CAPITULO 77: Fototerapia. Indicações não usuais

Introdução

A radiação ultravioleta tem sido usada em larga escala para o tratamento de doenças de pele como psoríase e dermatite atópica. A introdução da técnica de PUVA na década de 70 e posterior descoberta de fontes de ultravioleta de alta capacidade, espectros seletivos de UVB e UVA e UVB de banda estreitaUVBNB (311313nm) permitiram ampliar as indicações dessa terapia.

A fototerapia com UVB usa a radiação artificial sem adição de fotossensibilizantes. Os cromóforos endógenos absorvem a luz e desencadeiam reações fotoquímicas que são responsáveis por sua ação terapêutica. O principal cromóforo é o próprio DNA que acaba gerando fotoprodutos que, em última análise, diminuem sua síntese, aumentam a expressão do p53, freiam o ciclo celular e desencadeiam apoptose de queratinócitos. Além disso, há liberação de prostaglandinas e citocinas, como a IL6 e IL1. Afeta ainda alvos não nucleares como receptores de membrana e fatores de transcrição. Todos esses mecanismos são responsáveis em conjunto pelo efeito terapêutico da radiação UVB na pele.

O espectro UVA é dividido em UVA1 (340400 nm) e UVA2 (320340nm). A radiação UVA por ter um maior comprimento de onda é capaz de penetrar mais profundamente na pele e induzir apoptose de linfócitos e promover expressão de colágeno, o que é particularmente interessante no tratamento de doenças como micose fungóide e esclerodermia, respectivamente. Outras indicações seriam: urticária pigmentosa, doença do enxertoversushospedeiro e urticária pigmentosa. TUCHINDA (2006) em sua análise retrospectiva de 92 casos tratados com UVA1 evidenciaram uma boa resposta (51100%) em doenças como escleredema diabeticurum, dermatite palmoplantar, dermatite atópica, morféia, esclerose sistêmica e urticária pigmentosa. Além do bronzeamento da pele, outros efeitos adversos foram constatados em 15 dos pacientes avaliados e incluíram: prurido, eritema, dor e sensação de queimação. Pacientes com fototipos IIII responderam melhor do que os que tinham fototipos mais altos. Na Alemanha ROMBOLD ET AL (2008) investigaram os dados de 230 pacientes tratados com baixas, médias e altas doses de UVA1. Concluíram que os pacientes com eczema atópico, escleredema, líquen escleroatrófico, ceratose liquenóide crônica, prurigo nodular e linfoma de células T obtiveram bons efeitos terapêuticos. Alguns pacientes com granuloma anular e urticária pigmentosa obtiveram benefício. Pouco ou nenhum efeito foram obtidos na maioria dos pacientes com doenças esclerosantes raras e nenhum efeito no grupo das urticárias crônicas. Em 2003 já existiam estudos controlados para análise do uso do UVA1 na dermatite atópica, lúpus eritematoso e esclerodermia localizada. Naquela época apenas estudos abertos e relatos de caso indicavam seu uso para linfomas cutâneos de células T. Outras indicações eram apenas referidas em relatos de casos e estudos abertos, como: mucinose folicular, mastocitose cutânea, síndrome hipereosinofílica, eczema vesicular das mãos, Síndrome de POEMS, esclerose sistêmica, líquen escleroso extragenital, quelóides, psoríase, pitiríase liquenóide e rubra pilar, vitiligo, acne, granuloma anular, sarcoidose e alopecia areata. (DAWE, 2003).

O uso associado da radiação UVA com psoralenos (PUVA) é uma alternativa terapêutica eficaz no tratamento de psoríase, dermatite atópica, micose fungóide, vitiligo, urticária pigmentosa, doença do enxerto versus hospedeiro, pitiríase liquenóide.

Efeitos colaterais

A exposição crônica a radiação UVB pode aumentar o risco de fotoenvelhecimento e câncer de pele. Não há dúvida que o PUVA oral é mais carcinogênico do que UVB. A banda estreita é 510 vezes mais potente em causar eritema, hiperplasia, edema, queimadura e depleção das células de Langerhans quando comparada ao PUVA. Parece, ao mesmo tempo, ter mais efeito supressor no sistema imune, incluindo atividade das células natural killer e proliferação de linfócitos. É capaz de penetrar mais profundamente na pele e depletar células T na derme. HAMZAVI (2005), em estudos com ratos sem pêlos o UVB de banda estreita mostrouse ser mais carcinogênico do que o banda larga. No entanto, não parece ser carcinogênico quando usado para fins terapêuticos em humanos (WULF, 1994 e WEISCHER, 2004), mas

o último estudo avaliou pacientes tratados com baixas doses cumulativas. HE ET AL (2007) relatam o desenvolvimento de dermatose linear localizada por IGA induzida pelo tratamento com UVB para herpes zoster.

Indicações

Como se pode observar muitas são as indicações da fototerapia/ fotoquimioterapia (tabela 1). O objetivo do presente trabalho é descrever algumas indicações nãousuais da fototerapia.

Foram pesquisados artigos indexados no Pubmed com cada uma das doenças e fototerapia, excluindose os termos laser e terapia fotodinâmica.

