CAPITULO 108: Esclerodermia localizada

Resumen

La esclerodermia localizada es un desorden cutáneo que se caracteriza por inflamación seguida de esclerosis e incluye distintas formas clínicas. El 75% de los pacientes adultos suelen presentar la forma en placa, mientras que las variantes generalizada, lineal y profunda son infrecuentes. En la población pediátrica predomina la forma linear, seguida por los subtipos en placa y posteriormente la generalizada. La etiología de la esclerodermia localizada no ha sido establecida. Se han implicado mecanismos genéticos, auto inmunes e infecciones. La presencia de autoanticuerpos en suero de pacientes con esclerodermia localizada se registra de 20 a 80% incluyendo todos los tipos de enfermedad. El espectro terapéutico utilizado en estos pacientes es muy amplio; abarca desde medicaciones inmunosupresoras como corticoides y metrotexato hasta complejos vitamínicos

Abstract

Localized scleroderma is a skin disorder characterized by an inflammatory process followed by fibrosis occurring under different clinic presentations. Fifty-five percent of adult patients present a patchy area (Morphea), while the diffuse linear and deep forms are infrequent. In the paediatric population the linear form is predominant, followed by the patchy subtype and the diffuse one. The localized scleroderma aetiology has not yet been determined. Genetic, auto-immune mechanisms and infections have been implicated. The presence of serum antibodies of patients bearing scleroderma attains a prevalence of 20 to 80% including all clinical types. The therapeutic spectrum is much extended consisting of immunosupressor medications such as corticoids and metotrexate to vitamin complexes.

Résumé

La sclérodermie localisée est une maladie de la peau caractérisée par inflammation suivie par sclérose des tissus avec de différentes manifestations cliniques. Le 75% des patients adultes présentent une forme avec des plaques cutanées appelées Morphée, tandis que le type systématique, linaire ou profond ne sont pas fréquents. La forme linaire c’est plus fréquente dans la population pédiatrique, suivie par la Morphée et a posteriori la forme diffuse. L’étiologie de la sclérodermie localisée n’est pas encore établie complètement. Les mécanismes génétiques, auto-immunes ou même les infections on était impliqués. La présence des auto-anticorps dans le sérum des patients avec sclérodermie localisée atteint le 20, jusqu’au le 80% dans toutes les formes cliniques. Le Spectrum thérapeutique utilisé dans les malades est très étendue parmi lesquels on compte les agents immunosuppresseurs tel que les corticoïdes et le metothrexate et même des complexes vitaminiques.

Palabras clave : esclerodermia localizadamorfea Key words : localized sclerodermamorphea

Concepto

La esclerodermia localizada es un desorden cutáneo que se caracteriza por inflamación seguida de esclerosis e incluye distintas formas clínicas, la mayoría de ellas de escasa frecuencia. Se estima una incidencia de 27 por 1.000.000. La resolución de la enfermedad es cercana a 3.8 años en el 50% de los pacientes. La supervivencia de estos pacientes no difiere de la población general. Si bien se puede presentar a cualquier edad, es más frecuente en niños y jóvenes, más del 60% de los casos de morfea se dan en pacientes menores de 18 años. Suele tener predisposición en el sexo femenino. En la mayoría de los casos es de curso benigno sin compromiso de órganos internos. Sin embargo el proceso puede extenderse o comprometer tejidos subcutáneos pudiendo comprometer severamente la calidad de vida de los pacientes. 1-2-3-4

5

Compromiso de piel y tejidos blandos

Existe un espectro de variantes clínicas en la esclerodermia localizada, por lo cual es importante reconocer sus características

34678910111213

particulares y considerar las formas de transición.

1415161718

Tabla nºI : CLASIFICACIÓN DE ESCLERODERMIA LOCALIZADA

1. Morfea
a. Limitada: I.-en gotas
II.-en placas
. b. Generalizada
C. Subcutánea o profunda
d. Variantes infrecuentes: I.-Nodular
II.-Queloidea
III.-Bullosa

2. Esclerodermia linear

a. En banda o linear de los miembros
b. En golpe de sable

3. Formas infantiles severas

a. Parry Romberg
b. Panesclerótica de la infancia

4. Sindromes esclerodermiformes de difícil clasificación

a. Liquen esclero atrofico
b. Atrofodermia de Pierini-Pasini
c. Fascitis eosinofílica

La morfea en gotas se caracteriza por lesiones pequeñas de 2 a 10 mm, superficiales, con muy poca induración y bordes bien definidos. Frecuentemente coexiste con el liquen escleroatrofico y muchos autores creen que ambos desordenes pertenecen a una misma entidad.

Foto nº1: Morfea en gotas Foto nº2: Morfea en placa. Obsérvese el centro marfilino –con fenómenos distróficos por roce-y en la periferia un halo violáceo. Foto nº3: Morfea en banda. Se nota la retracción de los tejidos.

La morfea en placas comienzan como lesiones induradas de extensión diversa, de color violáceo, que luego pierden su color central y dejan lesiones más típicas con un anillo eritemato violaceo, conocido como “lilac ring”. Estas lesiones pueden medir de 1 a 20 cm de diámetro.

