CAPITULO 107: Preenchimentos Avançados

INTRODUÇÃO

O reconhecimento da importância da perda de volume como parte do envelhecimento facial tem levado a um crescente interesse por preenchedores cutâneos. O preenchimento cutâneo se tornou uma das técnicas de maior interesse por parte dos médicos e pacientes devido, entre outros fatores, a sua fácil execução e resultados surpreendentes.

Durante os últimos 100 anos vários materiais têm sido desenvolvidos com o intuito de aumentar o volume, definir o contorno e amenizar rugas faciais. A parafina injetável e o silicone líquido foram utilizados durante muito tempo mas apresentaram alta incidência de formação de granuloma de corpo estranho. O colágeno bovino injetável foi o preenchedor mais popular por muitos anos e, apesar de eventualmente causar necrose e reações de hipersensibilidade devido a formação de anticorpos, ainda continua sendo usado.

Características:

Substâncias preenchedoras são usadas para suavizar ou até mesmo remover rugas superficiais e sulcos profundos da face

Outras indicações incluem cicatrizes atróficas, traumáticas e de acne; aumento do volume labial; e perda de gordura subcutânea

Os agentes incluem enxertos autólogos de gordura, xenoenxertos de colágeno bovino, derivados de ácido hialurônico e materiais sintéticos

A seleção do agente depende do tamanho, profundidade e localização do defeito

Os agentes são injetados dentro da derme ou da gordura subcutânea através de aplicações seriadas ou por técnicas de aplicação única

Substâncias preenchedoras podem ser usadas como monoterapia ou em combinação a outras técnicas injetáveis de rejuvenescimento ou procedimentos cirúrgicos

As complicações são técnicadependentes ou materialrelacionadas, e incluem reações de hipersensibilidade, formação de granuloma, irregularidades do contorno e oclusão vascular O preenchedor cutâneo ideal deve ter as seguintes características:

  • ser biocompatível (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico, Gordura)
  • ser seguro (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico, Gordura)
  • ser estável no local de implantação (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico e Colágeno, Gordura);
  • não ter potencial alérgico (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico, Gordura e Silicone)
  • não desenvolver reação inflamatória do tipo corpo estranho (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico e Gordura);
  • não ser carcinogênico (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico, Colágeno e Gordura);
  • não ser removido por fagocitose (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico e Gordura);
  • não ter potencial de migração para locais distantes (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico e Colágeno. Silicone e PMMA conforme a técnica e quantidade podem migrar);
  • ser de longa duração mas não necessariamente permanente (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico e PMMA);
  • ser de fácil aplicação (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico e PMMA)
  • ter preço acessível (Ácido Hialurônico, Gordura,Silicone e PMMA);
  • requerer pouco tempo para recuperação pósimplante (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico, Silicone e PMMA);
  • resultar em uma aparência natural (Ácido Hialurônico, Ácido Polilláctico e PMMA).

As intervenções para o envelhecimento facial podem ser classificadas de um modo geral nos quatro “R”s do rejuvenescimento facial:

1) Resurfacing (peelings químicos, dermabrasão, e lasers

ablativos e não ablativos)

2) Recontouring (os vários procedimentos cirúrgicos faciais)

3) Relaxing (a denervação química com agentes paralisantes)

4) REPLACEMENT (através do aumento dos tecidos moles)

O preenchimento do tecido subcutâneo perdido ou atrófico com agentes preenchedores apresentou um extraordinário crescimento recentemente.

A tecnologia acompanhou a demanda dos pacientes por preenchedores dérmicos seguros e efetivos e o “menu” de agentes disponíveis para esse fim aumentou exponencialmente.

Os pacientes, frequentemente, não fazem uma avaliação correta da natureza dos seus defeitos, e devem, antes de mais nada, ser educados sobre a anatomia subjacente de sua ruga.

A distinção deve ser feita entre linhas dinâmicas e estáticas e aquelas mudanças devido a fotodano externo em oposição àquelas secundárias à influência gravitacional e cronológica. Embora estes defeitos frequentemente apareçam combinados, seus tratamentos necessitam de avaliação individualizada. Os pacientes devem ter conhecimento dos produtos injetáveis mais modernos que estejam disponíveis no mercado. Muitos destes novos produtos têm características particulares, além de indicações que podem ter superado os agentes tradicionais já familiares aos pacientes.

Além do tipo de defeito ser claramente importante, também é o seu tamanho, profundidade e localização, assim como a aparência e integridade dos tecidos adjacentes (Tabela 158.2).

Uma discussão sobre as opções terapêuticas deveriam incluir as alternativas cirúrgicas ( ritidectomia, excision punch grafting, etc.), resurfacing e agentes de denervação química (toxina botulínica), assim como a não realização de qualquer intervenção. Os pacientes deveriam ter uma adequada compreensão das indicações e técnicas, vantagens e desvantagens, e riscos inerentes a cada procedimento, com uma estimativa do custo financeiro e tempo de recuperação. Assim como em qualquer tratamento, o sucesso é em grande parte proporcional à dimensão realística e aos objetivos e expectativas apropriados estabelecidos por ambos, médico e paciente. Os pacientes que se submetem à eliminação eletiva de rítides através do aumento de tecidos moles devem perceber que o preenchimento do tecido subcutâneo atrófico ou perdido é frequentemente temporário (Tabela 158.3).

A monoterapia com um agente pode não ser adequada e múltiplos agentes podem ser necessários. As rugas não são todas criadas igualmente; elas aparecem em muitas formas e tamanhos, e, desse modo, não há um agente que seja adequado para todos os tipos de defeitos. A escolha de um implante dérmico ou subcutâneo apropriado – seja ele temporário ou permanente, líquido, semisólido ou sólido – requer o conhecimento dos materiais disponíveis e suas características.

Em Junho de 2008 David Shoshani e col. publicaram na Dermatologic Surgery um estudo sobre o desenvolvimento de uma nova escala para a avaliação da severidade das rugas nasolabiais (A Escala de Rugas de Fitzpatrick Modificada). Eles relatam que o número de escalas existentes para avaliação de rugas dificulta a comparação da eficácia de técnicas cosméticas na pele fotoenvelhecida. Por isso, há a necessidade de um método único, padronizado, objetivo e confiável para avaliação da severidade das rugas e sulcos faciais. Em 1996, Fitzpatrick e colaboradores propuseram um sistema para pontuação de rugas para estimar a severidade das rugas periorais e periorbitais em um estudo que avaliava a eficácia do tratamento com laser no resurfacing da pele fotoenvelhecida. Esta classificação era baseada no enrugamento generalizado, elastose, e discromia assim como na profundidade das rugas. Utilizandose fotografias de referência, as rugas eram classificadas em um dos três estágios (1,2 e 3), que eram definidas como suave, moderada, ou severa. Ao invés de estágios intermediários, cada uma das 3 classes principais era dividida em 3 subclasses adicionais; entretanto, essas subclasses eram representadas por fotografias. Neste estudo é proposto uma Escala de Rugas de Fitzpatrick Modificada para a avaliação das rugas nasolabiais. As quatro classes principais de severidade das rugas foram definidas baseadas em fotografias e em descritores. Ao invés de subclasses, essa escala inclue 3 estágios intermediários, que são baseados somente em descrições. O objetivo deste estudo foi determinar a reprodutibilidade e a confiança desta escala como uma ferramenta clínica para avaliação da severidade das rugas nasolabiais em voluntários e pacientesestudo. As definições de todas as classes da escala é a seguinte:

Classe 0: Sem ruga. Nenhuma ruga visível; linha de pele contínua. Classe 0.5: Ruga visível muito superficial. Classe 1: Ruga suave. Ruga visível e discreta depressão. Classe 1.5: Ruga visível e depressão clara. Profundidade da ruga

<1mm.

Classe 2: Ruga moderada. Ruga claramente visível, com profundidade entre 12 mm. Classe 2.5: Ruga visível e proeminente. Profundidade da ruga

superior a 2mm e inferior a 3mm.

Classe 3: Ruga profunda. Ruga profunda e sulcada; mais que 3 mm de profundidade. Obs: A profundidade das rugas é baseada na avaliação de

assistentes e não medida por médicos.

Nos pacientes, a segurança da avaliação das classes principais combinada dos dois lados do rosto foi de 0.71 (com intervalo de confiança de 95%, 0.68 – 0.74) quando apenas fotografias foram usadas e 0.79 (intervalo de confiança de 95%, 0.76 – 0.82) quando as descrições foram associadas. A segurança dos estágios intermediários para as fotografias apenas foi de 0.65 (95% IC, 0.62

– 0.68) e 0.74 (95% IC, 0.69 – 0.79) para as fotografias associadas às descrições.

Portanto, esta escala relativamente simples, provou ser um sistema de pontuação confiável para as rugas nasolabiais. Embora suficientemente eficaz dependendo apenas de 4 fotografias de referência, a adição de algumas descrições claras e concisas para cada classe resultou em uma precisão superior no processo de avaliação.

Esta escala foi utilizada neste estudo para avaliação da severidade das rugas nasolabiais, mas, provavelmente pode ser adaptada para a avaliação de outras rugas e sulcos cutâneos. É necessário treinamento e instruções adequados prévios ao seu uso pelo clínico pela primeira vez para garantir a sua correta utilização.

Para o bom resultado de um preenchimento são necessários:

  • utilização de bom material;
  • habilidade;
  • conhecimento;
  • treinamento adequado e prática para realização da boa técnica;
  • indicação correta;
  • análise correta do perfil emocional do paciente.

O paciente ideal seria aquele com pouca flacidez da pele, rugas distensíveis, pouca atrofia e com sulcos e linhas não muito pronunciados.

Também é importante observar algumas diferenças entre pacientes homens e mulheres. Pacientes do sexo masculino têm demonstrado um interesse crescente em procedimentos estéticos, em especial pelos preenchimentos. Algumas diferenças que merecem destaque são:

Homens dão geralmente menos importância ao custo do procedimento que as mulheres.

Homens têm mais dificuldade para agendar horários para tratamentos de manutenção, e por isso são extremamente motivados a realizarem tratamentos que produzam resultados de longa duração.

Homens dão mais importância para que não haja sangramento ou formação de hematomas que evidenciem que “eles possam ter feito algum tratamento estético”.

Homens tendem, por razões ocupacionais e por estilos de vida, a apresentar mais dano actínico que as mulheres, e portanto normalmente apresentam rugas e pregas faciais mais profundas.

Homens comumente apresentam história de tabagismo (em particular quando combinada à exposição solar) o que pode provocar uma aceleração do envelhecimento cutâneo, estando associado a rugas e pregas faciais mais severas e numerosas.

A incidência e severidade de cicatrizes de acne é maior nos homens que nas mulheres.

A forma como homens lidam com a dor e a ansiedade não é a mesma que as mulheres, e portanto estes pacientes necessitam de anestesia adequada. Pelo fato da pele de pacientes do sexo masculino ser geralmente mais espessa que a das mulheres, quando gelo é usado para anestesia antes da administração de preenchedores, o mesmo deve ser segurado sobre a pele por aproximadamente 15 segundos a mais que seriam necessários para tratar a mesma área em uma mulher.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

A história do preenchimento de tecidos data de 1893, quando Neuber usou blocos de gordura autóloga retirados dos braços para aumento dos tecidos de defeitos deprimidos na face (Tabela 158.4).

Em 1899, Gersvny injetou parafina dentro do escroto de um paciente com tuberculose avançada para que ela funcionasse como uma prótese testicular. Em 1911 Brunings foi o primeiro a descrever a transferência de gordura livre usando a técnica da seringa. Baronders publicou uma revisão sobre aumento de tecido mole permanente com silicone líquido em 1953. Em 1981, o colágeno bovino (Zyderm® I) tornouse o primeiro agente xenogênico para aumento de tecidos moles aprovado pelo FDA, seguido pelo Zyderm®II e pelo Zyplast®. Somente 20 anos mais tarde o FDA começou a aprovar rapidamente novos preenchedores para aumento temporário dos tecidos moles. A família CosmoDerm® (CosmoDerm®1, CosmoDerm®2 e CosmoPlast®), de colágenos injetáveis derivados de uma única fonte de fibroblasto humano foi logo seguida pela liberação rápida de uma classe inteiramente nova de agentes – os hialurônicos. Restylane®, um ácido hialurônico estabilizado nãoanimal ( NonAnimal Stabilized Hialuronic Acid NASHA), foi logo seguido por hialurônicos derivados da crista de galos (Hylaform® e então Hylaform Plus®). Uma pesquisa realizada pela Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética em 2004 revelou que os hialurônicos se tornaram os agentes preenchedores mais populares. A aplicação, popularidade e segurança desses novos agentes levou a maiores investigações, sendo tão logo seguidos pela disponibilidade de produtos sintéticos de longa duração – hidroxiapatita de cálcio (Radiesse®) e pelo ácido poliLláctico (Sculptra®) – e um renovado interesse em

preenchedores permanentes tais como óleo de silicone e as microesferas de polimetilmetacrilato.

MATERIAIS PREENCHEDORES E TÉCNICAS GERAIS DE INJEÇÃO

Há uma gama cada vez maior de materiais e produtos para o aumento de tecidos moles (Tabelas 158.5 e 158.6).

Eles podem ser divididos, baseados tanto no local de posicionamento cutâneo dentro do espaço subcutâneo ou da derme, quanto na sua composição (autólogo, xenoenxerto, aloenxerto, sintético, ou semisintético). Materiais autólogos (por exemplo gordura, Isolagen®) são obtidos do paciente, e teoricamente não apresentam risco de reação imunológica, mas necessitam de um procedimento inicial de retirada e apresentam, potencialmente, uma reserva doadora limitada. Os xenoenxertos são obtidos de uma espécie diferente e são formulações semisintéticas (por exemplo colágeno bovino, alguns derivados de ácido hialurônico). Materiais de aloenxerto (por exemplo Dermalogen®, Cymetra®, Fascian®) são obtidos de tecido humano cadavérico. Substâncias sintéticas (por exemplo politetrafluoretileno expandido, Radiesse®, Sculptra®) frequentemente proporcionam resultados de maior duração, mas podem apresentar um potencial maior de rejeição.