Tabela 1. Indicações da fototerapia/fotoquimioterapia Fotossensibilidade

Protocolos bem estabelecidos e controlados
Psoríase Vitiligo Eczema atópico Dermatite das mãos Linfoma cutâneo de células T (micose fungóide) Fotodermatoses
2.Relato de casos, estudos não controlados (AZ)
Acne Nevil Papuloeritrodermia de Ofugi
Alopecia areata Papulose linfomatóide
Amiloidose Parapsoríase
cutânea Pênfigo
Ceratose liquenóide crônica Pitiríase liquenóide Pitiríase rósea
Dermatite POEMS
herpetiforme Prurido aquagênico
Dermatite seborreica Prurido na policitemia vera
Dermatoses associadas ao HIV Prurigo
(prurido, erupção pápulo Prurigo nodular
pruriginosa, Protoporfiria eritropoiética
foliculite eosinofílica Púrpura pigmentar
Pustulose palmoplantar
Doença de Síndrome de Netherton
Grover Síndrome hipereosinofílica
Doença enxerto contra Urticária pigmentosa
hospedeiro Vasculite livedóide
Eritema
multiforme
Eritroqueratodermia progressiva
simétrica
Esclerodermia
Escleromixedema
Granuloma
anular
Hipomelanose
idiopática
Histiocitose
Líquen
escleroatrófico
Líquen
plano

Em seu artigo de revisão sobre indicações da terapia UVB além de psoríase, GAMBICHLER relata o uso dessa terapia em desordens da fotossensibilidade como erupção polimorfa a luz, urticária solar e hidroa vacciniforme. BILSLAND ET AL concluíram em seu estudo controlado que o uso de terapia UVB de banda estreita e PUVA oral são eficientes na prevenção da erupção polimorfa a luz, tanto na freqüência quanto na intensidade das manifestações.

Erupções liquenóides

O uso no líquen plano disseminado também obteve sucesso documentado no trabalho de TANEJA E TAYLOR 2002, com melhora precoce do prurido e remissão de 5 meses dos sintomas em 4 dos 5 pacientes analisados. PAVLOTSKY ET AL (2008) realizaram um estudo retrospectivo com 50 pacientes com líquen plano generalizado, sendo que 43 foram tratados com UVBNB e os demais com banda larga. Resposta completa foi atingida em 70% dos pacientes, com 85% desses mantiveram a remissão após uma média de 34,7 meses. Apesar de muitos estudos terem sugerido o uso de PUVA para o tratamento de líquen plano, poucos referem o uso de UVB para esse tratamento (TASHAR,2003 E WACKERNAGEL, 2007). GAMIL ET AL (2008) avaliaram a resposta do tratamento com UVBNB em 16 pacientes com líquen plano generalizado refratários a outras terapias. Em 68,75% dos pacientes obtiveram resposta completa (≥ 90% redução das lesões). Concluíram que há uma relação entre o número de sessões e a taxa de remissão das lesões. O mecanismo de ação no tratamento do líquen plano permanece incerto. Pode estar relacionado a apoptose fotoinduzida de células T ou a efeitos antiinflamatórios e imunossupressores. Recomendase um total de 3040 sessões para conseguir uma diminuição do relevo das lesões em 80% dos pacientes.

KIM e SHIM (2004) descrevem dois casos de líquen nítido em crianças (7 e 10 anos) tratados com UVBNB, com controle dos sintomas por 11 e 14 meses. Usouse a dose acumulada de 9,5 e 11,5 J/cm2 ,respectivamente. Como PUVA não é recomendado para crianças menores que 12 anos, o UVBNB pode ser uma alternativa no tratamento dessa condição. Devese ponderar o risco de carcinogênese da terapia em paciente jovens e tratar somente aqueles que apresentarem prurido importante associado.

A ceratose liquenóide crônica geralmente afeta adultos entre 2050 anos de idade e tem um tratamento desafiador. Há aproximadamente 70 casos descritos dessa doença na literatura. ADISEN ET AL (2009) relataram o tratamento bem sucedido de um jovem de 20 anos com uma terapia combinada de fototerapia com PUVA, acitretin e pomada de calcipotriol.

PINTON ET AL (2002) avaliaram a eficácia do uso de UVA1 (310400nm) para o tratamento da pitiríase liquenóide forma varioliforme aguda e crônica. Tratados com 60J/cm2 diariamente até a remissão, seis desses pacientes atingiram remissão clínica e histológica sem efeitos graves observados em curto prazo. Usando metodologia semelhante, AYDOGAN (2008) concluíram que a UVBNB é eficiente, segura e prática no tratamento das duas apresentações de pitiríase liquenóide. KLEIN ET AL (2003) relataram um caso de pitiríase liquenóide desencadeada por infecção aguda e hepatite por EBV. Após a alta, foram realizadas UVB três vezes na semana com resolução das lesões após três semanas sem nenhuma lesão residual. PANSÉ ET AL (2004) relataram três casos de pitiríase liquenóide, dois desses em sua forma aguda (PLEVA) e o outro em sua forma crônica, tratados com sucesso com PUVA associado ao acitretin. Naquela época a fotoquimioterapia nunca havia sido utilizada para essa condição. Em artigo recente, ERSOY (2009) afirma que o conhecimento corrente sobre a eficácia do UVBNB ainda é limitado. Em estudo retrospectivo conclui uma taxa de resposta completa ou parcial de 48 e 44% dos casos avaliados, respectivamente. Sugere que é um tratamento efetivo e bem tolerado. PAVLOTSKY (2006) realizaram uma análise retrospectiva de 29 pacientes com pitiríase liquenóide tratados com UVBBB e UVBNB com respostas completas em 93,1% dos casos e permanência da remissão em 73% dos casos em um período médio de 5838 meses respectivamente. Efeitos colaterais leves foram observados em um terço dos pacientes. Taxa de remissão completa obtida foi de 65,2 % com dose acumulada média de 23J/cm2 para os casos de PLEVA e 87,5% com dose acumulada média de 18,4J/cm2 para os casos de pitiriase liquenoide crônica.

