CAPITULO 106: Rosácea e Rinofima: Condutas terapéuticas, clinicas e cirúrgicas

Introdução

Rosácea,impropriamente acne rosácea, é uma afecção crônica da face, em decorrência de alteração da resposta vascular(sem causa ainda conhecida), a nível cutâneo e de surtos inflamatórios eventuais. É própria do adulto, ocorrendo seu pico de severidade entre a terceira e quarta década. Pode ocorrer na infância também1. As mulheres são mais afetadas que os homens, embora o aspecto grotesco final da rosácea, o rinofima, ocorra mais em homens. (Fig.1)

A pesar de assemelharse à acne vulgar ou às erupções acneiformes, delas difere por sua etiopatogenia. Comedões estão ausentes, característica importante para sua diferenciação com a acne.. A rosácea localizase predominantemente na região centro facial apresentando pápulas, papulopústulas, eritema e telangectasias precedidas por episódios de “flushing” e irritação nos olhos do tipo blefarite e conjuntivite Rosácea Ocular.(Fig.2)

(Fig.2

Embora a causa ainda não seja conhecida, observase claramente uma resposta vascular alterada que é responsável pela vasodilatação e telangiectasias constantes. Essa instabilidade vasomotora evidenciase, clinicamente, pelo eritema da face com tendência a ruborizarse com facilidade (“flushing”). Também tem sido convincentemente mostrado que o estímulo térmico por alimentos “quentes” é a causa de indução do flushing em diversas situações. Fica claro que no caso do chá e do café a temperatura é estimulada pela cafeína que desencadeia o flush.2,3 O manejo adequado da Rosácea necessita do conhecimento de sua etiopatogenia e do correto diagnostico clinico e classificação ,como também o manejo da arte da terapêutica tanto nos medicamentos que

o paciente usará em seu domicilio como nos procedimentos cosméticos e eventuais cirurgias que o terapeuta utilizará em seu consultório.

Fatores desencadeantes ou agravantes

a) predisposição genética e individual ao rubor;

b) alimentares: alimentos e bebidas quentes, condimentos e bebidas alcoólicas;

c) psicológicos;

d) infestação pelo ácaro Demodéx folliculorum (participação patogênica discutível, por ser um habitante comum do folículo pilossebáceo);

e) Climáticas: luz solar, calor e vento (que progressivamente levam a elastose e alterações no tecido conjuntivo, conduzindo a uma dilatação vascular passiva e permanente).

f) Doenças gastrointestinais e hipertensão arterial g) Uso de corticósteroides tópicos principalmente os fuorados..

Tratamento Geral

Para obter uma boa resposta terapêutica em portadores de rosácea é importante o dermatologista conhecer a etiopatogenia, graus de severidade e tipos clínicos. Condutas Gerais. O paciente deve estar conscientizada dos seguintes pontos:

Quanto aos fatores desencadeantes, agravantes ou irritantes já citados e evitalos. Evitar o uso de corticóides sistêmicos pela falsa melhora que promove e o efeito rebote posterior; Utilizar constantemente protetores solares em gel, mínimo de duas vezes ao dia;

Administrar sedativos (tipo diazepínicos) para ansiedade,em pacientes que relatam piora do quadro quando em situações de stress, já que o estímulo emocional promove uma maior vasodilatação;

Caracterizar o grau de comprometimento da rosácea para o tratamento adequado.

Terapêutica Medicamentosa Tópica

Os graus I: (Eritema fase prérosácea) e II: (Eritema + Telangiectasias) geralmente dispensam medicações sistêmicas. Quando disponível, a Luz Intensa Pulsada(LIP) é a melhor opção nos casos leves. Quando não há disponibilidade da LIP podem ser utilizadas inicialmente: compressas com chá de camomila, ou de água e leite em partes iguais, ou de água com amido de milho, aplicandose três vezes ao dia durante 15 minutos. Nos graus III: (Eritema + Telangiectasias + Pápulas e Pústulas ) e IV: (Eritema + Telangiectasias + Pápulas + Pústulas e Edema),ou seja, em fase de inflamação com pústulas, devese fazer compressas com solução de Burow 1/40 ou com Água D Alibour 1/10, durante 10 minutos, duas à três vezes ao dia. Convém utilizar, também, sabonete ou loção com Enxofre a 3% e Ácido Salicílico a 3%. A seguir, para os quatro graus, estão indicados: Metronidazol(uma ou duas vezes por dia) em veículos gel à 0,75% ou creme à 1%4; ácido azelaíco em veiculo gel a 15% 2 x dia, (tem demonstrado ser eficaz, seguro e bem tolerado forma pápulonodular moderada) 5; eritromicina gel 2% a 4%;tretinoína 0.025%0,1% creme ou gel aplicado à noite; sulfacetamida sódica, e protetores solares em gel, durante o dia. Corticosteroides tópicos devem ser evitados, principalmente os fluorados.