Para reduzir equimoses, o paciente deve ser instruído a se abster de medicações que inibam a agregação plaquetária por no mínimo 10 dias antes da injeção. Maquiagem cosmética e debris cutâneos devem ser removidos. Injeções percutâneas podem ser dolorosas, especialmente nas áreas centro facial e perioral; a anestesia da superfície pode ser realizada através de uma preparação tópica ou gelo aproximadamente 15 minutos antes da administração. Alguns produtos necessitarão de

bloqueio nervoso e/ou anestesia regional. Para avaliação global da profundidade e extensão do defeito, os pacientes devem ser colocados sentados ou em uma posição específica, e deve haver iluminação adequada e, se necessário, magnificação. O posicionamento adequado do material preenchedor é crucial (Fig. 158.1). Há duas técnicas básicas de injeção: punções múltiplas seriadas e únicaentrada. O primeiro deposita pequenas quantidades do preenchedor sequencialmente, com um pequeno grau de sobreposição então não há espaços entre o material injetado. No método de entrada única, ou a agulha é inserida dentro do plano apropriado (dérmico ou subcutâneo) em todo o seu comprimento e o preenchedor é injetado de modo retrógrado enquanto a agulha está sendo retirada, ou, inversamente, o material pode ser injetado à medida que a agulha avança (anterógrado) criando uma dissecção agressiva dentro do espaço tecidual.

COLÁGENOS:

COLÁGENO BOVINO

O colágeno bovino é um injetável com um longo histórico recorde de segurança de uso em mais de um milhão de pacientes. As três formas (Zyderm® colágeno I, Zyderm® colágeno II, e Zyplast®) são todos derivados de um rebanho bovino norteamericano confinado que é cuidadosamente monitorizado para prevenir a transmissão de doenças mediadas por príon (encefalite bovina espongiforme). Os produtos consistem principalmente de uma suspensão fibrilar purificada, estéril e contém 98% de colágeno bovino dérmico tipo I, com o restante consistindo de colágeno tipo III, suspensos em uma solução salina fisiológica tamponada por fosfato contendo lidocaína a 0,3%.

Zyderm® colágeno I, o implante original (introduzido em 1981), tem uma concentração de 35mg/ml, e Zyderm® colágeno II (1983) tem uma concentração de 65mg/ml. Zyplast®, a terceira forma, recebeu aprovação em 1985 e é crosslinked pela adição de glutaraldeído. Esta característica diminui a digestão pela colagenase, o torna menos imunogênico e com duração maior que os 3 meses antecipados pelos produtos Zyderm®.

Todos os 3 produtos são fornecidos em caixas de seringas précarregadas, cada uma contendo 0,5 – 1,5 cm³

do produto, e deve ser mantido sob refrigeração (4ºC) para assegurar homogenicidade e fluidez das fibrilas. Em cada seringa, há um número de lote associado e uma data de expiração que devem ser documentados para fins de localização. Uma agulha de 30gauge, 0,5 polegada é geralmente usada, mas a companhia também fornece uma agulha de gauge de profundidade ajustável (adjustable depth gauge – ADG) para manualmente ajustar o comprimento da agulha.

Antes do início da terapia, uma potencial resposta alérgica aos produtos deve ser excluída. Hipersensibilidade às 3 formulações pode ser reduzida com o “double skin testing”. O teste cutâneo está disponível em seringas de tuberculina de 1.0 cm³ contendo 0,3ml de Zyderm® I, que faz um screening para alergia às 3 formas de colágeno bovino. Aproximadamente 0,1 cm³ do conteúdo é injetado no subcutâneo em uma área imperceptível, como a face anterior do antebraço. Hipersensibilidade localizada é encontrada em 3% dos pacientes e é manifestada através de edema, enduração, ou eritema persistentes ou que ocorrem 6 ou mais horas seguidas à implantação. Apesar de um teste preliminar negativo, 12% da população irão desenvolver subsequentemente uma reação alérgica aos produtos. Portanto, usualmente, tem se adotado como prática padrão a realização de um segundo teste cutâneo 2 semanas após o teste inicial. Este teste, usando um volume similar, pode ser injetado no braço contralateral ou na periferia da face (pretragal area, anterior hairline), e deve ser monitorizada

pelas 2 semanas adicionais. Uma reação positiva ocorrendo com qualquer um dos testes é uma contraindicação , devendose excluir terapia posterior com colágeno bovino. Inversamente, resposta negativa para ambos os testes permite que o paciente prossiga com o tratamento 4 semanas após o teste inicial ou 2 semanas após o segundo teste. Para pacientes que não fizeram uso de colágeno injetável por um ano ou mais, um único reteste com um período de observação de 2 semanas é sugerido, antes do início do novo tratamento.

Zyderm® I é implantado dentro da derme superficial através da introdução da agulha a uma angulação entre 2030º em relação ao plano da pele. O posicionamento apropriado deve ser notado por um clareamento plano, amarelado da pele. Pelo fato de uma porção considerável do Zyderm® I ser água, a supercorreção é comumente utilizada para maximizar os resultados estéticos. É utilizado principalmente para suavizar e preencher rugas superficiais como as rítides perioral e periocular, e é o mais vantajoso e versátil das três preparações de colágeno. Zyderm® II é mais viscoso que o Zyderm® I; é indicado para cicatrizes superficiais e pode ser usado sinergicamente com toxina botulínica na região glabelar. Quando injetado muito superficialmente, um branqueamento persistente pode ser observado.

Zyplast® é injetado com agulha em um ângulo superior (45 90º) ao defeito, e é posicionado mais profundamente na derme. Se posicionado corretamente,

causa um clareamento mais sutil, de ocorrência lenta e não imediata. Sulcos nasolabiais profundos, rugas de marionete, e aumento labial respondem melhor ao Zyplast®. O realce labial é o uso mais comum do colágeno bovino; é indicado somente para a borda do vermelhão, e não é aprovado pelo FDA para a mucosa (Fig. 158.2). Os diferentes tipos de colágeno podem ser usados simultaneamente, particularmente quando o defeito cosmético tem múltiplas profundidades ou quando ele é muito profundo. Isto é bem ilustrado na área perioral, onde o Zyplast® pode ser injetado em um fluxo contínuo ao longo da borda do vermelhão, e o Zyderm® dentro das linhas difusas verticais. De modo similar, um sulco nasolabial profundo pode ser atenuado injetandose primeiramente Zyplast® dentro da derme profunda, e então aplicandose Zyderm® acima dele na derme papilar superficial.

Uma fonte comum de frustração para os pacientes que fizeram uso de injeções de colágeno é a natureza temporária da correção. De um modo geral, os pacientes podem antecipar 3 a 6 meses de melhora, com diminuição gradual dos resultados; entretanto, podem receber tratamento adicional ou terapia de manutenção a qualquer momento.

As respostas adversas ao tratamento com colágeno injetável podem ser divididas em padrões de reação de hipersensibilidade e nãohipersensibilidade. Muitas dessas complicações são técnicadependentes, e incluem

equimoses no local da injeção, posicionamento superficial com elevação arredondada aparente, e posicionamento profundo com oclusão intravascular. De fato, Zyplast® é contraindicado na área da glabela pelo fato do posicionamento profundo exigido poder ocasionar injúria vascular. A oclusão vascular seguida ao preenchimento dérmico de colágeno se apresenta como uma palidez cutânea imediata associada à dor. Vasodilatação imediata com compressas aquecidas e nitroglicerina tópica podem reduzir o vasoespasmo. Finalmente, se ocorrer necrose e perda tecidual, suporte emocional sustentado e cuidados com o ferimento são essenciais para uma rápida resolução.

Existem duas formas reais de hipersensibilidade tipo IV clássicas a esses implantes. Elas se desenvolvem em aproximadamente 1% daqueles pacientes nos quais os 2 testes cutâneos foram negativos e que subsequentemente receberam o tratamento. Devido principalmente ao Zyderm®, e ocorrendo em aproximadamente 2 semanas após o tratamento, a reação mais comum é manifestada por edema e granulomas indurados em ambos os locais (do teste e do tratamento). No entanto eles apresentam resolução espontânea e sem escarificação permanente, podendo levar até 1 ano para seu completo desaparecimento. Adicionalmente, devese assegurar e adequar a camuflagem através de maquiagem, sendo o tratamento feito com drogas antiinflamatórias não esteroidais e injeções intralesionais de acetonido de triamcinolona. Há relatos que a ciclosporina oral e o tacrolimus tópico têm acelerado a resolução dessas

complicações. Abscessos estéreis são a segunda forma de hipersensibilidade tardia que tem se associado ao colágeno bovino. A incidência é baixa, aproximadamente 1 a 4 em 10.000 tratamentos, e se deve em grande parte ao Zyplast®. Estas reações são caracterizadas pelo início repentino de dor, geralmente dias ou semanas após a injeção, seguidos rapidamente por edema tenso e eritema com nódulos flutuantes. As lesões podem ser tratadas com drenagem, corticóides intralesionais e antibióticos orais. Entretanto pode ocorrer escarificação. Os anticorpos anticolágeno bovino circulantes que ocorrem nessas reações não apresentam reação cruzada com o colágeno humano, e o FDA não se convenceu de nenhuma associação estatística entre o colágeno bovino e doenças autoimunes do tecido conectivo (Tabela 158.7).

Koken Atelocollagen® e Resoplast® são formas não fibrilares de colágeno bovino implantável que não são aprovadas para uso nos USA.

COLÁGENO SUÍNO

O colágeno suíno é representado no mercado pelo produto Evolence™ (DermicolP35; crosslinked porcine collagen 35mg/ml, Colbar LifeScience Ltd, Herzliya, Israel), um implante de colágeno atelomérico crosslinked com o açúcar natural ribose ao contrário do formaldeído/glutaraldeído usado nos produtos Zyderm®, Zyplast®, Cosmoderm®, e Cosmoplast®.

Este colágeno pode ser injetado em todas as partes do corpo, incluindo os lábios, e produz um resultado cosmético que geralmente persiste por 6 – 12 meses. Uma correção completa pode usualmente ser alcançada em uma única visita, se desejada. Está disponível também no mercado o Evolence Breeze™, que pode ser administrado para a correção de rugas superficiais e para

o aumento de volume labial. Evolence Breeze™ pode ser sobreposto ao Evolence™ nos casos onde exista uma ruga superficial sobre uma dobra profunda, como por exemplo um sulco nasolabial.

Idealmente devese utilizar uma seringa BD 27ga com uma agulha de 1.25 polegadas para se injetar tanto Evolence® como Evolence Breeze® (pode ocorrer obstrução com o uso de uma agulha de 30ga).

Outras opções seriam o uso de agulhas de 25ga, de 1 polegada e

1.5 polegada para se injetar Evolence.

O preenchimento de rugas muito superficiais (como por exemplo linhas do pescoço e linhas finas ao redor da boca) pode ser facilitado carregandose alíquotas de 0,1ml de Evolence Breeze™ na parte proximal de uma seringa BDII de 0,3ml com uma agulha de 31ga, e então empurrandose o êmbolo, fazse avançar o produto até a parte distal da seringa; a partir daí podendo ser injetado com um elevado grau de controle e com vantagem mecânica o suficiente que a ocorrência de obstrução é muito improvável. É muito importante evitar hiper correções, pois as pápulas resultantes podem demorar meses para involuir.

Uma vantagem deste preenchedor é que ele se fixa minutos após a injeção, permanecendo exatamente aonde foi implantado, não ocorrendo migração para fora da área tratada, e também não podendo ser manipulado pelo paciente de modo inadequado. Por este motivo, é muito importante que o médico sempre examine e massageie a área tratada imediatamente após a retirada da agulha da pele do paciente, para se assegurar que o preenchedor está na localização exata e que áreas de hipercorreção sejam devidamente manipuladas antes que o material se torne nãotrabalhável. Por exemplo, durante o tratamento dos sulcos nasolabiais, assim que um lado acabou de ser preenchido, este deve ser imediatamente examinado e se necessário, massageado e modelado do modo desejado antes de se tratar o sulco contralateral.

Áreas de hipercorreção e de pápulas subcutâneas ou submucosas, as quais são encontradas vários dias após o procedimento, irão involuir sem quaquer tipo de tratamento vários meses depois. Não existe tratamento que possa ser administrado para acelerar esse processo, e massagens ou injeções de corticóides ou de colagenases não têm se mostrado úteis nestas circunstâncias – a única chance de corrigir áreas de hipercorreção será nos primeiros poucos minutos após a injeção e o médico não deve perder essa oportunidade. O tratamento de áreas de pele fina (como por exemplo, as pálpebras inferiores) deve ser feito com o uso de ácidos hialurônicos, para que possíveis áreas de hipercorreção possam ser tratadas com massagens vários dias após a aplicação, ou se necessário, com o uso de hialuronidase.

Pacientes do sexo masculino, que geralmente procuram evitar a formação de púrpuras, se interessam por esse tipo de preenchedor pelo fato do colágeno estimular a cascata de coagulação e então inibir sangramentos. De modo contrário, o ácido hialurônico inibi a coagulação e pode provocar um ligeiro aumento na incidência de sangramento e consequentemente da formação de lesões purpúricas. A diferença entre a quantidade de sangramento observada com produtos baseados em colágeno e produtos à base de ácido hialurônico pode ser significativa.

Em 2008 Rhoda S. Narins e col publicaram um estudo que avaliou a persistência desse novo tipo de colágeno suíno por um período de 12 meses. O objetivo desse estudo era avaliar a persistência da resposta corretiva deste preenchedor por até 12 meses após se obter um “ótimo resultado cosmético” (optimal cosmetic result – OCR), em um estudo randomizado, multicêntrico comparando a eficácia e a segurança do colágeno suíno (DermicolP35) com o ácido hialurônico (Restylane). Pacientes com sulcos nasolabiais moderados a severos (n=149) foram randomizados para injeções tanto de DermicolP35 quanto de ácido hialurônico de um lado do rosto e o produto alternativo no lado contralateral. Se necessário, uma nova injeção (complemento) poderia ser dada após 2 semanas para obtenção de um “ótimo resultado cosmético”. Embora a pontuação média da Escala Modificada de Fitzpatrick para Rugas tenha aumentado gradualmente após a obtenção do “ótimo resultado cosmético” com DermicolP35; 95.3% e 76.5% dos pacientes, respectivamente, preencheram os critérios para persistência da resposta corretiva após 9 e 12 meses. As taxas de persistência foram similares independente da necessidade da nova injeção (complemento) dada após 2 semanas. Nenhum efeito inesperado ou severo relacionado às injeções foi notado. Apesar da detecção de anticorpos contra colágeno suíno (ELISA) em alguns pacientes, a maioria deles apresentava os anticorpos já nos testes de screening, e não houve qualquer evento adverso associado a esses títulos elevados de imunoglobulinas. O estudo concluiu que este tipo de colágeno é eficaz em sustentar a sua resposta corretiva por até 1 ano após ter sido obtido o “ótimo resultado cosmético”, tanto no grupo que tenha realizado o complemento quanto no que não o realizou.