Enfermidades pruriginosas

A terapia ultravioleta tem sido usada em várias condições pruriginosas incluindo insuficiência renal crônica, dermatite atópica, HIV, prurido aquagênico, urticária, policitemia vera, foliculite pruriginosa na gravidez, infiltração de pele de carcinoma de mama, linfoma de Hodgkin, doença hepática crônica e dermatoses perfurantes (RIVARD E LIM (2005).

Os guidelines para o tratamento de urticária crônica não recomendam o uso de fototerapia, mas alguns estudos demonstraram a eficácia nessa condição. BERROETA ET AL (2004) trataram 88 pacientes com urticária crônica idiopática refratária a outros tratamentos e obtiveram desaparecimento das lesões em 40% dos casos. A metodologia empregada é questionável pelo uso concomitante de antihistamínicos e a taxa de desaparecimento espontâneo das lesões nessa doença. Em doenças como policitemia vera, insuficiência renal crônica e cirrose hepática, muitos paciente apresentam sintoma de prurido de difícil controle. A fototerapia com UVB de banda larga tem se mostrado eficiente no controle desse desagradável sintoma (GAMBICHLER ET AL, 2005).

KUYPERS (2009), em sua revisão sobre problemas de pele em paciente com insuficiência renal crônica, aponta o tratamento com UVB banda larga (280315nm) como uma opção eficiente no tratamento de prurido urêmico. A UVBNB tem um menor efeito eritemogênico e também parece ser efetivo. A duração do efeito antipruriginoso é variável, mas pode durar vários meses. A fibrose nefrogênica sistêmica é uma doença que se assemelha a esclerodermia caracterizada por espessamento e fibrose dolorosos e debilitantes da pele, com acometimento possível de órgãos internos como pulmão e coração. Vários tratamentos não efetivos foram descritos, incluindo o PUVA. A dermatite perfurante adquirida tem uma prevalência de 10% na população em diálise. Não há causa conhecida e vários tratamentos com eficiência variável foram descritos, entre eles o uso de UVB (MORTON, 1996 E SARAY, 2006).

O uso de UVBNB no prurido da policitemia vera também já foi relatado (BALDO, 2002). Concluíram que essa modalidade é menos eritemogênica do que UVBBB.

Na urticária aquagênica estão presentes lesões de pele edematosas muito pruriginosas desencadeadas pelo contato com água, independente da temperatura. O uso de PUVA no tratamento dessa condição foi relatado por MARTINEZESCRIBANO 1997, com melhora das lesões de pele mas falha na resolução do prurido. O uso de astemizol resolveu esse problema. Relatos mais antigos descrevem o uso de PUVA (JUHLIN, 1986) e UVB (PARKER, 1992).

GOODKIN E BERNHARD (2002) obtiveram experiência semelhante a HOLME (2001) no tratamento de prurido aquagênico com PUVA. Uma mulher com 34 anos de idade com sintomas de prurido exacerbado pelo banho, suor ou natação, sem lesões de pele. Tratada com oxsoraleno ultra 20mg uma hora antes da exposição. O PUVA foi iniciado com 3J/cm2 e com aumentos de 0,5J/cm2. Os sintomas melhoraram após 4 semanas (dose acumulada de 6,5J/cm2) e nesse momento diminuída a freqüência para duas vezes na semana. A resolução completa dos sintomas foi obtida após 10 semanas de tratamento (dose final 80J/cm2). Houve recorrência dos sintomas após três meses e novamente tratada com o mesmo protocolo. Embora seja eficiente não traz remissão por período prolongado. Esses achados são semelhantes a outros autores (MENAGE, 1993 E SMITH, 1994). XIFRA ET AL (2005) relataram o primeiro caso de uso de UVBNB para prurido aquagênico em uma mulher de 27 anos com história clínica há 20 anos. Também relataram o tempo curto de remissão e a necessidade de tratamento de manutenção. A associação com antihistamínicos parece ser benéfica na diminuição do número de sessões de manutenção requeridas para o benefício terapêutico. Em 2005 INGBER tiveram que lançar mão da terapia com naltrexone em um caso que não respondeu a vários tratamentos, incluindo fototerapia com UVB.

BORZOVA ET AL (2008) indicam a terapia UVBNB como eficiente escolha de segunda linha em paciente com grave dermografismo sintomático (urticária factícia) que não respondem a antihistamínicos. Observaram redução objetiva do edema e subjetiva do prurido.

WALLENGREN (2004) inclue a fototerapia com UVB e PUVA no arsenal de opções para o tratamento do prurigo. GAMBICHLER ET AL (2006) descrevem o uso de foto quimioterapia para o tratamento de prurigo subagudo, também conhecido como dermatite papular. Realizaram estudo randomizado com três grupos: banho de PUVA, UVA1 e UVBNB. Todos obtiveram melhora clínica significativa após 4 semanas de tratamento, com resultados superiores do banho de PUVA em comparação com UVBNB.