Terapêutica Medicamentosa Sistêmica da Rosácea

Opções terapêuticas nos graus III e IV, são: Tetraciclinas 500mg VO, duas vezes ao dia, diminuindose a dosagem gradativamente até melhora completa, durante aproximadamente três meses; Metronidazol 400mg via oral, duas vezes ao dia, diminuindose com a melhora durante cerca de dois meses; Cloroquina 250mg/dia, via oral, por aproximadamente dois meses, é indicada, quando há evidências de agravamento por ação solar.(Nesse caso devese fazer controle oftalmológico e ainda proteção solar). Outras opções indicadas são Eritromicina 500mg, duas vezes ao dia; Ampicilina 500mg, duas vezes ao dia; Minociclina 50.75 ou 100 mg uma ou duas vezes por dia; ou Sulfona 100mg, uma vez ao dia. Azitromicina 500mg uma vez ao dia por 3 dias, repetidos em pulsos idênticos com intervalos de 7 dias entre um pulso e outro, por 3 vezes. Todos por via oral. Figs 3, 4, 5 e 6 Figuras 3, 4, 5 e 6;: evolução terapêutica do uso da Azitromicina V.O.500mg ao dia durante 3 dias,Isotretinoina tópica 0,05% aplicada a noite,diariamente

e Metronidazol tópico 0,75% aplicado durante o dia e proteção solar.

Os tranqüilizantes são importantes, principalmente naqueles casos onde se observa nítida influência psicológica. Em nossa experiência, nas formas moderadas a graves utilizamos a isotretinoina 0,5 a 1mg/kg/peso/dia, via oral, principalmente quando da presença de rinofima ou de síndrome mista rosáceaacne. Vários artigos científicos comprovam sua eficácia na rosácea e rinofima antes de ocorrer fibrose. 16,17 Figs 07 a 22 Figuras 7,8,9,10: evolução terapêutica do uso da Isotretinoina V.O.,na dose de 1mg/kg/peso/dia como dose inicial.

Figuras 11,12,13,14: evolução terapêutica do uso da Isotretinoina V.O.,na dose de 1mg/kg/peso/dia durante 45 dias.

Figuras 15,16,17,18: evolução terapêutica do uso da Isotretinoina V.O.,na dose de 0,5 mg/kg/peso/dia durante 45 dias,completando. 90 dias de tratamento.

Isotretinoína 0,5 a 1mg/kg/peso/dia, (EVOLUÇÃO 90 DIAS). ANTES DEPOIS
Isotretinoína 0,5 a 1mg/kg/peso/dia, (EVOLUÇÃO 90 DIAS). ANTES DEPOIS

Figuras 19,20,21,22;: evolução terapêutica mais detalhada com o uso da Isotretinoina V.O. durante 90 dias.

Tratamento Lasercirúrgico da Rosácea

Telangiectasias e eritema persistentes são tratados efetivamente com Pulsed Dye Laser6, Neodimium: yttriumaluminumgarnet(Nd:YAG) 1064 nm e Luz Intensa Pulsada.

