PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Enviado por:
Guillermo Planas Girón
Caracas, Venezuela
GG. Fecha Nac.: 11-07-27. Edad: 80 años. Profesión: Médico jubilado, natural de Italia.
E.A: Consulta el 28 de Febrero de 2008 por presentar lesión de aspecto tumoral, con abundante tejido de granulación hipertrófico, distrofia ungeal.con onicolisis en dedo anular de mano izda (falange distal). Sangramiento ocasional con el traumatismo. Evolución: 4-6 meses (no precisa) Diagnósticos clínicos: 1) Melanoma Maligno Amelánico Ulcerado; 2) Carcinoma Epidermoide Ulcerado
Antecedentes personales:
1947: Hepatitis severa, sin precisar tipo
1994: Pancreatitis aguda por oclusión por litiasis en canal biliar
1999: Angiografía: Cardiopatía isquémica. Angioplastia renal Izda c/ Stent. Ateroesclerosis difusa en MsIs en tratamiento con Plavix ® y Tangorex ®. Este último hasta 8 comp/día.
2000; Intoxicación severa por Tangorex ®: Polineuropatía MsIs. Rehabilitación x 8 meses
2002: Gastrectomía parcial por ulcus gástrico
2003: Rx. Tórax: Enfisema pulmonar difuso bilateral con bronquiectasias.
2003: Colonoscopia: Ulcus en ciego y colon transverso. Biopsia (20-11-03): Colitis Crónica reagudizada severa (Enfermedad Inflamatoria Intestinal) ?
2004 Colonoscopia: Ulceras en ciego y sigmoides. Enfermedad de Crohn a descartar. No se aportó biopsia. Tratº. Con mesalamine ®. Tomó Mesalamine desde Nov. de 2003
2004: Densimetría ósea: Osteopenia trabecular columna lumbar. Osteoporosis trabecular caderas.
2006: ECG: Cambios segmento ST sin llenar criterios definitivos para isquemia miocárdica.
2006: Electromiografía: Polineuropatía desmielinizante de MsIs.
2006: RMN: de cráneo: Cambios involutivos corticales; Lesiones desmielinizantes por microangiopatía.
2006: Rx, tórax-simple: Cambios cardio-pulmonares esencialmente normales
Procedimiento:
1) Foto clínica (fotografía Nº. 1)
2) Estudio Histopatológico (Fotografías Nº. 2-a; 2-b; 2-c, 2.d, 2-e y 2-f). Se anexa Informe Histopatológico. B-306-2126-02-08-HE). (Feb. 2008) Dx. Carcinoma Epidermoide medianamente diferenciado Infiltrativo.
3) Estudio radiológico del dedo afectado (P-A y lateral). (11-03-08): Imagen osteolítica en falange distal de 4º. dedo de mano izquierda con trazos de fractura hacia su base y alteración de la cortical ósea (descartar Tu) (Fotografía Nº. 3 y 4)
En su opinión:
1) Está Ud. de acuerdo con el Dx. histopatológico?
2) Si Ud coincide con el Dx. histopatológico, piensa que se trata de una neoplasia Primaria o Metastásica?
3) Posibles conductas terapéuticas
ANEXO DE FOTOGRAFIAS
Foto 1
Foto N° 2a
Foto N° 2b
Foto N° 2c
Foto N° 2d
Foto N° 2e
Foto N° 2f
Foto N° 3a
Foto N° 3b
Yo hubiera puesto como primer diagnóstico clínico carcinoma espinocelular vs sarcoma, luego melanoma amelánico. La histología es de un tumor primario de piel (EEC) y el único tratamiento posible es la desarticulación digital.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Dr Planas… espinocelular primario, en casos similares a este (ungueales) es donde por PCR, han encontrado el DNA del HPV. (Subungual carcinomas in multiple digits. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Oct;32(5):547-9. Epub 2007 May 25.)
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Estupenda presentación del maestro Guillermo. Clínicamente, yo hubiese planteado melanoma amelanótico, pero «chequera mata a galan». Como el Dr Sardi, de tratamiento, la alternativa más segura para el paciente es la desarticulación digital.
DR Sardi…. estas si son una fotos , no??????
Dra. Raquel M Ramos M
Valencia
venezuela
¿Existen críterios histológicos, para diferenciar CE primario o metastásico? ¿Que ocasiona el sindróme desmielinizante en MsIs? las polineuropatias son consideradas expresión paraneoplásica.Son ideas mias o artefacto? pero en radiologia veo cicatriz de Fx. en cuerpo de falange próximal del 4to. dedo y epifisis distal de falange próximal del 5to. dedo, las fracturas espontaneas, también son consideradas expresión paraneoplásica, sin embargo, hay que tomar en cuenta que tiene osteoporosis.Es un paciente anciano con antecedentes patológicos importantes que merman su calidad de vida, para su tratamiento esto debe tomarse en cuenta. El caso es complejo. Manejo multidisciplinario.
