PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos es el de la foto 13a. que corresponde a una zona ulcerada del talòn de un paciente diabètico insulino-dependiente con exposiciòn del hueso càlcaneo. Según refiere, dicha lesión apareció unos 7 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto. Le fuè sugerida la amputaciòn en diversos centros como ùltima medida debido al hecho de que no habìa respondido a mùltiples tratamientos.
DIAGNÓSTICO: ùlcera crònica del talòn con exposiciòn del càlcaneo en diabètico insulino-dependiente
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
El paciente es previamente manejado por un equipo multidisciplinario (piè diabètico y ùlceras crònicas) del que formamos parte. El protocolo incluye la evaluciòn y los tratamiento necesarios por parte del equipo para garantizar de que el paciente llegue a la sala operatoria en las mejores condiciones posibles para tratar de garantizar la viabilidad de eventuales procedimientos realizados; èstos incluyen el manejo preoperatorio adecuado de las cifras de insulina, infecciòn sistèmica y/o local, cifras de hemoglobina y hemòtocrito, estado nutricional, evaluaciòn y manejo de eventuales problemas
Se realiza una primera intervenciòn. En la foto 13a. Se observa el estado de la ùlcera como llegò a la sala operatoria en la que, sin algùn tipo de anestesia -y sin dolor para el paciente- se procediò a realizar una necrectomìa o limpieza quirùrgica. Se realizò en primer lugar una limpieza quirùrgica tratando de eliminar todo el tejido blando afectado mediante tratamiento con làser de CO2 aplicado primero en modo de onda continua a una potencia de 30 watts, con lo que se logrò destruir un un notable espesor de tejido necròtico blando de la ùlcera. A continuaciòn, para limpiar aùn màs el el fondo de la ùlcera, se procediò a aplicar laser CO2 superpulsado, aunque de modo continuo -no en disparos separados sino en un haz de luz de alta energìa aplicado como un cauterizador de 5 mm. de diàmetro. Y para minimizar el daño térmico producido por el CO2, eliminar el tejido "carbonizado" y dejar la superficie lo màs limpia posible se empleò a continuaciòn láser Erbium, 4 mm de diámetro, potencia 20 vatios. Con ello obtuvimos un fondo de úlcera como se observa en la foto 13b.
El paciente es manejado en el post operatorio y se logra que en 3 meses la ùlcera mejore notablemente hasta llegar al estado en que se observa en la foto 13c. A los 3 meses el paciente nos es re-enviado para nuevo tratamiento quirùrgico. Llega a la sala operatoria como se observa en la foto 13c. Nòtese que la ùlcera se ha rellenado notoriamente y disminuido notoriamente de tamaño.
Procedimos a realizar en primer lugar una remociòn del tejido òseo afectado del càlcaneo mediante una gubia, eliminando todo el tejido friable o de aspecto afectado hasta llegar a hueso de aspecto sano con una superficie limpia y sangrante. Inmediatamente despuès de procediò a tratar el hueso y el resto de la ùlcera mediante làser de CO2 aplicado primer en modo de onda continua a una potencia de 30 watts, con lo que se logrò destruir un ulterior espesor de hueso y un notable espesor de tejido necròtico blando del ùlcera. A continuaciòn, para limpiar aùn màs el hueso y el fondo de la ùlcera, se procediò a aplicar laser CO2 superpulsado, aunque de modo continuo -no en disparos separados sino en un haz de luz de alta energìa aplicado como un cauterizador de 5 mm. de diàmetro. Y para minimizar el daño térmico producido por el CO2, eliminar el tejido "carbonizado" y dejar la superficie completamente limpia se empleò a continuaciòn láser Erbium, 4 mm de diámetro, potencia 20 vatios. Con ello se obtiene la ùlcera como se observa en la 13d. con un fondo de úlcera de caracterìsticas adecuadas para poder aplicar injertos como se observa en la foto.
A continuaciòn se procede a anestesiar un àrea cuadrada de unos 4 cm de lado, de la cual procedimos a obtener unos injertos muy delgados, que incluyen epidermis y un delgado espesor de dermis que se aplican al fondo de la ùlcera, dejando un espacio entre ellos, como se observa en la foto 13e. Fijamos los injertos al fondo de la ùlcera mediante cianacrilato para uso mèdico (aunque puede perfectamente usarse pega loca o krazy-glue) para garantizar que èstos no se desplazen y luego cubrimos el todo con un estrato grueso de gasa vaselinada, algodòn en rollo y bendaje que no
El paciente evoluciona satisfactoriamente y la foto 13f. muestra el resultado 2 meses despuès.
El paciente es manejado ambulatoriamente con medidas locales y tratamiento sistèmico y en la foto 13f. se observa el estado de la ùlcera 1 año despuès de la ùltima intervenciòn.
A continuación se muestra la foto 14a que corresponde a una zona lesiòn eritemato-verrugosa, de unos 3 cm. de diàmetro del borde externo del pie, en un paciente de 58 años. Según refiere, dicha lesión apareció unos 6 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto.
¿;Cuál es tu diagnóstico?
¿;Cómo la tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Espero vuestra participación porqué, como todos sabemos, hay diferentes maneras de tratar una misma lesión. Con vuestras sugerencias todos aprendemos.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Felicitaciones por el maejo de tan dificil patología mi Vito Sonic…… o te gusta más mi Ariel ( yo quiero ser como Ariel).
El diagnóstico de la patología nueva es de Enfermedad de Bowen, la cual, abordaría quirúrgicamente…. si no me da para cerra, aplicaría injerto.
Raquel