La morfea generalizada compromete zonas más extensas del tegumento y constituye la forma severa de la enfermedad tipo placa. Debe presentar cuatro o más lesiones de 3 cm de diámetro, o comprometer dos o más de las siguientes regiones: cabeza, cuello, parte anterior o posterior de tronco, y los cuatro miembros.

Foto nº4: Morfea generalizada dispuesta en placas en una niña. Foto nº5: Morfea generalizada en parte posterior de tronco. Las lesiones tienden agruparse en parte media de la espalda. Foto nº6: Morfea generalizada. Etapa secuelar.

Foto nº7: Morfea generalizada. Tronco anterior y posterior

Otra variante es la esclerodermia lineal. Se observan bandas de piel induradas con brillo característico, rodeadas de un halo violáceo y en muchas ocasiones, ausencia de vello. Foto nº3 Estas se localizan sobre todo en miembros, o en cara (golpe de sable) donde se constata induración firme asociada a depresión de los tejidos. La distribución característica suele ser única y unilateral. Estas lesiones siguen las líneas de Blaschko. Si afectan miembro superior e inferior al mismo tiempo el compromiso es homolateral.

Foto nº8: Compromiso homolateral de miembro inferior. Obsérvese la fijación de la piel a tejidos profundos

Estas muchas veces comprometen la piel sobre articulaciones pudiendo provocar disminución de movilidad, entre otras. Algunos autores incluye los subtipos: golpe de sable y Sme de Parry Romberg en la forma lineal. Estas constituyen formas más severas que involucran dermis profunda, grasa subcutánea, músculo, hueso y en algunas ocasiones, meninges y cerebro. La forma “golpe de sable” se constata como una banda esclerótica y alopécica localizada en la porción fronto-parietal del cuero cabelludo que se puede extender a la cara y al cuello.

Foto nº9: Lesión en banda que compromete cara y cuero cabelludo Foto nº10: Lesión temprana en mejilla. Foto nº11: Lesión tipo golpe de sable

La hemiatrofia facial puede ser el resultado de la hipoplasia del los tejidos subyacentes. El sindrome de Parry-Romberg (Atrofia hemifacial progresiva) es un trastorno caracterizado por atrofia progresiva sin esclerosis cutánea. Por lo cual se debate si esta entidad debe ser incluida o no dentro de la variante lineal de esclerodermia localizada. 15-16 Todas las formas descriptas anteriormente, al evolucionar pueden mostrar hiper e hipopigmentación y luego de cierto tiempo, se resuelven dejando lesiones atróficas. En estas últimas se pueden observar telangectásias.

La llamada morfea profunda se refiere al compromiso subcutáneo que involucra primariamente la grasa subcutánea y estructuras subyacentes como la facia muscular. Estas lesiones suelen presentarse en una o dos localizaciones anatómicas. En ocasiones se palpan más que se ven, incluso se puede palpar la mayor induración del grupo muscular subyacente sobre todo en miembros. Puede comprometer estructuras par articulares provocando impotencia funcional y discapacidad. La reducción de la elasticidad sumada a alteración vascular puede provocar úlceras de difícil curación en la piel comprometida. Con el tiempo puede generar contractura y atrofia muscular. En otros casos se presenta con escasa definición de sus límites, aspecto en empedrado o pseudo celulítico y suelen ser simétricas. Al evolucionar pueden mostrar el signo del canal o de la ranura que se evidencia como una depresión a lo largo del curso de una vena entre grupos musculares.

Foto nº12: Lesión generalizada profunda: “aspecto pseudocelulítico”. Foto nº13: Lesión profunda en miembro inferior –se palpa más que se ve” Foto nº14: Signo del canal Foto nº15: Aspecto pseudo-celulítico Dentro la morfea profunda algunos autores incluyen la forma nodular, queloide, fascitis esosinofílica y la morfea pan esclerótica de la infancia. 7-8-10-12

Existen variantes infrecuentes de la enfermedad como la bullosa y la queloidea. La primera se manifiesta como ampollas sobre las placas de esclerosis o morfea profunda o en piel aparentemente sana cercana a las mismas; este fenómeno podría deberse a la acumulación de linfa debido al proceso esclerótico. En la segunda aparecen nódulos que se asemejan a queloides en presencia de placas típicas de morfea. Por otra parte, los anexos cutáneos como el pelo y las uñas pueden verse comprometidos por el proceso esclerótico causando alopecia cicatrizal en el primer caso y distrofia ungueal en el segundo.

Foto nº16: Placa esclerótica en cuero cabelludo Foto nº17: Compromiso de la tabla ungueal

El 75% de los pacientes adultos suelen presentar la forma en placa, mientras que las variantes generalizada, linear y profunda alcanzan algo más de 10%. En la población pediátrica predomina la forma linear (75%) que se manifiesta antes de los dieciocho años, seguida por los subtipos en placa (25%) y generalizada (5%). Si bien en un paciente suele predominar un tipo de lesión no es raro encontrar pacientes donde coexisten las variantes linear y en placas o lesiones superficiales asociadas a profundas. 9-16

La atrofodermia de PieriniPasini es una condición atrófica idiopática de escasa frecuencia que afecta sobre todo a mujeres adolescentes o jóvenes. Esta se caracteriza por placas atróficas bien definidas sin inflamación ni esclerosis que se desarrollan lentamente. Se observan sobre todo en tronco, -parte baja del abdomen o de la espalda-como placas deprimidas de color azulado, violaceo o amarronado. Puede coexistir liquen escleroatrofico, morfea en gotas y otras formas de esclerodermia.