Prurigo nodular é uma condição idiopática incomum caracterizada por nódulos hiperceratóticos pruriginosos usualmente localizados na face extensoras dos membros. VAATAINEN (1979) trataram 15 pacientes com banho de trioxsaleno com PUVA e obtiveram bons resultados em 8 desses pacientes. KARVONEN E HANNUKSELA (1985) trataram 63 pacientes com banho e pomada de trioxsaleno PUVA e 62 melhoraram. FERRANDIZ ET AL (1997) descreveram excelente repostas ao uso de todos os quatro pacientes tratados com UVBNB combinada com talidomida. DIVEKAR ET AL (2003) concluíram que o tratamento com UVBNB, banho de PUVA ou PUVA oral resultam em melhorias das lesões de prurigo nodular mas não sua completa resolução. Como geralmente é refratária a outras terapias, os autores recomendam o uso de fototerapia para essa doença. O uso de UVBBB para prurigo nodular foi relatado por HANN ET AL (1990). Posteriormente TAMAGAWAMINEOKA ET AL (2007) relataram a eficiência do UVBNB para o controle do prurigo nodular recalcitrante. Houve melhora em todos os dez pacientes avaliados e, com um ano se seguimento, apenas um deles obteve recorrência dos sintomas.

Alguns casos anedóticos foram descritos no uso em dermatoses perfurantes adquiridas. OHE ET AL (2004) descreveram 5 casos tratados 23x/ semana ( dose variando 0.41.5 j/ cm2) nos quais as lesões desaparecem completamente após 1015 exposições. Três pacientes permaneceram nessa condição após 10 meses.

A doença de Grover é uma doença benigna caracterizada por súbito aparecimento de pápulas pruriginosas no tronco e freqüentemente é autolimitada. Em alguns pacientes, no entanto, as lesões permanecem por mais tempo e, nesses casos, nenhuma terapia está padronizada. PAUL E ARNDT (1984) relataram um caso em que a doença de Grover foi desencadeada durante o tratamento com PUVA e desapareceu com a continuidade da terapêutica, sugerindo que essa doença possa ser fotossensível responsiva a fotoquimioterapia. LUFTL ET AL (1999) relataram três casos persistentes dessa doença que receberam banho de PUVA. Houve melhora completa das lesões após 1037 sessões, sem recorrência no ano subseqüente. QUIRCK ET AL (2004) sugerem o uso de UVBNB nos casos que não responderam ao acitretin, na dose de 70100 mJ/cm2, com mecanismo provável de ação o efeito antiinflamatório.

Doenças relacionadas à unidade pilossebácea

O tratamento da acne com a luz azul (405420nm) induz um efeito fotodestrutivo no Propionibacterium acnes. Dez pacientes japoneses foram submetidos ao tratamento sendo que 80% deles obtiveram melhora das lesões NOBORIO ET AL (2007). ELMAN ET AL, 2003 concluíram que a fototerapia com radiação entre 405e 420 nm parece ser uma alternativa atrativa e não invasiva com taxas de resposta também de 80%.

Na dermatite seborreica grave e disseminada o uso de UVB de banda estreita foi efetivo em um estudo prospectivo de 18 pacientes que foram tratados 3x/semana (dose acumulada 9.8 J/cm2), com melhora clínica das lesões e do sintoma de prurido. Seis desses pacientes tiveram remissão completa das lesões e 12 tiveram melhora significativa. No entanto, houve recorrência dos sintomas após 21 dias em todos os pacientes. (PIRKHAMMER (2000).

GARG e MESSENGER (2009) comentam que uso de PUVA na alopecia areata foi sugerido em muitos estudos não controlados. Duas revisões retrospectivas TAYLOR, 1995 e HEALY, 1993 demonstram uma baixa resposta 6,313,1% após três meses de tratamento) ou nenhuma diferença com a melhora espontânea, respectivamente.

A foliculite pustular eosinofílica, doença de Ofuji, é uma doença rara caracterizada por pápulas eritemato pustulosas pruriginosas achatadas distribuídas nas dobras cutâneas, recorrentes. Ocorre primariamente em homens idosos e acreditase que possa ser uma variante não usual de dermatoses inflamatórias, como a dermatite atópica. BREIT (1991) descreveram pela primeira vez o uso do PUVA na foliculite pustular eosinofílica. MUTLUER ET AL (2004) reportam um caso de um homem de 60 anos que respondeu ao uso de retinóide associado a PUVA (dose cumulativa 24 J/cm2). Não houve recorrência em 4 meses de acompanhamento. O tratamento de primeira linha é o corticóide tópico e indometacina. A fototerapia com UVB é o tratamento ouro quando medicações alternativas não responderam, como a cetirizina e metronidazol. Alguns tratamentos com relações custo benefício menos definidas incluem: PUVA e fotoquimioterapia(ELLIS, 2004). MICHEL ET AL (1999) descrevem a boa resposta ao banho de PUVA em um caso alemão de papuloeritroderma de OFUGI.

Dermatoses pigmentares purpúricas

As dermatoses pigmentares purpúricas são um grupo de doenças caracterizadas por petéquias e púrpura não palpáveis pontilhadas nas extremidades. WONG ET AL (1991) descreveram dois casos de dermatoses pigmentares purpúricas tratados com PUVA com boa resposta.

