CAPITULO 54: Verruga Peruana (Enfermedad de Carrión)

Peruvian Wart ( Carrion’s Disease)

SINONIMIA:

Verruga andícola, Enfermedad de Carrión, Verruga Hemorrágica Peruana.

INTRODUCCIÓN

La Verruga Peruana (también llamada enfermedad de Carrión) históricamente ha sido descrita en Perú, Ecuador y Colombia (1,2,3), por ello en diversas publicaciones científicas y textos se la ha considerado como una enfermedad exótica de la Medicina Tropical, pero desde 1993 con la aparición de nuevas especies de Bartonella en otros países, se la considera como una de las principales enfermedades emergentes (1,4,5).

El género Bartonella incluye actualmente veintiséis especies, de las cuales nueve producen enfermedad en el humano. La Bartonella bacilliformis fue la primera en ser descrita; es el agente etiológico de la enfermedad de Carrión que en su etapa aguda produce la Fiebre de la Oroya y en la etapa crónica la Verruga Peruana. Otras especies importantes son la B. quintana, agente de la fiebre de las trincheras, y angiomatosis bacilar en pacientes infectados con VIH; B. Henselae y B. clarrigdgeiae, causantes de la enfermedad de arañazo de gato; B. elizabethae, que ocasiona endocarditis y neuroretinitis (2,3,5); y B. rochalimae, que fue descubierta hace pocos años en un turista que estuvo viajando en el Perú y tuvo un cuadro caracterizado por fiebre, esplenomegalia y bacteremia; inicialmente se pensó que este paciente presentaba la fase aguda de la enfermedad de Carrión, pero gracias a estudios genéticos se determino que era una nueva especie de Bartonella (6).

HISTORIA

La verruga peruana es una enfermedad descrita desde la época precolombina, y puede reconocerse en distintas representaciones como momias, cerámicos y piedras (3, 7,8) (Figura 1)

Durante el imperio Incaico, la muerte del Inca Huayna Capac y de algunos de sus habitantes fue atribuido a esta enfermedad llamada “Sirki”, que significa “verruga de sangre” en quechua. En la Conquista de América del Sur, los invasores españoles fueron afectados por esta enfermedad en la región costera de Coaque (Ecuador). En 1630 durante la colonia el médico Gago de Vadillo describe las zonas verrucógenas del departamento de Huaylas y en 1764 el cosmógrafo Cosme Bueno recoge relatos indígenas que señalan al mosquito conocido como “titira” como el agente trasmisor de la verruga. En 1886 el Dr. David Matto escribió que antes de la construcción del ferrocarril de Lima a la Oroya, en los hospitales de Lima se observaba a muchos soldados que escoltaban las remesas de plata de Cerros de Pasco a Lima, y que al llegar a Lima eran víctimas de fiebre alta y anemia tan severa que “se volvían blancos y morían sin sangre”.

A partir de 1870 en que se empezó la construcción del ferrocarril de Lima a la Oroya (3,800 msnm), muchos trabajadores contrajeron una desconocida enfermedad caracterizada por fiebre, palidez severa y finalmente muerte; se produjo el deceso de 7,000 de los 21,000 trabajadores durante los treinta años que demoró la construcción. Debido a este hecho, se la conoció como la “Fiebre de La Oroya” (7,8). Fue una de las más grandes tragedias de Salud Pública causado por una infección transmitida por vectores.

Esa epidemia motivo a los médicos y estudiantes de medicina a investigar esta grave enfermedad. En 1885, el estudiante de medicina Daniel Alcides Carrión se inocula el 27 de agosto una muestra de un paciente varón afectado por la verruga peruana, y luego de tres semanas comienza a presentar fiebre, vómitos, malestar, palidez severa, y fallece el 5 de Octubre. Con su sacrificio establece la unidad entre la fase aguda anemizante conocida como fiebre de la Oroya y la fase crónica o verruga peruana, por ello es considerado héroe y mártir de la medicina Peruana. (7,8,14). Al ocurrir el primer aniversario de su muerte, la Sociedad “Unión Fernandina” propusieron como homenaje a su memoria denominar a la Verruga Peruana y la Fiebre de la Oroya, como la ENFERMEDAD DE CARRION. En 1905 el Dr. Barton descubrió la bacteria causante de la Fiebre de la Oroya, a la que denomino “cuerpos endoglobulares”, hoy conocida como Bartonella bacilliformis.