Foto nº18: Lesión tipo liquen escleroatrofico extragenital Foto nº19: Lesión tipo liquen escleroatrofico extragenital

En la actualidad sigue la discusión sobre la inclusión de esta entidad en la clasificación de esclerodermia localizada. Algunos autores sostienen que podría representar un estadio abortivo o final -burnout-de morfea en placas. 17

Compromiso extracutáneo

Si bien son muy raras se describen manifestaciones extracutáneas asociadas sobre todo, a los cuadros más extensos o profundos.

(Tabla nºII) -8-9-10-11-12-13-14-15 -16

Las formas lineales que comprometen extremidades presentan anormalidades como distinta longitud de los miembros o contracturas musculares secundarias a la esclerosis de la piel. Foto nº8 El golpe de sable y el sindrome de Parry Romberg presentan algún compromiso craneofacial en el 50% de los casos. Se describe que la expresión cutánea precede en meses, incluso en años a la manifestación extracutáneas. La actividad cutánea no es reflejo de los síntomas en otros sistemas.

Foto nº20: Compromiso extracutáneo.

Secuela de compromiso del sistema nervioso central en miembro Superior. Foto nº21: Compromiso extracutáneo. Afectación de la lengua Foto nº22: Compromiso extracutáneo: Hemifacial con atrofia muscular y afectación del maxilar y la dentadura.

Tabla nºII: MANIFESTACIONES EXTRACUTANEAS

En pacientes adultos

  • Artralgias
  • Artritis
  • Contracturas
  • Síndrome del túnel carpiano
  • Otras neuropatías
  • Muy raro: complicaciones pulmonares, esofágicas, neurológicas y cardiovasculares esporádicamente.

En la población infantil

    • En miembros:
    • Distinta longitud y alteraciones en la marcha y/o discapacidad
    • En compromiso craneo facial: Neurológicos
      1. Convulsiones
      2. Hemiparesia muscular
      3. Neuralgia trigeminal
      4. Aneurisma intracranial
      5. Encefalitis
      6. Deterioro mental
      7. Alteracion de nervios periféricos
      8. Alteracion de nervios motooculares
      9. Migraña/cefaleas
      10. Oftalmológicos
      11. Ptosis
      12. Uveítis
      13. Desorden de motilidad/atrofia de los músculos de ojo
      14. Heterocromasia del iris
      15. Papilitis
      16. Dolor retrobulbar
      17. Exoftalmos/ enoftalmos
      18. Iridociclitis Orales
      19. Dentición alterada
      20. Mala oclusión
      21. Atrofia de lengua

Factores asociados al desarrollo de lesiones esclerodermiformes

La etiología de la esclerodermia localizada no ha sido establecida. Se han implicado mecanismos genéticos, auto inmunes e infecciones que se asocian a la aparición de cuadros similares a esclerodermia.

Tabla nºIII:

Físicos

  • Antecedente de traumatismo previo
  • Antecedente de radioterapia
  • Antecedente de implante de siliconas Infecciones
  • Varicela, virus Epstein –Barr, borreliosis
  • Inmunizaciones , vacunación por BCG Tóxicos
  • Exposición a sílice
  • Parafina
  • Plásticos: cloruro de vinilo, resinas epoxi
  • Solventes
  • Síndrome del aceite tóxico Drogas
  • Pentazocina
  • Cocaína
  • Fitofenadiona
  • L-triptofano
    • Quimioterápicos:
      1. o Bleomicina
      2. o Capecitabina
      3. o Docetaxel
      4. o Enfuvirtide
      5. o Gemcitabine
      6. o Infliximab
      7. o Paclitaxel

La morfea como efecto cutáneo colateral de la radioterapia fue reconocida desde hace mucho. La incidencia de esta complicación de la radioterapia es de 1/500 pacientes . Su comienzo puede variar de 4 a 12 años luego del tratamiento. Las lesiones tempranas se caracterizan por placas eritemato edematosas que hacen sospechar celulitis. En estos casos hacer diagnóstico diferencial con dermatitis recall post-radiación o carcinoma en coraza. El aspecto clínico de lesiones avanzadas puede variar desde lesiones similares a liquen escleroatrófico, placas eritematosas induradas con piel de naranja (semejando recidiva local del cáncer de mama), o piel eritematosa fibrótica. Las lesiones cutáneas simil morfea en ocasiones comprometen piel tanto irradiada como no irradiada. La paniculitis esclerosante post– radiación es una variante inusual de panicullitis que aparece como complicación de radioterapia con gran voltaje. Si bien se observa un compromiso lobular en esta paniculitis que representaría una variación de la morfea profunda post-radiacción, no existe consenso para considerarla como una entidad separada.

