PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Autores:
Dra. Luz Marina Aular Machado Adjunto
Dra. Magda Alejandra Miret (Adjunto)
Dra. Xenia C. Guerra Soler
Servicio de Dermatología Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera"- Valencia
Se trata paciente femenino de 46 años de edad. Natural y procedente de San Carlos-Cojedes, quien presenta dermatosis generalizada a predominio de tórax anterior y posterior y extremidades superiores, caracterizado por pápulas eritematosas, las cuales confluyen formando placas anulares algunas policíclicas, de bordes bien definidos, asintomáticas de 4 meses de evolución.
Sin antecedentes personales ni familiares de interés clínico.
Laboratorio de rutina:
Hb: 14.4g/dl, GB: 8.6 (Seg 63%, Linf 35%, Eos 2%, Retic 1%), Glicemia: 103 mg/dl, TGO: 23U/L, TGP: 43U/L, Creatinina: 0,7mg/dl.
VDRL: No reactivo, VIH 1 y 2: Negativo
T3 libre: 2,36 pg/dl, T4 libre 1,68 ng/dl, TSH: 1,93 mU/L.
Valoración ginecológica: Sin alteraciones
ECO pélvico: Sin lesiones
Biopsia de piel: Granuloma anular
DIAGNÓSTICO: Granuloma anular diseminado
¿;Manejo terapéutico?
Intentaría en este orden:
1- Aplicación local de esteroides de mediana a fuerte potencia, alternandolos.
2- Infiltración intralesional de lesiones de borde grueso con acetónido de triamciniolona.
3- Dapsona
4- Antimaláricos
5- Yoduro de Potasio
6- Isotretinoína
7- Etretinato.
Dra. Raquel M Ramos M
He utilizado la Dapsona con resultados no muy buenos, pero si han sido muy buenos utilizando Isotretinoina a dosis bajas.
Recomiendo un articulo aparecido hace unos años en la revista Annales Pharmacotherapia
Looney M, Smith KM. Isotretinoin in the treatment of granuloma annulare. Ann Pharmacother 2004;38:494-7.
Ojo recordar la asociación de diabetes y Granuloma anular diseminado, sugiero realizar Curva de tolernacia glucosada y de insulina
Me llama la atención la distribución mayoritaria de estas placas anulares en zonas expuestas al sol. La mayoría de lesiones se ubican , según las fotos clínicas, en los brazos y antebrazos. Hubiese sido interesante acompañar la presentación con fotos histológicas. Hay una presentación de granuloma anular descrito por el patólogo Australiano O´Brien, como Granuloma Actínico, el cual se asocia a fuerte fenómenos de eslatolisis y fagocitosis por parte de células multinucleadas y con poca o ausente necrobiosis, descrita por éste autor en 1975. Aunque todavía no hay consenso si se trata de una entidad específica o una variante de Granuloma Anular, utilizaría un curso corto de esteroides sistémicos como tratamiento para éste caso, obviamente siempre que no existan las clásicas contraindicaciones en este tipo de terapia.
Ref.
O´Brien P. Actinic
granuloma: an annular connective tissue disorder affecting sun and heat damaged (elastotic) skin. Arch Dermatol 1975;111:460-66.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
Dr. Planas mañana envió histología, y ya se trato con un ciclo corto de corticoides sistémicos, sin ningún resultado de mejoría.
Dra. Raquel siempre se plantea el uso de corticoides intralesionales, pero son lesiones múltiples, no me parece adecuado.
Gracias por los comentarios
Luz Marina Aular M.
Utilicé Dapsona en un caso de Granuloma anular elastolítico de células gigantes, tambien conocido como Granuloma Actínico, considerado una variante del anular tradicional, con buenos resultados (lesión única de gran tamaño localizada en un brazo), se acompañó con 2 infiltraciones de triamcinolona y como no mejoraba se decidió dapsona (1).
A pesar de que falta la histología, por la clínica me impresiona como un granuloma anular generalizado, tal como lo presentan las autoras.
Otras opciones terapéuticas serían: los Antimaláricos ya que hay algunas descripciones interesantes con series pequeñas pero alentadoras y la otra opción es Pentoxifilina, esta última apoyada en el modelo de que el granuloma anular es una vasculitis por autoinmunidad y la pentoxifilina disminuiría la viscocidad sanguínea el cual sería un factor de vital importancia en la patogénesis(2).
A pesar de ser anecdótico mas que serie, en granuloma anular todo puede fracasar y la pentoxifilina es un medicamento accesible, bien tolerado y con pocos efectos secundarios.
La infiltración de algunas lesiones con triamcinolona (SI LA CONSIGUEN) tambien se podría considerar tal como lo sugirió la Dra Raquel.
Citas:
1.Panzarelli A, Camejo O. Granuloma Anular Elastolítico de Células Gigantes con buena respuesta a Dapsona. Derm Venez 2001;39(1):27-29.
