CAPITULO 26: Micobacterias atípicas

Introducción

El género Mycobacterium está constituido por bacilos aerobios, inmóviles y no esporulados cuya pared celular posee un alto contenido de lípidos. Los ácidos micólicos son ácidos grasos largos y ramificados y constituyen elementos muy importantes para su crecimiento, supervivencia y patogenicidad. Esta estructura cérea les confiere una resistencia especial y por ello son teñidos por el método de Ziehl-Neelsen y, una vez coloreados, son resistentes a la decoloración ácido-alcohólica, por lo que se les denomina Bacilos Acido Alcohol Resistentes (BAAR). (1,4).

A estos microorganismos para su estudio los dividimos en dos grupos. El primero, constituido por las micobacterias clásicas responsables de la tuberculosis y la lepra, que son gérmenes patógenos obligados para el ser humano. Y el segundo, conformado por bacterias distintas a M tuberculosis complex y M leprae son denominadas micobacterias atípicas, gérmenes patógenos facultativos y gérmenes no patógenos que pueden producir enfermedad en el ser humano en condiciones especiales. (5-8,10)

Además de Micobacterias Atípicas (MA), que es su denominación más frecuente en lengua castellana, a estas micobacterias también se les llama Anónimas, Ambientales, Oportunistas y No tuberculosas, así como NTM y MOTT por sus siglas en inglés (Non Tuberculous Mycobacteria y Mycobacteria Other Than Tuberculosis), no existiendo aun consenso en el nombre. (10-17)

Historia

Es muy antiguo el conocimiento de estos microorganismos, pero solo hasta el siglo XIX se pudo aislar las primeras micobacterias, precisamente Hansen en 1873 describe el bacilo que lleva su nombre y en 1882 Koch hace lo propio con el de la tuberculosis, que logra cultivar adecuadamente en un medio sólido, con la colaboración de sus asociados, Walter Hesse, quien desarrolla el medio de agar y (5,6,8,9) Richard Petri, que inventa las placas dobles circulares.

Lustgarten en 1885 aísla M smegmatis del smegma de un paciente con úlcera genital y en 1986 Vonmoss reporta la infección pulmonar de un paciente con esta bacteria. Friedmann en 1903 aísla M chelonei de tuberculosis de la tortuga, siendo posteriormente denominada M chelonae. En 1905 Küster describe M ranae como patógena de la tuberculosis de ese batracio, hoy mejor conocida como M fortuitum, que en 1938 Da Costa-Cruz aisló de un absceso cutáneo post inyección en un humano. Luego Moore y Frerichs en 1953 hacen lo propio con el germen que obtienen de un absceso de rodilla y lo denominan M abscessus. (5-8,10,13-16)

En 1897 Sir Albert Cook describe casos en África, de úlceras cutáneas extensas, producidas muy probablemente por M ulcerans, que años después, en la década de los 1920´s Kleinschmidt describe en congoleses. Esta enfermedad fue denominada luego Úlcera de Buruli, por el brote ocurrido en ese municipio ugandés. Pero fue MacCallum en 1948, quien hizo la descripción definitiva de esta micobacteria, cuando reportó seis casos de la también llamada Úlcera de Bairnsdale en Australia. (18,19)

Inicialmente aislada por Aronson en 1926 de peces de agua salada del Filadelfia Aquarium y luego descrita por Hellerstrom en 1951 de una lesión cutánea en humanos, M marinum es responsable del “granuloma de las peceras” que sigue usualmente un curso crónico y asintomático. M kansasii, que fue aislada por Buhler y Pollak en 1953, es responsable principalmente de compromiso pulmonar y fueron Handuroy y Maberry en 1965, quienes reportaron el primer caso con compromiso cutáneo de esta micobacteria. (5,6,,20,21)

En 1959 Runyon realiza la clasificación de las micobacterias (Tabla 1), en base a la rapidez de crecimiento de sus colonias y a su capacidad para producir pigmento, la misma que ha sido revisada y actualizada en varias oportunidades, por autores como Grange en 1982, Hautman y Lotti en 1994, Groves en 1995, Tomioka en 1998 y Brown-Elliot y Wallace el 2002, debido a la aparición de nuevas especies y al desarrollo de nuevas técnicas de estudio genético, contribuyendo con el mejor diagnóstico de la especie y su correcto tratamiento. (10,11,17,24-27)