COLÁGENO HUMANO SINTÉTICO

Um dos principais inconvenientes do colágeno bovino é o risco de hipersensibilidade. A família CosmoDerm® de preenchedores dérmicos foi baseada no perfil de segurança do tradicional uso do colágeno humano sintético em feridas e queimaduras. Ao contrário da toxina botulínica do tipo A, que é classificada como medicação pelo fato dela “alcançar seu objetivo principal por ação química ou por ser metabolizada pelo organismo”, esses preenchedores foram classificados como “materiais” nos USA. Como eles não foram considerados novos produtos, mas sim uma mudança do seu elemento original, o processo de aprovação pelo FDA foi acelerado. Todas as três apresentações CosmoDerm® 1, CosmoDerm® 2, e CosmoPlast® se assemelham muito aos produtos originais bovinos. Eles têm a mesma consistência, concentração (dispersos em solução salina tamponada com fosfato, com 0.3% de lidocaína), e técnica de injeção que seus correspondentes Zyderm®/Zyplast®; a diferença principal é que eles são produzidos a partir de uma única cultura de fibroblastos humanos e, ao contrário de outros produtos derivados de humanos, não são originados de cadáveres. Eles são resultantes da tecnologia de engenharia de tecidos e são submetidos a minucioso screening para detecção de vírus e bactérias, para evitar assim a possibilidade de transmissão de doenças. Como esses produtos não são baseados em animais, eles não necessitam do teste cutâneo inicial para hipersensibilidade.

Portanto, eles podem ser injetados no mesmo dia da consulta inicial.

Similar ao seu análogo bovino Zyderm® I, CosmoDerm® 1 tem uma concentração de 35 mg/ml e é injetado na derme papilar com um grau semelhante de branqueamento e super correção, e é também indicado principalmente para linhas e defeito superficiais

CosmoDerm® 2 tem uma concentração de 65 mg/ml de colágeno humano sintético e tem indicações semelhantes ao Zyderm® II. CosmoPlast® como o Zyplast®, contém 35 mg/ml de colágeno humano sintético crosslinked com o glutaraldeído, o que diminui sua imunogenicidade e aumenta sua durabilidade. É um implante mais profundo, para uma profundidade de aproximadamente 2.0 mm, e não necessita de supercorreção para melhorar rugas e sulcos profundos.

Todos os três produtos CosmoDerm® são embalados de modo semelhante aos três produtos bovinos e são préembalados como um material branco opaco em uma caixa de 6 seringas précarregadas com etiquetas adesivas e com agulhas de 30 gauge, 0.5 polegada e profundidade ajustável de gauge (ADG). Em relação ao custo, a família CosmoDerm® é ligeiramente superior à família Zyderm®, ainda que seja dispensável o screening inicial com teste cutâneo. Os resultados cosméticos parecem ser semelhantes. Alguns médicos relataram que o colágeno humano sintético apresenta melhores características de fluidez e são mais fáceis de serem injetados. Uma

comparação da duração da correção ainda não foi cientificamente investigado.

COLÁGENO HUMANO DERIVADO DE CADÁVER

No final dos anos 80, pesquisadores iniciaram a extração de fibras colágenas humanas intactas e da matriz dérmica acelular de cadáveres para a implantação na derme de pacientes. Estes produtos, Dermalogen® e Cymetra®, estão disponíveis em seringas précarregadas e em enxertos implantáveis. Entretanto, com a introdução e disponibilidade das novas formas de colágeno humano sintético, estes produtos parecem ter perdido muito do seu apelo original.

Dermalogen® é o protótipo e é um material de aloenxerto injetável originado de tecidos humanos composto predominantemente de fibras colágenas e elásticas intactas e glicosaminoglicanas obtidas da derme de cadáveres humanos. As indicações são similares àquelas do colágeno bovino: rítides faciais, cicatrizes atróficas, e aumento labial. Devido algumas evidências de neovascularização e depósito de colágeno do hospedeiro nos locais preenchidos com Dermalogen®, relatos precoces sugeriram que a correção poderia ser mais duradoura; entretanto, ainda necessita de comprovação. Embora o teste cutâneo tenha sido originalmente recomendado, Dermalogen® não apresenta o risco de hipersensibilidade, e nenhum teste cutâneo é atualmente aplicado.

Cymetra® consiste primariamente de fibras colágenas humanas micronizadas. É comparável a outros aloenxertos injetáveis (por exemplo Dermalogen®) e é similar em composição e processamento. Sua natureza acelular dipensa testes cutâneos, e até hoje não há relatos de reações de hipersensibilidade. Esta característica proporciona uma grande vantagem para pacientes com história prévia de hipersensibilidade ao colágeno bovino. As indicações são as mesmas. Uma diferença do Cymetra® é que ele é liofilizado, podendo ser armazenado por mais tempo em estante. Deve ser reidratado previamente à injeção utilizandose 1.0 ml de lidocaína a 1%. Uma vez completamente saturado, o produto muda de um pó branco para uma cor creme com consistência semelhante à uma pasta.

FASCIA CADAVÉRICA DERIVADA DE HUMANO

A fascia lata há muito tempo é utilizada em cirurgia, primeiro como material de sutura e posteriormente para o reparo de hérnias e ptose palpebral e para fins de reconstrução em cirurgia ortopédica e otorrinolaringológica. Partículas preservadas de fascia obtidas principalmente da fascia lata cadavérica foram aprovadas pelo FDA em 1999 (Fascian®) e são registradas como um produto para tecidos projetado para repor áreas de perda de fascia ou colágeno. É fornecido em seringas de 3 ml e, como é liofilizado, pode ser armazenado à temperatura ambiente. Previamente à injeção, é hidratado com 1.5 a 3.0 ml de lidocaína a 0.5% com epinefrina a

1:100.000 ou com solução salina normal e um conector “LuertoLuer” de seringa é usado para emulsificar o pó. Seringas contendo 5 diferentes tamanhos de partículas (0.1, 0.25, 0.5, 1.0 e 2.0 mm) estão disponíveis, todas com 80 mg do produto. As partículas de maior tamanho proporcionam uma correção de grandes volumes, mas também são mais propensas à obstruir a seringa após a injeção. As obstruções podem ser eliminadas através da aspiração de 0.5 ml de solução salina adicional ou substituindose a agulha. Testes cutâneos não são necessários. Usandose uma agulha de 16 a 18 gauge, o Fascian® reconstituído é injetado acima da gordura subcutânea superficial. Prétunelização (subcision) com a agulha anteriormente à injeção criará um espaço para o depósito do Fascian®. A supercorreção é recomendada, para antecipar a reabsorção do diluente. Talvez, devido ao uso relativamente limitado, poucas reações adversas têm sido relatadas; entretanto, edema posterior à injeção pode ser significativo e deveria ser conduzido com compressas frias e, se necessário, corticosteróides sistêmicos.

Diferente de outros preenchedores, Fascian® não é comercializado como um “material” nos USA, sendo fornecido preferencialmente de acordo com os critérios do “Tissue Reference Group” (TRG) e vem sem indicações estabelecidas. Os enxertos são, em teoria, aplicáveis a qualquer defeito do corpo que responderia a outras formas de preenchimento de tecidos moles. Fascian® é vantajoso não somente devido sua facilidade de armazenamento, disponibilidade em múltiplos tamanhos, e por não exigir testes cutâneos, mas também pelo potencial de correção de grandes volumes e pela aplicação em defeitos subdérmicos profundos. Ele é, entretanto, limitado pela necessidade de preparação e pelo uso de agulhas de grosso calibre para sua administração, assim como pela ausência de estudos controlados documentando sua longevidade.

COLÁGENOS E FIBROBLASTOS AUTÓLOGOS

Isolagen® é derivado de fibroblastos autólogos, em vez de bovino, cadavérico ou de cultura de fibroblastos humanos. É atualmente disponível no Reino Unido e até o momento dessa publicação estava na fase III dos trials clínicos nos USA. Pele obtida do paciente é cultivada e então injetada de volta no mesmo paciente doador mais tarde. Uma biópsia com punch de 3mm é obtida de uma área imperceptível como o sulco auricular posterior, e é transportada para o fabricante onde é cultivada por um processo patenteado. Desta única biópsia, os fibroblastos que produzirão colágeno são estimulados a se proliferarem em 10 milhões de células. Após aproximadamente 6 a 8 semanas há uma produção resultante entre 1 e 2 cm³ de material injetável contendo fibroblastos e colágeno nativo. Esse produto pode ser injetado em áreas que têm sido tradicionalmente tratadas com colágeno, como a área perioral incluindo os sulcos nasolabiais, lábios e as linhas de marionete. As injeções devem ser realizadas dentro de 24 horas do recebimento do material e deveria ser precedida por anestesia local pelo fato do produto não conter lidocaína. É recomendado que as injeções sejam repetidas 3 vezes com intervalos de 2 semanas, o que supostamente estimularia os fibroblastos a continuar a produzir colágeno por 612 meses. A produção limitada do material (12 cm³), a necessidade de processamento do tecido e remessa externos e a extensão a qual os fibroblastos continuariam a produzir colágeno e a ter

efeito sobre a correção de tecidos moles são preocupações que têm limitado o entusiasmo com esse produto.

Autologen®, um produto similar autólogo que foi derivado do excesso de pele dos pacientes que foram submetidos a cirurgias (ritidectomia, abdominoplastia), nãos está mais disponível. Fibrel® era uma espuma de fibrina que necessitava de reconstituição com o plasma do paciente; o aumento de tecidos moles era completado com a formação do coágulo no local da implantação. Ele também não está mais disponível.

ÁCIDO HIALURÔNICO:

O ácido hialurônico é um polissacarídeo componente essencial da matriz extracelular, encontrado em todos os tecidos e com grande capacidade de reter água, hidratando e proporcionando turgor a pele. Pode ser extraído de tecidos animais (sendo a crista de galo a maior fonte) ou ser biossintetizado por bactérias através de fermentação. Preenchedores de ácido hialurônico são utilizado na Europa desde 1995 e vários produtos têm passado por modificações ao longo do tempo. O ácido hialurônico bacteriano é o mais utilizado entre os dermatologistas, nas marcas mais conhecidas como Restylane®, Perlane®, Juvederm®, Surgiderm®, Perfectha®, Hylaform®, Teosyal® e mais recentemente o Esthelis®.

Esta classe de componentes se tornou o agente preenchedor mais popular, resultando em toda uma nova indústria, com produtos competitivos e lealdade à marca. Atualmente, há pelo menos três fabricantes, com mais de uma dúzia de agentes injetáveis baseados no ácido hialurônico; todos notavelmente similares (veja a tabela 158.6).

O nome “ácido hialurônico” foi dado devido sua aparência “lustrosa” (a palavra Grega para vidro é hyalos).

O ácido hialurônico é um glicosaminoglicano ou ácido mucopolissacarídeo encontrado na camada dérmica e que

preenche os espaços extracelulares entre as fibras colágenas. Ele funciona como um preenchedor de espaços e estabilizador de moléculas. Tratase de um componente ubíquo do tecido conectivo e é idêntico em sua forma molecular e química em todos os tecidos e mamíferos, sendo portanto, espécie nãoespecífica. A molécula de ácido hialurônico apresenta estrutura química simples, sendo uma cadeia longa de polissacarídeos formada por unidades dissacarídicas repetidas de Nacetilglucosamina e Dácido glucorônico de alto peso molecular. As espirais entrelaçadas são de natureza polar e apresentam uma enorme capacidade de atrair água (hidrofílica), proporcionando turgor à pele. No tecido conectivo, a principal função biológica do ácido hialurônico é a de criar volume e lubrificar estruturas extracelulares pela formação de uma matriz gelatinosa na qual fibras de colágeno e elastina estão organizadas e unidas em um alinhamento próprio. Ele também regula a movimentação e função celular, sendo particularmente importante no desenvolvimento e remodelamento de tecidos. Há uma correlação direta entre a quantidade de ácido hialurônico no tecido dérmico, o conteúdo dérmico de água, e as propriedades viscoelásticas da matriz extracelular. A concentração de ácido hialurônico presente na pele diminui com a idade. Isto resulta em uma capacidade diminuída de retenção de água (hidratação), provocando uma perda de volume na derme e aumento da sua propensão ao enrugamento. Um duplo mecanismo de ação responde pela correção das rugas faciais: o ácido

hialurônico se integra ao tecido dérmico, atraindo e ligando moléculas de água para sustentar o preenchimento. Em seu estado natural, não modificado, o ácido hialurônico exógeno implantado é rapidamente degradado pela hyaluronidase, tendo uma meia vida de apenas 12 a 24 horas. Foi então, estabelecido, que as moléculas de ácido hialurônico necessitavam de estabilização através de ligações químicas cruzadas que diminuem essa quebra enzimática, aumentando sua viabilidade e permanência no local aplicado. Dessa forma, ele pode ser usado como um preenchedor aceitável.

Suas propriedades viscoelásticas, ausência de hipersensibilidade e migração, e sua insolubilidade fazem dele um agente apropriado para preenchimento de tecidos moles. Após a implantação nos tecidos, o ácido hialurônico injetado é metabolizado em dióxido de carbono e água, sendo então eliminado pelo fígado (Tabela 158.8).

