CAPITULO 134: Prurido

DEFINIÇÃO: sensação desagradável que provoca o ato de coçar.

FISIOPATOGENIA: ocorre pela ativação e integração de: receptores neuronais sensitivos, vias aferentes e SNC.  Os impulsos são transmitidos por Fibras C não-mielinizadas Polimodais aferentes que se localizam na junção dermo-epidérmica. Corresponde ao mesmo mecanismo da dor, porém trafegando por rotas específicas.

 Estes estímulos podem ser de natureza FÍSICA, como: pressão, temperatura, estímulo elétrico, etc, ou QUÍMICA : histamina, citoquinas, proteases, serotonina, prostaglandinas, substância P, neuropeptídeos, etc.  E a origem destes estímulos pode ser endógena ou exógena.

 Destacamos a histamina como o mediador mais comum que quando liberado, de forma endógena, pelos mastócitos, age principalmente nos receptores H1, ocasionando o prurido.  A serotonina e os opióides endógenos também são agentes pruridogênicos importantes em situações como: Colestase Hepática, Insuficiência Renal, Neoplasias e Paraneoplasias.

CLASSIFICAÇÃO DO PRURIDO:

A. PRIMÁRIO ou IDIOPÁTICO: quando após esgotarem-se todos os recursos de investigação não se detecta nenhum fator causal.  Dados da literatura mostram que até 70% dos casos enquadram-se nesta categoria.

B. SECUNDÁRIO: aqui as causas de prurido abrangem uma gama ampla de fatores causais, tais como:

  1. Doenças Cutâneas:  Dermatite de Contato; Eczemas; Atopia; Xerose; Urticária; Prurigos; Psoríase; Líquen Plano; Dermatite Herpetiforme; Penfigóide Bolhoso; Picada de Inseto; Mastocitose; Escabiose; Pediculose; Pitiríase Rósea; Herpes Zoster; Micose Fungóide; Farmacodermias.
  2. Doenças Sistêmicas: Hepatopatias(Colestase; Cirrose); Insuficiência Renal Crônica (Uremia); Fármacos(Opióides; Anfetaminas; AAS; Etretinato; etc); Diabetes Mellitus; Hiper e Hipotireoidismo; Diabetes Insipida; Paratireioidopatias; Anemia Ferropriva; Doença de Hodgkin(15% dos casos); Policitemia Vera(30-50% dos casos); Sind. Carcinóide; Sinds. Paraneoplásicas; AVC; Esclerose Múltipla; Tabes Dorsalis; Meralgia e Notalgia Parestésica; Tus Cerebrais.

        A abordagem e tratamento de um caso, onde o prurido seja um sintoma importante e esteja comprometendo a qualidade de vida do paciente, necessita que se conheça  os mecanismos etiológicos e fisiopatológicos envolvidos, ou seja, que tipo de mediador ou mediadores estão em jogo:

Histamina; Serotonina; Opióides Endógenos; Prostaglandinas; Proteases, etc.   Nem sempre os antihistaminicos irão resolver o problema.

AGENTES ANTI-PRURIGINOSOS :

1. ANTI-HISTAMINICOS: bloqueiam os receptores H1 e H2.   O receptor H1, entre outras funções, é responsável pela vasodilatação imediata, e o receptor H2 ,responsável pela secreção gástrica, também é responsável pela vasodilatação prolongada, por tal motivo a associação de anti-H1 + anti-H2 pode ser benéfica em muitos casos de urticária.

 Os anti-histaminicos anti-H1 são classificados como de 1ª. e 2ª. geração:

      a) 1ª. GERAÇÃO: são lipossolúveis; possuem baixo peso molecular; atravessam a barreira hemato-liquórica; ação rápida; metabolismo rápido(4-6hs); são sedantes pela alta afinidade aos receptores H1 do SNC; possuem efeitos muscarínicos.