En 1913 Towsend descubre el vector trasmisor de la enfermedad, a la que denomina Phlebotomus (hoy Lutzomyia verrrucarum), siendo la hembra el responsable de la picadura.

En 1926 Pedro Weiss estudia la inmunidad de la enfermedad. El uso de los antibióticos se inicio a partir de 1945 con el empleo de la penicilina. Cuadra y Colichón, debido a la coexistencia por Salmonellas no tíficas y tíficas en la fase febril aguda emplean con éxito el Cloramfenicol (CAF). Posteriormente, a partir de la década de 1990 se retoman las investigaciones, encontrando nuevas áreas de la enfermedad, y describimos nuevas complicaciones infecciosas y no infecciosas durante la fase aguda (8,12,15 ).

EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad de Carrión ha sido descrita en las zonas de la Costa y Sierra de Ecuador (16), Sierra de Colombia (departamento de Nariño) y valles interandinos y selva alta del Perú, ubicados entre los 500 a 3400 msnm (17,18).

Para la existencia de la enfermedad se requieren determinadas condiciones climáticas y ecológicas que permiten la existencia del vector y el reservorio, El vector implicado en la trasmisión de Bartonella bacilliformis es la hembra del mosquito del género Lutzomyia spp. siendo el principal vector en el Perú la Lutzomyia. verrucarum, encontrado entre la 5° y 13° 13’ de latitud sur (19), propia de ambientes subxerofíticos como son los valles occidentales y ciertos valles interandinos del Perú En Colombia se detecto al vector antropofílico la Lutzomyia colombiana como el vector de la enfermedad .

Otras nuevas especies como Lutzomyia. maranonensis y Lutzomyia robusta se han adaptado a ambientes tropicales como Amazonas, Cajamarca y Ecuador (20). Lutzomyia peruensis, uno de los mosquitos implicados en la transmisión de la Leishmaniosis cutánea, fue el vector implicado en la epidemia ocurrida en el departamento del Cuzco (22,23).

En relación al reservorio, se ha encontrado que el principal reservorio son los pacientes con lesiones eruptivas; no se ha identificado a otro reservorio diferente al ser humano (3,10,15,21). También se observo que los factores climáticos, como lo fue el fenómeno del niño, estuvieron asociados con un incremento significativo del riesgo de enfermedad de Carrión.

En los últimos años se produjeron brotes de la fase aguda en diversas provincias, incluyendo el valle sagrado de los Incas y la zona selvática de Quillabamba del Cuzco (9,18,22,23)

ETIOLOGIA

Las Bartonellas son miembros del grupo alfa Proteobacteria, en el cual también están incluidos los géneros Rickettsia, Ehrlichia, Brucella, y Agrobacterium tumefaciens. El agente etiológico de la Bartonelosis es la Bartonella bacilliformis aislado en 1905 por Alberto Barton. Es una bacteria gramnegativa, facultativo intracelular, aeróbica, pequeña mide entre 0.2-0.5 um de ancho y 2-3 um de largo, es pleomórfica (cocoide, cocobacilar o bacilar), tiene flagelos en un polo (entre 2 a 16), lo que le permite tener una gran motilidad. Los flagelos tienen una longitud de onda de 800 nm, se conoce que los filamentos flagelares están compuestos de polipéptidos de 42 kDa. Nuevos estudios de biología molecular han detectado 24 antígenos, siendo los específicos los antígenos 11, 18, 26, 36, 48, 65 y 75 kDa. También se han detectado proteínas como la flagelina, iaIBb, deformina, RhoA, que están permitiendo entender los mecanismos moleculares para la invasión de la Bartonella bacilliformis a los eritrocitos. (3,8,11,14).