SECKIN ET AL (2008) descrevem um caso de doença de Schamberg, doença que faz parte desse grupo de dermatoses, tratado com PUVA. Paciente de 34 anos tratada previamente com corticóides tópicos e vitamina K sem sucesso, foi submetida a 29 sessões e, após dose acumulada de 200J/cm2, as lesões involuíram significativamente e, no seguimento de três meses, permaneciam em remissão. . LOTTI ET AL(1994) já haviam descrito

o tratamento com PUVA em 11 pacientes com dermatoses purpúricas pigmentadas. LASOCKI E KELLY (2008) fizeram um relato de caso sobre um homem de 55 anos que apresentou recorrência dos sintomas quando a prednisolona foi reduzida para 5 mg ao dia. Usouse UVBNB três vezes na semana por 5 meses com prevenção da recorrência. GUDI ET AL (2004) relataram o uso de UVBNB para o tratamento da mesma condição. Em 2007, MILEA ET AL reportaram um caso de uma criança de 10 anos de idades tratada com PUVA três vezes na semana. Após quatro semanas as lesões haviam sumido e não recorreram após seguimento de 3 anos. Embora a eficácia do PUVA já ter sido relatada em vários casos de dermatose purpúrica em adultos em casos isolados, não havia sido relatado nenhum caso pediátrico até aquele momento. Quanto a opção do uso de altas ou médias doses de UVA1 nas urticárias pigmentosas parece não haver diferença das respostas terapêuticas entre as duas. (GOBELLO, 2003)

KRIZSA ET AL (1992) trataram sete pacientes com outro subtipo de dermatose pigmentar, a dermatose purpúrica liquenóide (GougerotBlum) com PUVA e obtiveram sucesso após dose acumulada de 1649 J/cm2. KOCATURK ET AL (2009) relatam o uso de UVBNB em um caso de GougerotBlum em uma mulher com um ano de evolução de lesões purpúricas em membros inferiores tratada com sessões 3x/semana, num total de 27J/cm2. Após a trigésima sessão todas as lesões haviam desaparecido e permaneceu em remissão por 8 meses.

LING ET AL (2001) usaram PUVA para tratamento de líquen aureus, que também faz parte do grupo de dermatoses purpúricas pigmentadas, em uma mulher de 55 anos de idade com lesões de evolução há 8 meses. Usouse esquema de PUVA três vezes na semana, iniciando com 70% da DEM e incrementos de 40% a cada sessão. Após 8 sessões as lesões estavam completamente resolvidas.

CHOI ET AL (1999) descrevem o tratamento de dois pacientes com livedo reticular e vasculite livedoide responsivos ao tratamento com PUVA.

Em 2001, LEE ET AL trataram oito pacientes koreanos com vasculite livedóide (livedo reticular associado a úlceras) com PUVA e obtiveram interrupção de formação de novas lesões, alívio dos sintomas e, com maior tempo de terapêutica, cicatrização completa das lesões primárias. TUCHINDA ET AL (2005) também obtiveram sucesso em quatro casos de vasculite livedóide refratárias a outras terapias com o uso de PUVA. No entanto, somente um dos casos reportados permaneceu em remissão no período de cinco meses de acompanhamento.

Doenças proliferativas

STEBUL ET AL (2008) descrevem um tratamento combinado com prednisolona, marcaptopurina e vinblastina para histiocitose de células de Langerhans em uma paciente de 70 anos. O tratamento teve duração de 12 meses e foi associado ao tratamento com PUVA e corticóides tópicos para as lesões de pele. A histiocitose é bem mais prevalente em crianças e o tratamento dessa doença em adultos ainda não foi padronizado. O uso de PUVA associado a outras medicações da quimioterapia mostrouse seguro e bem tolerado, com remissão sustentada de 1 ano de acompanhamento. Outro relato em 2007 (IMAFUKU) descreve o uso de UVBNB (dose total de 93 Jcm2) em um homem de 72 anos com histiocitose. Foi o primeiro caso relatado de um tratamento bem sucedido dessa condição com esse recurso terapêutico. Mais recentemente a mesma estratégia foi usada no tratamento de uma criança com histiocitose cutânea (dose acumulada 970mJ/cm2).

O histiocitoma eruptivo é uma condição benigna que faz parte do grupo das histiocitoses nãoLangerhans. LAN MA ET AL (2007) descrevem o tratamento do histiocitoma eruptivo generalizado com PUVA de uma paciente feminina de 32 anos. Após 10 sessões as pápulas já se encontravam menos evidentes e após 20 sessões totalmente ausentes. Acompanhada por quatro anos, permanecia em remissão.

ISHIBASHI ET AL (2008) descrevem o uso de UVB de banda larga no tratamento da histiocitose indeterminada, doença neoplásica derivada de células dérmicas indeterminadas que lembram as células de Lagerhans, têm CD1a positivo (marcador das células de Langerhans e das células indeterminadas) mas sem os grânulos de Birbeck. A maioria dos casos tem curso benigno. Após 1 ano de tratamento (dose de 6,5J/cm2) as pápulas do pescoço e face estavam menos evidentes e as do tronco e membros desaparecem completamente. Apesar da fototerapia ser indicada para a histiocitose de células de Langerhans, somente um caso bem sucedido havia sido descrito para a histiocitose de células indeterminadas até então (WANG e CHEN, 2004).

FILIPOWSKA ET AL (2003) reportaram um relato de caso de uma paciente de 9 anos de idades com mastocitose, a qual obteve melhora das manifestações cutâneas da doença com o uso de UVA.

WEMMER et al (1988) relataram o tratamento de síndrome hipereosinofílica tratada com sucesso com terapia com PUVA de uma paciente de 79 anos de idade.