   Fazem parte deste grupo: Dexclorfeniramina; Difenidramina; Hidroxizina; Clemastina.

     b) 2ª GERAÇÃO: baixa lipossolubilidade; não atravessam a barreira hemato-liquórica; ação  prolongada(12-24hs); ação mais potente; pouca sedação e efeitos muscarínicos.

      Fazem parte deste grupo: Cetirizina; Loratadina; Ebastina; Fexofenadina; Levocetirizina; Desloratadina; Rupatadina.

Os anti-histaminicos anti-H2 : Cimetidina; Ranitidina, são mais utilizados no tratamento das dispepsias gástricas, porém pelo seu efeito no controle da vasodilatação prolongada podem ser associados aos anti-histaminicos anti- H1.

2.ANTI-SEROTONINICOS: são utilizados principalmente nos pruridos sistêmicos de origem metabólica: Hepatopatias; Insuficiência Renal; Tireoidopatias; etc., e nos pruridos Neoplásicos e Paraneoplásicos, onde a Serotonina é o principal mediador.  Agem bloqueando os receptores 5-HT2 e 5-HT3, principalmente.

a) MIRTAZAPINA : é um anti-depressivo tetracíclico que tem ação: anti-5-HT2, anti-5HT3 e anti-H1. Usa-se na dose de 7,5-15mg VO à noite, podendo-se chegar a 30mg/d.  Os principais EECC são: sonolência(57%); aumento do apetite(17%) e peso(12%), pode ocasionar bôca sêca; visão borrada; retenção urinária.  Não é recomendado para crianças; não usar álcool, benzodiazepínicos e inibidores da MAO.  Seu metabolismo citocrômico é pleiotrópico, podendo ser associados com outras drogas com relativa segurança.

b) PAROXETINA : é um anti-depressivo derivado piperidinico com potente ação de inibição da recaptação da Serotonina. Usa-se na dose de 5-20mg VO p/ manhã. É menos sedante que a Mirtazapina, podendo ser  a esta associado.   Também possui efeitos anti-colinérgicos; não recomendado para crianças; não utilizar álcool e inibidores da MAO.

c) ONDANSETRON :  é um potente anti-emético utilizado como coadjuvante na quimioterapia anti-neoplásica e que possui ação altamente seletiva anti-5-HT3. Utiliza-se na dose de 4mg VO 3-4x/d.  É bem tolerado e possui poucos efeitos colaterais: obstipação; tontura; cefaléia; são os principais.  É metabolizado pelo citocromo p450 e tem  pouca interação com outras drogas.

  1. ANTI-OPIÓIDES: utilizados em situações onde além da Serotonina também são liberados opióides endógenos, como no caso do Prurido Colestático.  Os opióides exógenos (morfina) usados por via  espinal como paliativos da dor  na Oncologia, também liberam mediadores pruridogênicos.

a) NALTREXONA : inicia-se com 25mg/d VO, podendo prosseguir com 50mg/d VO, se necessário.

b) NALOXONA : uso EV- 400-2000microg/ dose, podendo ser repetida a intervalos de 4-8 mins. Dose máxima = 10mg

4.ANTI-ARRITMICOS CEREBRAIS ou ANTI-CONVULSIVANTES: indicados quando o prurido é de origem Neuropática, ou seja, a lesão neural desestabiliza a atividade elétrica de condução a nível periférico e central, como ocorre nas seguintes situações: Notalgia e Meralgia Parestésicas; AVC;Tabes Dorsalis; Herpes Zoster; Tus Cerebrais; Radiculopatias Lombossacral (prurido anal).

 Atualmente as drogas sistêmicas mais utilizadas e com melhores resultados são aquelas que agem no metabolismo do Ácido Gama Amino Butírico –GABA.

 a) GABAPENTINA : 400-600mg VO  3x/d .  Causa sonolência.

 b) PRE GABALINA :  75-150mg VO  3x/d.  Efeito mais rápido e menos efeitos colaterais.

