CAPITULO 55: Cromomicosis en Venezuela

1. Aspectos históricos

Un primer caso de cromomicosis en Venezuela fue diagnosticado mediante histopatología por un joven patólogo J. A. O´Daly en l938; posteriormente refirió 8 casos adicionales dos de los cuales eran procedentes del estado Falcón (O´ Daly 1943) (Ver figura 1).

Fig. 1. Dr. J. A. O´Daly: (1908-1992)

Este investigador participó en la descripción de varios agentes etiológicos señalando por primera vez la afinidad de Cladophialophora carrionii por los climas secos. Propuso el término de “Reservarea” para referirse a los lugares donde se adquiere la infección, donde el agente causal crece y se multiplica habitualmente (Borelli 1979, 1980) (ver figura 2).

Fig.2

2. Epidemiología.

La cromomicosis es una enfermedad endémica en la región noroccidental del país, aunque se han reportado casos esporádicos en todo el territorio nacional. Un total de 900 casos han sido publicados hasta el año 2005.: Lara 178 (20%), Zulia 184 (20%), Falcón 490 ( 54%), otros estados 48 (6%) ( Campins 1954, Vargas-Montiel l982, Yegres et al. l985, Barroeta l986)

Esta enfermedad de la piel y tejido celular subcutáneo, se origina por la inoculación accidental del hongo patógeno. La lesión inicial puede evolucionar hacia la invalidez parcial del miembro afectado, no habiéndose reportado cura espontánea.

En Venezuela afecta predominantemente a las poblaciones rurales más pobres dedicadas en su mayoría a la cría de caprinos. Los hombres adultos son más frecuentemente afectados que las mujeres, los niños y adolescentes pueden sufrirla también con menor frecuencia, probablemente por un período corto de exposición al riesgo. La búsqueda de los casos en forma aleatoria en algunas poblaciones de la zona endémica del estado Falcón permitió establecer una prevalencia de 16/1000 habitantes ( González-Vivas et al. 1987, Richard-Yegres et al. 1992, Richard-Yegres &Yegres 2007).

Especies causales.

Las especies causales de esta micosis profunda fueron agrupadas con el nombre de “cromomicetos” por el Profesor Dante Borelli. Son hongos oscuros, por el contenido de melanina en su pared celular, llamados dematíaceos, clasificados como hyphomycetes en la familia herpotrichiellaceae ( Borelli 1980, De Hoog et al. 2004).

La vegetación espinosa explicaría la inoculación del agente causal en la zona semi-árida del estado Falcón de donde proceden la mayoría de los casos los cuales son infectados por Cladophialophora carrionii. La zona seca de Falcón es “Reservarea” de esta especie según se pudo comprobar por el aislamiento repetido de este hongo en varias plantas xerófilas. En las zonas subhúmedas de las zona endémica los pacientes son infectados por Fonseceae pedrosoi, siendo este el segundo agente causal más frecuente. Se han reportado ocasionalmente otras especies causales : (Richard-Yegres et Yegres l987, 2005, 2007) (ver figuras 3, 4,5,6,7) .

Las especies causales descritas son :

Fonseceae pedrosoi (Brumpt 1922, Negroni 1936)

Cladophialophora carrionii (Trejos l954, de Hoog et al. 1995)

Phialophora verrucosa (Thaxter, Medlar, 1915);

Wangiella (Exophiala) dermatitidis (Kano, McGinnis l977);

Taeniollela boppii (Borelli 1983);

Rhinocladiella (Acrotheca) aquaspersa (Borelli l972, Schnell Mc Ginnis, Borelli l983).

Esta última especie fue reportada en un niño de 5 años procedente de la Sierra de Falcón (Pérez-Blanco et al. 1998)

Fig. 3. Cromomicosis : Cladophialophora carrionii. El agente más frecuente en Venezuela. Se aísla en los casos provenientes de las zonas secas. Hifas septadas formando cadenas cortas ramificadas, conidias ovoides, ocasionalmente presenta esporulación tipo Phialophora. Crece in vitro hasta 37 oC. ML objetivo 40X.