Bases fisiopatogénicas

La patogenia de esclerodermia localizada se considera íntimamente ligada a la esclerodermia sistémica. Se conoce que existe disfunción en tres elementos fundamentales: el sistema inmune, el endotelio y los fibroblastos. Los factores genéticos podrían afectar la desregulación de estos componentes modificando la susceptibilidad del huésped o la presentación clínica. El excesivo depósito de colágeno causa cambios en la piel y en órganos internos. La fibrosis es consecuencia de la alteración crónica del tejido o su injuria. Sin embargo, los factores celulares y moleculares implicados en la acumulación excesiva de matriz extracelular no han sido bien definidos. Las alteraciones endoteliales pueden conducir a una cascada de estímulos que compromete células como fibroblastos, linfocitos T, macrófagos y mastocitos. Los miofibroblastos –células contractiles-son desarrollados a partir de fibroblastos luego de estímulos específicos o desde células precursoras, y han sido relacionados íntimamente con el proceso de fibrosis. Las células activadas secretan una variedad de substancias incluidas citoquinas, receptores solubles, enzimas y sus inhibidores. Estas substancias producirían cambios en los componentes de la matriz extracelular que incluye: fibronectina, proteoglicanos y colágeno tipo I, III, V y VII. Es posible que, el aumento de la producción de colágeno y/ o los disturbios en su degradación puedan ser la llave de la patogenia de la enfermedad. 36-37-38Se ha reportado un estudio sobre la degradación de productos del colágeno tipo I y citoquinas proinflamatorias en esclerodermia localizada y sistémica. Aparentemente la degradación del colágeno en la forma localizada sería similar a los controles normales, observándose actividad infamatoria. En la forma sistémica se hallaría una degradación más extensiva del colágeno asociada a inflamación activa documentada por IL-6 que refleja el proceso patológico en piel y órganos internos. 38-39-40-41En la actualidad diversos estudios concluyen que la esclerodermia localizada constituye un desorden auto inmune órgano específico que compromete sobre todo la piel. 42

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante biopsia y estudio histológico de la piel comprometida. Habitualmente, se recomienda tomar una muestra que incluya tejido adiposo. En caso de sospecha de esclerodermia profunda, la misma deberá contar con fascia y músculo. Los estudios de laboratorio hematológico y la detección de anticuerpos colaboran en la evaluación del paciente en particular. Los estudios por imágenes como radiografías, resonancia magnética, electro miografía o ultrasonido se reservan para el compromiso profundo o subcutáneo.

• Histología

Los hallazgos histológicos en esclerodermia localizada representan un proceso de engrosamiento y homogenización de los haces de colágeno. El compromiso profundo es importante para definir los subtipos de enfermedad. La afectación de la forma en placa está centrada en dermis reticular baja mientras que otras variantes presentan reemplazo de la grasa y tejidos subyacentes por colágeno. La epidermis suele ser normal. En los primeros estadios inflamatorios se observa en dermis reticular y /o estructuras subcutáneas infiltrados intersticiales de linfocitos y ocasionalmente eosinófilos. Las paredes de de los vasos muestran edema endotelial y engrosamiento haces colágenos preexistentes y depósito de fibras de colágeno recientemente formado. En el estadio tardío esclerótico, el infiltrado inflamatorio desaparece. Los haces de colágeno en dermis reticular y profunda aparecen más engrosados, estrechamente juntos y de apariencia eosinofílica. Se observa menor cantidad de vasos sanguíneos y las estructuras anexiales se van perdiendo progresivamente 10-13-15-44

Foto nº23: Histopatología. Compromiso de la dermis Foto nº24: Histopatología. Compromiso profundo

En morfea generalizada y morfea profunda, la esclerosis afecta la porción septal de la grasa subcutánea y capa profunda de la dermis. Luego de la fase inflamatoria, la esclerosis y hialinización se extiende a la fascia subyacente. Durante el curso de la enfermedad los músculos, tendones, sinovia y hueso podrían ser comprometidos por el proceso.

• Medición de la extensión, actividad y daño

La valoración del compromiso cutáneo constituye una variable difícil de cuantificar. El método de mayor difusión es el skin score modificado de Rodnan. Este se obtiene por palpación manual de distintos sitios cutáneos mediante una escala de severidad de 0 a 3. Ha sido utilizado en distintos ensayos terapéuticos, y como método de referencia para el desarrollo de otros dispositivos diseñados para medir la dureza o engrosamiento de la piel, incluyendo el ultrasonido. Además se ha utilizado para determinar el sitio adecuado para realizar biopsias de piel comprometida con esclerosis, hallándose correlación entre el skin score modificado de Rodnan y los hallazgos histológicos en pacientes con esclerodermia. 45 Recientemente, se ha publicado un índice de actividad y daño. Los expertos consideran que las características que indican severidad son: atrofia facial, atrofia de músculo esquelético, incapacidad física, contractura de articulaciones, atrofia ósea, catarata o glaucoma, distinta longitud de los miembros, afectación del sistema nervioso central –vértigo-e imágenes de resonancia magnética con compromiso cerebral. Los parámetros de actividad serían: extensión en el último mes, eritema e induración. Con referencia al daño mencionan: atrofia dérmica, atrofia subcutánea y discromía. 46-47

• Estudio hematológico

Los test de laboratorio hematológico que presentan cierta relevancia son:

  1. o Eosinofilia periférica se presenta frecuentemente en fascitis eosinofílica y otras formas profundas, sin embargo también se puede observar en lesiones en placas de reciente aparición o en morfea en actividad en cualquiera de sus variantes.
  2. o Anemia y trombocitopenia se desarrollan ocasionalmente en fascitis eosinofílica
  3. o Eritrosedimentación elevada puede detectarse en pacientes con fascitis eosinofilica o en morfea extensa y en actividad.
  4. o Aumento policlonal de inmunoglobulinas se asocian a morfea linear y profunda. Estos hallazgos tienen correlación con la

actividad de la enfermedad y el desarrollo de contracturas musculares.