Na parapsoríase de pequenas placas o uso de UVBNB mostrouse seguro e efetivo e uma alternativa interessante ao uso de PUVA. (HERZINGER, 2005 e AYDOGAN, 2006)

Doenças sistêmicas

Czarcecki (2007) demonstrou em estudo piloto na Austrália com 14 pacientes (7 com psoríase extensa e 7 com deficiência de vitamina D) que a terapia com UVBNB é efetiva em corrigir deficiência da vitamina D tanto quanto a reposição de colecalciferol.

MAHNKE ET AL (2003) utilizaram UVA1 de média dose (até 60J/cm2) no tratamento de sarcoidose cutânea em uma paciente de 82 anos com múltiplas doenças internas (carcinoma de mama, fibrose pulmonar, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial e diabetes mellitus). Obtiveram resposta completa sem nenhum efeito colateral.

Doenças esclerosantes

KROFT ET AL (2008) fizeram uma revisão sistemática sobre o uso de UVA nas doenças esclerosantes. Concluíram que ele é capaz de encurtar o período ativo da escleredermia localizada e pseudoescleredema e prevenir a progressão da doença, incluindo contraturas articulares e deformidades. GRUSS ET AL (2001) em seu estudo com três pacientes, que UVA1 em baixas doses é bastante eficiente no tratamento de morféia, tanto no estágio inicial inflamatório, em lesões escleróticas tardias e no caso de sobreposição com líquen escleroatrófico.GAMBICHLER ET AL (2003) relataram a experiência do tratamento de duas crianças com esclerodermia em golpe de sabre com pomada de calcipotriol e PUVA (dose acumulada 71J/cm2). Houve melhora da textura da pele confirmada por ultrassom. SATOR ET AL (2008) concluíram que médias doses de UVA (70J/cm2) proporcionam melhores resultados a longo prazo do que baixas doses de UVA (20J/cm2) na esclerodermia localizada, por meio de medições de ultrassom. Na comparação clínica, não houve diferença entre os grupos. RIDGE ET AL (2007) combinaram o uso de metotrexate e PUVA para tratamento de um menino de 15 anos com esclerodermia generalizada e fasceíte eosinofílica. Houve resposta significativa e duradoura (2 anos de remissão) demonstrada pela recuperação da mobilidade das articulações. Uma série de quatro casos foi publicada em 2008 por OZDEMIR ET AL relatando o uso de retinóide via oral e PUVA (RePUVA) no tratamento de esclerodermia localizada. Usouse acitretin 1m/kg por duas semanas e, a partir da terceira semana, associouse PUVA. O tempo total de tratamento foi de 12 semanas. A manutenção foi feita com PUVA 12 vezes na semana por 3 meses. Notouse melhora da enduração e eritema das placas. O efeito antifibrótico do PUVA tem sido associado à redução dos níveis de fatores de crescimento de tecido conjuntivo e síntese reduzida de prócolágeno. Além disso, há aumento da expressão de colagenase tipo I.

Apesar da fototerapia ter sido mais indicada no uso da morféia alguns autores indicam o uso de UVA1 e PUVA no tratamento da esclerose sistêmica. Seria capaz de inibir o processo fibrótico e amolecer a pele fibrosada, especialmente na esclerose sistêmica limitada (SUNDERKÖTTER ET AL, 2006). ELMOFTY ET AL (2004) analisaram o uso de baixas doses de UVA no tratamento de morféia e esclerose sistêmica em 63 pacientes. Houve boa resposta como o uso 5 e 10J/cm2 sem diferenças com uma dose maior de 20J/cm2. ROSE ET AL (2009) realizaram estudo retrospectivo analisando o uso de UVA1 baixa dose (3040J/cm2) na esclerodermia acral e proximal em pacientes com esclerodermia sistêmica. Em todos os pacientes houve melhora das lesões, sugerindo que essa terapia é eficiente no controle dessa condição.

LING ET AL (2003) relataram um caso de uma mulher de 53 anos de idade com esclerose sistêmica que desenvolveu nódulos cutâneos numerosos semelhantes a quelóides (escleredema nodular ou queloidal) não responsivos a tratamento com corticóide tópico e calcipotriol. Aparentemente houve melhora do relevo das lesões com o uso de PUVA, mas a resposta clínica global foi mínima, com aparecimento de novas lesões.

O líquen escleroatrófico é uma doença inflamatória crônica caracterizada por lesões escleróticas cor de porcelana que afeta mais mulheres e usualmente afeta áreas nãogenitais em 1520% dos casos. KREUTER ET AL (2001) relataram um caso de uma menina de 9 anos de idade com líquen escleroatrófico extragenital refratário a outras terapias que apresentou desaparecimento das lesões após 40 sessões de UVA baixa dose. No ano seguinte, os mesmos autores analisaram 10 pacientes com líquen escleroatrófico extragenital tratados com UVA1 baixa dose. Houve redução estatisticamente significativa no escore clínico e medida ultrassonográfica da espessura da pele e aumento da densidade dérmica. KREUTER e GAMBICHLER (2007) propõem uma explicação da ação da UVBNB no líquen escleroso que seria a diminuição da IL6 além do mecanismo já sugerido por COLBERT ET AL (2007) de diminuição das metaloproteinases nos tecidos irradiados, o que resultaria em redução da esclerose. Esses autores relataram um caso de uma mulher de 76 anos com líquen escleroso extragenital progressivo que respondeu dramaticamente a UVBNB. BEATTIE ET AL (2006) trataram com UVA1 7 pacientes com média de idade de 62 anos com líquen escleroatrófico genital refratário a terapia com corticóide tópico. Cinco delas obtiveram melhora com a terapia. DALMAU ET AL (2006) descreveram o tratamento de uma criança de 10 anos com líquen escleroatrófico generalizado. Terapias com clobetasol e isotretinoína foram tentadas sem sucesso. Iniciouse fototerapia com methoxaleno 2 x/semana e exposição solar natural. Após 2 meses mudouse a terapia para PUVA (UVA total 61J/cm2). Após 3 meses de terapêutica todas as lesões haviam sumido e nenhuma nova lesão era encontrada. Após 18 meses de remissão ela teve uma recorrência extensa, mas a paciente recusouse a novo curso de tratamento.