Esta bacteria se puede recuperar en la sangre de todos los pacientes en fase aguda; el cultivo se realiza en medios semisólidos que contienen preparados con hemoglobina, diferentes tipos de agar semisólido, suero de conejo o de papa, a temperaturas de 25 a 28°C requiriendo de 5 a 8 semanas para su desarrollo. Las colonias son pequeñas, translúcidas, no cambian de color en otro medio y no producen hemólisis en el agar. Birtles ha demostrado más de una variante genética en las diferentes epidemias ocurridas en Perú, lo que podría explicar la variabilidad en la mortalidad y número de personas afectadas (11).

CUADRO CLÍNICO

Siendo el ser humano el principal reservorio de la enfermedad, este es el principal responsable de la persistencia y diseminación de esta patología. Una vez que la Lutzomyia “ chupa” la sangre de los pacientes portadores de la Bartonella bacilliformis, al picar a otra persona sana, inocula la bacteria en las células endoteliales de los vasos capilares (células de Strong); Luego se liberan las bartonellas a la sangre y parasitan los glóbulos rojos. Ello estimula a los macrófagos que producen una eritrofagocitosis (causa anemia severa), y también hiperplasia del sistema reticuloendotelial, manifestándose clínicamente como linfoadenomegalia, hepatomegalia y esplenomegalia. (Figura 2)

El espectro clínico de la infección por Bartonella bacilliformis varia ampliamente desde una infección oliogoasintomática o subclínica hasta una enfermedad aguda febril leve a una forma severa de gran mortalidad. La enfermedad clásicamente tiene dos fases bien definidas: La primera, la fase aguda hemática (Fiebre de la Oroya) y la segunda, la fase crónica eruptiva (Verruga Peruana).

Luego de un período de incubación de 61 días (rango de 10 a 210 días), aparecen síntomas inespecíficos tales como: malestar general, fiebre, hiporexia, cefalea, mialgias, somnolencia, palidez, ictericia, etc. En esta etapa inicial el cuadro clínico es indistinguible de cualquier proceso infeccioso generalizado como malaria, fiebre tifoidea, brucelosis aguda, hepatitis viral, dengue, leptospirosis, o enfermedades hematológicas. Cuando la enfermedad progresa, aparecen una serie de complicaciones infecciosas y no infecciosas, pudiendo llegar a la falla multiorgánica. La gestante puede desarrollar una serie de complicaciones como aborto, óbito fetal, parto prematuro, muerte materna y hasta la transmisión transplacentaria al recién nacido (24).

Hemos observado diversas superinfecciones por salmonellas tíficas y no tíficas, reactivación de toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, sepsis por Staphylococcus aureus, Enterobacter spp., Shigella dysenteriae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, neumocystosis, malaria por P. vivax, reactivación de tuberculosis, entre otras (12,15,17). Entre las complicaciones no infecciosas destacan las cardiovasculares (ICC, miocarditis, edema agudo de pulmón, derrame pericardico, disfunción diastólica) (25), y neurológicas (alteración del sensorio, agitación psicomotriz, convulsiones, signos meníngeos, coma) (26), asociadas a mayor mortalidad.

La fase aguda puede tener una letalidad que puede llegar al 90% siempre y cuando no es tratada, en cambio cuando el tratamiento precoz y oportuno disminuye la mortalidad a un 9% (15)

Nosotros encontramos entre los factores de mal pronósticos en la fase aguda a la anasarca, petequias alteración del estado mental (15), en cambio Montoya durante el brote epidémico de 1988 en Cuzco encontró que los factores asociados a mayor mortalidad fueron :edad superior a 45 años antecedente de alcoholismo, presencia de choque al ingreso, anasarca, neumonía intrahospitalaria, edema pulmonar agudo asociado falla cardiaca, pericarditis aguda, convulsiones y coma e insuficiencia renal aguda (27).

La fase aguda hemática dura entre 2 a 4 semanas y la gran mayoría de los tratados se recuperan, algunos fallecen y menos del 5% desarrollan luego de varias semanas o meses lesiones eruptivas sangrantes que constituyen la segunda fase eruptiva. Últimamente se ha reportado recidivas de la fase aguda hemática.