Há duas grandes categorias de ácido hialurônico crosslinked injetável, cada uma com 3 distintas formulações. Uma categoria (o grupo Hylaform®) é derivada de animais (cristas de galo), ácido hialurônico estabilizado e a segunda é o ácido hialurônico sintético não derivado de animal (NASHA). O grupo NASHA (Restylane®, Captique® e Juvederm®) é produzido da fermentação bacteriana (Streptococcus). As duas categorias dividem muitas características; elas são constituídas de gel limpo, nãoparticulado, incolor e espesso, não contendo lidocaína. Como não há adição de um anestésico, eles são razoavelmente dolorosos de se administrar e portanto necessitam de algum tipo de anestésico tópico ou bloqueio nervoso regional prévios à injeção. Todos são embalados de modo semelhante e estão disponíveis em seringas pré

carregadas de uso único, que são acompanhadas por agulhas de

0.5 polegada e 30gauge, além de etiquetas que podem ser removidas e fixadas aos registros dos pacientes. Os produtos não necessitam de teste cutâneo e podem ser armazenados à temperatura ambiente. O produto deve ser injetado entre a derme média e profunda no ponto de correção mas sem super corrigir o defeito. Estes produtos são mais viscosos que muitos outros injetáveis, especialmente os produtos à base de colágeno, e eles apresentam diferentes características de fluência (reologia), e uma pressão maior deve ser aplicada ao êmbolo da seringa. Entretanto, eles são mais maleáveis e irregularidades do contorno são responsivas à massagem manual. O preenchimento dura aproximadamente 6 – 14 meses, período superior a maioria dos outros preenchedores temporários (Tabela 158.9), dependendo do tipo do produto usado, quantidade, técnica e área a ser tratada. O preenchimento em áreas mais móveis, como as próximas ao redor dos lábios e do sulco nasolabial, duram menos do que o em áreas menos móveis.

A profundidade do defeito a ser tratado vai determinar a escolha do produto e da viscosidade do gel a ser utilizado.

Eles são aprovados para “correção das rugas e sulcos faciais moderados a severos, como os sulcos nasolabiais”, mas são rotineiramente usados para muitas indicações na face, inclusive de preenchimento labial. Talvez devido à inovação, durabilidade ou maleabilidade do produto, há um interesse crescente na expansão do uso nãotradicional dos ácidos hialurônicos injetáveis. Eles são usados no rosto, na área do supercílio, para ajudar na elevação da sobrancelha, nos sulcos infraoculares, e na área periauricular para rejuvenescer a aparência da orelha senescente/atrófica. Adicionalmente, nas extremidades, utilizandose o ácido hialurônico ao invés da gordura autóloga, no dorso das mãos, proporcionase volume além de camuflagem da vasculatura e dos tendões que aparecem com o aumento da idade.

Reações adversas são encontradas em menos de 2% dos casos. Uma das maiores vantagens dos géis de ácido hialurônico sobre o colágeno é a reduzida incidência de reações de hipersensibilidade tardia (veja a tabela 158.9). Como é praticamente impossível ocorrer algum tipo de reação ao ácido hialurônico puro, pelo fato do mesmo ser idêntico em todas as espécies e tipos de tecidos, qualquer tipo de reação que ocorra provavelmente é devido a impurezas na produção do hialurônico: proteínas residuais de aves (Hylaform®) ou subprodutos da fermentação bacteriana (Restylane®). De modo semelhante a todos os injetáveis, outras reações adversas incluem equimoses, erupções acneiformes e reativação de herpes simples.

Desconforto à injeção e dor após a mesma, eritema e edema são reações esperadas.

Com a maioria dos preenchedores, se o posicionamento é muito superficial, ocorre uma irregularidade do contorno e sua resolução se dá apenas com o tempo. Entretanto, com os ácidos hialurônicos, uma parte pode frequentemente ser redistruibuída na localização desejada através de massagem do médico. Se a irregularidade persistir, a mesma poderá ser tratada com um dos dois métodos. A mais fácil é eliminar o material através de simples incisão e drenagem. Através de pressão manual, o ácido hialurônico limpo e intacto é rapidamente expelido. Se a administração foi muito profunda e não for possível o rápido acesso para drenagem, uma injeção local de pequena quantidade de hialuronidase (Wydase®) pode reduzir seu tamanho. A hialuronidase é uma enzima que cataboliza os açúcares que compõem o AH. É aprovada pelo FDA, mas seu uso pós preenchimento é offlabel. As reações adversas à hialuronidase são incomuns e quando ocorrem geralmente se restringem a reações locais. Hipersensibilidade imediata ou tardia é rara e testes cutâneos podem ser realizados antes para evitar essa complicação. Uma complicação excepcional é o aparecimento de brilho cutâneo azulado. Esta, também, é resultado de posicionamento incorreto, na derme superficial, podendo persistir por grande período de tempo. Felizmente, esta complicação também responde à injeção intralesional de hialuronidase.

ÁCIDO HIALURÔNICO DERIVADO DE ANIMAL

A forma do ácido hialurônico derivado de ave (extraído das cristas de galo) é distribuída como Hylaform® e há 3 concentrações: Hylaform Fine Lines® para linhas e rugas superficiais, Hylaform® para rítides moderadas, e Hylaform Plus® para sulcos profundos. Até o momento desta publicação, apenas os dois últimos agentes receberam aprovação do FDA. Todos apresentam um alto peso molecular mas baixa concentração de ácido hialurônico (5.5 mg/ml).

ÁCIDO HIALURÔNICO SINTÉTICO NÃO DERIVADO DE ANIMAL

Há atualmente três principais ácidos hialurônicos injetáveis produzidos pela fermentação estreptocócica ( nonanimal stabilized hyaluronic acid – NASHA). Na família Restylane®, quatro formas estão disponíveis: Restylane Fine Line®, Restylane®, Perlane® e Restylane Sub Q; entretanto, apenas o Restylane® e o Perlane® são atualmente aprovados pelo FDA e disponíveis nos USA. A família de produtos Restylane (QMed Suécia) é um bom exemplo (que pode servir para as várias marcas como Surgiderm/Juvederm (Allergan USA), Esthelis (Anteis – Suíça) e Teosyal (Teoxane Suíça) de como as formulações diferentes podem ser designadas para uso em profundidades variadas da derme. Cada um tem uma concentração de 20mg/ml de ácido hialurônico, a diferença é o tamanho das partículas do gel e, consequentemente, a profundidade alvo do implante. Restylalne Fine Line® tem as menores partículas e, portanto, maior número de partículas por ml (contém 500.000 partículas de gel por mililitro – é menos viscoso) sendo injetado dentro da derme superficial por uma agulha 31G para correção de linhas finas. Restylane®, com partículas maiores é injetado por uma agulha 30G em aplicações na derme média, apresenta 100.000 partículas de gel por mililitro, sendo utilizado para correção do sulco nasolabial e aumento do volume labial. Perlane® tem partículas maiores, sendo mais viscoso (8.000 partículas de gel por mililitro) e requer uma agulha de 27G para

aplicação em derme profunda e tecido subcutâneo superficial para tratamento de pregas profundas e contorno facial. Restylane Sub Q® apresenta a maior viscosidade e é o que possui a maior duração. Tratase da versão profunda do Restylane®, produzido pela QMed, Uppsala, Suécia. Consiste de gel viscoelástico de ácido hialurônico estabilizado, nãoanimal (20mg/ml), disperso em solução salina fisiológica,contendo 1.000 moléculas por mililitro. O maior tamanho da molécula é o que confere a maior densidade e viscosidade ao Restylande Sub Q®, quando comparado aos outros preenchedores; devendo ser aplicado em nível subcutâneo ou supraperiósteo. Suas principais indicações incluem a correção estética das bochechas (levantamento da face lateral) e o remodelamento de anormalidades do queixo pela injeção abaixo do músculo mental. A durabilidade do tratamento apresenta uma média de 6 meses. Edema pós injeção, eritema e hematoma não são atípicos e podem ser mais duradouros que com outros preenchedores de ácido hialurônico (Fig. 158.4).

Captique® é uma reformulação do Hylaform® com 5.5 mg/ml de ácido hialurônico,mas, ao invés de ser derivado de ave, é um ácido hialurônico não animal (NASHA). Este produto tem aprovação do FDA para defeitos na derme média. Embora ele não tenha o eritema e a reatividade de outros produtos NASHA (Fig. 158.5) sua baixa concentração de ácido hialurônico não proporciona um preenchimento sustentado. Entretanto, reações adversas ocasionais podem ocorrer (Fig. 158.6).

Juvederm® é similar ao Captique® e ao Restylane®, sendo portanto, baseado em tecnologia crosslinked, nãoanimal. Há também 3 formas: Juvederm® 18 com uma concentração de 18 mg/ml de ácido hialurônico, desenvolvido para a derme superficial; Juvederm® Ultra (24 mg/ml de ácido hialurônico) para defeitos na derme média; e Juvederm® Ultra Plus, que contém 30 mg/ml de ácido hialurônico para a correção das irregularidades do contorno mais profundas. As duas formas mais espessas, Juvederm® Ultra e Juvederm® Ultra Plus foram aprovados pelo FDA em Janeiro de 2007.

O ácido hialurônico está indicado na correção de rugas, sulcos da face, aumento malar, contorno/definição dos lábios, aumento do volume labial, elevação do canto labial inferior e para tratamento das cicatrizes distensíveis da acne. Para as regiões frontal, periorbital e linhas glabelares, preenchedores menos viscosos são propagados. Os autores desta apostila contraindicam preenchedores na região glabelar (historicamente a glabela tem sido o local mais comum de necrose, devendose evitar qualquer preenchedor nesta área). A glabela é a região mais pobremente vascularizada de toda a face, além disto é irrigada por pequenos ramos das artérias supratroclear e supraorbitária, com circulação colateral limitada, o que a torna propensa à isquemia. Os primeiros sinais de necrose são o branqueamento e dor aguda. Depois de 2 a 3 dias a pele aparece escura e

posteriormente tornase enegrecida. Se durante o procedimento for notada essa complicação, este deve ser suspenso, a área deve ser massageada e imediatamente aplicado calor local através de compressas aquecidas para promover vasodilatação. Existem referências sobre o uso de pasta de nitroglicerina, bem como heparina de baixo peso molecular.

Apresenta contraindicações relativas em pacientes com distúrbio de coagulação, uso de anticoagulantes devendose suspender estes medicamentos por 710 dias antes e 2 dias após a aplicação, doenças sistêmicas autoimunes, inflamação ou infecção no local, gravidez e pacientes com distúrbio de comportamento.

Não há contraindicação durante a amamentação.

Pacientes submetidos a preenchedores nos lábios, com história de herpes simples devem ser tratados profilaticamente 24h antes do procedimento e 5 dias após.

Embora a anestesia tópica possa ser suficiente na maioria dos casos, a combinação de anestésicos tópicos e bloqueio local do nervo proporciona um conforto ao paciente particularmente nas áreas ao redor da boca e dos lábios.

Essas são as áreas mais sensíveis da face e portanto muitos pacientes vão precisar de bloqueio anestésico. O nervo infraorbitário, que inerva o lábio superior, pode ser bloqueado com injeção intraoral que entra pela base do canino em direção ao forame infraorbital, localizado a

6mm da borda da pálpebra inferior, na linha médio pupilar.

Os nervos mentonianos, que inervam o lábio inferior, podem ser bloqueados pela injeção na base do segundo pré molar inferiormente em direção ao forame mentoniano, também na linha médio pupilar. A anestesia completa demora 10 a 15 minutos.

Analgesia com óxido nitroso ainda merece mais tempo de experiência nas mãos de dermatologistas quanto a sua segurança e eficácia.

A técnica de aplicação do ácido hialurôncio pode ser em retroinjeção ou em “bolus”(injeção localizada em ponto, em grande quantidade), em níveis que variam conforme a área tratada,indicação e produto utilizado.

A técnica mais utilizada é a retroinjeção com introdução da agulha num ângulo quase paralelo a pele. Pode ser utilizada a técnica de puncturas, onde o produto é injetado perpendicularmente na derme, e também a técnica de tunelização onde se promove um túnel,com movimentos de vaivém da agulha, antes da introdução da agulha. Após a injeção do produto, o local poderá ser modelado com a ponta dos dedos. Quando a aplicação está perfeitamente correta não há necessidade de modelação.

A técnica correta é crucial; injeções muito superficiais podem causar irregularidades aparentes e nódulos, enquanto injeções muito profundas podem ser ineficazes conforme a indicação. É importante também evitar a

hipercorreção, particularmente nos locais de pele muito fina ( ao redor da boca e olhos), onde qualquer correção pode ser facilmente percebida. Recomendase compressa de gelo logo após a aplicação e até 24 horas após (apenas se houver edema e eritema). Caso percebase a hipercorreção massagens firmes entre os dedos ou contra o osso podem amenizar o problema (apenas aproximadamente 20% da hipercorreção pode ser eliminada através de massagens).

Um bom parâmetro para avaliar a profundidade da agulha na derme é observar que quando na derme média o contorno da seringa é visível, mas não a sua cor. Durante a injeção na derme profunda devese sentir a resistência e a súbita queda desta indica que a injeção está no plano subcutâneo.

As técnicas em leque e cruzada são apenas variações da técnica linear retrógrada, mais usadas quando se quer utilizar maior quantidade de material numa profundidade maior.

Alguns médicos têm sugerido que a via de injeção transbucal seja uma alternativa para a técnica percutânea, com injeção pelo sulco da musoca bucal superior. Esta via tem sido usada para injetar silicone e colocar implantes sólidos, porém, são necessárias mais experiências para determinar as vantagens sobre a técnica percutânea descrita por Nicholas et al.

Recentemente, o uso de preenchedores na região da concavidade infraorbital tem se mostrado uma opção rápida e não cirúrgica para rejuvenescer o olhar. Entretanto é necessário conhecimento preciso da anatomia local bem como treinamento e capacitação para evitar as complicações possíveis e para se obter resultados satisfatórios.

Muitos pacientes buscam, atualmente, tratamentos concomitantes. Tem sido comentado que os lasers diminuiriam o efeito ou mesmo apressariam a degradação dos preenchedores quando usados em um mesmo momento. Estudos têm avaliado aspectos clínicos e anatomopatológicos que demonstraram que esses tratamentos não afetam a eficácia e a segurança dos implantes dérmicos.