Epidemiología

Estas micobacterias se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza y son muchos los ambientes de los que se les puede aislar, pero es principalmente el agua, tanto estancada como el agua corriente, el medio mayormente comprometido. Son frecuentes los reportes relativos a lagos, pantanos, piscinas, acuarios, peceras, grifos y desagües e incluso máquinas de hielo. (5-8,10-18)

Están presentes en suelos húmedos y su vegetación, así como en el polvo de las casas. Y no es infrecuente que se les relacione con algunos vertebrados de sangre fría, tales como batracios, serpientes y peces o, como recientemente se reporta, con insectos, que podrían actuar como vectores. En el ser humano se les puede aislar de la saliva, la piel y de las heces. (5-8,10-17,24-29)

Son muchas las regiones donde se les encuentra, existiendo áreas endémicas para muchas de ellas, como las zonas rurales de áreas tropicales e intertropicales de África, Asia y Oceanía para la infección por M ulcerans. Los brotes epidémicos esporádicos en zonas urbanas, ocasionando infecciones cutáneas por su asociación con procedimientos quirúrgicos y cosméticos, en el caso de micobacterias de crecimiento rápido (MACR). La alta prevalencia de M kansasii en determinadas ciudades de USA, como Nueva Orleáns y Houston o de Europa, provocando infección pulmonar. (10,13,21,30-32)

Los estados de inmunosupresión han provocado un repentino incremento de estas infecciones. La presencia de M szulgai o el complejo MAC (M avium y M intracellulare) es más común en la actualidad en pacientes con infección por VIH y SIDA, así como por los tratamientos con corticoides en el manejo de algunas enfermedades, como AR, lupus, asma y otras que requieren su uso prolongado. (22,33,35).

Cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento

1. Ulcera de Buruli

La úlcera de Buruli (UB) es una enfermedad infecciosa endémica causada por M ulcerans, una micobacteria de crecimiento lento no productora de pigmento, perteneciente al grupo III de Runyon, que desarrolla en los medios de cultivo (Lowenstein – Jenssen) a 30-33ºC y en condiciones de baja concentración de oxígeno. (5-8)

M ulcerans es responsable de lesiones cutáneas y secuelas cicatriciales severas, que ocupa el tercer lugar entre las infecciones por micobacterias, en individuos inmunocompetentes, después de TBC y lepra, aunque existen algunas áreas donde su incidencia es mayor que aquellas, como en Benin, Africa. (18,19,36)

Se registran frecuentemente casos en cuatro de los cinco continentes, África, Asia, Oceanía y América, considerándose principalmente a la primera, área endémica de esta infección. En Latinoamérica, países como México, Brasil, Surinam, Guyana Francesa y Perú han reportado su presencia. (13,18,19,36-39)

La forma de transmisión no es clara, planteándose la inoculación directa al hombre a partir de un traumatismo cutáneo, generalmente en los brazos y las piernas, producido con cierta vegetación, principalmente hierbas y arbustos vecinos de zonas pantanosas o fangosas (Fotos 1 y 2), hábitat natural de esta micobacteria. (40,41)

Los estudios con PCR de muestras ambientales obtenidas en áreas endémicas, realizados por investigadores como Portaels y otros, demuestran la participación, tanto de vectores como hospederos intermediarios en la transmisión de la enfermedad. (42)

Marsollier y su grupo, reportan la presencia de M ulcerans en las glándulas salivales de insectos acuáticos con hábitos carnívoros del orden Hemíptera, como el Naucoris cimicoides, confirmando la participación de vectores. Luego dichos autores hallaron esta micobacteria en caracoles, del género Planorbis sp. y Bulinus sp. así como en pequeños peces de la familia Clariidae, de ese mismo hábitat. (19,41,48).