María G. Colombet C.
Dermatologo-Internista
Universidad de Carabobo
Carcinoma Espino celular primario, con afectación osea. Tratamiento en acuerdo con el maestro Sardi.
Saludos
Luz marina Aular
Valencia-Vzla.
Estimados colegas que hasta el momento, han intervenido con su importante opinión en el caso presentado.
Debo destacarles que éste caso aún está en estudio. Se le encontró una adenopatía axilar ipsilateral, que será resecada por el oncólogo para su correspondiente estudio histológico. Ya fue visto por especialista en cirugía de mano y su manejo se está haciendo multidisciplinariamente. De acuerdo a información de su esposa, «los resultados de la TAC y del Gamagrama y todo esta bien».
Lo presenté con la clínica y la histopatología HE, porque quería comenzar a compartirlo con Uds y leer sus valiosas opiniones. Esperaré un tiempo prudencial, para emitir mi comentario personal, ya que su intervención está progranada para la semana entrante. Les iré informando progresivamente. De ese modo abrimos un compás de espera, para darle oportunidad a que intervengan otros colegas. A partir del Lunes 07 de Abril, entraré en contacto con el grupo de oncólogos y la cirujano de mano, para obtener información directa de estos colegas. Probablemente asistiré al acto quirúrgico. Seguimos en contacto.
Un cordial saludo
Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
Me sumo al DX carcinoma espinocelular.
El VPH relacionandose con cancer es indiscutible. Cada día se conocen nuevos tipos, creo que ya van 118 (Virology.2004;324:17-27), los subdividen en virus de alto y bajo riesgo de inducir cancer cervical, alli son destacados los tipos 16,18,31,33,35 y 45. En el carcinoma espinocelular de la piel no hay una asociación dominante de unos determinados VPH, como sí ocurre por ejemplo en la Epidermodisplasia verrucifome y el carcinoma espinocelular que se origina en ella, los tipos 5 y 8 son dominantes.También en la Papulosis bowenoide (Br.J.Dermatol.1998;139:1087-91), pero hay tantos reportes de diferentes patologías relacionadas a diferentes tipos de VPH, que resulta inpráctico estar tipificándolos, («Human papiloma virus 57 identified in a plantar epidermoid cyst.Br.J.Dermatol.1998;138:510-4.//The detection of human papilloma virus DNA in Skin tag.Br.J. Dermatol.1998;138:649-51). y en un trabajo de ayer: Guldbakke,K.K.,Brodsky,J.,Liang,M.,Schanbacher,C.F.Human Papillomavirus Type 73 in Primary and Recurrent Periungual Squamous Cell carcinoma.Dermatol.Surg.2008;34:407-13.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Caso muy interesante. En base a la clínica y la histología (similar a un caso que tuve la oportunidad de manejar, en unión de mis maestros en el Hospital Central de Valencia, cuya lesión se ubicaba en talón) me inclino hacia el diagnóstico de Melanoma maligno amelanotico ulcerado, las celulas a mi parecer tienen aspecto nevoide y por supuesto hay abundantes mitosis, pero en todo caso, considero es de suma importancia el estudio inmunohistoquímico para definir el origen celular: Epiteliar (citoqueratinas), mesenquimal (vimentina y desmina), de diferenciación neuroectodérmica (proteína S100, HMB45). Realmente sera de gran valor educativo conocer el diagnóstico.
Xenia Guerra
Guárico-Venezuela
Aparentemente es un carcinoma espinocelular; la celula es epiteliode , existen muchas mitosis, se observan puentes intercelulares y perlas córneas lo cual nos favorece el espinocelular ademas de la clinica, de cualquier manera es para estos casos que la inmunohistoquimica ayuda es de gran importancia para el plan de tratamiento y el pronostico, muchas gracias por compartir este caso Dr planos sera muy didactica la evolucion.
Edgar La Rotta, Caracas.
Como quedé comprometido con Uds, informarles de la evolución del tumor epidermoide del dedo anular de mano izda, les adelanto las siguientes observaciones:
1)Entré en contacto telefónico con su cirujano de mano la Dra.Magaly Ortiz, quien me confirma que con la desarticulación de la última falange , el porcentaje de recidiva en el muñon , es alto, por lo cual recomienda la desarticulación total del dedo afectado con un componente del compartimiento metatarsiano.