Em Junho de 2008 Rhoda S. Narins e col. publicaram na Dermatologic Surgery um estudo avaliando a persistência e melhoria da correção do sulco nasolabial com ácido hialurônico estabilizado não animal de 100.000 partículas/ml em 2 esquemas de retratamento com follow up de 18 meses. O preenchedor usado foi o Restylane (NASHA 100.000 partículas/ml) e o estudo acompanhou 75 pacientes com sulcos nasolabiais moderados a severos, que foram randomizados para realizar uma nova aplicação em um dos sulcos com 4,5 meses e o contralateral com 9 meses da correção feita em ambos os lados na visita inicial. A melhora vista após o tratamento inicial persistiu por até 18 meses com apenas um retratamento. A resposta foi equivalente para ambos os esquemas utilizados (com 4,5 meses e 9 meses). Este estudo demonstrou que a necessidade de volume diminui ao passo que os intervalos de tratamento aumentam com injeções repetidas de ácido hialurônico realizadas para manutenção de uma correção ideal dos sulcos nasolabiais. As explicações podem ser atribuídas à estimulação da síntese de colágeno novo ou talvez pelo acúmulo do produto.

Também em 2008 Taro Kono et al publicaram na Dermatologic Surgery um estudo randomizado comparando o ácido hialurônico single crosslinked (SCHA) Restylane® 20mg com o double crosslinked (DCHA) Puragen® 20mg no tratamento das linhas glabelares. O estudo utilizou 10 mulheres sendo que um lado da glabela da paciente (direito/esquerdo) era escolhido para tratamento com SCHA e o outro com DCHA. Dois observadores cegos, independentes, revisaram as fotografias clínicas no 3º, 6º, 9º e 12º mês após o tratamento e avaliaram o grau de melhoria assim como as complicações. Os dois produtos foram igualmente efetivos na produção de um resultado cosmético ótimo, embora nos meses 6, 9 e 12 pós tratamento, uma proporção maior de pacientes mostraram mais que 50% de melhora com DCHA quando comparado ao SCHA. Ao 12º mês pós tratamento, DCHA foi considerado superior em 70% dos pacientes, enquanto que o SCHA foi superior em apenas 10% deles. Concluiuse que ambos os preenchedores foram efetivos na correção das linhas glabelares; porém o DCHA proporciona uma melhoria estética mais durável quando comparado ao SCHA.

POLIMETILMETACRILATO (PMMA):

MICROESFERAS (ARTEFILL®)

O PMMA é uma substância sintética apresentada em microesferas de superfícies lisa com diâmetros variáveis de 2080 micras. Sintetizado primeiramente no início do século XX, na Alemanha, pelo Dr. Gottfried Lemperle. O produto original desenvolvido, Arteplast®, consistia de microesferas de PMMA heterogêneas suspensas em veículo de gelatina. Com o uso desse produto uma alta taxa de formação de granuloma de corpo estranho foi notada. Investigações posteriores levaram a descoberta de que devido às irregularidades no tamanho das partículas, consistência, e carga elétrica, as nanopartículas de PMMA se aderiam a superfície das microesferas. Estas nanopartículas, medindo menos de 20um de diâmetro, seriam as responsáveis por induzir a formação de granuloma.

Consequentemente, o produto foi refinado, e em 1994 o Artecoll®, o sucessor do Arteplast®, foi introduzido. O Artecoll tem sido usado por mais de 10 anos em todo mundo, com exceção dos EUA, onde se encontra em estágio de aprovação pelo FDA. Este produto é composto por 20% de microeosferas polimerizadas de PMMA com diâmetros variáveis de 3042 um, diluídos em colágeno bovino a 3,5% e lidocaína a 0,3%. O colágeno é uma substância mais viscosa do que a gelatina, é absorvido mais lentamente e não leva a aglomeração de microesferas na pele e subsequente formação de nódulos, como foi notado com o Arteplast. A evolução do produto resultou em 2003 no Artecoll de segunda geração que apresenta menos de 1% de nanoparatículas medindos menos de 20um. Esta mudança do produto diminuiu a taxa de formação de granuloma de 2,5% que ocorria com o Arteplast para menos de 0,01% com o Artecoll.

O Artefill foi recentemente aprovado pelo FDA em 2006. Artefill consiste de 20% de microesferas de PMMA suspensas em 80% de colágeno bovino. Apresenta menos que 1% de microesferas com diâmetro menor que 20 um e é esperado que a taxa de formação de granuloma seja menor que a taxa atual de 0,01%.

Na medicina, inicialmente o PMMA foi utilizado apenas em especilidades cirúrgicas como cimento ósseo e como reparo em cirurgias bucomaxilofaciais. Como preenchedor cutâneo vem sendo utilizado há décadas com resultados satisfatórios.

Após a injeção, a solução de colágeno é lentamente absorvida, deixando as microesferas de PMMA que não são biodegradáveis. As esferas intactas remanescentes, inertes, de 30 – 40 �m de PMMA, comumente conhecidas como Lucite™ ou Plexiglas™, são grandes o suficiente para evitar a fagocitose mas pequenas o suficiente para promover um preenchimento dito “permanente”. As microesferas estimulam uma reação inflamatória e granulomatosa em torno delas, levando a neocolagênese e neovascularização, ocorre então um estiramento da superfície da pele, dando a esta um aspecto mais jovial. Conforme o colágeno desaparece, a correção é reduzida, mas a fibroplasia parece reverter parcialmente esta perda depois de 12 meses, e o resultado final ocorre em aproximadamente 6 meses.

É importante deixar claro aos pacientes que, apesar do preenchedor ser sintético, permanente ou definitivo, o resultado final da correção da insatisfação prévia não será eterno, visto que o envelhecimento intrínseco é um processo contínuo.

O PMMA está indicado nas seguintes situações: sulcos nasogenianos, labiomentonianos e nasojugal, contorno e aumento do lábios, atrofia de eminências ósseas (malar e mentoniana), correção do contorno nasal, cicatrizes deprimidas, lóbulo de orelha, correção de fissuras labiais, preenchimento do dorso das mãos, correção de lipodistrofia facial do HIV e alterações do contorno da linha mandibular. Está contraindicado nos casos de: alergia conhecida ao colágeno(no caso de produtos como o Artecoll que apresenta colágeno em sua formulação) ou positividade aos testes prévios (ao colágeno, rugas superficiais, pálpebras, tendência à formação de quelóides, processos infecciosos ou inflamatórios locais ou sistêmicos. Como o colágeno utilizado como veículo é obtido de um rebanho de gado confinado, seria prudente realizar um teste cutâneo para reduzir o risco de uma reação alérgica a esse colágeno bovino. Em um local imperceptível, uma pequena quantidade (0,05 ml) pode ser injetada na junção da derme com o tecido subcutâneo.

Os autores desta apostila também aconselham a não realizar aplicações de PMMA próxima à asa nasal e no ângulo labial inferior por serem áreas mais sensíveis à necrose. Este ou qualquer outro procedimento estético só poderá ser realizado em perfeitas condições de saúde física e mental. O preenchimento com PMMA não é facilmente realizado como outras substâncias mais finas como colágeno e ácido hialurônico. Deixa resíduos subdérmicos por muitos anos, e todo erro cometido durante a implantação pode ser permanente. É importante não desejar uma correção completa em uma única sessão. Em muitos casos, duas ou quatro sessões são necessárias antes que o resultado final seja alcançado, e o paciente tratado precisa estar ciente disso.

Apresentado em uma seringa de 1.0 cm³, deve ser injetado com uma agulha de 27gauge.

É importante que se use uma seringa com rosca, pois a pressão exercida no êmbolo poderá provocar desconexão da agulha com extravasamento da substância.

Devese sempre tentar utilizar agulha (27G) ou microcânulas de menor calibre possível, visando evitar a formação de equimoses nos locais de punção.

Podese utilizar a técnica de preenchimento logo abaixo do defeito de pele por retroinjeção em “linhas ou palitos”, no plano subdérmico. Usando a pressão da ponta dos dedos, o implante pode ser moldado, dando um aspecto bem suave à correção. Estando o plano correto, o corpo da agulha nunca pode estar visível sob a pele, de outro modo, o implante estará localizado muito superficialmente e assim causará um branqueamento na superfície,

o que deve ser evitado.Outras técnicas consistem em injeção de microgotas, em nível subdérmico, em todo trajeto da ruga e a técnica de “palitos paralelos” ou preenchimento em “leque”. Deveser evitar a sobrecorreção.

Na maioria dos casos, anestesia tópica com lidocaína 4% creme é suficiente. Quando necessário, realizase bloqueio anestésico prévio ou pequenos botões anestésicos nos pontos de entrada das agulhas ou cânulas.

Até o presente momento não recomendamos a sua utilização em cicatrizes de acne, à nível dérmico. Quando utilizado o implante em cicatrizes deve ser feito com extremo cuidado, pois, devido a sua menor distensilidade, o preenchedor tenderá a se espalhar pelas áreas vizinhas, se exercida grande pressão no êmbolo da seringa. É importante a delimitação da área a ser expandida de maneira que a substância não se espalhe; para isso, deve ser realizada em etapas sucessivas com cerca de uma semana de intervalo. Essa manobra é importante no preenchimento de cicatrizes de acne, na reconstrução das cristas filtrais, na aplicação no dorso nasal e no aumento da projeção do mento.

O eritema e edema imediatamente após o implante e até 72h após são freqüentes e esperados. Recomendase utilizar compressas geladas, evitar excesso de mímica facial e exposição solar. É importante fazer a revisão do paciente em 30 dias, visando observar

o resultado após a regressão do edema, e, então, realizar uma complementação, se necessário.

As complicações são raras e, na maioria das vezes, decorrentes de má técnica, como distribuição irregular, implantação superficial, implantação em sítios errados (como nos músculos faciais) ou excesso de volume injetado.

Eritema prolongado ou grânulos visíveis são próprios de implantações muito superficiais.

A complicação mais importante, embora rara, é a formação do granuloma. A incidência da formação do verdadeiro granuloma – histologicamente distinguido do nódulo simples pelo aglomerado de células epitelióides, histiócitos, macrófagos, linfócitos, eosinófilos, exsudato polimofonuclear e células gigantes multinucleadasé muito baixa, ocorrendo em menos de 0,01% dos pacientes.

O intervalo de tempo entre a injeção do preenchimento e o aparecimento do granuloma situase mais freqüentemente entre 6 e 24 meses, mas já foram relatados casos de aparecimento da complicação 10 anos após o procedimento. Os granulomas aparecem subitamente com rápido início dos sintomas que podem incluir enduração, vermelhidão, discromia e endurecimento das áreas envolvidas.

A patogênese e o curso natural da formação do granuloma permanece desconhecida. Gelfer et al acreditam que a evolução natural dos granulomas seja a resolução espontânea.

Há alguns relatos na literatura de casos de formação de granuloma após preenchimento com Artecoll. Diferentes tipos de tratamento são utilizados para tratar os granulomas, sendo a terapêutica de escolha a injeção intralesional de corticóide.

Segundo novos estudos ( Kevin C. Smith Dermatologic Therapy, Vol. 20, 2007, 388393) o PMMA na realidade é responsável por aproximadamente 20% do volume da injeção. O veículo de colágeno é absorvido pelo organismo durante o primeiro mês, e então nos próximos 34 meses o organismo reage às partículas de PMMA cercandoas de tecido conectivo. A correção volumétrica final, duradoura, após o tratamento com ArteSense™ ou ArteFill™ equivale à 40% do volume injetado.

Em relação aos complementos, é muito importante que o paciente compreenda que o tratamento deve ser visto como um projeto a ser completado em etapas, com um período mínimo de 34 meses de intervalo, até que o grau desejado de correção seja alcançado. Como abordagem prática, uma vez atingida a correção completa, muitos pacientes não necessitarão de tratamento adiconal por um período de 5 anos ou mais.

Pacientes tratados com ArteSense™ ou Artefill™ podem se submeter normalmente a procedimentos como: lifts faciais, resurfacing com laser de CO2 ou ErYAG, luz intensa pulsada, e tratamento com Thermage™.

É também possível a administração de outras substâncias preenchedoras, como por exemplo, ácido hialurônico ou colágeno, em áreas previamente tratadas com ArteSense™ ou Artefill™; e inversamente, ArteSense™ ou ArteFill™ podem ser administrados em áreas previamente tratadas com outros preenchedores.

Uma alternativa para realização de anestesia é a aplicação de um cubo de gelo no ponto de inserção e de trajeto da agulha, além de uma área de pele de 1cm ao redor, por 60 segundos antes da inserção da mesma. Esta medida permite que o procedimento seja realizado sem a necessidade de anestesia tópica ou de anestésicos injetáveis.

Em relação às complicações, áreas de hipercorreção e reações inflamatórias podem ser ambas tratadas com injeções intralesionais de corticóide (triamcinolona).

As áreas de hipercorreção respondem bem ao Kenalog® (triamcinolona) 3mg/ml ou 10mg/ml, administrado através de uma seringa BDII de 0,3ml com uma agulha de 31ga (essa é a “seringa de diabético” comumente usada para injetar BOTOX®). É melhor administrar pequenas quantidades de Kenalog® (0,05ml por sessão de injeção) e repetir o tratamento com intervalos mensais até o resultado desejado ser obtido. Injeção de quantidades excessivas de Kenalog® podem causar atrofia não desejada do tecido ao redor.

A formação de grânulos é uma complicação freqüente e mais comum nos lábios. Em 2003 o FDA contraindicou a injeção neste local (a embalagem do Artefill™ nos USA lista a aplicação nos lábios como uma contraindicação). Entretanto, a injeção nos lábios é realizada no Canadá e perfeitamente possível se tomadas algumas precauções. Nunca se deve injetar muito material nos lábios e devese informar ao paciente que restrinja a fala, mímica, bem como os esforços alimentares. Além disso, muitos autores preconizam o uso de toxina botulínica antes do tratamento para minimizar a movimentação local enquanto outros preferem o uso de bandagens nos lábios e pescoço por 3 a 5 dias (segundo uma mesa redonda com Dr.Gottfried Lemperle, um especialista neste tipo de preenchedor).