Luz Intensa Pulsada Temos uma grande experiência com a Luz Intensa Pulsada (IPL) no tratamento da rosácea. Antes de iniciar o tratamento é muito importante analisar se o paciente não está bronzeado. Desta forma sempre é proibido a exposição solar um mês antes e um mês após a IPL. Também esclarecemos que apesar de ser uma terapêutica eficaz no tratamento da rosácea, ela não é curativa e outras terapêuticas devem estar associadas, entre elas a dieta e o uso constante de protetor solar. Tratamos apenas pele tipo I a III. Utilizamos filtros que variam de 540590nm(preferimos o 560). São necessárias de 68 sessões (uma sessão por mês) conforme o quadro. Após manutenção uma sessão por semestre. A energia utilizada varia conforme o aparelho. A IPL é o tratamento de escolha para a rosácea em sua forma eritematotelangectásica por atuar diretamente na dilatação vascular promovida por esta patologia. Vários estudos comprovam a sua eficácia em patologias onde há alterações vasculares como é o caso da mancha vinho do porto7, telangectasias das pernas, poikilodermia de Civatti 8,9 e rosácea(vide tabela abaixo)10,11 e 12,. Na rosácea há estudos que comprovam sua eficácia como no realizado por Taub 11 onde após o término do tratamento foi observado 83% de redução do eritema, 75 % do flushing e melhora dos episódios de acne em 64% . Utilizamos preferencialmente filtros de 560nm com uso de fluências progressivas de 1825 Joules. Normalmente 46 sessões são requeridas e após é aconselhável sessões semestrais de manutenção. Os resultados são realmente excelentes. Sempre importante lembrar o paciente que poderá haver recidiva. A associação de IPL e laser Nd: YAG 1064nm também é benéfica em alguns casos.

ESTUDOS PUBLICADOS DE LASER E IPL PARA ROSÁCEA13

Laser Númer o de Pacient es Númer o de Tratam entos Parâme tros do Laser Resultados Autor
PDL( 585 nm short) 27 13 PW 450�s SS 5mm Fluênci a 67 Bom a Excelente em todas as áreas tratadas Lowe
J/cm²
12 3 PW 450�s Fluênci a 5.55.7J/cm ² 50 % diminuição do eritema 75% diminuição das telangectasias Clark
32 1 PW 450�s Fluênci a 66.75J/c m² 24/32 pacientes tiveram uma diminuição no nível de ardência LonneRahm
40 2.4 PW 450�s SS 57mm Fluênci a 5.4.5J/cm² Moderada melhora global Leve a moderada melhora no eritema e telangectasias Tan
10 1 PW 450�s SS 5mm Fluênci a 6.5J/cm ² Laser de limitada eficácia Berg
PDL( 595 nm long) 16 2 PW 1.5ms SS 7 mm Fluênci a 9.511.5J/c m² Significante melhora na qualidade de vida Diminuição no flushing e outros sintomas Tan
12 1 PW 6 ms SS 7 mm 2 pacientes com 75% de melhora 2 pacientes com 5075% de melhora Jasmin e
Fluênci a 79J/cm² 5 pacientes com 2550% de melhora
KTP 47 1 70% de redução de telangectasias em 30% dos pacientes Silver
IPL 188 2 PW 2.56ms, double delay 2030. Filtro 550 ou 570 Fluênci a de 3545 J/cm² Clareamento Facial de 75100% em 93% dos pacientes Anger meier
32 3.6 PW 2.4/4.0 ms,20m s delay, Filtro 560 ou 570 Fluênci a de 2736 J/cm² 83% de melhora no rubor 75% de melhora no flushing e textura da pele 64% de melhora nos surtos de acne Taub
4 5 PW 3ms, Filtro 515 Fluênci a de 2225 J/cm² 30% diminuição do fluxo sanguíneo 29% diminuição na área malar ocupada pelas telangectasias 21% diminuição na intensidade do eritema Mark

SS = Spot Size

PW = Pulse Width

Fototerapia Dinâmica(PDT)

A fototerapia dinâmica com a Luz Intensa Pulsada ou Fontes de Luzes especificas para PDT, precedida da aplicação do Ácido 5aminolevulinico (ALA) ou Cloridrato de aminolevuninato de metila (MAL),(substancias indutoras de metabólitos de porfirinas endógenas) por 60 a 120 minutos, está oficialmente aprovada para o tratamento de queratoses actínicas. O uso no tratamento da rosácea está sendo pesquisado e estudos iniciais apresentam resultados promissores14. Pacientes com fotoenvelhecimento e rosácea concomitante poderão ser beneficiados com esta nova terapia, porém novos estudos são necessários para determinar parâmetros ideais e duração do benefício.