• Autoanticuerpos

Si bien no se han detectado marcadores inmunológicos de esclerodermia localizada, la presencia de autoanticuerpos en suero de pacientes con esclerodermia localizada se registra de 20 a 80% incluyendo todos los tipos de enfermedad. La relación entre la actividad y severidad de la enfermedad y la presencia de anticuerpos antinucleares no está dilucidada aún. Sin embargo la impresión de diversos autores es que estos anticuerpos tienden a asociarse a lesiones extendidas y que comprometen planos profundos. Los anticuerpos antinucleares muestran en general, patrón homogéneo. Distintas especificidades antigénicas se han detectado como hallazgos en grandes series de pacientes incluidos anticentrómerico, anti-topoisomerasa y anti-DNA de simple cadena. En la actualidad, su presencia no tiene correlato definido con la evolución clínica de la enfermedad. Por otra parte, los anticuerpos anti-histona se han detectado asociados a distintas variantes de esclerodermia localizada sobre todo a morfea generalizada y linear.

Recientemente, investigadores japoneses determinan la presencia de anticuerpos antimetaloproteasa 1 de la matriz -(MMP)1 – en pacientes con esclerodermia localizada. Ellos hallan distintos porcentajes de positividad en morfea en placas (60%), linear (47%) y generalizada (25%). 56

• Diagnóstico por imágenes

La imágenes de resonancia magnética pueden medir mejor la infiltración en casos de morfea profunda, subcutánea, panesclerótica y fascitis eosinofílica. 14

Diagnóstico diferencial

En muchas ocasiones los pacientes con esclerodermia localizada, sus familiares y los médicos no dermatólogos tienen la idea que su enfermedad podría evolucionar al cuadro sistémico. Es nuestra tarea demostrar y explicar que son entidades diferentes. La ausencia del fenómeno de Raynaud y la preservación de la microcirculación cutánea a nivel periungueal, indican que el cuadro es localizado.

Foto nº25. Videocapilaroscopia 200X: Los capilares se observan rojos, delgados y semejantes uno al otro, ordenados sobre el pliegue periungueal: Patrón normal.

En el diagnóstico diferencial se deberá tener en cuenta el estado de las lesiones; si son escleróticas o atróficas.

Tabla nºIV: Diagnóstico diferencial

Fase de esclerosis

Trastornos tiroideos Werner Escleromixedema Meloreostosis Escleredema Porfiria Dermopatía fibrosante Feniicetonuria

Lipodermatoesclerosis nefrogénica Enfermedad injerto vs Sme POEMS Diabetes huesped Paraneoplasica Queloides Boreliosis Progeria

Fase de atrofia

Acrodermatitis crónica atrofiante Granuloma anular Amiloidosis macular Liquen esclero-atrófico

Atrofodermia de Pierini-Pasini

Lineal atrofodermia de Moulin Anetodermia Necrobiosis lipoidica

Tratamiento

El espectro terapéutico utilizado en estos pacientes es muy amplio; abarca desde medicaciones inmunosupresoras como corticoides y metrotexato hasta complejos vitamínicos.

En la decisión se deberá tener en cuenta tres factores importantes:

  • Edad del paciente
  • Forma clínica
  • Co-morbilidades
  • Calidad de vida

Un niño pre-escolar con un golpe de sable con compromiso de cuero cabelludo y cara, o esclerodermia lineal en miembros inferiores, deberá ser tratado en forma agresiva, más aún si presentara manifestaciones extracutáneas. Asimismo se considerará un tratamiento inmunosupresor en un adulto con compromiso profundo de ambos miembros inferiores, dolor e impotencia funcional. Por otro lado, en caso de placas generalizadas levemente induradas en una mujer anciana puede abordarse con complejos vitamínicos y cremas emolientes.

Tabla nºV: MODALIDADES TERAPÉUTICAS

Tratamientos tópicos

  • Cremas emolientes en base a vitaminas A y E
  • Corticoides locales de mediana/ alta potencia
  • Análogos de vit D: calcipotriol
  • Inhibidores de la calcineurina: tacrolimus-pimecrolimus
  • Inmunomoduladores tópicos: imiquimod

Tratamientos sistémicos

  • Vitamina E en altas dosis por periodos cortos
  • Corticoides 0.5 a 1mg/Kg/d
  • Metrotexato Dosis adultos: 15 a 25 mg/semanal Dosis niños: 0.3-0.6 mg/kg/semana Asociado en ambos a 1mg/d de acido fólico

Terapia física

  • Masoterapia
  • Ultrasonido
  • Fototerapia: Ultravioleta A1

Tratamiento quirúrgico

• En formas severas que causan deformidad o discapacidad funcional

Conclusión

  • La esclerodermia localizada se considera una enfermedad auto inmune órgano específica que compromete sobre todo la piel y presenta múltiples formas clínicas.
  • En la actualidad no se reconocen marcadores biológicos para su diagnóstico y/o seguimiento
  • El espectro terapéutico utilizado es muy diverso y debe ser adecuado a cada paciente.