Em 2008 Daniel Piacquadio e col. publicaram na Dermatologic Surgery um estudo comparando as versões comercialmente disponíveis de PMMA para preenchimento de tecidos moles. O objetivo deste estudo foi avaliar se há variações importantes destes produtos que pudessem resultar em perfis terapêuticos significativamente diferentes, especialmente no que diz respeito à segurança.

Partículas de PMMA foram avaliadas quanto ao tamanho e morfologia utilizandose métodos de microscopia eletrônica. As microesferas de PMMA dos USA, Europa, Brasil e Canadá foram comparadas em relação ao tamanho, homogeneidade/irregularidade, maciez/aspereza da superfície, e quanto à presença ou ausência de sedimentos e debris.

Diferenças importantes em relação à morfologia das partículas de PMMA e outras características foram encontradas. Alguns produtos apresentaram uma variabilidade significativa no tamanho das partículas além de morfologia irregular.

Podemos antecipar que a variedade encontrada nestes produtos, baseado na literatura, poderia resultar em diferentes perfis terapêuticos, especialmente com relação à segurança. Os médicos devem estar atentos ao fato de que produtos “comparáveis”, que à primeira vista parecem similares, podem não ser equivalentes.

Importante alertar aos colegas dermatologistas que os dados relatados acima são de literatura científica. Deve haver experiência, conhecimento e bom senso no uso de todos os materiais desta apostila.

LIPOTRANSFERÊNCIA:

Historicamente, a gordura autóloga sempre foi considerada um dos preenchedores mais seguros, com estimativas de sucesso tão altas quanto 50%. Entretanto, duas preocupações permaneceram. A técnica original en bloc necessitava da excisão do tecido doador resultando em um segundo defeito; desse modo os pacientes acabavam trocando um defeito por outro. Além disso,era necessário realizar a implantação, devido a natureza sólida não particulada do tecido, com potencial risco de cicatrizes incisionais. A chegada da lipossucção nos anos 80 resolveu muitos desses problemas. Um subproduto da lipossucção, a gordura aspirada era facilmente acessível e poderia ser reinjetada através de pequenas cânulas e agulhas. Consequentemente, houve um renascimento do transplante de gordura autólogo.

Para muitos a gordura autóloga é considerado o preenchedor ideal. As vantagens residem na biocompatibilidade, evitandose assim alegias, a relativa abundância de suprimento para enxerto, a possibilidade de correção tridimensional de volume, e a possibilidade de correção permanente.

Desvantagens teóricas incluem a impossibilidade de posicionar o material dentro da derme para correção de linhas finas e rugas ou cicatrizes pequenas, os aspectos incômodos da extração de gordura e da determinação do local doador ideal, a incapacidade de se prever a porcentagem de sobrevivência do enxerto, e a incerteza

que existe sobre a viabilidade da gordura armazenada. Talvez a principal desvantagem resida no fato dela necessitar de dois procedimentos: extração e inserção da gordura.

A gordura pode ser retirada de qualquer lugar aonde haja excesso de adiposidade. Ironicamente, os pacientes que mais procuram este tipo de procedimento tem um suprimento limitado de tecido doador. Estudos definitivos ainda não determinaram se uma área é preferível em relação a outras; no entanto, áreas de fácil acesso, com morbidade pósoperatória limitada, e que parecem não se alterar com flutuações na dieta incluem o abdômen, a porção media do joelho, e a porção superior externa dos glúteos.

Os pacientes são instruídos a não fazer uso de medicações que possam interferir com a cogulação por um período de 10 dias prévios ao procedimento, e a chegar com roupas confortáveis. Consentimento por escrito deve ser obtido. As áreas doadoras e receptoras são fotografadas e preparadas, e um ansiolítico oral é administrado ao paciente. O espaço subcutâneo da área doadora é infiltrado com anestesia tumescente . Através de uma incisão percutânea feita com bisturi com lâmina 11, a gordura doadora pode ser aspirada utilizandose microcânulas de abertura única, de 12 14 gauge (1.5 4.0 polegadas) que apresentam a extremidade chanfrada. A agulha é ajustada em uma seringa LuerLock® hipodérmica (1020 ml) convencional. Similar a lipossucção padrão, a mão não

dominante aperta o tecido adiposo subcutâneo e, com a mão dominante segurando uma seringa sob pressão negativa, a agulha/microcânula é posicionada na gordura subcutânea. Com movimentos verticais, para cima e para baixo, perpendiculares à pele, uma mistura de gordura amarela, alguma solução anestésica e, a medida que o procedimento avança e a gordura armazenada é depletada, um pouco de sangue aparecerá na seringa. As seringas cheias são posicionadas para cima, em posição dependente, permitindo que a gravidade separe a gordura sobrenadante do sangue e solução anestésica que se depositam e podem ser descartados. A gordura sobrenadante relativamente pura é injetada utilizandose uma agulha de grosso calibre (16 ou 18 gauge). Após uma pequena quantidade de anestesia local ser introduzida, a agulha é inserida quase paralela à pele, sendo avançada até o ponto de interesse mais distante. O êmbolo deve ser então puxado para aspirar, garantindo assim que não houve posicionamento intravascular. A gordura é liberada à medida que a agulha vai sendo retirada; frequentemente, ocorre dissecação ao longo do plano subcutâneo. Embora haja algum desconforto associado à injeção, ele é devido principalmente à expansão e estiramento repentino do espaço subcutâneo, sendo geralmente bem tolerado pela maioria dos pacientes. Modelamento é obtido através de firme massagem para ajudar a distribuição apropriada da gordura subcutânea e para uniformizar o contorno. Neste ponto há uma grande variabilidade nas técnicas. Alguns médicos preferem múltiplas passadas com uma intrincada

distribuição de camadas de quantidades mínimas de gordura, enquanto outros recentemente obtiveram sucesso com o posicionamento intramuscular.

Curativos compressivos estéreis são aplicados à área doadora e compressas de gelo a ambas as áreas, doadora e receptora. O paciente é instruído quanto aos cuidados no pósoperatório, incluindo antibióticos sistêmicos, e manejo da dor com produtos que não contenham aspirina. A quantidade remanescente de gordura pode ser cuidadosamente etiquetada e congelada. Quando apropriadamente armazenada, é preconizado que a gordura congelada possa ser utilizada por um período de 12 – 18 meses.

Áreas candidatas à transferência autóloga de gordura no envelhecimento facial incluem o sulco nasolabial, bochechas (Fig. 158.8), área infraorbital, linhas de marionette, lábios, cicatrizes de acne e processos patológicos estáveis associados à atrofia subcutânea facial idiopática (por exemplo, morféia linear (incluindo golpe de sabre), síndrome de ParryRomberg). O dorso das mãos frequentemente apresenta os mesmos sinais de envelhecimento encontrados nas áreas expostas ao sol, mas os avanços disponíveis para rejuvenescimento facial quase sempre harmonizam a disparidade entre o envelhecimento da face e das mãos. A recolocação de gordura no dorso das mãos mascara a aparência dos tendões protrusos e dos vasos. Isto proporciona uma aparência mais jovial sendo compatível com uma face

rejuvenescida. A transferência de gordura também tem se mostrado efetiva no tratamento da lipodistrofia parcial associada à terapia HAART para pacientes com infecção pelo HIV.

Apesar do crescente uso de tecido gorduroso transplantado, a literatura tem poucos estudos objetivos documentando a persistência do material enxertado e a taxa de reabsorção. Os resultados parecem ser dependentes mais de injeções repetidas com quantidades menores ao longo do tempo, do que de injeções únicas de grandes quantidades, as quais parecem ser sujeitas a taxas menores de viabilidade e volumes de reabsorção maiores. Presumivelmente pelo fato de grandes volumes não poderem ser sustentados por difusão passiva do leito receptor, a super correção é desencorajada e a área transplantada deveria ser corrigida 100%. Há ainda muitas questões não respondidas em relação às técnicas de lipotransferência, viabilidade e persistência do transplante, e armazenamento.

HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO:

Inicialmente aprovado para laringoplastia (cordas vocais) e incompetência do esfíncter vesical relacionado ao stress, Radiesse® (antigo Radiance FN®) – (BioForm Medical Inc., San Mateo, CA) encontrou um espaço no mercado dos preenchedores pelo fato de sua duração ser estimada em até 1 – 2 anos.

Radiesse® é composto por microesferas de hidroxiapatita de cálcio medindo de 2545 micras suspensos em gel de carboximetilcelulose que lhe confere características únicas. Tem consistência fina e suave, sendo fácil de injetar e confere uma aparência natural se injetado subcutaneamente ou intramuscularmente. Pode resultar na formação óssea se injetado no subperiósteo e pode causar enduração e formação de granuloma se injetado intradermicamente. É aprovado pelo FDA para uso como marcador de procedimentos radiológicos, para correção de incontinência urinária e problemas de cordas vocais. A hidroxiapatita de cálcio é uma biocerâmica não alérgica (inerte), idêntica aos constituintes minerais primários encontrados no osso e no dente. Este produto biocompatível não contém componentes humanos, bacterianos ou animais e portanto não apresenta risco de hipersensibilidade.

Como preenchedor, é usado de maneira offlabel nos EUA, mas é aprovado na Europa para uso em procedimentos estéticos faciais. É considerado de longa duração, mas não permanente, uma excelente característica para um preenchedor e talvez a principal razão para escolha dos pacientes por este produto.

Indicações e Contraindicações:

Radiesse® pode ser usado para corrigir qualquer atrofia tecidual profunda ou subcutânea. Em ordem de preferência, Jefrey et al usam para sulcos nasolabiais, “tear trough”(sulco nasojulgal) deformidades, zigoma, sulcos infraorais, lábios, atrofia das bochechas e mento.

O material deve ser injetado subcutaneamente ou intramuscularmente. Não é preciso realizar teste cutâneo. Devese evitar o uso na glabela devido ao risco de necrose relatado com outros preenchedores.

Técnica:

Radiesse® vem em pacotes esterilizados com seringa de 1 ml que não requer refrigeração. Jefrey et al preferem usar uma agulha de 27 gauge para injeção, além de fazer um bloqueio neural para os sulcos nasolabiais e lábios.

A agulha é avançada em um ângulo de 45 graus através da derme até o espaço subcutâneo, e depois avançada paralelamente à pele até o ponto distal, onde será injetado. A injeção é realizada pela técnica retrógrada. Tipicamente 0,1 – 0,3 ml do material é injetado por vez, dependendo da área e da necessidade de correção. É necessário parar a injeção antes que a agulha seja retirada da derme para evitar a introdução de material intradermicamente. Múltiplas aplicações podem ser feitas em uma área. Não fazer sobrecorreção. Jefrey et al massageiam a área tratada para um resultado mais suave.

O Radiesse® irá corrigir apenas a atrofia subcutânea e não permitirá uma correção total dos defeitos dérmicos mais superficiais. Isto pode ser complementado com preenchedores dérmicos injetados em diferentes planos.

Radiesse®, como qualquer outro preenchedor, não deve ser injetado em áreas com inflamação aguda ou infecção. Jefrery et al tiveram como complicação nodularidade labial, material visível e correção excessiva. Devido a alta incidência de nodularidade (20%), os autores preferem não usar Radiesse® nos lábios, dando preferência para silicone, colágeno ou ácido hialurônico como preenchedores.

Resumindo: Radiesse® é um novo preenchedor com muitas qualidades e alta satisfação pelos pacientes. Ele é biocompatível não necessitando de teste cutâneo. Uma propriedade ímpar desse produto é que ele pode assumir as características do tecido que o envolve – então, quando usado para propósitos de preenchimento, estimula os fibroblastos a produzirem colágeno. Este produto pode ser usado para a maioria das rítides faciais e cicatrizes e é particularmente adequado para pacientes que já tiveram experiências prévias com preenchedores mas desejam uma maior duração.

Sua duração pode ser de vários anos de acordo com os estudos, mais que o colágeno, ácido hialurônico e implante de gordura. As melhores aplicações parecem ser nos sulcos nasolabiais e área zigomática. Estudos de longo termo são necessários para verificar a longevidade da correção estética e a verdadeira taxa de reações adversas. Como o implante Radiesse® é radiopaco, tanto o paciente quanto o médico devem ser informados que ele pode ser visível em radiografias odontológicas.

Em relação às novas aplicações deste preenchedor, dado a crescente demanda por técnicas menos invasivas para realização de rinoplastias, com downtimes mais curtos, vem sendo dado muita atenção ao desenvolvimento de novas técnicas que possibilitem a reconstrução nasal sem cirurgia. Em 2006 a idéia de se utilizar preenchedores injetáveis para rinoplastias não cirúrgicas foi primeiramente proposto por Han e colegas em um estudo piloto no qual uma mistura de ácido hialurônico e fibroblastos autólogos humanos era injetada no subcutâneo ao longo do dorso nasal e imediatamente massageado para correto modelamento do nariz.

Entretanto este estudo esbarrou no elevado tempo e custo préoperatório para obtenção e cultura dos fibroblastos dos pacientes.

Cameron Rokhsar publicou um estudo piloto em 2008 com 14 pacientes que se submeteram a injeções subcutâneas ou submusculares de hidroxiapatita de cálcio para melhorar a aparência de seus narizes. Todos os pacientes toleraram bem o procedimento, e apenas 1/3 necessitaram de um pequeno complemento adicional na segunda semana de follow up. Embora algum edema e equimoses nos locais da injeção tenham sido formados, estes sintomas não duraram mais que 5 a 7 dias, e um resultado cosmético ótimo foi imediatamente aparente. No sexto mês de follow up, os resultados cosméticos e o grau de satisfação dos pacientes ainda eram mantidos. Complicações potenciais incluem infecção, necrose (se o material for injetado diretamente dentro de uma artéria ou necrose por pressão se o material for injetado na ponta nasal) e formação permanente de osteófito devido a injeções no periósteo.

Ainda em relação aos últimos avanços, em junho de 2008 Alexander L. Berlin e col publicaram na Dermatologic Surgery um estudo para caracterização da expressão do colágeno em resposta a injeções de hidroxiapatita de cálcio utilizando métodos imunohistoquímicos de coloração. Um estudo prévio já havia demonstrado (utilizandose microscopia eletrônica) a deposição de colágeno ao redor das microesferas do preenchedor com mínima resposta inflamatória associada. Este novo estudo demonstrou que a hidroxiapatita de cálcio estimula a deposição e infiltração de colágeno novo ao redor do material injetado no sexto mês, o que provavelmente contribui para melhora clínica observada nas rítides tratadas. Embora o colágeno do tipo I seja preferencialmente expresso no sexto mês, menores quantidades do colágeno tipo III também podem estar presentes no novo estroma.

