PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por:
Rolando Hernández Pérez (dermatólogo)
Carmen Bastidas Montilla (dermatólogo)
Marisela Acosta Casanova (anatomopatólogo)
Hospital "Luis Razetti", Barinas
Paciente de 71 años de edad, natural y procedente del interior del Estado Barinas, quien consultó por lesión ulcerada, redonda, sangrante, de 1.8 cm de diámetro, asintomática, con 3 años de evolución en cara lateral izquierda de la pirámide nasal. Se plantea el diagnostico clínico de Carcinoma Basocelular ulcerado, el cual fue comprobado por biopsia tomada con punch.
(Favor ver foto clínica N°: DSC00570.jpg – DSC00568.jpg)
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| DSC00570.jpg | DSC00568.jpg |
La biopsia reporta Carcinoma Basocelular Esclerodermiforme o morfeiforme.
Previa evaluación por medicina interna, cardiología, laboratorio pre-operatorio y RX , se decide su extirpación quirúrgica con margen oncológico y cierre del defecto con injerto libre tomado de piel supraclavicular izquierda. Excelente evolución clínica.(Favor ver foto clínica post-cirugía: DSC01100.jpg –DSC01098.jpg- DSC01099.jpg)
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| DSC01100.jpg | DSC01098.jpg |
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Se recibe el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica la cual reporta Carcinoma Basocelular esclerodermiforme con dos (2) bordes comprometidos.(Favor Ver Foto Histopatológica: (HLR.BNS40.jpg –HLR.BNS41.jpg – HLR-BRS42.jpg –HLR-BNS43.jpg) Se aprecia lesión tumoral ulcerada, de estirpe epitelial maligno, con bandas elongadas, estrechas y pequeños islotes de células tumorales epiteliales embebidas en un estroma fibroso denso compatible con carcinoma basocelular esclerodermiforme.
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| (HLR.BNS40.jpg | HLR.BNS41.jpg |
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| HLR-BRS42.jpg | HLR-BRS43.jpg |
Anexamos los dos cortes histopatológicos comprometidos (presencia de tumor en el margen quirúrgico) que corresponden al borde superior e interno e inferior e interno de la pieza quirúrgica) (Favor ver foto histopatológica N°: HLR-BNS46.jpg – HLR-BNS44.jpg)
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| HLR-BNS46.jpg | HLR-BNS44.jpg |
Después de 4 meses se decide su extirpación en forma de anillo y estudio de los mismos., este anillo debidamente marcado o referenciado y envíado a anatomía patológica, la patólogo estuvo en el acto operatorio.(Foto clínica/quirurgica: DSC01242.jpg – DSC01241.jpg)
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| DSC01242.jpg | DSC01241.jpg |
Resultado clínico a los 8 días de la corrección quirúrgica. (Favor ver foto clínica: DSC01270.jpg)
DSC01270.jpg
El análisis de los cortes de los bordes o fragmentos de la pieza/anillo reportó ausencia de tumor.(Favor ver fotos histopatológicas N°HLR-BNS38.jpg –HLR-BNS37.jpg –HLR-BNS34.jpg –HLR-BNS39.jpg)
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| HLR-BNS38.jpg | HLR-BNS37.jpg |
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| HLR-BNS34.jpg | HLR-BNS39.jpg |
Nota. La orientación de los márgenes se realizó de la siguiente manera: se tiñe con tinta china negra, los bordes quirúrgicos externos de la pieza que se orientan hacia la piel aparentemente sana del paciente y los márgenes profundos. Posteriormente se realizaron cortes seriados verticales del anillo de piel circundante de la ampliación del margen quirúrgico (pieza quirúrgica) evidenciándose ausencia de tumor en todas las muestras.
Preguntamos:
¿;Cuándo el reporte anatomopatológico nos informa bordes comprometidos usted que hace?
¿;Qué seguridad tendríamos en los primeros cortes de la pieza quirúrgica que no se marcó con tinta china negra?
¿;Espera usted algún tiempo para corregirlo?
¿;La fibrosis y otros estados reaccionales propio del procesos de cicatrización pueden curar o enmascara el borde comprometido?
¿;Qué cree usted que sucedió aquí?
¿;Cómo manejaría particularmente este paciente?
¿;Y si el paciente tuviera 30 años?