M ulcerans produce una toxina lipídica denominada micolactona, perteneciente al grupo de los macrólidos, que tiene un potente efecto inmunosupresor y citotóxico. Induce apoptosis de los macrófagos e inhibe la proliferación de linfocitos T y la producción de IL-2 y FNT-alfa. Este efecto tóxico genera necrosis de la grasa subcutánea, la cual resulta un excelente medio de cultivo para esta micobacteria. (41,49-51)

Mediante estudios en modelo animal, se ha logrado determinar que M ulcerans al igual que M leprae, tiene un particular neurotropismo, provocando invasión intraneural de los nervios sensitivos periféricos, razón por la cual se explicaría la ausencia de dolor en estas lesiones. (51,52)

Clínicamente se pueden observar tres estadios evolutivos de las lesiones:

  1. Pre-ulcerativo: luego de un período de incubación variable, entre dos y tres meses, se observa en el área afectada, una pápula pruriginosa o un nódulo subcutáneo firme, móvil y no doloroso, que tiende a crecer progresivamente y, algunas veces, puede resolverse de manera espontánea.
  2. Ulcerativo: se produce uno a dos meses después, cuando la lesión anterior se ablanda y erosiona, constituyendo una úlcera. El tamaño puede ser variable, desde unos pocos milímetros hasta la afección de todo el miembro. Esta lesión, que es la característica principal de la enfermedad, tiene los bordes socavados (fotos 3-8), no es dolorosa y usualmente cursa sin síntomas generales. Puede ser múltiple y crecer tanto en extensión como en profundidad, afectando por contigüidad la masa muscular, así como el tejido óseo provocando osteomielitis.
  3. Curación: cuando curan espontáneamente, luego de un lento proceso que puede durar meses y años, dejan cicatrices extensas y viciosas, que producen deformaciones y contracturas en las extremidades, invalidando al enfermo. Y en los casos de afección ósea por osteomielitis, pueden terminar con amputación del miembro afectado. (39,41,49,51,53)

Para el diagnóstico debemos considerar principalmente, las características clínicas de la lesión con la ausencia de sintomatología asociada, así como los datos epidemiológicos, principalmente la procedencia de áreas endémicas. El cultivo, aunque específico es poco sensible, ya que son positivas alrededor del 30 al 50% de las muestras y debido al lento crecimiento de las bacterias el diagnóstico específico se retrasa, empeorando el pronóstico del paciente. (54,55)

El estudio histopatológico (fotos 9 y 10) muestra, en fases tempranas, epidermis ulcerada con hiperplasia seudo-epiteliomatosa, dermis con áreas de necrosis grasa que afecta principalmente el septo (paniculitis septal) sin células gigantes ni necrosis caseosa y, con la coloración Z-N, se evidencia gran cantidad de BAAR con poca respuesta inflamatoria. En fases avanzadas, se observa infiltrado granulomatoso inespecífico sin necrosis caseosa, disminuyendo el número de micobacterias. Luego del proceso de cicatrización, los hallazgos evidentes serán tejido de granulación y reepitelización, donde no es posible visualizar BAAR. (30,31,41,51)

La prueba de PCR, aunque es una técnica con muy alta sensibilidad y especificidad, ya que bordea el 100%, como herramienta diagnóstica de rutina es limitada por su alto costo, tal como refieren los distintos autores. Phillips y colaboradores sugieren el uso de tinción Z-N de las muestras de biopsia obtenidas con punch de 4mm, con 82% de sensibilidad en su estudio, seguido de una prueba de PCR modificada solo en los casos negativos para BAAR, con la intención de minimizar costos. (54-58)

El diagnóstico diferencial deberá incluir aquellas entidades infecciosas que causan ulceración, tales como leishmaniasis, tuberculosis cutánea, blastomicosis, nocardiosis, actinomicosis, micetoma, amebiasis cutánea, úlcera tropical, así como no infecciosas, vasculitis nodular, paniculitis supurativa, pioderma gangrenoso y menos frecuentemente, algunas neoplasias como melanoma acral, sarcoma de Kaposi y carcinoma espinocelular ulcerado. (5,6,41)

Aunque el organismo es sensible in vitro a algunos de los medicamentos antituberculosos, el uso de estos antibióticos ha sido poco o nada satisfactorio. Se ha observado resolución de la ulcera de Buruli en ratones, con la asociación de aminoglucósidos (amikacina o estreptomicina) y rifampicina. Ji y colaboradores evaluaron siete antibióticos en ratones y sugieren la asociación de rifampicina y moxifloxacina como la más efectiva para el tratamiento de esta infección. (36,59)

Estudios en humanos, aunque casos aislados y pequeñas series, demuestran la eficacia de asociaciones antibióticas, tales como rifampicina, cotrimoxazol y minociclina, con algún resultado satisfactorio. Etuaful y colaboradores, reportan en su trabajo la eficacia de la combinación de rifampicina – estreptomicina, para prevenir el (60,61) crecimiento de M ulcerans en lesiones tempranas de UB.