Em relação à segurança da manipulação do produto, em 2008 Mariano Busso e col publicaram na Dermatologic Surgery uma investigação sobre possíveis mudanças nas propriedades físicas da hidroxiapatita de cálcio em gel carreador quando misturada à lidocaína ou lidocaína/epinefrina. Este estudo concluiu que a adição de lidocaína à mistura hidroxiapatita de cálcio + gel carreador pode ser feita seguramente sem risco de alterações nas propriedades físicas do preenchedor tecidual original. Forças de extrusão e a viscosidade da mistura diminuíram com o aumento da quantidade de lidocaína. As obstruções das agulhas também não aumentaram. A elasticidade e o ph da mistura eram essencialmente equivalentes aos do preenchedor + carreador originais. Não há dúvidas que a adição de lidocaína faz com que a injeção deste material se torne mais confortável, além de permitir uma massagem mais agressiva da área tratada. Também há o fato desta técnica evitar que se faça bloqueio nervoso, proporcionando assim maior rapidez ao procedimento e poupando o paciente de edema e anestesia profunda associados ao bloqueio. Entretanto permanece ainda a questão se esta combinação tem algum efeito negativo na eficácia ou duração do efeito da hidroxiapatita de cálcio injetável. Mais estudos precisam ser realizados para que estas questões sejam abordadas.

SILICONE:

Introdução:

O silicone é um dos polímeros mais antigos usados na Medicina. O termo silicone foi introduzido no início do século por um pesquisador britânico chamado Kipping, nascido em Nothinghan. Na Dermatologia e Cirurgia Plástica, é utilizado para correções de alterações de relevo e preenchimento cutâneo, visando a criação ou a reposição de volumes. É um material seguro e efetivo para uso em rejuvenescimento facial e, em indicações específicas, supera outros preenchedores existentes no mercado. Porém, o uso indadequado, de materiais de procedência questionável, por profissionais não habilitados e em volumes excessivos, provocou o surgimento de tabus e preconceitos com o produto, que persistem até a atualidade. Tais preconceitos e tabus culminaram com a proibição legal do seu uso pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos, bem como fundamentaram o questionamento da legalidade do produto no nosso país.

Histórico:

A primeira utilização do silicone na área médica ocorreu em 1950, em uma prótese de substituição da uretra. Em 1952, foram desenvolvidos pela empresa americana Dow Corning novos silicones denominados de Silastic®

S9711 e S2000. Em 1959, foi criado o Dow Corning Center for Aid to Medical Research, com o objetivo de informar sobre a segurança de seus produtos, além daquele de busca de potenciais novos usos médicos. O uso de injeções de silicone líquido na tentativa de melhorar contornos corporais foi utilizada no Japão, Alemanha e Suíça.

Em 1963, foi desenvolvido o Dow Corning Medical Grade 360. Este produto não foi desenvolvido para aplicação em seres humanos mas, em 1965, Rees e cols. relataram boa tolerância e inflamação mínima após o emprego em subcutâneo de ratos e de pacientes voluntários.

Em 1965, o silicone foi reconhecido pelo FDA como uma “nova droga”. Desde então, bons e maus resultados de aplicações do silicone injetável foram relatados, resultantes de diferentes técnicas, materiais e volumes empregados.

Embora útil quando injetado por médicos experientes, o silicone teve uma história tumultuada e continua a ser controverso. O silicone líquido injetável puro com graduação de 350 cs nunca foi aprovado pelo FDA e permanece proibido nos USA. Entretanto, o silicone intraocular injetável (AdatoSil® 5000 centistoke) foi aprovado em 1994 para tamponamento, para tratar o

descolamento de retina complicado. Silikon 1000® foi aprovado para uso intraocular em 1997. Baseado no Ato de Modernização do FDA dos USA (US FDA Modernization Act), que concede aos médicos o direito de uso de produtos médicos sob a mesma

disposição “offlabel” aplicada a drogas, os médicos poderiam usar legalmente óleos de silicone padronizados para preenchimento de tecidos moles. Desde o ínicio dessa medida offlabel houve um aumento crescente no interesse e no uso do silicone para preenchimento permanente de tecidos moles. Em 2001, o FDA aprovou um estudo clínico do SilSkin®, um óleo altamente purificado de 1000 cs, para o tratamento dos sulcos nasolabiais, linhas de marionette, e depressões malares médias. Em 2003, o FDA também aprovou o SilSkin® para o tratamento investigativo da lipoatrofia associada ao HIV. Entretanto, antes de se administrar esses produtos para qualquer propósito, é necessário não apenas um consentimento informado, mas também a discussão de seu uso com o seguro médico, porque ele pode não cobrir complicações com silicone.

No Brasil, nenhuma legislação proibiu o uso dos silicones injetáveis até o momento. Mas no ano de 2000, um projeto de lei que visava a proibição do uso do silicone líquido injetável foi aprovado pela Câmara de Deputados e foi discutido no Senado em 2001.

Tal projeto regulamentou o uso do silicone líquido injetável, ressalvando seu uso na Oftalmologia e outras especialidades médicas, em reconhecidas indicações terapêuticas. Também no Brasil, parece estar respeitado o conhecimento, as decisões e a responsabilidade médica na escolha dos produtos, estando apenas restrito o uso de preenchedores àqueles sem registro junto ao Ministério da Saúde.

Características:

Silicone, polidimetilsiloxane, consiste em unidades repetidas de dimetilsiloxane com trimetilsiloxane nas extremidades. Centistoke (cs) se refere à viscosidade do óleo de silicone e é diretamente relacionado ao comprimento da cadeia das unidades repetidas. Um produto de 1 cs é equivalente em consistência à água, produtos de 350 cs são similares em consistência a óleos minerais, e um produto de 1000 cs é similar em textura ao mel.

O silicone de grau médico (SGM), um dos polímeros mais usados com a finalidade de preenchimento, é incolor, insípido, inodoro, solúvel em éter e insolúvel em álcool, e não é volátil. É inerte, apresenta pureza de partículas e preparação estéril. Não favorece o crescimento bacteriano e essa é uma característica importante. Possui viscosidade constante, não provoca sensibilização e não se altera quando exposto ao calor, ao ar, à luz solar ou à maioria das substâncias químicas. Pode ser esterilizado pelo calor seco e reesterilizado. Não deve ser armazenado em

frascos ou seringas de borracha ou plástico e também não devem ser esterilizados por gás, pelo risco de absorção de vários hidrocarbonetos.

Indicações:

O SLI apresenta indicações similares às dos demais materiais de preenchimento. Resultados satisfatórios têm sido vistos em cicatrizes distensíveis, com o uso da técnica de injeções de microgotas. O SLI pode ser usado na correção de sulcos e de rugas da face, principalmente os sulcos naso geniano, da glabela, na comissura labial, e nas rugas verticais labiais. Outras indicações tidas como nãousuais incluem correção de defeitos nasais, do mento, o aumento de volume do lóbulo da orelha, entre outros.

ContraIndicações:

A maioria dos autores condena o uso de SLI de procedência duvidosa, a sua aplicação em grandes quantidades e por profissionais não treinados ou pouco habilidosos. A presença de infecções sistêmicas ou localizadas, recorrentes ou crônicas, constitui contraindicação a quaisquer preenchedores, inclusive ao SLI. Pode ser fator facilitador ao aparecimento de granulomas pós tratamento.

Devido a suspeita, apesar de não comprovada, de poder provocar doenças autoimunes, recomendase contraindicar o uso do SLI em pacientes com história pessoal de doenças imunológicas. Rugas horizontais da face como as linhas frontais, mentais e transversais do filtro estão sujeitas à supercorreção, portanto qualquer preenchedor, inclusive o SLI deve ser evitado. É contraindicada a aplicação do material fora da face, em situações em que grandes volumes são exigidos, especialmente na porção glandular das mamas ou nádegas.

Técnicas de aplicação:

A única apresentação de silicone líquido injetável para preenchimento de tecidos moles é o Silikon® 1000. Como o posicionamento do produto resulta em preenchimento permanente, há uma margem de erro pequena, sendo essencial uma técnica meticulosa. Muitos médicos preferem usar uma seringa de vidro acoplada a uma agulha de 30 gauge. O silicone é depositado utilizandose uma técnica de punções seriadas com liberação de quantidade mínima do preenchedor, com alíquotas de 0.005 – 0.01 ml colocadas a 2 5 mm de intervalos dentro da derme sem super correção. A média do tratamento não deveria exceder 0.25 – 0.75 ml de silicone e os intervalos entre as sessões são geralmente mensais até a resposta do colágeno e a fibroplasia cumulativa proporcionarem o resultado desejado. Na medida em que o final do tratamento se

aproxima, o volume injetado por retorno diminui e o intervalo de tempo entre os tratamentos aumenta. Os pacientes podem esperar melhora lenta e gradual, mas permanente, de 30 90%.

Reações Adversas:

Eventos comuns póstratamento incluem eritema, edema e equimose. A incidência de super correção com brilho superficial, reações inflamatórias e granulomatosas, e migração do produto para um local distante (drift) melhoraram com aumento da pureza do óleo de silicone (não adulterado) e aderência estrita às indicações e protocolos.

Conclusão:

De acordo com uma vasta experiência mundial, onde milhares de pacientes foram tratados ao longo de muitos anos, com baixíssima incidência de complicações, com o conhecimento das propriedades biofísicas e bioquímicas do SLI, bem como de suas indicações, podese afirmar que o SLI é um preenchedor seguro e necessário na nossa prática médica, apresentando indicações reconhecidas. A característica principal que o diferencia de outros preenchedores e o torna indispensável é o fato de ser um preenchedor de longa duração e que é versátil, permitindo a correção de pequenas ou grandes alterações,

especialmente no tratamento de cicatrizes. Independente de um histórico controverso, o SLI tem seu espaço reconhecido e consolidado como um valioso preenchedor, nos dias atuais.

Em Dezembro de 2007, Eduardo Zappi e col. publicaram na Dermatologic Surgery um estudo que avaliou a reposta de longo prazo do hospedeiro ao silicone líquido injetado em preenchimento de tecidos moles através de uma abordagem microscópica. Foram realizadas 35 biópsias de pele que foram examinadas por microscopia de luz. Estas biópsias foram obtidas de áreas onde o silicone líquido havia sido injetado em 25 pacientes em um período que variou de 1 a 23 anos atrás, para correção de cicatrizes deprimidas na face.

O estudo microscópico revelou em 100% dos casos a presença contínua, em quantidades significativas, do silicone previamente injetado nas áreas alvo, não ocorrendo qualquer reação adversa significativa.

Devido à sua alta taxa de permanência e à sua inércia, comprovada pela ausência de qualquer reação adversa nas áreas alvo, o

silicone deveria ser considerado um preenchedor valioso, pelo menos para correção de pequenas cicatrizes deprimidas na face.

POLIACRILAMIDA:

O gel hidrofílico de poliacrilamida é um material sintético para preenchimento de cavidades e tecidos moles e para plásticas de contorno corporal. É formado a partir da polimerização das acrilamidas sendo um polímero sintético composto de água apirogênica e de poliacrilamida. Posssui redes de ligações cruzadas muito fortes, que são responsáveis pela característica do produto. Devido a sua grande capacidade de reter água é conhecido com “hidrogel”.

Diferentemente dos outros preenchedores, uma vez introduzido induz a formação de uma cápsula fibrosa pelo organismo, permitindo que o implante fique isolado. Por isso, é considerado uma endoprótese. Sua remoção, se necessário, pode ser feita através da perfuração e expressão, sendo assim considerado semipermanente. Por não conter monômeros livres parece ser destituído de riscos indesejáveis como toxicidade, nodulações e alterações de pigmentação que podem ocorrer com outros materiais monoméricos similares.

É biocompatível, não mutagênico e nãoalergênico. O tamanho de suas partículas não permite a migração nem a absorção por células endoteliais nem migração para linfonodos. Tem consistência similar ao tecido onde é implantado, o que o torna imperceptível a palpação. É estável e resistente a traumas mecânicos.

Uma das vantagens do produto é que grandes quantidades (mais de 200ml) podem ser injetadas em uma única sessão.

O produto tem sido utilizado desde 2000 em mais de 20 países e, na Europa o passou pelos critérios de segurança, porém ainda não tem autorização do FDA nos EUA.

Ainda não está bem determinado se a prótese é totalmente não biodegradável e segura contra os radicais livres e enzimas proteolíticas. Também devese ter em mente que uma vez que a prótese é incorporada a remoção tornase mais difícil.

A poliacrilamida está indicada em múltiplas situações como aumento do contorno dos lábios, da área zigomática e da região mentoniana; correção de atrofia facial, cicatrizes atróficas e de acne, preenchimento de sulcos e rugas profundas. Estudos recentes tem demonstrado a eficácia da poliacrilamida no tratamento da lipodistrofia dos pacientes HIVpositivo em uso de antiretrovirais.

As contraindicações incluem doenças autoimunes, inflamações ou infecções, gravidez e lactação , uso de imunossupressores e associação com outro produto de preenchimento definitivo. Entretanto é compatível com implantes dérmicos temporários.

Técnica: normalmente a anestesia tópica é suficiente, com exceção do tratamento dos lábios que requer bloqueio locorregional.

Por se tratar de uma endoprótese fazse necessário trabalhar em condições assépticas.

Não são recomendadas as vias intramuscular mucosa, bem como a aplicação em rugas finas.

O implante é subdérmico através de injeções ponto a ponto a cada 3 mm realizando massagens a cada 35 pontos ou, retroinjeção, criando um canal de 1 a 2 cm (tunelização), preenchendo gota a gota e massageando lentamente. Uma massagem vigorosa é indicada para moldar e acomodar o implante. A aplicação deve ser segmentar para permitir a formação da futura cápsula. O efeito final é aquele observado logo após a introdução do produto.

