CAPITULO 68: Dermatomiositis Juvenil

La dermatomiositis es una enfermedad inflamatoria rara, de etiología desconocida, multisistémica, que afecta principalmente a la piel y músculo estriado. La forma juvenil, se define como la aparición de la enfermedad antes de los 18 años1, y se diferencia de la forma del adulto por el predominio de lesiones vasculopáticas y calcinosis cutis2.

A pesar de ser una enfermedad poco frecuente la dermatomiositis juvenil (DMJ) tiene gran impacto en la calidad de vida de pacientes y familiares. En la fase de actividad de la enfermedad, la debilidad muscular limita las actividades cotidianas del niño y a largo plazo, puede dejar secuelas irreversibles principalmente por el desarrollo de calcinosis cutis y además por la posibilidad de compromiso de múltiples órganos y por los efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor.

Hasta la actualidad no se conoce con exactitud los factores que influyen en la historia natural de la enfermedad ni se ha establecido el tratamiento ideal, esto se explica por la baja frecuencia de la enfermedad, lo cual limita agrupar un número significativo de pacientes, y la ausencia de consenso para medir la actividad de la enfermedad, sus secuelas y la respuesta al tratamiento. Estudios multicéntricos y de seguimiento de cohortes de pacientes en clínicas de referencia para DMJ por largos períodos de tiempo, en países como Canadá3,4, E.E.U.U5,6, Reino Unido e Irlanda7, y Japón8, han permitido reunir el mayor número de casos, permitiendo definir las características clínicas, epidemiológicas y evolución de estos pacientes, sin embargo, no existen estudios clínicos controlados que orienten hacia la elección del tratamiento. En Latinoamérica las series de casos publicadas con mayor número de pacientes corresponden a México9 y Brasil10 . En Venezuela, Ott et al11 publicaron en 1989 un estudio descriptivo de 27 pacientes con DMJ, posteriormente sólo hay reportes de casos1215. Actualmente, a nivel internacional, varios grupos están dedicados al estudio de la Dermatomiositis Juvenil y otras enfermedades reumatológicas de la infancia y se ha creado una organización para realizar estudios multicéntricos: “The Paediatric Rheumatology International Trials Organisation” (PRINTO), permitiendo agrupar pacientes procedentes de diferentes paises de Europa, Canadá, E.E.U.U., y de Latinoamérica (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Mexico). Recientemente esta organización creó y validó una serie de escalas para la evaluación del paciente con Dermatomiositis Juvenil, entre ellas el “score de actividad de la enfermedad”, para cuantificar la actividad de la enfermedad y valorar su modificación con el tratamiento y el “índice de daño por sistemas” para evaluar las secuelas dejadas por la enfermedad1.

Epidemiología

La prevalencia reportada en países como Estados Unidos de Norteamérica y el Reino Unido es de 24 casos/millón de niños16,17 , pero a pesar de ser una entidad poco frecuente, es la miopatía más común en la población pediátrica2.

La DMJ se presenta más frecuentemente entre los 215 años2, la edad promedio de aparición es 7 años16, pero 25% de los pacientes son menores de 4 años18 . La distribución por sexo favorece a las niñas en E.E.U.U en relación 23:118 y en el Reino Unido 5:117; por el contrario, en Japón los varones se afectan más que las hembras en relación 1,3:18.

En E.E.U.U el 71% de los pacientes afectados son blancos, 12% hispánicos y 9% afroamericanos16 .

El reporte de series de casos en determinada área geográfica o en una estación del año ha sugerido factores ambientales como desencadenantes, sin embargo no existen estudios a mayor escala que confirmen este hallazgo19 .

Se ha estudiado la posibilidad de un evento infeccioso como desencadenante de la enfermedad. En varios estudios, la mayoría de los niños con DMJ presentaron síntomas de infección respiratoria alta o gastrointestinal, en los 3 meses previos al inicio del cuadro de DMJ, sin embargo, la identificación de un microorganismo específico como agente desencadenante no ha sido consistente en los diferentes reportes o en estudios clínicos controlados18,19,20 .