5. ANTI –INFLAMATÓRIOS NÃO-HORMONAIS – AINH : o objetivo seria a ação anti-prostaglandina, principalmente  no prurido da SIDA, onde há liberação de Prostaglandina que potencializa o efeito da  Histamina e na maioria das vezes os anti-histaminicos não resolvem.

Drogas que podem ser utilizadas: Diclofenac; Indometacina; Tenoxicam; proteger a mucosa gástrica com anti-h2, se necessário.

6. FOTOTERAPIA: indicada nos casos de pruridos recalcitrantes a outros tratamentos, como pode ocorrer nas seguintes situações: Atopia Severa; Eczemas Crônicos; Insuficiência Renal Crônica; Colestase; Linfomas Cutâneos; Sida; etc.

Geralmente utiliza-se o UVB de banda estreita (“narrow band”) 311-312 nanomicras, sem psoralênico Inicia-se com sessões 2-3x/sem por até 3 meses ou melhora dos sintomas e faz-se manutenção com sessões 1-2x/mês.  Evita-se ultrapassar 160 sessões, em média, pelo risco de desencadear o Carcinoma Espinocelular ou Melanoma.

    A Fototerapia tem as seguintes ações:

  a) Anti-Inflamatória/Imunossupressora: por diminuir a produção das Interleucinas pró-inflamatórias e também a atividade dos Linfócitos T.

   b) Anti-Proliferativa: diminui a síntese de DNA e portanto diminui a proliferação celular, bem como, induz à  apoptose (morte programada) dos queratinócitos.

Nos casos de prurido cutâneo não se deve descuidar das medidas gerais dos fatores coexistentes principalmente a Xerose Cutânea, mantendo-se a pele do paciente bem hidratada e lubrificada, com orientação dos cuidados com o banho.  Muitas vezes este tipo de  conduta, se não resolve totalmente, melhora muito a sintomatologia, evitando abordagem terapêutica mais agressiva , sujeita  a intolerância e efeitos colaterais indesejados.  O aconselhamento dietético, com nutricionista, se  possível, também é muito útil como nos casos do Prurido Urêmico, onde o aporte protéico deve ser planejado e no Prurido Colestático onde deve estimular-se a ingestão de ácidos graxos polinsaturados.

Por suas peculariedades vamos abordar o Prurido Anal em capítulo separado.

PRURIDO ANAL: é uma afecção que acomete principalmente indivíduos do sexo masculino na faixa etária 20-40 anos.  Em 50% dos casos não se consegue determinar um fator causal.

Podemos classificá-lo como:

A. PRIMÁRIO ou IDIOPÁTICO: sem causa orgânica

B. SECUNDÁRIO: implica em investigação por diversas especialidades, em virtude das potenciais causas.

1. Afecções Anorretais: hemorróidas; fístulas; fissuras; plicomas;  incontinência fecal; neoplasias.

2. Dermopatias: dermatite de contato; dermatite seborréica; eczema atópico; hidradenite supurativa; líquen plano; líquen esclero atrófico; psoríase;doença de paget;  doença de bowen; etc.

3. Doenças Infecto-Contagiosas: candidoses; bacterianas; condiloma acuminado; condiloma plano; molusco contagioso.

4.Drogas: tetraciclinas; eritromicina; podem causar diarréia e prurido.

5.Doenças Sistêmicas: Diabetes mellitus, hepatopatias; insuficiência renal.

6. Parasitoses: oxiurus; escabiose; pediculose.

7. Neuropática: radiculopatia lombossacral, investigação frequentemente esquecida.

Como  se observa a pesquisa deve passar por um leque investigativo amplo. Quando não se consegue detectar um fator etiológico rotula-se como : Prurido Anal Idiopático, mas não devemos esquecer dos

Fatores Psicogênicos que necessitam acompanhamento na esfera psicoemocional e que é um capítulo complexo, não só do Prurido Anal, mas de outros Pruridos, onde a causa também não foi estabelecida, devendo estes pacientes serem referidos aos profissionais especialistas desta área.

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