Fundamenta su opinión, en que dejar una sola falange (la proximal), sería inoperante desde el punto de vista funcional para el paciente.
La invité a participar en el Blog, para que nos razonara su conducta terapéutica.
Por otra parte, le dejé un mensaje al cirujano oncólogo, para precisar lo de la adenopatía ipsilateral, y aún espero su respuesta. Por intermedio de la Dra Ortiz, me enteré que piensan practicarle un estudio de ganglio centinela, Al respecto no tengo otra información adicional. La intervención fue pospuesta 1 semana más (es decir para el Lunes o Martes 14 o 15 de Abril).
En relación a los aspectos histopatológicos de la lesión, en el Informe Histopatológico del día 14 de Marzo de 2008, describo lo siguiente:…..»Epitelio acantótico con signos de necrosis superficial. La dermis superior, media y profunda está ocupada por tumor epidermoide,con patrón trabecular e infiltrante, donde se oberva: componente queratinocítico con pleomorfismo celular; células disqueratóticas abundantes en algunas áreas, cercana a la zona de necrosis central intratrabecular; pérdida de la polaridad celular; algunas células epiteliales multinucleadas; mitosis atípicas especialmente hacia la periferia de las trabéculas epidermoides. Este tumor se origina «aparentemente» del epitelio superficial, el cual en algunos sectores presenta cambios disqueratóticos que recuerdan a la enfermedad de Bowen. El colágeno que delimita a las trabéculas epidermoides, tiene aspecto fibroso e hialinizado, especialmente hacia las profundidades de la zona infiltrativa, cercana al hueso, con ausencia de infiltrado inflamatorio en el colágeno peri-tumoral. En la porción superficil, se observó infiltrado inflamatorio discreto linfo-histiocitario asociado a neutrófilos, probablemente en relación al proceso ulcerativo inducido por la neoplasia. En el resto de la lesión, el infiltrado inflamatorio es muy escaso, por lo cual se pudiera presuponer escasa reacción defensiva por parte del huésped (Probable Enfermedad de Krohn (?). Pudiera estar o no relacionada con ésta enfermedad de fondo, referida por el paciente. Este hecho, de ser comprobado, explicaría la rápida evolución del tumor (cerca de 5 meses) y la escasa reacción defensiva por parte del paciente. Aunque hay que tener presente que los Carcinomas Epidermoides localizados en la extremidad distal de los dedos, son de evolución muy rápida, que también pudiera explicar los hallazgos histológicos.
OBSERVACIONES:
Desde el punto de vista histopatológico, no se puede asegurar con ésta muestra -no obstante su profundidad, tomada con punch de 4 mmde diámetro- que la neoplasia no haya alcanzado el hueso, por lo que se impoene sobre la marcha un estudio radiológico del dedo afectado.
DIAGNOSTICO MICROSCOPICO:
«Carcinoma Epidermoide Ulcerado, Infiltrativo, Medianamente Diferenciado»
(Fin del Informe)
En un artículo de revisión reciente Sobanko JF, Dagun AB, Davis IC and Kriegel DA «Soft Tissue Tumors of Hand .2. Malignant. Dermatology Surgery 33:7:July 2007, los autores se refieren a la posibilidad de Mts a la falange distal del dedo en los siguientes términos:….»aunque la mano es raramente el sitio de enfermedad metastásica, las Mts deberían ser consideradas en el diagnóstico diferencial de lesiones que se presentan en la falange distal, particularmente cuando está asociada con osteolisis y rápido crecimiento»….(dos características presentes en el caso expuesto. No mencionan la ausencia de infiltrado inlamatorio)….»el pronóstico de lesiones metastásicas a la mano es pobre y 2/3 de los casos documentados, son originadas de cánceres primarios en pulmón, riñón o cabeza y cuello».
Aunque en mi reporte, insinúo que el origen es probablemente primario, la posibilidad de enfermedad metastásica, no se puede descartar totalmente, a pesar que su esposa me comunicó que la TAC y el rastreo óseo, dieron negativo. No descarto totalmente la posibilidad de que se hubiese podido originar del sector bronquial, pulmonar.
Si tengo oportunidad de intervenir nuevamente, les decribiré sobre las fotografías histológicas, la razón por la cual no se pueda descartar totalmente esa hipótesis.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología y Dermatopatolgía
Ccs-Vzla.
Analizando hoy de nuevo los cortes histológicos realmente puedo ver los puentes intercelulares en algunas zonas muy envidente y en otras no logro definirlas. Es un caso que pienso es importante el estudio inmunohistoquimico. Un caso muy similar clinicamente pero comente anteriormente en talon tuve la oportunidad de ver en el postgrado.
Xenia Guerra