Fig. 4. Cromomicosis : Fonsecaea pedrosoi. Segundo agente más frecuente en Venezuela. Se aísla en los casos provenientes de las zonas subhúmedas. Hifas septadas. Las conidias se disponen en simpodias, puede presentar ocasionalmente esporulación tipo Cladosporium y Phialophora. Crece in vitro hasta 39oC. ML objetivo 40X.

Fig. 5. Cromomicosis Phialophora verrucosa. Hifas septadas y fialoconidas mucosas. Crece in vitro hasta 37oC. ML objetivo 40X

Fig. 6. Cromomicosis : Taeniollela boppii. Hifas toruloides sin conidias, crece in vitro hasta 28oC ML objetivo 40X.

Fig. 7. Cromomicosis: Rhinocladiella aquaspersa. Hifas septadas, conidioforos erectos, sencillos o ramificados terminando con simpodias de hasta ocho órdenes de conidias. Crece in vitro hasta 35oC. ML objetivo 40X.

4. Manifestaciones clínicas.

El diagnóstico presuntivo de cromomicosis se orienta, al interrogatorio por la procedencia de los pacientes de zonas endémicas, ocupación referente a labores del campo, antecedentes de traumatismos en el lugar de la lesión con plantas cactáceas u otras y de familiares con esta enfermedad, puesto se ha confirmado en la zona endémica del estado Falcón, la existencia de una susceptibilidad heredable y la presencia de varios casos en un mismo grupo familiar (Naranjo et al. 1998, Yegres et Richard 2002, Rondón et al. 2007)

La cromomicosis generalmente se localiza en los miembros inferiores, en el área endémica de Venezuela donde C. carrionii es el agente aislado, se presenta más frecuentemente en los miembros superiores, hecho que podría estar relacionado con las actividades que realizan los criadores y/o agricultores. Otras localizaciones señaladas son cara, tronco y glúteos. Usualmente está enfermedad inicia como pápula, pápulo-pústula o nódulo abscedado, y evoluciona a lesiones cutáneas polimorfas tipos: placas, nódulos, tumorales, verrugosas con superficie descamativa, escamocostrosa o pioverrugoides y de tipo cicatricial con centro atrófico y bordes escamocostrosos. La diseminación linfática puede ocurrir en un limitado número de casos. El prurito de intensidad variable y dolor local son los síntomas referidos por los pacientes. (Queiroz-Telles et al.2009, Pérez-Blanco et al. 2006).

Para describir los aspectos clínicos se han propuesto varias clasificaciones, la más reciente se fundamenta en el grado de severidad de la enfermedad. Estableciéndose tres formas clínicas: leve, moderada y severa. La utilidad de esta clasificación es orientar sobre la conducta terapéutica y posible respuesta al tratamiento (Pardo-Castelo et al. 1942, Carrion 1950, De Hoog et al. 2000).

1) Cromomicosis Leve:

Pápula, placa o nódulo con un diámetro menor de 5 cms.

Fig. 8. Placa eritemato-escamosa en miembro superior.

Fig. 9. Lesión indurada eritematoescamosa en pabellón auricular. (Martínez D et al.2009)

2) Cromomicosis moderada:

Lesión(es) única o múltiples tipos placas, nódulos, verrugoides o combinación de ellas, localizadas en una o dos regiones contiguas, con un diámetro menor de 15 cms.

3) Cromomicosis severa:

Lesiones de cualquier tipo comprometiendo regiones cutáneas extensas contiguas o no.

Las infecciones bacterianas secundarias, edema y desarrollo de carcinoma de células escamosas en las lesiones activas o cicatrices residuales, son reportadas como las complicaciones más frecuentes. Además del linfedema y anquilosis que llevan a la discapacidad e invalidez del miembro afectado ( ver figura 16).