Bibliografía

  1. LeRoy EC, Black C, Fleischamjer R. Scleroderma (systemic sclerosis): Classification, subsets and pathogenesis. J. Reumatol (15):202-206.1988
  2. Ghersetich I, Teofoli P, Benci M. Localized scleroderma. Clin Dermatol. 12(2): 237-242.1994
  3. Jablonska S, Blaszczyk M. Scleroderma-Like disorders. Semin. Cutan Med Surg. 17 (1): 65-76.1998
  4. Wigley FM. Clinical aspects of systemic and localized scleroderma. Curr Opin Rheum. 6 :628-636.1994
  5. Mayes MD. Epidemiology of systemic sclerosis and related diseases. Curr Opin Rheum 9:557-561.1997
  6. Zulian F, Vallongo C, Woo P, Russo R, Ruperto N, Harper J, Espada G, Corona F, Mukamel M, Vesely R, Musiej
  7. Nowakowska E, Chaitow J, Ros J, Apaz MT, Gerloni V, Mazur-Zielinska H, Nielsen S, Ullman S, Horneff G, Wouters C, Martini G, Cimaz R, Laxer R, Athreya BH. Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society (PRES): Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis Rheum. 52(9):2873-2881.2005
  8. Bielsa I, Ariza A: Deep morphea. Semin Cutan Med Surg. 26(2):90-95.2007
  9. Iqbal MP, Bajaj DR. Disabling pansclerotic and plaque morphoea. J Coll Physicians Surg Pak. 17(8):495-496.2007
  10. Hawk A, English JC. Localized and systemic scleroderma. Semin Cutan Med Surg. 20(1):27-37.2001
  11. Vierra E, Cunningham BB. Morphea and localized scleroderma in children. Semin Cutan Med Surg.18(3):210225.1999
  12. Wu KH, Dai YS, Tsai J, Lin SC, Wang LH, Huang MT, Chiang BL. Lichen sclerosus et atrophicus, bullous morphea, and systemic lupus erythematosus: a case report. J Microbiol Immunol Infect. 33(1):53-56.2000
  13. Barzilai A, Lyakhovitsky A, Horowitz A, Trau H. Keloidlike Scleroderma. Am J Dermatopathol. 25(4):327-330.2003
  14. Varga J, Kähäri V. Eosinophilia-myalgia syndrome, eosinophilic fasciitis and related fibrosing disorders. Curr. Opin. Rheum. 9:562-570. 1997
  15. Horger M, Fierlbeck G, Kuemmerle-Deschner J, Tzaribachev N, Wehrmann M, Claussen CD, Fritz J. MRI Findings in Deep and Generalized Morphea (Localized Scleroderma) AJR. 190:32-39.2008
  16. Toledano C, Rabhi S, Kettaneh A, Fabre B, Fardet L, Tiev KP, Cabane J: Localized scleroderma: a series of 52 patients. Eur J Intern Med. 20(3):331-6. 2009
  17. Holland KE, Steffes B, Nocton JJ, Schwabe MJ, Jacobson RD, Drolet BA. Linear Scleroderma en coup de sabre with associated neurologic abnormalities. Pediatrics 117:132-136. 2006
  18. Hoffmann-Martinot R. Pierini-Pasini progressive idiopathic or Gougerot´s nonoindurated liliaceous atypical scleroderma. Apropos of personal case. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr. 70:311-313.1963
  19. D’Cruz D. Autoimmune diseases associated with drugs, chemicals and environmental factors. Toxicol Lett.15 (112113):421-432.2000
  20. Mayes MD. Epidemiologic studies of environmental agents and systemic autoimmune diseases. Environ Health Perspect.107 (5):743-748.1999
  21. Haustein UF, Anderegg U. Silica induced scleroderma-clinical and experimental aspects. J Rheumatol. 25(10):19171926.1998
  22. Eisendle K, Grabner T, Zelger B. Morphoea: a manifestation of infection with Borrelia species? Br J Dermatol. 157(6):1189-1198. 2007
  23. Mosterd K, Winnepenninckx V, Vermeulen A, van Neer PA, van Neer FJ, Frank J. Morphea following surgery and radiotherapy: an evolving problem J Eur Acad Dermatol Venereol. 23(9):1099-101. 2009
  24. Requena L, Ferrándiz C. Sclerosing postirradiation panniculitis. Dermatol Clin. 26(4):505-8.2008
  25. Walsh N, Rheaume D, Barnes P, Tremaine R, Reardon
  26. M. Postirradiation morphea: an underrecognized complication of treatment for breast cancer. Hum Pathol. 39(11):16808.2008
  27. Wyatt AJ, Leonard GD, Sachs DL. Cutaneous Reactions to Chemotherapy and their Management. Am J Clin Dermatol 7 (1): 45-63.2006
  28. Pang BK, Munro V, Kossard S. Pseudoscleroderma secondary to phytomenadione (vitamin K1) injections: Texier’s disease Australas J Dermatol. 37(1):44-47.1996
  29. Ranganathan P. Infliximab-induced scleredema in a patient with rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol. 11(6):319 22. 2005
  30. Pedersen JV, Jensen S, Krarup-Hansen A, Riis L. Scleroderma induced by paclitaxel Acta Oncologica, 49: 866–868. 2010