HIV

O manejo do prurido associado ao HIV deve ser direcionado para a causa base, mas a fototerapia tem papel importante tanto nas dermatoses associadas ao HIV quanto do prurido idiopático. Infelizmente, a maioria dos tratamentos propostos são anedóticos ou baseados em estudos pequenos nãocontrolados (SINGH, 2003). GELFAND E RUDIKOFF (2001) afirmaram que a fototerapia é segura e efetiva para muitas modalidades de dermatoses pruriginosas nos pacientes HIV bem como no prurido idiopático. EISMAN (2006) relataram a dificuldade de estabelecimento diagnóstico e tratamento da erupção papular pruriginosa em paciente HIV, condição caracterizada por prurido crônico e erupção papular simétrica no tronco e extremidades sem causa definida para

o prurido. O uso de UVB já havia sido relatado por ISHII ET AL (1994) E PARDO ET AL (1992). A foliculite pustular eosinofílica (FPE) associada ao HIV é uma doença crônica papulovesicular pruriginosa observada nos últimos estágios da imunodeficiência. KUWANO ET AL (2006) relataram um caso de HIV associado a FPE que respondeu dramaticamente a terapia com UVBNB. Outros casos relatados de uso de UVBBB já haviam sido produzidos (PARDO, 1992 E BUCHNESS, 1988).

A erupção papular pruriginosa é uma dermatose freqüentemente encontrada com pacientes HIV. O UVB é eficiente no tratamento de condições semelhantes como Ofuji e prurido de etiologia sistêmica. PARDO (1992) descreve o uso de UVB em oito pacientes HIV positivos com melhora do número de lesões e do prurido.

FRASERANDREWSr relataram dois pacientes nos quais a erupção polimorfa a luz foi seguida de eritema multiforme recorrente. Em um deles, usouse PUVA profilático por 4 semanas, duas vezes por semana associado a curso de prednisolona 25mg/d por sete dias. Conseguise reduzir as manifestações da erupção polimorfa a luz e as subseqüentes lesões do eritema multiforme.

Doença enxerto versus hospedeiro

A doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD) é um problema importante que se segue ao transplante de medula óssea halogênio. Sua forma aguda permanece como um grande desafio terapêutico apesar dos avanços no entendimento da imunologia dos transplantes. A corticoterapia sistêmica é a terapia padrão para GVAD aguda, mas não há tratamento definido nos casos refratários. (HO e CUTLER, 2008). FURLONG ET AL (2002) trataram com PUVA 103 pacientes com GVHD aguda resistente a corticóides. Conseguiram reduzir a dose necessária de corticóide via oral e melhorar as lesões de pele. O uso da fototerapia tem sido relatado como uma opção terapêutica em muitas situações de GVHD. LEITER ET AL (2002) relataram seis pacientes com GVHD crônica da pele que não responderam a imunossupressores, tratados com banho de PUVA. Após uma média de 14,5 sessões as lesões de pele melhoraram. WOLFF ET AL (2004) concluíram boa eficiência de PUVA no controle de manifestações orais de GVHD crônica, semelhante aos corticóide tópicos. SVENNILSON (2005) também apontam o PUVA como uma boa estratégia para o manejo de GVHD crônica da pele refratária a corticóides e parece ter um efeito na GVHD aguda de pele. Durante o tratamento as células T perdem a habilidade em migrar e proliferar sob estímulo antigênico. A resposta pode ser demorada, necessitando de pelo menos 46doses para fazer uma avaliação da resposta. GRUNDMANNKOLLMANN ET AL (2002) avaliaram a resposta de dez pacientes com GVHD cutânea refratária a terapia imunossupressora tratados com UVBNB. Não encontraram efeitos colaterais e obtiveram boa resposta das lesões, com desaparecimento completo em 7 dos 10 pacientes em 35 semanas.

ZIEMER ET AL (2004) relataram o uso de UVA1 em duas crianças com GVHD crônica cutânea com alterações liquenóides e esclerodérmicas, que obtiveram melhora das lesões de pele, mobilidade articular e qualidade de vida. CREAMER ET AL (2007) sugerem um novo tipo de GVHD crônica, a eczematóide. Seis dos dez pacientes relatados receberam PUVA associado a outros tratamentos como corticóides tópicos e imunossupressores. COOK NORRIS (2008) comentam que PUVA é considerada opção de segunda ou terceira linha na abordagem de GVHD refratária a corticóides, mas que pode ser uma opção importante nesses casos, principalmente ajudando na redução das doses de corticóide.

WETZIG ET AL (2005) usaram UVA1 média dose para o tratamento de GVHD cutânea aguda e crônica. DEL POZO ET AL (2008) descreveram uma forma bolhosa de GVHD crônica em uma mulher de 45 anos com mieloma múltiplo submetida a transplante de medula óssea. Tratada com PUVA (40 sessões) houve melhora da dor, enduração e alguma lesões liquenóides que surgiram nas lesões esclerodermiformes.