Es por lo tanto, el tratamiento quirúrgico, mediante la escisión temprana de las lesiones pre-ulcerativas, como pápulas y nódulos y la remoción de la totalidad del tejido necrótico, el manejo más adecuado. Con la finalidad de prevenir la infección del tejido subcutáneo por bacilos residuales, el procedimiento quirúrgico deberá incluir tejido sano y algunas veces se hace necesaria la amputación de la extremidad afectada (41,53,62,63)

El uso de medios de inmovilización, férulas de yeso o acrílico, (Fotos 11 y 12) en áreas como la mano son necesarios para facilitar el proceso de curación, evitando cicatrices deformantes y contracturas, tal como lo demuestra Caro y su grupo. (39)

Algunos cirujanos, prefieren esperar la formación de tejido de granulación en el tejido subyacente antes de proceder a injertar, otros en cambio, aplican injertos inmediatamente después de la escisión. En pacientes con contracturas considerables y anquilosis provocadas por la ulceración y la fibrosis que comprometen articulaciones, se hace necesaria la fisioterapia y la cirugía plàstica. (39,64,65)

2. Granuloma de las peceras

Esta entidad, descrita inicialmente por Aronson en 1926, es producida por infección cutánea con M marinum, una micobacteria atípica de crecimiento lento que pertenece al grupo I de la clasificación de Runyon, al igual que M kansasii y, por lo tanto, productoras de pigmento amarillo con la exposición a la luz (fotocromógena), crecen en medio de Lowenstein-Jensen entre 28 y 33ºC. (5,6,8)

Definida como granuloma de las piscinas en las primeras publicaciones o como granuloma de las peceras, por su relación ocupacional con la limpieza y mantenimiento de tanques para peces, esta micobacteriosis cutánea se produce por el contacto con peces infectados o agua contaminada con M ulcerans, luego de un período de incubación variable, que fluctúa entre 7 y 60 días. (6,66,67)

El primer reporte de afección humana fue hecho por Hellerstrom en 1951 y refería afectación de la cara, pero posteriormente se evidenció que las áreas mayormente afectadas son las extremidades, principalmente el dorso de las manos en el granuloma de las peceras y las rodillas en el de las piscinas, por ser las zonas frecuentes de trauma y puerta de ingreso de la infección. (5-8,68)

Se manifiesta, luego de su ingreso a la piel por un trauma o injuria cutánea, con lesiones nodulares o placas verrucosas de tamaño y forma variables (Fotos 13 y 14), que siguen un curso crónico y muchas veces son indoloras. En otras ocasiones, especialmente cuando la lesión inicial fue producida por puntura con espina de pescado, puede producirse una lesión inflamatoria muy dolorosa, que puede comprometer estructuras profundas, ocasionando tenosinovitis y osteomielitis, debido a extensión de la infección por contigüidad. (69-72)

También pueden observarse lesiones múltiples con afección ganglionar, que siguen un patrón esporotricoide y otras veces, formas diseminadas cuando el estado inmunitario del paciente es deficiente y que plantean dificultad diagnóstica o diagnósticos tardíos, principalmente debido a la falta de sospecha. (73,74)

El diagnóstico, basado en las características clínicas de la lesión y el antecedente de contacto con agua de peceras o peces contaminados, debe ser confirmado mediante cultivo, cuyo resultado suele ser positivo en el 75% de los casos y mediante PCR, ya que en muchos casos la histopatología característica con un granuloma tuberculoide y presencia de BAAR, puede confundir el diagnóstico con tuberculosis cutánea. (5,75,76)

El diagnóstico diferencial deberá considerar verruga vulgar y tuberculosis cutánea verrucosa, también leishmaniasis y esporotricosis en las formas crónicas. En las formas inflamatorias severas se considerarán entre otras a las celulitis bacterianas, nocardiosis, infecciones micóticas como blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y también enfermedades inflamatorias como AR y gota. (77-79)