La fase eruptiva conocida clásicamente como Verruga Peruana se presenta generalmente en las zonas endémicas afectando principalmente a los niños y adolescentes, sin que estos hayan tenido un cuadro clínico típico de la fase aguda hemática, las lesiones eruptivas habitualmente se localizan en los miembros superiores, inferiores y en la cara, duran sin tratamiento entre 3 a 6 meses y no dejan cicatriz alguna.

Clásicamente se han reconocido tres tipos de lesiones; la primera forma miliar, consiste en pequeñas pápulas de un diámetro inferior a 3mm, son globulosas, de color rojo vivo, a veces pruriginosas y con frecuencia numerosas, la segunda forma denominada mular, la componen tumores nodulares de un diámetro superior a 5mm., eritematosas, a menudo sésiles y erosionados y la tercer forma, son nódulos profundos, de color de la piel normal sin alteración de la superficie cutánea y constituyen el tipo subdérmico o nodular , la verruga peruana se considera una hiperplasia vascular (28,29 ) (Figura 3 y 4).

La verruga miliar se localiza en la dermis papilar y media, y la de tipo mular o nodular puede extenderse hasta la hipodermis. La reacción histológica inicial presenta proliferación de células endoteliales y monocitos macrófagos. El número de mitosis es variable, en algunos casos son numerosas, están asociadas a atipias celulares y dan una imagen histológica parecida a una neoformación maligna (29). Los linfocitos, los mastocitos y las células plasmáticas se encuentran en muy escasas ocasiones. La evolución se caracteriza por una fase de reblandecimiento y una etapa final de reabsorción: las verrugas superficiales se esfacelan sin dejar cicatriz. El diagnóstico clínico en esta etapa se realiza por la semiología de las lesiones y se confirma con estudios anatomopatológicos convencionales que permiten distinguir las características histológicas de la verruga peruana y la tinción de plata de Warthin-Starry que permite visualizar las bartonellas en las nódulos verrucosos. Kosek, Recavarren empleando una técnica de immunohistoquímica específica para B. bacillifrmis en la lesión cutánea (11)

Es excepcional la mortalidad en esta fase. También hemos descrito lesiones a nivel de la mucosa oral, conjuntival y nasal, no hemos observado presencia de lesiones de verruga eruptiva a nivel visceral (5,8,15). La mayoría de los pacientes una vez tratado con antibióticos no presentan cicatriz alguna, en un estudio prospectivo realizado desde 1980 reportamos la existencia de recurrencia de las lesiones eruptivas tanto en los nativos como en los pacientes procedentes de zonas no endémicas (2) El diagnóstico diferencial deber incluir a: hemangioma, granuloma piogénico, varicela, molusco contagioso, angiomatosis bacilar, sarcoma de Kaposi, sarcoma maligno, melanoma juvenil o tumor de spitz, fibrosarcoma, lepra (forma histioide), linfoma maligno, urticaria, prurigo nodular, psoriasis, liquen, etc. (Figura 5 y 6)

DIAGNÓSTICO

La anemia es muy marcada, siendo severa en pocos días; la gran mayoría presentan leucocitosis importante con desviación izquierda, aunque también se puede observar leucopenia. La anemia de tipo hemolítica ha sido tipificada como macrocítica, hipocrómica. También existe un incremento importante de los reticulocitos y de normoblastos. En muchos pacientes complicados se ha observado un incremento moderado de las transaminasas y de las bilirrubinas, tanto de tipo directo como indirecto. La trombocitopenia es poco frecuente, se ha asociado a un cuadro de coagulopatía de consumo (CID) o una sepsis secundaria. Cuando se realiza examen de médula ósea a los pacientes en fase aguda hemática se encuentra hiperplasia reactiva de las tres series a predominio de las serie eritroide y megacariocitica. En relación a las pruebas de coagulación, en la gran mayoría el tiempo de tromboplastina, tiempo de protrombina, fibrinógeno están dentro de valores normales (8).