  31. Konishi Y, Sato H, Sato N, Fujimoto T, Fukuda J, Tanaka T. Scleroderma-like cutaneous lesions induced by paclitaxel and carboplatin for ovarian carcinoma, not a single course of carboplatin, but re-induced and worsened by previously administrated paclitaxel J Obstet. Gynaecol. Res. 36 (3): 693–696. 2010
  32. Vazquez-Botet R, Reyes BA, Vazquez-Botet M. Sclerodermiform linear atrophy after the use of intralesional steroids for periorbital hemangiomas: a review of complications. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 26(3):1247.1989
  33. Trindade F, Haro R, Fariña MC, Requena L. Hand-foot syndrome with sclerodactyly-like changes in a patient treated with capecitabine. Am J Dermatopathol. 30(2):172-3.2008
  34. Bessis, D Guillot, B.; Legouffe, E.; Guilhou, J. Gemcitabine-associated scleroderma-like changes of the lower extremities Journal of the American Academy of Dermatology J Am Acad Dermatol. 51(2):S73-6.2004
  35. Metin Ozgen. Methotrexate Has No Antifibrotic Effect in Bleomycin-induced Experimental Scleroderma. J Rheumatol. 37(3):678-9.2010
  36. Maggi P, Ladisa N, Cinori E, Altobella A, Pastore G, Filotico R. Cutaneous injection site reactions to long-term therapy with enfuvirtide. J Antimicrob Chemother. 53(4):67881.2004
  37. Akay BN, Sanli H, Heper AO. Postirradiation linear morphoea Clin Exp Dermatol . 35(4):e106-8.2010
  38. Haustein UF, Anderegg U. Pathophysiology of scleroderma: an update. J Eur Acad Dermatol Venereol 11(1): 1-8. 1998
  39. Becvár, R, Hulejová H, Braun M, Stork J. Collagen degradation products and proinflammatory cytokines in systemic and localized scleroderma. Folia Biol (Praha)53(2):66-8.2007
  40. Tan FK. Esclerodermia sistémica: el huésped susceptible (genética y ambiente) Rheumatic Disease Clinics of North America (ed española) 5(3):181-203.2003
  41. Kissin EY, Korn JH. Fibrosis in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am.29(2):351-69.2003
  42. Abraham DJ, Eckes B, Rajkumar V, Krieg T. New developments in fibroblast and myofibroblast biology: implications for fibrosis and scleroderma. Curr Rheumatol Rep. 9(2):136-43.2007
  43. Eckes B, Nischt R, Krieg T. Cell-matrix interactions in dermal repair and scarring. Fibrogenesis Tissue Repair. 11 (3):4.2010
  44. Takehara K, Sato, S. Localized scleroderma is an autoimmune disorder. Rheumatology (Oxford).44(3):274-279. 2005
  45. Zmudzinska M, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Principles of dermatologic ultrasound diagnostics. Acta Dermatovenerol Croat. 16(3):126-129. 2008
  46. Schachter R.K. Localized scleroderma. Curr Opin Rheumatol 1(4): 505-511. 1989
  47. Hesselstrand R, Scheja A, Wildt M, Akesson A. Highfrequency ultrasound of skin involvement in systemic sclerosis reflects oedema, extension and severity in early disease. Rheumatology (Oxford) 47(1):84-7.2008
  48. Arkachaisri T, Pino S. Localized scleroderma severity index and global assessments: a pilot study of outcome instruments. J Rheumatol. 35(4):650-657.2008
  49. Arkachaisri T, Vilaiyuk S, Kathryn S, Medsger A.Jr. Development and initial validation of the Localized Scleroderma Skin Damage Index and Physician Global Assessment of disease Damage: a proof-of-concept study. Rheumatology 49:373–381.2010
  50. Laxer R, Feldman B.M. General and Local scleroderma in children and dermatomyositis and associated syndromes. Curr. Opin. Rheum. 9:458-464.1997
  51. Jablonska S, Blaszczyk M, Chorzelski T, Chorzelska MJ, Kumar V, Beutner EH. Clinical Relevance of Immunologic findings in scleroderma. Clin. Dermatol10:407-421.1993
  52. Takehara K, Moroi Y, Nakabayashi Y, Ishibashi Y. Antinuclear antibodies in localized scleroderma Arthritis Rheum.26(5):612-616.1983
  53. Marzano AV, Menni S, Parodi A, Borghi A, Fuligni A, Fabbri P, Caputo R. Localized scleroderma in adults and children. Clinical and laboratory investigations on 239 cases. Eur J Dermatol.13(2):171-176.2003
  54. Sato S, Fujimoto M, Ihn H, Kikuchi K, Takehara K. Antigen specificity of antihistone antibodies in localized scleroderma. Arch Dermatol.130(10):1273-1277.1994
  55. Parodi A, Drosera M, Barbieri L, Rebora A. Antihistone antibodies in scleroderma. Dermatology.191(1):16-18.1995
  56. Sato S, Fujimoto M. Ihn H, Kikuchi K, Takehara K. Clinical characteristics associated with antihistone antibodies in patients with localized scleroderma. J Am Acad Dermatol. 31(4):567-571. 1994