A falta de Mohs, hay que ingeniárselas. En casos como el que están presentando obviamente no queda más remedio que confiar en lo que nos esta diciendo el patólogo: hay tumor en los bordes y punto. Cuando resecamos nuevamente, en un buen número de casos no se encuentra el tumor. Fue falla en la inclusión o el corte de la pieza la primera vez? Puede ser pero…en el Servicio yo mismo corto las piezas macroscópicas que van a ser procesadas, identifico los bordes con tintas de diferentes colores y en los casos «problema» (EBC recidivantes o próximos a estructuras peligrosas como los párpados, ángulo interno de los ojos, etc. – la «H» de la cara) hago mapas para poder guiarme después o le pido a la técnica que agote la pieza. En oportunidades nos informan que el tumor fue completamente resecado y que los bordes están libres de neoplasia, máxime en casos recurrentes, que fueron tratados previamente con electrocoagulación y curetaje o que le colocaron un injerto de piel o cubrieron con un colgajo y siguen recidivando, se ha informado como bordes libres de tumor y al agotar la pieza en parafina se encuentra el tumor metido entre el tejido fibroso cicatricial. Ya lo hemos comentado otras veces, representan un reto. Hay que controlar los pacientes en el tiempo y no importa la edad que tengan, un ser de 71 años puede durar vivo muchos años si no tiene una enfermedad grave terminal. En gente joven es todavía más importante tomar todas las precauciones. Se suele pensar que para no dejar una marca muy visible en una persona joven hay que ahorrar tejido, todo lo contrario, el primer tratamiento debe ser el último, y no eludir nunca los controles.Sigo: hoy se esta usando el Imiquimod como terapia adyuvante en éstos casos, yo considero que es un error.Cuidado!
Este caso confirma una vez más la necesidad imperiosa que se implemente una unidad de Microcirugía de Mohs, planteada en un comentario que dejé insertado en la columna anterior del Dr. JR Sardi.
Se trata de tumores basaloides infiltrantes en un colágeno desmoplásico, del tipo esclerodermiforme y/o recidivantes en áreas críticas cuya principal indicación es el Mohs. Si no se cuenta con el Mohs, pués no queda otro recurso que una amplia resección quirúrgica, con rotación de colgajos en manos expertas y chequeo histopatológico con cortes seriados.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
Hola:
los Dres. Sardi y Planas lo aclararon bastante bien: o Mohs o excisiones muy amplias «a ciegas».
Porquè no disponemos de Mohs en Venezuela al menos en algún Centro Universitario en Caracas y en 2 o 3 otros Centros distribuidos por el país?
Estoy segurísimo que si se hace solicitud a algún organismo pertinente del Estado o a alguna Fundación demostrando el motivo de la imperiosa necesidad, las indicaciones y cuántos pacientes se beneficiarían, los recursos aparecerían.
Sugiero que la Sociedad Venezolana de Dermatología haga los trámites pertinentes junto con la Dirección de Postgrado de las diferentes Escuelas.
Si la respuesta fuese negativa -que lo dudo mucho- sugiero que la Sociedad de Dermatología encamine sus esfuerzos para lograrlo.
Cómo?
Se podría pedir colaboración a los Dermatólogos, a los Laboratorios y/o Fundaciones privadas.
Se podría usar el dinero de los premios y las fiestas de la Reunión Anual para adquirir aunque sea 1 equipo para Mohs.
!Sería la fiesta más hermosa, la fiesta por haber logrado la posibilidad de extirpar los tumores con control microscópico!
Estoy seguro que entre todos los que leemos estas líneas hay otras sugerencias, seguramente, mejores que las mías.
Creo que tanto nuestros pacientes como nosotros nos lo merecemos.
Saludos simceros,
Vito Abrusci
Aprovecho este medio para informar.
Gracias Vito por tu interesante comentario y más aún por tu propuesta. La Sociedad Venezolana de Dermatología (SVDCD) estaría interesada en adelantar conjuntamente con los directores de los post-grados del país en favorecer la creación de una Unidad de Cirugía de Mohs; ahora bien, creo que los centros de formación más importante del país (Hospital Universitario, Instituto de Biomedicina, Servicio de Dermatología del Hospital Carlos Arvelo y el Servicio de Dermatología de Valencia) tienen la responsabilidad de tomar esta iniativa; sugiero evaluar los recursos existentes y aprovechar los donativos que acostumbra la SVDCD entregar en nuestra Reunión Anual para solicitarlos.
Ya algunos Servicios de los mencionados han enviado sus solicitudes, pero uno de ellos específicamente el Hospital Universitario no lo ha hecho. Recomeinedo evaluar su personal y los recursos técnicos e iniciar las conversaciones a través de sus respectivos jefes lo más pronto posible.
Rolando Hernández Pérez
Presidente
SVDCD