El diagnóstico diferencial en sus diversas formas clínicas incluye enfermedades infecciosas: Esporotricosis forma clínica cutánea fija, feohifomicosis, paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis, tuberculosis cutánea, mycobacteriosis (M. marinum, M. fortuitum), ectima, nocardiosis, leishmaniasis y enfermedades no infecciosas: carcinoma de células escamosas, psoriasis y otras (Queiroz-Telles et al.2009).

5. Diagnóstico micológico.

Examen directo:

El diagnóstico micológico se confirma al observar la forma parasitaria de estos hongos dimórficos en el tejido al examen directo de las escamo-costras retiradas del borde activo de la lesión disueltas con KOH (5%). El procedimiento es rápido y sencillo facilitando la toma de muestra en la zona rural. Es recomendable lavar cuidadosamente la parte afectada con abundante agua y jabón, secando posteriormente con alcohol antes de tomar la muestra. Esta precaución disminuye el riesgo de contaminación de los cultivos. Se toman las escamo-costras, que se desprenden fácilmente con un bisturí o una pinza, del borde activo de la lesión.

Las llamadas “células escleróticas” se reproducen en la capa subcutánea y, por un proceso de expulsión trans-epitelial se encuentran concentradas en las células de la epidermis que se desprenden de la lesión. Se observan células esféricas, de color marrón por el contenido de melanina en su pared celular, agrupadas o separadas, confirmando el diagnóstico clínico presuntivo (ver figura 16).

Aislamiento y cultivo.

Es importante la identificación de la especie para estimar el tiempo de tratamiento, siendo que los pacientes infectados por C. carrionii responden con mayor rapidez.

La siembra de las escamo-costras se hace en varios tubos en cuña de Agar Sabouraud o Lactrimel, cuidando de hundir en el terreno 1 o 2 mm. el material clínico finamente cortado Se incuba a temperatura ambiente hasta por un mes. La aparición de una colonia oscura aterciopelada permite proceder a un microcultivo en lámina, donde la escasez de nutriente dispara la esporulación permitiendo estudiar la morfología y reconocer la especie por el tipo de conidiogénesis. La preparación se hace añadiendo unas gotas de azul de lactofenol a la lámina porta-objeto antes de su observación en el ML. Los cromomicetos no licuan la gelatina, característica que se puede comprobar para complementar el estudio (ver figura 17).

Histología

El patrón histológico en las lesiones de cromomicosis es similar al de otras micosis profundas. Observándose en la epidermis: hiperqueratosis, acantosis, con áreas de hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La dermis muestra infiltrado inflamatorio difuso no específico. La respuesta del tejido al parasitismo fúngico es “mixta” con abscesos y microabscesos inclusive intraepidérmicos y reacción granulomatosa y granulomas con células gigantes. Las células  escleróticas se evidencian en estas últimas células, en los microabscesos o libres en el tejido (Salfelder 1980, Sánch ez-Mirt et al.1995).

El estudio histopatológico conjuntamente con métodos inmunocitoquímicos, han permitido correlacionar las diferentes formas clínicas de cromomicosis y la respuesta inmunitaria celular. Así las lesiones tipo placas verrugosas, que a la histopatología muestran reacción granulomatosa con granuloma supurativo y abundantes células fúngicas, sugiere una respuesta inmunitaria tipo Th2; las lesiones tipo placas eritematosas atróficas con granuloma tuberculoides y escasas células escleróticas se asocian a respuesta tipo Th1 (Correa et al. 2002) .