  57. el-Azhary RA, Aponte CC, Nelson AM, Weaver AL, Homburger HA. Antihistone antibodies in linear scleroderma variants. Int J Dermatol. 45(11):1296-1299.2006
  58. Tomimura S, Ogawa F, Iwata Y, Komura K, Hara T, Muroi E, Takenaka M, Shimizu K, Hasegawa M, Fujimoto M, Sato S. Autoantibodies against matrix metalloproteinase-1 in patients with localized scleroderma. J Dermatol Sci. 52(1):4754.2008
  59. Yosipovitch G, Loh KC, Hock OBl. Medical pearl: scleroderma-like skin changes in patients with diabetes mellitus. J Am Acad Dermatol 48:109-111.2003
  60. Hubbard V, Davenport A, Jarmulowicz M, Rustin M. Scleromyxoedema-like changes in four renal dialysis patients. Br Dermatol. 148(3):563-568.2003
  61. Mat C, Kalayciyan A, Arzuhal N, Demirkesen C, Karaçorlu M, Tüzün Y. Stiff skin syndrome: a case report.. Pediatr Dermatol. 20(4):339-341.2003
  62. Kucher C, Steere J, Elenitsas R, Siegel DL, Xu X. Nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis with diaphragmatic involvement in a patient with respiratory failure. J Am Acad dermatol. 54(2):S31-34. 2006
  63. Cokonis Georgakis CD, Falasca G, Georgakis A, Heymann WR. Scleromyxedema. Clin Dermatol.24(6):493497.2006
  64. Rongioletti F. Lichen myxedematosus (papular mucinosis): new concepts and perspectives for an old disease. Semin Cutan Med Surg. 25(2):100-104. 2006
  65. Boin F, Hummers LK. Scleroderma-like fibrosing disorders. Rheum Dis Clin North Am. 34(1):199-220. 2008
  66. Kerscher M, Volkenandt M, Gruss C. Low-dose UVA phototherapy for treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 38(1): 21-26.1998
  67. Mancuso G, Berdondini RM. Localized scleroderma: response to occlusive treatment with tacrolimus ointment. Br J Dermatol 152(1): 180-182.2005
  68. Mizutani H, Yoshida T, Nouchi N. Topical tocoretinate improved hypertrophic scar, skin sclerosis in systemic sclerosis and morphea. J Dermatol 26(1): 11-17. 1999
  69. Namazi MR. Imiquimod: a potential weapon against morphea and fibromatoses. J Drugs Dermatol 3(4):362363.2004
  70. Uziel Y, Feldman BM, Krafchik BR, Yeung RS, Laxer RM. Methotrexate and corticosteroid therapy for pediatric localized scleroderma. J Pediatr.136(1):91-95.2000
  71. Weibel L, Sampaio MC, Visentin MT, Howell KJ, Woo P, Harper JI. Evaluation of methotrexate and corticosteroids for the treatment of localized sclerodermia (morphoea) in children. Br J Dermatol. 155(5):1013-1020.2006
  72. Fitch PG, Rettig P, Burnham JM, Finkel TH, Yan AC, Akin E, Cron RQ. Treatment of pediatric localized scleroderma with methotrexate. J Rheumatol. 33(3):609614.2006
  73. Brenner M, Herzinger T, Berking, C.; Plewig G, Degitz K. Phototherapy and photochemotherapy of sclerosing skin diseases. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 21(3):157-165.2005
  74. Cunningham BB, Landells ID, Langman C. Topical calcipotriene for morphea/linear scleroderma. J Am Acad Dermatol 39(2 Pt 1): 211-250.1998
  75. Dutz J. Treatment options for localized scleroderma. Skin Therapy Lett 5(2): 3-5.2000
  76. Dytoc M, Ting PT, Man J. First case series on the use of imiquimod for morphoea. Br J Dermatol 153(4): 815-820.2005
  77. Eisen D, Alster TS. Use of a 585 nm pulsed dye laser for the treatment of morphea. Dermatol Surg 28(7): 615616.2002
  78. Kreuter A, Gambichler T, Breuckmann F. Pulsed highdose corticosteroids combined with low-dose methotrexate in severe localized scleroderma. Arch Dermatol 141(7): 847 852. 2005
  79. Kreuter A, Gambichler T, Avermaete A. Combined treatment with calcipotriol ointment and low-dose ultraviolet A1 phototherapy in childhood morphea. Pediatr Dermatol 18(3): 241-245. 2001
  80. Bono W, Dupin N. Localized scleroderma (morphea) Presse Med. 35(12):1923-1928.2006
  81. Kroft EB, Berkhof NJ, van de Kerkhof PC, Gerritsen RM, de Jong EM. Ultraviolet A phototherapy for sclerotic skin diseases: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 59(6):1017-30.2008
  82. Sunderkötter C, Kuhn A, Hunzelmann N, Beissert S. Phototherapy: a promising treatment option for skin sclerosis in scleroderma Rheumatology (Oxford).47(2):234-235. 2008
  83. Zulian F. New developments in localized scleroderma. Curr Opin Rheumatol. 2008;20(5):601-607.2008
  84. Christen-Zaech S, Hakim MD, Afsar FS, Paller AS. Pediatric morphea (localized scleroderma): review of 136 patients J Am Acad Dermatol. 59(3):385-96.2008