Aunque es posible que la infección pueda resolverse espontáneamente en un lapso de dos años, M marinum no cuenta con un tratamiento específico y el uso de antibióticos antifímicos no es una alternativa generalmente útil. (5,8,80,81)

Se reportan buenos resultados con las ciclinas y los macrólidos, principalmente los de segunda generación, como doxiciclina, minociclina y claritromicina, especialmente la asociación de estos dos últimos. También con el cotrimoxazol, así como con la asociación de rifampicina y etambutol; pero, debido a la falta de casuística y de estudios controlados, es difícil establecer una terapia común para todos los pacientes. El tiempo de tratamiento es variable, ya que este fluctúa entre las seis semanas y los 24 meses, dependiendo de las series revisadas. (81-83)

El tratamiento quirúrgico, es un método importante en la eliminación de la lesión cutánea pequeña y para el desbridamiento en el compromiso profundo, así como el uso de crioterapia y de la electrodisecación, pero su uso dependerá muchas veces de la experiencia del médico tratante, frente a cada caso. (81-84)

3. Micobacterias atípicas de crecimiento rápido (MACR)

Estas micobacterias, conocidas también por sus siglas en ingles RGM (Rapidly Growing Mycobacterias) están divididas en tres grupos: 1) Grupo M fortuitum, 2) Grupo M chelonae/ abscessus y 3) Grupo M smegmatis. (11)

Sus principales características son: 1) Crecimiento de colonias en los medios de cultivo convencionales antes de los 7

días. 2) No producción de pigmentos carotenoides. 3) Presencia de ácidos grasos de cadena larga llamados ácidos micólicos 4) Denotar actividad arylsulfatasa entre los 3 y 14 días.

Los componentes de este grupo son extremadamente resistentes a las peores condiciones y por lo tanto muy resistentes a muchos antibióticos. Las especies de los complejos M fortuitum y M smegmatis pueden crecer a temperaturas hasta de 45º C y especies como M chelonae y M mucogenicum resisten desinfectantes y microbicidas clorados, mercuriales y glutaraldehido. (11)

Estas micobacterias registran enfermedad pulmonar, linfática, ósea, ótica, corneal y cutánea. En la piel pueden provocar desde lesiones localizadas hasta formas diseminadas, estas últimas se dan generalmente en pacientes inmunosuprimidos. Las infecciones por M chelonae y M abscessus son particularmente importantes en estados de inmunosupresión inducida por tratamientos corticoides prolongados y por quimioterapia, así como en infección por HIV (10,13,14,21-23,85)

En la literatura médica mundial son frecuentes los reportes de infección de la piel por M chelonae, M abscessus y M fortuitum relacionado a trauma cutáneo, por punturas en inyecciones, como vacunaciones y mesoterapia. (Fotos 15 y 16) También por acupuntura, así como por la introducción de catéteres endovenosos, que representan la forma más seria de infección debido al riesgo de diseminación.(86-91)

Es usual el registro de infecciones cutáneas por procedimientos cosméticos, tal como tatuajes y “piercing” y esporádicamente se reportan epidemias locales por casos adquiridos en salones de uñas, durante sesiones de manicure y pedicure, por el uso de recipientes contaminados, que se emplean para facilitar el procedimiento al remojar y ablandar el tejido ungueal. (11,92,93)

Se les asocia a la infección de heridas por procedimientos quirúrgicos, como timpanostomías para colocación de tubos de ventilación; queratectomías por diversas cirugías oculares, incluso con láser; esternotomías por cirugía torácica; pero especialmente en cirugía plástica, por mamoplastías de aumento y liposucción. (11,94-98)

En procedimientos diagnósticos como broncoscopías y en los tratamientos por hemodiálisis. También y de manera accidental, por mordeduras y arañazo de animales o hasta por propio rascado en enfermedades pruriginosas, como dermatitis atópica. Asimismo se reporta infección asociada al uso de hielo en ciertos procedimientos, por máquinas de hielo hospitalarias contaminadas. (10,11,99)