Etiopatogenia

Aunque la etiología de la enfermedad es desconocida, se plantea que se trata de una enfermedad autoinmune donde factores ambientales pueden disparar la enfermedad en individuos genéticamente susceptibles19 . Alelos específicos del complejo mayor de histocompatibilidad humano (HLA) como B8, DRB1*0301, DQA1*0501 y DQA1*0301 se han identificado con mayor frecuencia en pacientes con DMJ19 . La presencia de polimorfismos de citocinas, como el alelo TNFα 308A, producto de la sustitución de adenina por guanina en la región promotora 308 del gen TNFα, se ha asociado con periodos más prolongados de actividad de enfermedad y mayor riesgo de desarrollar calcificaciones21 .

La histopatología ha permitido definir que la DMJ es una vasculopatía sistémica, que afecta el músculo estriado y la piel en forma predominante, pero también puede comprometer tracto gastrointestinal, pulmones, riñones, ojo y corazón19 . Las lesiones vasculopáticas están asociadas a edema endotelial y oclusión vascular que lleva a necrosis del tejido y calcinosis en el sitio de la inflamación, la cual puede involucrar piel, tejido celular subcutáneo, fascia y/o músculo2.

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico

Las manifestaciones cutáneas de la dermatomiositis son características de esta enfermedad e incluyen: eritema periorbitario en “heliotropo” con o sin edema, pápulas y/o placas sobre la superficie extensora de las articulaciones conocido como “pápulas o signo de Gottron”. Otras manifestaciones típicas menos conocidas son máculas/placas eritematovioláceas en: cuero cabelludo o línea de implantación del cuero cabelludo, región malar, frente, mentón, en “V” del cuello (signo de la “V”), nuca y cara posterior de hombros (“signo del chal”), superficie extensora de brazos, cara lateroexterna de muslos y caderas (“signo de la revolvera”), telangiectasias periungueales y/o infarto/hemorragias cuticulares con o sin distrofia cuticular, poiquilodermia, eritema y descamación palmar (manos de mecánico) y prurito22 .

Respecto a la debilidad muscular se caracteriza por ser de predominio proximal y afectar predominantemente a la cintura escapular. Con menos frecuencia se puede observar que la voz adquiera un tono nasal por debilidad de los músculos nasofaríngeos

o disfagia que puede complicarse con reflujo gastroesofágico y neumonía por aspiración19 .

A pesar de que los signos cutáneos y la debilidad muscular de predominio proximal son muy característicos, el diagnóstico puede ser tardío lo que se explica por:

  1. Desconocimiento de los médicos sobre esta rara enfermedad y falta de entrenamiento para reconocer los signos cutáneos, siendo incapaces de realizar el diagnóstico.
  2. Los síntomas cutáneos y musculares pueden no estar presentes simultáneamente al inicio de la enfermedad:
  • Las manifestaciones cutáneas preceden a la debilidad muscular en 50% de los casos y aunque clásicamente son características desde el inicio en otros casos su inicio puede ser insidioso, llevando a la confusión inicial con otras patologías como dermatitis por contacto, dermatitis atópica, psoriasis o lupus eritematoso cutáneo especialmente si no se tiene el entrenamiento para reconocer las manifestaciones típicas de esta enfermedad6.
  • La debilidad muscular precede a las manifestaciones cutáneas en 25% de los casos6 lo que puede causar confusión con otras

miopatías inflamatorias de la infancia, en estos casos la biopsia muscular puede ser de utilidad.

Los criterios clásicos para el diagnóstico de la enfermedad fueron propuestos por Bohan y Peter en 197523,24. De los cinco criterios propuestos, cuatro se enfocan en evaluar inflamación muscular ya sea clínicamente (debilidad muscular proximal), mediante laboratorio (enzimas musculares elevadas), por electromiografía o por histopatología (biopsia muscular). Las lesiones cutáneas típicas son el quinto criterio, cuya presencia es imprescindible para el diagnóstico. El diagnóstico es definitivo si se presenta el rash típico + ≥ 3 otros criterios, probable con rash típico + ≥ 2 otros criterios y posible con rash típico + 1 criterio adicional23,24 . A pesar de que estos criterios diagnósticos se siguen utilizando tienen varias limitaciones:

  • El rash cutáneo característico, criterio imprescindible, puede no ser típico en el debut11 .
  • El nivel sérico de las enzimas musculares, uno de los 5 criterios diagnósticos, puede ser normal al inicio de la enfermedad e incluso en algunos pacientes puede permanecer normal. Sólo 2/3 de los pacientes con la forma juvenil de dermatomiositis presentan elevación de la creatinkinasa, incluso durante la miositis activa, y es necesario medir los niveles de otras enzimas musculares como transaminasas, LDH y aldolasa para el diagnóstico y durante el seguimiento, para evaluar la respuesta al tratamiento19 .
  • La RMN muscular es el método más sensible para detectar inflamación, incluso en etapas subclínicas de miositis25 , reemplazando actualmente a estudios más invasivos como electromiografía y biopsia muscular que son dos de los 5 criterios propuestos.
  • Se han reportado raros casos de dermatomiositis amiopática, en los que sólo se presentan las manifestaciones cutáneas sin llegar a desarrollar miositis clínica o subclínica22. Para asegurar que no existe posibilidad de que se desarrolle miositis posteriormente, se ha propuesto como tiempo mínimo para plantear este diagnóstico en forma provisional la presencia de manifestaciones cutáneas aisladas por 6 meses y como definitivo cuando están presentes por ≥2 años22 .

A nivel internacional se realizó una encuesta en la que sólo 56% de los reumatólogos pediatras entrevistados afirmaron usar electromiografía para el diagnóstico de DMJ y sólo 61% usaban biopsia muscular. Estos resultados alertan sobre la necesidad de crear nuevos criterios diagnósticos, ya que muchos pacientes con DMJ sólo pueden ser catalogados como casos probables si se siguen los criterios clásicos de 197526 .

Las lesiones de calcinosis cutis ocurren en hasta 30% de los pacientes3, son nódulos duros, irregulares, que pueden ulcerarse y drenar un material blanco, similar a “tiza”, y pueden infectarse secundariamente; se localizan con mayor frecuencia en sitios sometidos a trauma como glúteos, codos, rodillas, dedos, y alrededor de hombros. El tiempo promedio para el desarrollo de estas lesiones es entre 2,53,4 años, aunque en 3% de los pacientes se ha descrito desarrollo de calcinosis desde el inicio de la enfermedad4. La calcinosis leve y localizada se puede autolimitar, sin embargo, cuando es extensa puede causar dolor severo, ulceración, contracturas articulares e incluso muerte27 .

La lipodistrofia también es más frecuente en DMJ; puede ser generalizada, parcial o localizada y estar asociada a hirsutismo, acantosis nigricans, diabetes mellitus insulinodependiente e hipertrigliceridemia28 .

Se puede observar artralgias y/o artritis leve, transitoria, no deformante, usualmente durante los primeros 6 meses de la enfermedad; localizada en rodillas, muñecas, codos y dedos29. La presencia de artritis más severa debe llamar la atención hacia la posibilidad de síndrome de superposición con otra enfermedad autoinmune como artritis reumatoide o esclerodermia29 .

Además de piel y músculo estriado, la vasculopatía de la DMJ puede afectar el tracto gastrointestinal, manifestándose como úlceras, hemorragia, o neumatosis intestinal y perforación; el dolor abdominal persistente, progresivo, o severo, debe ser evaluado cuidadosamente mediante la clínica, laboratorio (búsqueda de sangre oculta en heces) y radiológicamente19 . Aunque la mayoría de los pacientes con DMJ pueden tener una capacidad ventilatoria disminuida debido a la debilidad muscular de los músculos respiratorios, la presencia de enfermedad pulmonar intersticial y la capacidad de difusión disminuida es poco frecuente4. El compromiso cardíaco, del sistema nervioso y ocular es raro4.

Los anticuerpos antinucleares (ANA) están presentes en 6070% de los casos de DMJ en un patrón moteado20 . Los anticuerpos específicos para miositis, a diferencia de los adultos, se observan con poca frecuencia en pacientes con DMJ; el antiMi2 está presente en 5% y antiJo en 510% de los pacientes con miositis juvenil30 .