La técnica más útil para el diagnóstico bacteriológico en la etapa aguda es la obtención del frotis sanguíneo usando tinciones tipo Giemsa o Wright, donde se observan los glóbulos rojos parasitados con formas bacilares al inicio de la infección, y en más tardiamente las formas cocoides. Hasta hace unos años se pensaba que esta técnica era 100% diagnóstica en todos los casos, pero nuevos estudios han revelado algunas limitaciones para el diagnóstico, así Ellis encontró en Cuzco que la sensibilidad del frotis de 36% y la especificidad entre 91 a 96% (23).

Falsos positivos para B. bacilliformis hemos observado en láminas que fueron coloreadas con tinciones viejas que precipitaron o también pueden ser fácilmente confundidos con granulaciones tóxicas.

Knoblock y col. encontraron antígenos específicos para pruebas de inmunoblot e inmunoprecipitacion. Aunque esta prueba tiene una alta sensibilidad y especificidad, es muy costosa por lo que su uso en la práctica diaria es muy limitado. Empleando un Inmunoblot sonicado, Mallqui y nosotros detectamos que esta prueba es 70% sensible en casos agudos de bartonelosis, y 94% sensible en los casos crónicos de la enfermedad (32).

También se detectaron reacciones cruzadas de las pruebas anteriores con Clamidia psittaci en 5% a C. burnettii en 14%, Brucella en 34% por lo que un resultado positivo podría carecer de valor en zonas de endémicas de estas enfermedades.

La prueba de Inmunofluorecencia indirecta (IFA) se ha utilizado por muchos años en la detección de diversas enfermedades debido a que solamente requiere una cantidad pequeña de antígeno. Esta prueba constituye un análisis serológico económico para la detección de anticuerpos contra B. bacilliformis con una sensibilidad de 93% en la etapa crónica y 82% en la etapa aguda de pacientes con lamina periférica o cultivo confirmados. El valor predictivo de esta prueba es de 89% en áreas endémicas y de 45% en áreas donde se presentan brotes.

Las estudios acerca del uso de PCR para la detección de B bacilliformis se obtuvo una pobre sensibilidad de 47% y buena especificidad de 98% (33).

De los métodos serológicos, el Western Blot tiene alta sensibilidad y especificidad, en muchas áreas endémicas, el cual ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad tanto en la fase aguda y crónica, con una positividad de 97% en casos confirmados por biopsia cutánea; incluso es muy útil en el seguimiento posterior (34).

Las pruebas serológicas también son una ayuda diagnostica, pero el estudio histopatologico sigue siendo el mejor método para confirmar la sospecha de Verruga Peruana. La biopsia de la lesión cutánea se pueden observar diversas alteraciones histopatológicas, la reacción histológica inicial se caracteriza por la proliferación de las células endoteliales y de los monocitos y macrófagos, el número de mitosis es variable, en algunos casos son numerosas y están asociados a atipias celulares y dan una imagen histológica parecida a una neoformación maligna, también se observa neoformación de vasos capilares, pero los linfocitos, mastocitos y las células plasmáticas, se encuentran en muy escasa cantidad. La evolución se caracteriza por una fase de reblandecimiento y una etapa final de reabsorción. Las coloraciones de Warthin-Starry revelan la presencia de las bacterias, las bacterias se ven dispersas y generalmente no tienden a formar acumulos como las otras bartonellas que causan la angiomatosis bacilar (2,8,29). Al microscopio electrónico puede observarse la B. bacilliformis localizada inicialmente en el intersticio fibrilar de las verrugas y posteriormente es fagocitada y destruida por las células del verrucoma. Kosek y nosotros hemos empleado con éxito una nueva técnica de imunohistoquimica especifica para las Bartonella bacilliformis en el tejido (21,32). También se puede cultivar y aislar la Bartonella bacilliformis de la biopsia cutánea.