2.Rubel SM,Wood G.Generalised granuloma annulare successfully treayed with pentoxifyline. Australas J Dermatol 1993;34(3):103-8.
Amalia Panzarelli
Caracas
Dra, Aular no he podido acceder hoy a EBSCO para hacerle la búsqueda de la terapia de Granuloma anular generalizada basada en evidencia.
Por lo pronto le envío otro artículo de manejo de éste con isotretinoina, la cual en mi experiencia es satisfactorio:
J Am Acad Dermatol. 1995 Jan;32(1):126-7.
Perforating granuloma annulare: response to treatment with isotretinoin.Ratnavel RC, Norris PG.
Department of Dermatology, Cambridge University Teaching Hospitals’ Group, U.K.
GRANULOMA ANNULARE
Listed summary of therapeutic options (resumen de opciones terapéuticas): DermRx CD-ROM © American Academy of Dermatology
DermRx Therapy Rating System
a accepted as BEST therapy
b accepted as GOOD therapy, often used
c accepted as GOOD therapy, but not often used
d experimental therapy, newly reported
x unproved, unpublished, personally attested controversial,
or available in special places only
DISEASE: GRANULOMA ANNULARE
TOPICAL THERAPY:
b TOPICAL CORTICOSTEROIDS (1,11)
d VITAMIN E EMULSION (15)
SYSTEMIC THERAPY:
c CHLORAMBUCIL, LOW DOSE (7,8)
d PREDNISONE, (1, 11)
d NIACINAMIDE (2)
d DAPSONE (5,6)
d POTASSIUM IODINE (9,20)
d ETRETINATE (17)
d ISOTRETINOIN (18,24)
d CYCLOSPORINE (19)
d ANTIMALARIALS (23)
d TRANILAST (25)
x PENTOXYFILLINE (22)
PHYSICAL THERAPY:
b CRYOTHERAPY (16,21)
c EXCISION (4)
d PUVA (13,14)
x RADIATION THERAPY (16)
OTHER THERAPY:
b INTRALESIONAL TRIAMCINOLONE ACETONIDE (1,11,16)
CAVEATS/COMMENTS:
CHORAMBUCIL ONLY FOR WIDESPREAD DISEASE; CLOSE PATIENT
AND HEMATOLOGIC SUPERVISION NECESSARY (7)
GRANULOMA ANNULARE HAS BEEN REPORTED SECONDARY TO
GOLD THERAPY (10)
RULE OUT SCABIES INFESTATION (12)
DISSEMINATED GA MAY BE ASSOCIATED WITH DIABETES (1,13,17,18,19,21)
REFERENCES:
1. FITZPATRICK T B, ET AL (EDS): DERMATOLOGY IN GENERAL
MEDICINE, 3RD ED. NEW YORK: MCGRAW-HILL, 1987, P 1018.
2. MA A, ET AL: RESPONSE OF GENERALIZED GRANULOMA ANNULARE
TO HIGH-DOSE NIACINAMIDE. ARCH DERMATOL 119:836, 1983.
3. CHARLES C R, ET AL: GRANULOMA ANNULARE. INT J DERMATOL
15:655, 1976.
4. MANDEL E: DISSEMINATED GRANULOMA ANNULARE. ARCH
DERMATOL 79:352, 1959.
5. SAIED N, ET AL: TREATMENT OF GENERALIZED ANNULARE
WITH DAPSONE. ARCH DERMATOL 116:1345, 1980.
6. STEINER A, ET AL: SULFONE TREATMENT OF GRANULOMA
ANNULARE. J AM ACAD DERMATOL 13:1004, 1985.
7. RUDOLPH, R.I.: DISSEMINATED GRANULOMA ANNULARE TREATED
WITH LOW DOSE CHLORAMBUCIL. ARCH DERMATOL 115:1212, 1979.
8. KOSSARD S, ET AL: LOW-DOSE CHLORAMBUCIL IN THE TREATMENT
OF GENERALIZED GRANULOMA ANNULARE. DERMATOLOGY 158:1212,
1979.
9. GIESSEL M, ET AL: TREATMENT OF DISSEMINATED GRANULOMA
ANNULARE WITH POTASSIUM IODINE. ARCH DERMATOL 115:639, 1979.
10. ROTHWELL, R S: GRANULOMA ANNULARE WITH GOLD
THERAPY. ARCH DERMATOL 116:863, 1980.
11. SHELLEY W B, ET AL: ADVANCED DERMATOLOGIC THERAPY.
PHILADELPHIA: W B SAUNDERS, 1987, P 218.
12. VIGNALE RA. CASELLA DE VILABOA E. PACIEL J.
DISSEMINATED GRANULOMA ANNULARE IN A PATIENT WITH SCABIES.
MED CUTAN IBERO LAT AM 18:252 1990.