Estas micobacterias tiene un periodo de incubación variable, 7 -30 días y las lesiones que se presentan en la piel, son nódulos subcutáneos, abscesos dolorosos que muchas veces limitan al paciente, úlceras secundarias a la descarga espontánea del material purulento y celulitis (Fotos 17-19). Estas lesiones dejan, invariablemente, secuelas cicatriciales importantes, pigmentadas y deprimidas (Fotos 20 y 21). (5-8,10-12)

El diagnóstico, que requiere alta sospecha, se basa en tres pilares: 1) El antecedente de trauma cutáneo, principalmente puntura o cirugía. 2) La presencia de nódulos subcutáneos y abscesos dolorosos en los lugares del trauma. 3) Una mala o inadecuada respuesta a la terapia antibiótica recibida. Y para la confirmación se requiere de biopsia cutánea (Fotos 22 y 23) y cultivo del material de biopsia o de la secreción obtenida por aspirado (Fotos 24 – 25). (5,6,13,100,101)

Debido a la gran resistencia a la mayoría de antibióticos, es importante realizar la identificación de la micobacteria y poder establecer su sensibilidad, para lo cual los estudios bioquímicos y el PCR son los procedimientos más útiles. (102-105)

Los antibióticos con mejor perfil terapéutico, de acuerdo al agente etiológico son los siguientes:

1) M fortuitum Amikacina, cefoxitina, imipenem, linezolid

2) M abscessus Amikacina, cefoxitina, claritromicina, azitromicina

3) M chelonae Amikacina, claritromicina, azitromicina, linezolid

Es conocido que M chelonae es la especie más resistente a los antibióticos y los antituberculosos son ineficaces. La monoterapia es inadecuada porque se incrementa la posibilidad de resistencia bacteriana, por lo que se hace necesaria la combinación de medicamentos, entre dos y hasta tres antibióticos de los arriba mencionados. (106-116)

Tal como sugieren la mayoría de autores, el tratamiento debe ser prolongado, con rangos que varían entre los 3 y 12 meses, incrementando no solo el riesgo de efectos colaterales o secundarios sino elevando el costo del mismo. (117-119)

Es importante tener en cuenta el tratamiento quirúrgico (Fotos 26 y 27), asociado siempre al tratamiento antibiótico, a través del desbridamiento y limpieza de los abscesos o la eliminación del tejido afectado, para reducir la carga bacteriana, disminuyendo el riesgo de formas resistentes. Se sugiere también el uso de termo y criocirugía como complemento terapéutico. (106-120)

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El Autor

El Dr. Manuel del Solar Chacaltana nació en la ciudad de Lima, Perú el 06 de Diciembre de 1955, graduado como Bachiller de Medicina en 1983 y Titulado como Medico Cirujano en 1984 en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, recibió el Título de Especialista en Dermatología en 1992 de la Universidad Nacional Federico Villarreal y ha concluido su formación de Maestría en Medicina en la Universidad Peruana Cayetano Heredia el año 1998.

Se desempeña como Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, en la ciudad de Lima y es Profesor del Departamento Académico de Medicina en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, donde además de coordinar el capítulo de Dermatología en el Curso de Clínica Médica III de Pregrado, es miembro de la Comisión Permanente de Pensiones de la Facultad de Medicina.

Además de las actividades asistencial y docente, el Dr. Del Solar se desempeña como investigador en el Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia donde ha participado en varios trabajos de investigación y en su Junta Directiva, como representante de los Profesores Auxiliares.

Autor y coautor de capítulos de libros y folletos en temas de la especialidad, así como artículos en revistas nacionales como la Folia Dermatológica Peruana e internacionales como Emerging Infectious Deseases, es además expositor e invitado a múltiples eventos de la especialidad nacionales como en el extranjero, tales como la RADLA y el Congreso del CILAD.

Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Dermatología y del Círculo Dermatológico del Perú (CIDERM-PERU), donde ha ocupado diversas posiciones, es actualmente Secretario General para el período 2007-2010 y es Miembro de diversas instituciones dermatológicas internacionales como la Academia Americana de Dermatología, el Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología y uno de los representantes peruanos ante la RADLA, entre otras.

Agradecimientos

Al Dr. Francisco Bravo Puccio, al Dr. Martín Salomón Neira, al Dr. Fernando Caro Ormeño, Médicos Dermatólogos peruanos, por su aporte iconográfico.