Inmunología

Las pruebas inmunológicas en la actualidad no constituyen herramientas diagnósticas. Los estudios inmunológicos en relación a la producción de anticuerpos estarían relacionados con la presencia del hongo en las lesiones, observándose negatividad en un 60% de los pacientes a los tres meses de tratamiento. Estas pruebas han mostrado su utilidad en la evaluación de pacientes tratados con terbinafina, itraconazol y ajoene (Esterre et al.2000, Perdigón et al. 2005). Además se han usado en estudios epidemiológicos para la detección de infección subclínica a través de la aplicación de pruebas intradérmicas y detección de anticuerpos (Albornoz et al. 1982, Marques et al. 2008, Esterre et al. 1997).

Las técnicas moleculares establecidas para la identificación de agentes causales no están hasta el presente al alcance nuestros laboratorios. Han sido aplicadas para confirmar la identificación morfológica y comparar las cepas aisladas del ambiente con la de pacientes (Ablitz et al. 2004, Andrade de et al. 2007, De Hoog et al. 2007).

6. Tratamientos.

Es una enfermedad de difícil manejo terapéutico, especialmente cuando es clasificada como cromomicosis severa. Convencionalmente el tratamiento se ha dividido en tres grupos:

1. Métodos físicos: cirugía, cirugía de Mohs, termoterapia, criocirugía, CO2 laser. 2. Quimioterapia: Calciferol (Vit. D3), 5-fluorocitosina, 5fluorouracilo y ajoene tópico, tiabendazol, anfotericina B, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, posaconazol, terbinafina. 3. Terapia combinadas: Itraconazol o terbinafina + criocirugía, itraconazol + terbinafina, itraconazol y/o terbinafina + calor local (Queiroz-Telles et al.2009).

Los métodos físicos se emplean en el tratamiento de pacientes que presentan cromomicosis leve y también asociados a antifúngicos sistémicos en las formas clínicas moderada y severa. Entre los métodos más usados se describen: la cirugía, la termoterapia basada en la temperatura de crecimiento in vitro de los hongos dematíaceos y la criocirugía, que ha sido reportada con buenos resultados, sin embargo es una terapia que debe ser individualizada por las lesiones cicatrízales secundarias y posible contribución a la diseminación de la enfermedad, por tanto su uso más frecuente es en combinación con antimicóticos sistémicos (Bayle 1989, Queiroz-Telles et al. 2009).

En cuanto a la quimioterapia, en lesiones pequeñas causada por C. carrionii se han realizado ensayos clínicos abiertos con 5fluorouracilo 5% y ajoene 0,5% tópico con remisión de la enfermedad en los casos tratados de 78% y 74% respectivamente. El seguimiento de los pacientes por más de cinco años a confirmado recaídas menores del 5% (Medina et al. 1987, Pérez-Blanco et al. 2003).

Se ha divulgado el supuesto que una temperatura de 37ºC pudiera ofrecer una protección, sea porque inhiba el crecimiento del hongo (Se trata de la temperatura máxima de crecimiento in vitro de C. carrionii) y/o por una activación de la respuesta celular. Es importante señalar que para ser efectivos los tratamientos tópicos, ellos son aplicados en cura oclusiva con el fin de aumentar la temperatura local y la absorción cutánea. Los estudios realizados en caprinos, animales en los cuales no se ha podido detectar infección natural, aún estando sometidos al riesgo de inoculación constante, demostraron que experimentalmente una temperatura por encima de 37ºC no impedía el desarrollo de la forma infectante en el punto de inoculación, sin embargo ocurre remisión espontánea de la lesión en esos animales no susceptibles (Martínez et al. 2003).

El itraconazol y terbinafina son los antifúngicos actualmente más utilizados en el tratamiento de la cromomicosis. Las dosis y duración de la terapia dependerán de las formas clínicas y agentes causales. En cromomicosis causada por F. pedrosoi se recomienda itraconazol a dosis de 200-400 mg/día por siete a 50 meses, con una eficacia de 44% a 91%. En aquellos casos por C. carrionii, el 96% responde satisfactoriamente, a dosis de 100 mg/día durante 2.18 ± 0.71 meses; sin embargo dosis de 200 mg/día por más de un año son necesarias en cromomicosis severa crónica recalcitrante (Rodriguez et al. 1986, Pérez-Blanco et al. 1994, 2006, Perdigón et al. 2005, Queiroz-Telles et al. 2009)( ver figura 18).