O turbante de PUVA é uma alternativa para alopecia associada à GVHD (TEKIN ET AL, 2005). Usando quatro tratamentos por semanas, após 10 semanas fios terminais já eram encontrados.

Doenças de depósito

No grupo das mucinoses inflamatórias degenerativas, o líquen mixematososo é uma condição crônica rara da pele de etiologia desconhecida que pode ser acompanhada de alterações hematológicas, síndromes neurológicas, complicações gastrointestinais e anormalidades cardíacas. É caracterizada por erupção papular causada por deposição extensa de glicosaminoglicanas. O escleromixedema é uma variante do líquen mixematoso que se apresenta com lesões eritematoescleróticas além das pápulas liquenóides com uma pequena tendência à remissão espontânea. BREUCKMANN ET AL (2004) relataram um caso de escleromixedema de uma mulher de 44 anos tratada com metotrexate e posteriormente com UVA1, dose média. Houve manutenção do controle dos sintomas de prurido, mas sem melhora das condições da pele. Há limitadas opções terapêuticas para o manejo do escleredema diabeticorum, doença rara causada provavelmente pela glicolização do colágeno devido à hiperglicemia. KROFT E JONG (2008) descrevem o tratamento de três casos com UVA1 (340400nm). Dois homens e uma mulher com diabetes de difícil controle apresentavam espessamento da pele do dorso. Houve melhora substancial da maciez e mobilidade. Acreditase que haja um aumento na produção de colágeno estimulado pela radiação UVA.

OLSO ET AL (2009) empregou UVBNB associado a corticóide e antihistamínicos em um paciente com liquen amiloidótico associado a eczema atópico. KANG ET AL (2009) utilizaram UVBNB associado a ciclosporina em paciente com líquen amiloidótico associado a dermatite atópica.

Outras enfermidades

O granuloma anular múltiplo e disseminado responde pior a terapias. FRIGERIO (2007) reportaram sucesso terapêutico de quatro pacientes com granuloma anular múltiplo localizado tratados com UVA1. O tratamento foi bem tolerado e teve dose acumulada de 1560J/cm2. Todos tiveram moderada secura da pele, resolvida com emolientes. Acreditase que haja um mecanismo de reação de hipersensibilidade tardia na patogenia do granuloma anular contra antígenos ainda desconhecidos na pele. A UVA atuaria nas células inflamatórias induzindo apoptose de linfócitos Th, reduzindo a produção de INFgama e ativação de macrófagos. Como os efeitos a longo prazo dessa terapia não estão bem definidos, devese indicála apenas em casos crônicos que causem comprometimento psicológico nos pacientes afetados. Outros dois estudos anteriores já haviam prosposto o uso de UVA1 para o granuloma anular múltiplo. (MUCHENBERGER,1997 E SCHNOPP, 2005)

KUHL ET AL (2008) realizaram estudo retrospectivo em 16 pacientes com dermatoses de mãos e pés refratárias aos tratamentos anteriores. Foram submetidos à fototerapia com equipamento específico para mãos e pés. Apesar do número pequeno de pacientes, o uso de UBVNB pareceu ser efetivo. A pustulose palmoplantar é uma condição de inflamação crônica caracterizada por pústulas estéreis nas palmas e solas. Nenhum tratamento efetivo é atualmente aceito. RIAD ET AL (2006) demonstraram a eficiência do uso de PUVA em dermatoses palmoplantares, incluindo hiperceratose, pustulose e dermatite exsudativa. Obtiveram melhora completa em 78,5% dos casos de dermatite exsudativa e 46,7% nas lesões pustulares. MARSLAND ET AL (2006) concluíram que há evidência para o uso de retinóides sistêmicos e PUVA, com taxa de melhora de 44%. ENGIN (2004) concluíram que são necessários 18 ciclos em 6 semanas do tratamento com 8MOP gel 0,01% associado a UVA (dose cumulativa de 87 j/cm2) para induzir resposta significativa de dermatoses palmoplantares recorrentes, incluindose casos de psoríase, eczema e pustulose.

SCHALLER ET AL (2001) relatam melhora das lesões de pele na síndrome de POEMS com o tratamento com UVA1. Essa síndrome é cacacterizada por polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alterações de pele como hiperpigmentação difusa, edema e hemangiomas.

SUN et al (2005) relataram um caso de Síndrome de Netherton, um raro distúrbio autossômico recessivo caracterizado por dermatose ictiosiforme, anormalidades dos cabelos e diátese atópica. Uma das opções terapêuticas indicadas pelos autores seria PUVA. Esse tratamento já havia sido proposto por HAAS (1984).

VALKOVA ET AL (2004) estudaram 101 pacientes com pitiríase rósea tratados com UVA e UVB. Concluíram que o tratamento com UVA não mudou o curso da doença, mas o uso de UVB alterou significantemente a clínica do paciente com desaparecimento da erupção após o tratamento. Os resultados corroboram com estudo prévios comparativos em que a exposição ao UVB resultou em diminuição da extensão das lesões. (ARNDT, 1983 E LEENUTAPHONG, 1995).

Na papulose linfomatóide tem sido descrito emprego de PUVA com bons resultados. HOETZENECKER ET AL, utilizaram PUVAbath em uma criança com papulose linfomatóide recalcitrante com bons resultados.

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