Tratamiento y Pronóstico

Hasta la actualidad no existen estudios clínicos controlados que demuestren cual es el mejor esquema de tratamiento para la DMJ, la evidencia que apoya el tratamiento actual proviene de estudios retrospectivos y de la experiencia clínica29 . No existe evidencia de que cualquiera de los tratamientos utilizados sea curativo o permita una remisión completa de la enfermedad; el tratamiento está dirigido a suprimir la inflamación en la fase de actividad de la enfermedad y con ello tratar de prevenir secuelas irreversibles4. En general se acepta que el uso insuficiente de corticosteroides (dosis bajas o por períodos cortos de tiempo) está asociado con peor pronóstico4,19 .

En la mayoría de los centros donde se tratan pacientes con DMJ el esquema inicial es con corticoesteroides sistémicos. Se utiliza prednisona vía oral a dosis iniciales de 2mg/Kg/día o su equivalente que se disminuye lentamente según la respuesta clínica4,19 . Para evitar los efectos secundarios por el uso prolongado de corticoesteroides sistémicos se asocian drogas inmunosupresoras ahorradoras de esteroide, dentro de estas, el metotrexate es la droga de elección; otras alternativas incluyen: azatioprina, ciclosporina, mofetil micofenolato, inmunoglobulina intravenosa, hidroxicloroquina y ciclofosfamida para enfermedad severa31 .

Algunos niños no absorben adecuadamente los esteroides vía oral debido a la presencia de vasculopatía gastrointestinal, por lo que se propone que es preferible el uso inicial de bolus endovenosos de metilprednisolona a 30mg/Kg/día (máximo 1g/día), seguido de esteroides vía oral cuando se observe mejoría4,19. Los efectos secundarios no son mayores por el uso de bolus de esteroides endovenosos y por el contrario la dosis total de esteroides requerida tiende a ser menor que con el uso de esteroides orales sin la combinación del esteroide endovenoso32 .

El tratamiento depletor de células B con el anticuerpo monoclonal antiCD20 (rituximab) podría ser una alternativa para pacientes refractaros al tratamiento convencional33 .

Antes de la disponibilidad del tratamiento con corticoesteroides sistémicos un tercio de los pacientes con DMJ fallecían, un tercio tenía un curso progresivo con calcinosis cutis, contracturas y debilidades incapacitantes, y muchos sufrían un curso crónico activo que se mantenía hasta la adultez19 . El curso clínico se ha descrito como monocíclico (remisión permanente a los 23 años), policíclico (periodos de remisión seguidos de recaídas) y crónico continuo (actividad permanente de la enfermedad)3. Recientemente otra forma más simple para clasificar la evolución de los pacientes fue propuesta: un grupo de pacientes sufren de enfermedad activa crónica la cual requiere tratamiento inmunosupresor por ≥3 años y otro grupo tiene enfermedad activa corta dejando el tratamiento inmunosupresor antes de los 3 años del inicio, sin recurrencia al descontinuarlo34 .

Desde la introducción del tratamiento con corticoesteroides sistémicos y posteriormente de otros agentes inmunosupresores, utilizados en forma agresiva desde el inicio de la enfermedad, el pronóstico de estos pacientes ha mejorado y la mortalidad es mínima3. Sin embargo, las secuelas que puede dejar la enfermedad pueden ser severas, principalmente la calcinosis cutis y los efectos secundarios por el uso prolongado de tratamiento inmunosupresor, sobre todo si no se toman las medidas preventivas necesarias para minimizarlos.

Respecto al desarrollo de calcinosis cutis no se ha podido establecer claramente los factores de riesgo. El tratamiento inmunosupresor agresivo administrado en forma temprana podría prevenir su desarrollo19,27, sin embargo, también puede existir una susceptibilidad genética en el individuo que lo condicione al desarrollo de una vasculopatía más severa con calcinosis, independientemente de la forma de tratamiento21, 35 . Una vez que aparece la calcinosis cutis no existe tratamiento médico o quirúrgico reportado que sea efectivo en todos los casos por lo que constituye la causa de mayor morbilidad a largo plazo en estos pacientes27 .

Aunque el pronóstico de los pacientes con DMJ ha mejorado con el uso de tratamiento inmunosupresor más agresivo, falta por definir pautas de tratamiento guiadas por la clínica y la farmacogenética que permitan seleccionar el mejor tratamiento en forma individual19 .

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