad d a

hereditaria, recientemente descripta , dada por una mutación del gen RA ASA 1 que codifica para una proteína RRasGAP ubicada en el Cr 5, locus CMC1. Dicha proteína se encuentra en receptores de varios facto ores de crecimiento, lo cual explicaría a su fenotipo variable(31)

Se caracteriza por p presentar múltiples MVC congénitas y y adquiridas, de diversos tamaños, de ddistribución generalizada y con comp promiso palmar y plantar. Dichas llesiones presentan un color pardo ocrre característico, lo cual las diferencia de las típicas MVC tipo ma ancha en vino de oporto o PWS a veces están rodeadas de un halo claro perilesional característico. Pueden ser redondas u ovales y se nota aumento de la temperatura local a la palpación.

Figura49 Malf. vasculares capilares atípicas color pardo anaranjado ovales o de bordes irregulares.

Figura50 Malf vasculares capilares atípicas color pardo anaranjado ovales o de bordes irregulares.

Se asocian a malformaciones arteriovenosas cutáneas, cerebrales, torácicas y abdominales.

51 madre y paciente con idénticas Malf. vasculares capilares atípicas

Figura 52 RMI de la paciente que muestra una MAV intracraneana

frontotemporal izquierda con aneurisma.

Estos pacientes deben ser estudiados con Resonancia Magnética y ecografía doppler color para la búsqueda de malformaciones AV y fístulas AV asociadas.

Síndrome ParkesWeber (SPW) (OMIM #608355):

Descrito por Parkes y Weber, consiste en la presencia de una MVC extensa segmentaria localizada en un miembro asociada a hipertrofia del mismo, pero el sustrato anatómico es la existencia de macro o microfistulas arteriovenosas. Las lesiones cutáneas están presentes al nacimiento y empeoran con la edad.

Recientemente se han descrito un grupo de pacientes portadores de SPW, los cuales tienen Malformaciones Vasculares capilares atípicas como las observables en el cuadro descrito de MVCMAV. En estos pacientes se encontró también una alteración del gen RASA 1 que codifica en el Cr 5q 13.3. (32).

El tratamiento dependerá de la afección de cada lesión, tratando siempre de tener una conducta más conservadora ya que las cirugías pueden provocar nuevas fístulas dificultando aun más el manejo de dichos pacientes.

Malformaciones vasculares combinadas y complejas:

Síndrome de KlippelTrenaunay (SKT) (OMIM #149000):

Descrito por Klippel y Trenaunay en 1990, (33) Hoy es considerada una malformación vascular compleja de bajo flujo capilar venosa y linfática asociada a hipertrofia o hipotrofia de partes blandas y óseas de los miembros afectados.

La MVC suele ser extensa segmentaria (tipo mancha en vino de Oporto) en un miembro, asociado a hipertrofia de tejidos blandos subyacentes e hipertrofia ósea. También pueden asociarse otras MVV y/o ML.

Su causa es desconocida, y se han planteado varias hipótesis, las cuales se vinculan a facotes hereditarios multifactoriales, a alteraciones en el desarrollo vascular embrionario por un defecto mesodérmico y a una mutación somática con presentación en forma de mosaicismo cutáneo por pérdida de la heterocigocidad. Si bien el SKT ocurre en forma esporádica se han descrito casos familiares y Happle sostiene que ambas formas pueden manifestarse debido a una herencia paradominante de un mismo defecto genético. Algunos casos de SKT han sido vinculados con una mutación del Cr 5q13.3 responsable del aumento de expresión del factor angiogénico VG5Q.

A nivel cutáneo el 95% de los pacientes presenta una MVC extensa desde el nacimiento. La localización más frecuente es a nivel de los miembros inferiores. El compromiso ipsilateral del miembro superior e inferior se da en el 1015% de los casos. Los pacientes con MVC de bordes geográficos pueden presentar un riesgo mayor de complicaciones y malformaciones vasculares linfáticas subyacentes.

Hay pacientes que evidencian compromiso bilateral sobre todo a nivel de miembros inferiores.

Pueden observarse malformaciones del sistema venoso superficial y profundo y la hipertrofia puede ser el resultado de hipertrofia ósea o de partes blandas En asociación con este síndrome se han descrito otras anomalías viscerales que incluyen: malformaciones vasculares del colon, el recto, los pulmones, la vagina, el retroperitoneo y la vejiga (existe un 17% de uropatías obstructivas); y linfangiectasias intestinales. También se han descrito alteraciones oculares, macrodactilia, polidactilia y sindactilia.