Devese evitar hipercorreção e injeção no subcutâneo que produziria reação inflamatória, fibrose e retração cutânea. Se ocorrer hipercorreção deve aspirar o excesso do material durante o ato cirúrgico. Recomendase aplicação de pouca quantidade em várias sessões com intervalo de 30 a 60 dias.

Outras complicações incluem dor, eritema, edema e formação de nódulos. Entretanto, a complicação mais temida é a infecção, que pode se manifestar até 30 dias com eritema, edema, dor e calor. O tratamento é com antibioticoterapia e, por vezes, a retirada do implante. Essa complicação pode ser evitada através dos cuidados de assepsia, de boa técnica e uso de antibióticos sistêmicos profiláticamente nas situações de excessiva manipulação.

ÁCIDO LPOLILÁTICO (PLLA):

O ácido LPolilático é um polímero sintético do ácido láctico, em uma forma cristalina de peso molecular elevado. Pertence a família dos poliésteres alifáticos. Necessita ser reconstituído com água destilada pelo menos 2 horas antes da injeção, porém alguns médicos deixam o produto hidratando durante a noite anterior ao procedimento. Preferimos a diluição no mínimo 48 horas antes do procedimento. Embora muitos médicos guardem o produto reconstituído por uma a duas semanas, o fabricante recomenda a utilização dentro de 72 horas após a reconstituição. Já o utilizamos até um mês após a diluição sem qualquer complicação. Temos observado em nossa experiência que quanto maior o tempo de diluição, mais fácil é a aplicação sem obstrução da agulha.

O PLLA é um material biodegradável, mas com reabsorção prolongada, o que mantém o estímulo de neocolagênese e proporciona resultados de grande durabilidade. Não é um material para preenchimento imediato, e os resultados são visíveis com as sessões subseqüentes. Não necessita teste alérgico prévio.

Após a introdução no organismo o PLLA sofre hidratação com ruptura de suas pontes de hidrogênio. Ocorre então alteração na coesão do implante por clivagem das pontes covalentes e conseqüente perda de peso molecular. A seguir ocorre solubilização por hidrólise em monômeros que são então fagocitados pelos macrófagos o que leva a uma perda do volume. Pela não ocorrência de processo enzimático, devido à reabsorção do polímero, a reação tissular é discreta e se limita a uma reação de corpo estranho.

O PLLA não é um preenchedor propriamente dito. É mais apropriado classificálo como agente estimulante dérmico, uma vez que induz a neocolagênese e promove a restauração do volume facial. O exato mecanismo através do qual as partículas do PLLA estimulam os fibroblastos a produzir colágeno é incerto, mas esse novo colágeno cria volume a medida em que é reabsorvido e degradado. Histologicamente as injeções de PLLA são acompanhadas de proliferação de células gigantes e histiócitos. Após a reabsorção um significativo aumento do número de fibras colágenas é observado na área tratada.

O PLLA injetável foi primeiramente comercializado sob nome de New Fill™ e foi associado a uma série de complicações como nódulos e pápulas subcutâneos. Tais complicações ocorreram devido a concentração incorreta bem como o tratamento de áreas impróprias. Era utilizado muito concentrado (reconstituído com 3ml de água destilada) e injetado muito superficialmente.

O PLLA não deve ser depositado na derme superior, mas sim na derme profunda na junção da derme com a hipoderme.

Diferentemente do New Fill™, o Sculptra® deve ser reconstituído com pelo menos 5ml de água destilada e deve ser tratado como agente corretor de volume e não apenas um preenchedor. Deve, portanto, ser injetado na derme profunda e nunca na superfície abaixo da ruga.

É indicado para aumento da espessura dérmica como nas lipoatrofias localizadas, nas atrofias e cicatrizes deprimidas, preenchimentos dos sulcos, rugas peribucais e perioculares, para aumento dos lábios e rugas frontais e cervicais. Contraindicado na gravidez e lactação.

O volume injetado e o número de sessões variam de acordo com a área, a profundidade e o tipo de pele a ser tratado.

Devese sempre agitar a agulha antes das aplicações. Pequenas quantidades de PLLA são depositadas usando agulha 26G através da técnica de tunelização ou depósito(localizado e profundo) dependendo da área a ser tratada, com distância de 0,5a 1cm entre cada ponto de aplicação. Após isso a área deve ser massageada pelo médico e posteriormente pelo paciente nos próximos 5 dias.

Todas as áreas da face podem ser tratadas com PLLA. No terço superior devese ter muita cautela no na região periorbitária pela maior incidência de complicações. Também é importante sempre aspirar a agulha antes da injeção para evitar injeção intravascular e conseqüente oclusão do vaso. Outras áreas como os lábios e o dorso das mãos também apresentam maior índice de efeitos indesejáveis e quando tratados devese utilizar em menores concentrações e por médicos experientes.

O sulco nasolabial e a região malar são áreas ideais para o tratamento e o PLLA deve ser reconstituído em 4ml de água destilada. Cada injeção deve depositar 0,1a 0,2ml do produto através da técnica de tunelização. Durante essa técnica a pele deve ser esticada no sentido oposto ao da direção da injeção e a agulha deve ser introduzida em um ângulo de 30° a 40° até a transição entre a derme profunda e o subcutâneo. Essa transição é percebida mediante uma súbita redução da resistência do tecido à passagem da agulha. A agulha será visualizada através da pele caso esteja em um plano muito superficial. Isso é mais evidente com um imediato ou pequeno branqueamento da área injetada. Caso isso ocorra, a agulha deve ser removida e a área massageada. Quando

o plano dérmico é alcançado o ângulo da agulha deve ser reduzido e então se deve avançar nesse nível. Devese proceder a aspiração da agulha antes da injeção. Após a agulha ser retirada, um fino traço de PLLA é depositado no tecido, deixando uma linha visível e palpável na pele. Cada injeção deve ser seguida de massagem vigorosa da área.

Frequentemente um efeito de rejuvenescimento pode ser obtido modificandose áreas de sombra, especialmente em torno dos olhos, com pequenas quantidades do produto.

Podese lançar mão de técnicas avançadas para criar um efeito lifting como por exemplo a criação de um triângulo em frente ao sulco nasolabial e que irá elevalo.

Os resultados obtidos com PLLA são prolongados durando 3 anos ou possivelmente mais.

Ele restaura o volume de forma gradual e, para se evitar a hipercorreção, recomendase intervalo de 46 semanas entre as aplicações. Esse tempo é necessário para que se possa notar o efeito antes de um novo procedimento. Nesse contexto, alguns autores citam a frase: “espere, reavalie e trate novamente”.

Em Janeiro de 2009 foi publicado na Aesthetic Plast Surg. 2008 Oct 16 Sadove R.Department of Plastic Surgery, University of Florida College, um estudo que avaliou a eficácia deste tipo de preenchedor na correção de cicatrizes deprimidas de acne.

Acne vulgar afeta até 80% das pessoas de 11 a 30 anos de idade, e a cicatriz pode ocorrer em até 95% destes pacientes. A cicatriz pode ser de natureza deprimida ou hipertrófica, embora na maioria dos casos ela seja atrófica. A cicatriz de acne atrófica segue a perda do colágeno dérmico e da gordura após infecção de acne moderada a severa. O ácido polilláctico injetável é um polímero sintético biocompatível, biodegradável que é hipotetizado aumentar

o volume dérmico via produção endógena de fibroblastos e, subseqüentemente, colágeno. A gradual melhora no volume cutâneo observada após o tratamento com PLLA injetável tem sido notada permanecer até 2 anos. Os estudos de caso apresentados descrevem como usar o PLLA injetável para corrigir a perda de gordura dérmica em cicatriz de acne atrófica macular nas bochechas. Duas pacientes do sexo feminino submeteramse a 3 sessões de tratamento com PLLA injetável durante um período de 12 semanas. Em cada sessão de tratamento, o produto reconstituído foi injetado na derme profunda sob a porção deprimida da cicatriz. Ambas as pacientes estavam extremamente satisfeitas com seus resultados, respectivamente, 1 e 4 anos de avaliações de seguimento. As pacientes apresentaram mínimo edema e vermelhidão após a injeção e nenhum evento adverso relacionado ao produto tais como formação de pápula e/ou nódulo. O autor acredita que estes dados sugerem que o PLLA injetável é uma boa opção de tratamento para a correção de cicatriz atrófica macular com derme fina (uso offlabel), particularmente comparado com outros preenchedores injetáveis correntemente usados para esta indicação que têm durações mais curtas de efeito.

PREENCHIMENTO DAS MÃOS:

O rejuvenescimento das mãos tem sido relativamente ignorado em relação ao rejuvenescimento da face. Entretanto, muitos pacientes têm notado discrepância entre a aparência facial e a das mãos, que acaba revelando a verdadeira idade do paciente.

O envelhecimento das mãos não é apenas um processo cutâneo, mas também envolve uma importante atrofia do tecido celular subcutâneo e, neste contexto, os preenchimentos são bem indicados.

A gordura autóloga é o material mais estudado para o preenchimento do dorso das mãos e alguns autores acreditam que por ser um local de menor mobilidade a reabsorção é mais lenta que na face, conferindo maior durabilidade ao procedimento.

Um inconveniente é a necessidade de local doador. Estudos recentes in vitro revelam que os adipócitos de regiões doadoras diferentes se comportam de maneira similar quando tranplantados. Outro estudo mostra que a gordura quando submetida à centrifugação apresenta maior longevidade.

A técnica utilizada é a de injeção retrograda e devese evitar injeções de volume superior a 10ml em cada mão para que não ocorra edema prolongado. No pósoperatório devese orientar elevação das mãos nas primeiras 24 horas bem como evitar atividades manuais por 1 semana. Antibióticos são prescritos por 10 dias sendo que a dose inicial deve ser na noite anterior ao procedimento. Infecções, formação de cistos e alterações temporárias da sensibilidade são complicações possíveis.

Após 6 a 12 meses podese retocar o local com o restante da gordura quando está é congelada. Essa pode ser uma opção conveniente para pacientes que se submeteram a uma lipoaspiração.

O preenchimento com gordura autóloga é uma opção excelente para amenizar a visualização dos vasos e melhorar a aparência das estruturas ósseas das mãos.

Novos preenchedores têm potencial para tratamento das mãos. Existem relatos que mostram o uso do ácido hialurônico, do colágeno humano e do ácido poliláctico (PLLA) para esse fim (o PLLA deve ser utilizado mais diluído do que na face). Entretanto, a segurança e a eficácia desses materiais para uso no dorso das mãos ainda não foi estudada.

ASPECTOS LEGAIS DOS PREENCHEDORES CUTÂNEOS:

Restylane®, Hyalaform®, Captique® são ácidos hialurônicos aprovados pelo FDA para tratamento do sulco nasolabial. O uso em outros locais como rugas ou lábios é considerado offlabel. Da mesma forma, Sculptra™ é um ácido poliláctico aprovado para tratamento da lipodistrofia do HIV. Também o Radiesse™ é um material de hidroxiapatida de cálcio aprovado para uso não cosmético, mas muito utilizado pelos médicos com finalidades cosméticas de forma offlabel. Da mesma forma o BOTOX® é aprovado apenas para uso na região da glabela.

O uso de drogas offlabel é uma prática comum entre os médicos e não é necessariamente perigosa. Em contrapartida outros preenchedores como Juvederm®, Artefill®, Aquamind® não são aprovados pelo FDA para nenhum tipo de tratamento. Portanto, nos Estados Unidos, o uso desses materiais é ilegal.

O Brasil foi um dos países pioneiros no uso de muitas marcas de ácido hialurônico como o Restylane® e Juvederm® hoje consagrados em nosso mercado e em vários países do mundo. Também realizamos trabalho multicêntrico sobre o Perfectha® com ótimos resultados e sem qualquer complicação grave.

Quando o uso offlabel de materiais aprovados pelo FDA é definido como prática comum, usual e bem documentada entre os médicos, não há base para ilegalidade.

CONCLUSÕES GERAIS:

Em relação aos perfis de risco dos diferentes preenchedores injetáveis, em 2008 Hendrik Zielke e col. publicaram um estudo sobre a segurança destes (IFS Study – Injectable Filler Safety Study) na Dermatologic Surgery concluindo que praticamente todos os preenchedores podem provocar eventos adversos e que embora os mesmos possam ser classificados em biodegradáveis e não biodegradáveis, o mesmo não pode ser feito para os tipos de reações adversas. No entanto, perfis de eventos adversos característicos podem ser definidos para cada substância, o que poderia indicar perfis de fatores de risco diferentes para os pacientes tratados. Entre os principais agentes biodegradáveis encontramos o ácido polillático e ácido hialurônico; entre os não biodegradáveis temos o PMMA, a poliacrilamida e o silicone. Devemos estar especialmente atentos aos produtos não biodegradáveis, que devem ser monitorados cuidadosamente, uma vez que o tempo de aparecimento de seus efeitos adversos pode ser bem maior quando comparados aos do outro grupo e também pelo fato dos mesmos serem de difícil tratamento. Para se ter uma idéia, o tempo médio para apareciemento de eventos adversos dos preenchedores biodegradáveis foi de 4.9 ± 5.8 (SD) meses após o tratamento contra 18.3 ± 19 (SD) meses dos não biodegradáveis. Entre os eventos adversos temos dor persistente, edema, nódulos, prurido, pigmentação, eritema e formação de abscesso. O evento adverso mais frequentemente observado foi o desenvolvimento de nódulos subcutâneos, seguidos por eritema persistente.

A grande gama de preenchedores disponíveis, e aqueles que ainda estão por vir, são somente um meio de melhorar a perda tecidual associada ao envelhecimento e ao trauma. O resultado ideal pode ser melhor alcançado através da combinação de preenchedores de diferentes profundidades, origens e durabilidade, com outros procedimentos estéticos. Em resumo,“ Os preenchedores preenchem e os lifts levantam”. A ciência do preenchimento de tecidos moles está evoluindo de um modo exponencial. Não é apenas o que é injetado, mas como é injetado, que determina o grau de sucesso. Finalmente, independente do tratamento escolhido, é a combinação do julgamento clínico, expectativas realistas, preparação meticulosa, e habilidade cirúrgica que proporcionam os melhores resultados.