Terapêutica Clínica e Cirúrgica do Rinofima

O tratamento do Rinofima pode seguir três caminhos: o clínico, o cirúrgico ou ambos. Quando se inicia com a isotretinoína é sempre importante aguardar o tempo mínimo de um ano antes de proceder qualquer intervenção cirúrgica. Quando se realiza a opção cirúrgica é aconselhável aguardar o mínimo de um mês após qualquer método cirúrgico, para que ocorra a natural e completa reepitelização. Recomendamos o uso de isotretinoína, quando esta se fizer necessário, após 3 meses da intervenção cirúrgica

Terapêutica cirúrgica do Rinofima com Radiofreqüência

O objetivo da radiofreqüência no rinofima é devolver o formato natural ou aceitável do nariz. Importante observar fotos do paciente antes do desenvolvimento da hipertrofia das glândulas. A grande vantagem do tratamento através da radiofreqüência é a manutenção duradoura dos resultados e a ausência, em nossa experiência, de recidiva após esta opção cirúrgica. O motivo da manutenção dos resultados é a eliminação de parte da hipertrofia e hiperplasia glandular.

MODELO BRASILEIRO

ELETROCIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA EQUIPAMENTOS E ACESSÓRIOS

O procedimento através da radiofreqüência é muito doloroso. Portanto deve ser feito bloqueio do ramo infraorbitário, associado a anestesia local tumescente. Em nossa experiência utilizamos aparelho de radiofrequência com alça circular cortante em padrão CUT(corte) e LOW BLEND(baixa energia) com potência 3. Removemos de maneira total a epiderme e derme papilar provocando portanto uma exulceração com exposição da derme e conseqüente reepitelização forçada, oriunda dos anexos remanescentes criando fluxos migratórios de queratinócitos e melanócitos e uma ressíntese de colágeno, fibras elásticas conjuntamente com neoformação de vasos e filetes nervoso.

Fig.23,24,25, paciente 1

Utilizamos também antibioticoterapia sistêmica profilática dois dias antes e 5 dias após. Após o procedimento realizamos curativo oclusivo com gaze e micropore que deverá ser trocado diariamente. Normalmente a reepitelização total ocorre no período de 1520 dias.(15) , Fig.,26,27,28,29,30,31,32,33,paciente 2

Fig.34,35,36,37,38,39,40,41,42,43Paciente 3

ANTES

DEPOIS

Seqüência Terapêutica cirúrgica do Rinofima com Radiofreqüência Fig.,26,27,28,29,30,31,32,33,paciente 2 Seqüência Terapêutica cirúrgica do Rinofima com Radiofreqüência,Fig.34,35,36,37,38,39,40,41,42,43Paciente 3

Podemos complementar o procedimento através da radiofreqüência finalizando com a dermoabrasão utilizando “lixa d’agua”,no mesmo tempo cirúrgico,aprimorando os contornos e o formato natural do nariz. RESUMINDO, contamos hoje com varias opções cirúrgicas para o tratamento do Rinofima,conforme as enumeradas abaixo: Eletrolise das telangiectasias Eletrocoagulação das lesões mais elevadas Dermoabrasão cirúrgico Laser e Luz Intensa Pulsada Exerese com enxertia Criocirurgia com nitrogênio liquido Cirurgia pela radiofrequencia

Conclusão

A rosácea e o rinofima podem variar desde um eritema leve até alterações estéticas desfigurantes com problemas psicológicos graves nos pacientes portadores. O sucesso do manejo cirúrgico estético da rosácea depende de diversos e importantes fatores tais como conhecimento profundo da clínica da rosácea, colaboração e adesão do paciente ao tratamento, disponibilidade do arsenal terapêutico que a cirurgia dermatológica oferece, e acima de tudo empenho do profissional em procurar aliviar de melhor forma possivel o sofrimento estético do paciente.

Conclusões finais sobre o tratamento da rosácea e da terapêutica cirúrgica do rinofima.

Embora não possamos prometer cura para a Rosácea, é possível o seu controle, cuja evolução depende da severidade do quadro clinico. Porem é muito gratificante quando obtemos bons resultados também no Rinofima, demonstrado pela expressão de satisfação do paciente quando passa a não ter mais aquela lesão tão incomodativa e grotesca, podendo realmente viver com mais alegria.

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