SKT

El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y se complementa con estudios por imágenes. El examen físico consiste en la palpación y auscultación del miembro afectado, confirmando la ausencia de latidos, frémitos o aumento de la temperatura como así también exámenes de laboratorio para descartar la presencia de coagulación intravascular localizada (34)

La ecografía abdominal se realiza para descartar la presencia del Tumor de Wilms asociado a la hemihipertrofia. En los pacientes que presentan una MVC extensa es importante realizar una ecografía doppler color para descartar trombosis venosas profundas y superficiales La RMI con y sin contraste delimita la extensión y el tipo de dichas malformaciones, pudiendo así, realizar los respectivos diagnósticos diferenciales. Los estudios flebográficos pueden ser de utilidad para valorar el patrón de las malformaciones venosas.

Debido a la hipertrofia del miembro afectado es importante realizar seguimiento conjunto con ortopedia y traumatología, para valoración y tratamiento de las asimetrías.

Siendo de utilidad la realización de radiografías de medición ósea comparativas 1 a 2 veces al año.

El tratamiento depende de la extensión de cada lesión, suele ser de manejo multidisciplinario y complejo, y al igual que en el SSW estos pacientes participan de clínicas vasculares interdisciplinarias para decidir su tratamiento.

Síndrome Proteus (OMIM #176920):

Es un desorden que se caracteriza por presentar hipertrofia del tejido celular subcutáneo y óseo principalmente en manos y pies, hemihipertrofia, exostosis, lipomas, anomalías vasculares y nevos epidérmicos.

Si bien su patogénesis no se encuentra totalmente esclarecida, Happle ha planteado que el sindrome es la manifestación de un mosaicismo cutáneo debido a una mutación genética postcigótica, en la cual la expresión total de la enfermedad sería letal. El PTEN es un gen supresor tumoral, localizado en el Cr 10q 23.31, fue postulado como el responsable de dicha enfermedad (35)

Luego de una convención del Instituto Internacional de la Salud (NIH) en 1998 y de su revisión en el 2004, se han definido los criterios necesarios para realizar el diagnóstico del Síndrome de Proteus. (36)

Los pacientes deben presentar todos los criterios generales y al menos un criterio del grupo A, dos del grupo B o tres del grupo C.

Criterios generales: Distribución mosaico de las lesiones cutáneas, de aparición esporádica y de curso progresivo.

Categoría A: Nevo del tejido conectivo tipo cerebriforme de manos y pies.

Categoría B: Nevo epidérmico verrugoso lineal, crecimiento desproporcionado, tumores como cistadenoma ovárico bilateral o adenoma monomórfico parotídeo.

Categoría C: Desorganización del tejido adiposo, lipomas, malformaciones vasculares (MVC, MVV, MVL, combinadas), quistes pulmonares y fenotipo facial característico. El fenotipo facial consta de frente ancha, puente nasal amplio, cara alargada y triangular, y dolicocefalia.

Otras características asociadas al síndrome son los quistes renales, las convulsiones (13%) y la diabetes insípida.

Debe diferenciarse del Sindrome CLOVE (37) caracterizado por lipomatosis congénita, hipercrecimiento, malfomaciones vasculares y nevo epidérmico., Estos pacientes no tienen el nevo conectivo cerebriforme como los portadores de síndrome Proteus Como ya se mencionó previamente en otros síndromes, el manejo de dichos pacientes es difícil, complejo y siempre requiere de un equipo multidisciplinario.

Sindrome de Gorham

El sindrome descripto por Gorham (38 ) también conocido como “enfermedad de los huesos fantasmas”es extremadamente raro y esporádico y está caracterizado por la presencia de múltiples malformaciones venosas, capilares y linfáticas en la piel, el mediastino y el esqueleto, donde determinan una osteolisis masiva. Los cambios osteolíticos son atribuidos a la proliferación vascular, resultando en un reemplazo total del hueso sin reparación fibrosa, lo que produce una lenta desintegración. Las lesiones óseas se manifiestan por dolor, fracturas patológicas y deformidades esqueléticas.

Síndrome de BannayanRileyRuvalcaba (OMIM #153480):

Es un sindrome de herencia autosómica dominante, con un fenotipo variable. Actualmente se ha demostrado la alteración genética del PTEN, un gen supresor tumoral localizado en el Cr 10q23.31. La enfermedad de Cowden también presenta el gen PTEN alterado, correspondiendo ambos sindromes a enfermedades alélicas.

Se caracterizada por presentar múltiples hamartomas, macrocefalia, retraso del desarrollo, lipomas subcutáneos y viscerales, lentiginosis a nivel del pene y malformaciones vasculares. Los lipomas y las lentiginosis son las manifestaciones cutáneas más frecuentes. Las malformaciones vasculares asociadas al sindrome son del tipo capilar, aunque las MAV también han sido descriptas.

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