TERAPÉUTICA

Estudios in vitro han demostrado que la penicilina, amoxicilina, cefalosporinas, tetraciclina, flourquinolonas, macrólidos, rifampicina, cloramfenicol tienen buenos niveles de inhibición mediante estudios de CIM, en cambio la vancomicina, los aminoglucósidos, clindamicina, imipenem requieren dosis más altas para inhibirla y por ello no son buenos medicamentos para la Bartonella bacilliformis (35,36 )

Debido a las complicaciones infecciosas que pueden darse en la fase aguda, especialmente las causadas por salmonellas tíficas y no tíficas, muchos de los expertos en el Perú usaron el cloranfenicol (CAF) como droga de elección. La dosis del CAF es 50mg/kg/día hasta caer la fiebre y luego disminuir la dosis a 25 mg/kg por día hasta un total de 10 días. En nuestra experiencia usando CAF, algunos de nuestros pacientes tuvieron pobre respuesta al tratamiento. En los últimos años hemos usado con gran éxito la ciprofloxacina, evidenciando menor mortalidad y menor tasa de complicaciones (25). La dosis en adultos ( mayores de 50 kilos) es de 500mg cada 12 horas vía oral por 14 días. En niños mayores de 14 años (y con peso mayor de 45 kilos) la dosis es de 250 mg vía oral cada 12 horas por 14 días. En el caso de gestantes y niños menores de 14 años (y con peso menor de 45 kg) se utiliza amoxicilina mas acido clavulanico.

Para las complicaciones neurológicas severas (coma, delirio) hemos usado dexametasona por 3 a 4 días, a dosis de 4 mg cada 8 horas vía endovenosa. Para los pacientes con anemias severas y con cuadro de hipoxia cerebral usamos transfusiones de paquetes de glóbulos rojos y en los que presentan derrame pericárdico severa recomendamos el drenaje y el uso de una ventana pericárdica.

Durante la fase eruptiva se había utilizado estreptomicina, pero su aplicación intramuscular creaba poca adherencia del paciente. Por este motivo se empezó a utilizar rifampicina (RFP) a dosis de 10 mg/kg/día por 14-21 días, vía oral. Actualmente el tratamiento de elección para la fase verrucosa es Azitromicina en todos los pacientes a dosis de 10 mg/kg/día por 14 a 21 días, por vía oral, quedando como drogas de segunda línea la rifampicina, eritromicina o ciprofloxacino. (1, 36, 37)

PREVENCIÓN

Lamentablemente hasta la fecha no tenemos una vacuna que prevenga la enfermedad, tampoco existen estudios del uso profiláctico de antibióticos, por ello el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de los casos es una de las principales medidas de prevención y control, ya que permite actuar sobre el huésped. Si bien no es posible erradicar el vector, se puede realizar la vigilancia epidemiológica y entomológica y el control de la Lutzomyia a través del control vectorial integrado, que incluye el control físico y químico para disminuir la población de adultos.

Las personas que visitan las áreas endémicas (turistas o trabajadores) deben evitar ser picados por los mosquitos transmisores, sea a través del uso de mosqueteros, uso de camisas de manga larga, pantalones, evitar realizar actividades fuera de la vivienda durante las horas de mayor actividad de las Lutzmoyias, es decir a partir de las 5 de la tarde en adelante, no hacer camping, ni dormir en casas abandonadas, ni pernoctar cerca de los lugares que pueden ser potenciales criaderos o de reposo como cuevas, árboles, criaderos de animales, etc.

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Iconografía

Figura 1. Monolito de Piedra de la Cultura Precolombina Huaylas (400 a.c) donde se evidencia tumoración verrucosa en pómulo derecho (Colección Maguiña Cueva).

Figura 2. Paciente con bartonelosis aguda (Fiebre de la Oroya) en quien se aprecia la gran palidez de piel causada por esta enfermedad.

Figura 3. Múltiples lesiones miliares (menores de 3 mm) y mulares (mayores de 5 mm) en la fase crónica de la enfermedad de Carrión o Verruga Peruana.

Figura 4. Forma de presentación sub-dérmica de la Verruga Peruana.

Figura 5. Lesiones verrucosas de tipo mular que pueden ser confundidas con Sarcoma de Kaposi.

Figura 6. Lesión hemangiomatosa de Verruga Peruana.