Fig. 19. Cromomicosis. Lesiones en miembros superiores ya tratadas. Leve : tiempo de evolución 1 año; moderada : 2 o 4 años; severa : deformaciones irreversibles después de más de dos décadas de evolución. Pacientes de un mismo grupo familiar ( tres hermanos y un joven sobrino) (Richard-Yegres & Yegres 2005).

La terbinafina se ha ensayado particularmente en cromomicosis por F. pedrosoi y en casuísticas limitadas por C. carrionii y Phialophora verrucosa, a dosis de 500 mg/día durante 6-12 meses con remisión del 74% de los casos tratados. Se señala entre las ventajas de terbinafina sobre itraconazol, la acción fungicida de terbinafina y menores efectos adversos, puesto no inhibe la enzima 14α

-desmetilasa del lanosterol, dependiente del citocromo P-450. Se han descrito tratamientos combinados de itraconazol y terbinafina, itraconazol y 5-fluorocitosina basados en la acción sinérgica de estos antifúngicos, (Esterre et al. 2000, Grupta et al. 2002, Queiroz-Telles et al. 2009).

Dos derivados triazólicos el posaconazol y el voriconazol, de reciente inclusión en la terapéutica antimicótico, son considerados potenciales fármacos para el control de la cromomicosis. El posaconazol ha mostrado su efectividad en pocos casos causados por F. pedrosoi refractarios a otras terapias (Negroni et al. 2005).

Es importante evaluar la tolerancia a estos antifúngicos conociéndose que los tratamientos son prolongados.

La eficacia de los tratamientos podría depender de tres condiciones:

1.El agente etiológico : la sensibilidad in vitro de los hongos dematiaceos frente a diferentes antifúngicos es variable;

  1. La forma clínica: en cromomicosis leve o moderada se observa mejor respuesta a los tratamientos propuestos, no así en la severa con fibrosis, linfedema, anquilosis y deformidad;
  2. La escogencia del fármaco en cuanto a su actividad fungicida versus fungistático, interacciones, absorción.

Para evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos, se han establecido criterios de remisión, basados en los aspectos clínicos, micológicos e histopatológicos de las lesiones y más recientemente en la respuesta inmunitaria del huésped pre y postratamiento. (Bayle 1989, Esterre et al. 2000, Perdigón et al. 2005, Vitale et al. 2009).

El tratamiento de la cromomicosis es difícil, aunado a que la quimioterapia usada representa altos costos para los pacientes, por tanto la estrategia más efectiva para el control de esta enfermedad es la detección precoz de los casos.

7. Control de la Endemia en el Estado Falcón.

Las investigaciones realizadas a partir de l982 en la Universidad Francisco de Miranda con la contribución de los estudiantes del último año de medicina en la zona endémica de Falcón, nos permitieron establecer que se trata de una endemia rural, laboral, y familiar.

Se evidenció un componente de susceptibilidad heredable lo cual explicaría que la población afectada este concentrada en los estados Lara, Zulia y Falcón. Se trata de una enfermedad grave para el campesino quién ve mermada su capacidad de trabajo y por ende la calidad de vida. Este hecho hace más apremiante la detección y la garantía de un tratamiento precoz. La divulgación del problema y su solución a las comunidades afectadas y la participación de los pacientes, adecuadamente motivados e instruidos.

La estrategia aplicada actualmente consiste en solicitar la participación de cada nuevo caso en la detección de los casos incipientes en grupos familiar y en su comunidad con el fin realizar el diagnóstico y tratamiento y reducir el número los casos activos evitando deformaciones irreversible del miembro afectado cuando la evolución de las lesiones es prolongada.

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