13. ZIEMER A. GORING HD. DISSEMINATED GRANULOMA ANNULARE-
REGRESSION WITH PUVA THERAPY. Z HAUTKR 64:1095 1989.
14. KERKER BJ. HUANG CP. MORISON WL. PHOTOCHEMOTHERAPY OF
GENERALIZED GRANULOMA ANNULARE. ARCH DERMATOL 126:359 1990.
15. GOLDSTEIN RH: LOCAL TREATMENT OF GRANULOMA ANNULARE
WITH A VITAMIN E EMULSION. HAUTARZT 42(3):176, MARCH 1991.
16. HILLMAN RJ. PAPERS: GRANULOMA ANNULARE OF THE PENIS.
GENITOURINARY MED 68(1):47-9, 1992.
17. BOTELLA-ESTRADA R, GUILLEN C, ET AL: DISSEMINATED GRANULOMA
ANNULARE: RESOLUTION WITH ETRETINATE THERAPY. JAAD
26(5 PT 1):777-8, 1992 MAY.
18. SCHLEICHER SM, MILSTEIN HJ, ET AL: RESOLUTION OF DISSEMINATED
GRANULOMA ANNULARE WITH ISOTRETINOIN [LETTER]. INTERNATIONAL J
DERM 31(5):371-2, 1992 MAY.
19. FILOTICO R, VENA GA, ET AL: CYCLOSPORINE IN THE TREATMENT OF
GENERALIZED GRANULOMA ANNULARE. JAAD 30(3):487-8, 1994 MAR.
20. SMITH JB, HANSEN CD, ET AL: POTASSIUM IODIDE IN THE TREATMENT
OF DISSEMINATED GRANULOMA ANNULARE. JAAD 30(5 PT 1):791-2,
1994 MAY.
21. BLUME-PEYTAVI U, ZOUBOULIS CC, ET AL: SUCCESSFUL OUTCOME OF
CRYOSURGERY IN PATIENTS WITH GRANULOMA ANNULARE. BR J DERM
130(4):494-7, 1994 APR.
22. RUBEL DM, WOOD G, ET AL: GENERALISED GRANULOMA ANNULARE
SUCCESSFULLY TREATED WITH PENTOXIFYLLINE. AUSTRALASIAN J DERM
34(3):103-8, 1993.
23. SIMON M JR. VON DEN DRIESCH P. ANTIMALARIALS FOR CONTROL OF
DISSEMINATED GRANULOMA ANNULARE IN CHILDREN. JOURNAL OF THE
AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY. 31(6):1064-5, 1994 DEC.
24. RATNAVEL RC. NORRIS PG. PERFORATING GRANULOMA ANNULARE:
RESPONSE TO TREATMENT WITH ISOTRETINOIN. JOURNAL OF THE
AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY. 32(1):126-7, 1995 JAN.
25. YAMADA H. IDE A. ET AL: TREATMENT OF GRANULOMA ANNULARE WITH
TRANILAST. JOURNAL OF DERMATOLOGY. 22(5):354-6, 1995 MAY.
DATE UPDATED: NOV. 1996
REVIEWERS:
SANCHEZ M, ROSENBERG I, RENFRO L, STILLER M, GASTON D, PERRY L,
HUNTLEY A.
Nota: Luz Marina me informarón que regresastes de San Carlos en un camión de Trasvalcar.
Nota para el Dr. Rolando, bueno no es necesario el camión, pero si es cierto que en San Carlos de Cojedes falta tiempo para atender la cantidad de pacientes y patologías que hay… Se puede escribir un nuevo tomo de cualquier libro de dermatología. Es una población muy deprimida, por lo que mi consulta es algo así como medio popular, pero la otra mitad no tiene nada de humilde.
En Cojedes faltan dermatólogos le he comentado a algunos colegas que se den una vuelta por alla, pacientes hay para todos y existe una gran necesidad de nuestro servicio.
Gracias por sus referencias.
Un abrazo
Luz
Bueno, realmente me parece un caso interesantisimo y un reto terapeutico para nosotros, ya que no es solo eliminar las lesiones y mantener un buen equilibrio endocrinologico, sino el hecho de que pueden reaparecer lesiones al disminuir dosis o suspender el tratamiento.
Pienso que podria beneficiarse del uso de Dapsona previo realizacion de glucosa 6 fosfato, ademas del uso topico de esteroides de mediana potencia, y su control de glicemia y seguimiento de cerca.
Dra. Betzaida A. De Leon de la Cruz, medico residente de segundo año, dermatologia. IDCP DR Huberto Bogaert Diaz.
Santo Domingo Rep. Dom.
Lo que mas me ha dado resultado es la isotretinoina,comienzo con la dosis de acuerdo al peso y despues a los dos o tres meses si el cuadro ha ido en algo en mejoría comienzo con dosis mas bajas pero las voy reduciendo lentamente.