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248 – Consulta a un Colega N°3: Carcinoma basocelular del parpado ¿Cómo manejarlo?

Enviado por Jaime Piquero-Martin
Clinica de la piel ( Clinica sanatrix).  Caracas Venezuela

Se trata de una paciente de 76 años quien acude a nuestra consulta por presentar tumoración perlada coronada por zona hiperpigmentada de 0.5 cm de diámetro localizada en borde de parpado inferior izquierdo, abarca piel y conjuntiva del parpado.


Con el diagnóstico clínico e histológico (trae resultado histológico tomado por otro dermatólogo) de Carcinoma Basocelular lo enviamos a un cirujano dermatólogo para su ulterior conducta .

¿Cómo se abordaría quirúrgicamente?

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

27 comentarios

  1. Una de la terapia alternativa seria imiquimod al 5%, se puede usar en esa localizacion, hay que hablar con la paciente y fliares y explicarles de la irritacion y tiempo de aplicacion. Creo que con la cirugia podriamos dejarle un ectropion…
    Saludos Dra Pereyra

  2. Después de observar el interesante caso de CBC adenoideo-quístico que tomaba una buena porción del ojo derecho, con presencia de un tumor endo, pero mayoriatariamente exofítico, mamelonante, presentado por el grupo del Dr. JR Sardi en una edición del año 2008, de Piel-L.org ( Dra. Rosmary Martin, Dr. German E. Placencio A.
    Dra. Elizabeth Ball de Picón, Dra. Maria A. Solano V.
    Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas, presentado el 16 de Feb, 2008, -no logré pescar el Nº. de la edición-), no me queda la menor duda que estos casos de neoplasias que comprometen áreas críticas de la región facial como son las áreas orbiculares, nasal y auricular y los tumores primarios o recidivantes que afecten los puntos de fusión embrionaria, deben ser manejados por un cirujano dermatólogo que posea claro criterio oncológico y con amplia experiencia quirúrgica, además de sólidos conocimientos anatómicos, para lograr los resultados deseados.

    El caso que nos presenta el Dr. J. Piquero tiene aspecto de un CBC nódulo-quístico pigmentado probablemente con componente adenoideo de aprox. 1 cm. de diámetro, donde no sabemos si está comprometiendo el cartílago tarso. Presumo que toda intervención con el fin de extirpar el tumor situado en el tercio medio del párpado inferior, implique la remoción del cartílago presuntamente afectado. Ahora bien, el problema está en la reconstrucción y en utilizar la técnica que asegure la menor probabilidad de producir ectropión en el ojo intervenido.

    Sería interesante que el Dr. Sardi nos ilustrara y nos hablara de la técnica del colgajo de avance de Mustardé (vs) colgajo miocutáneo de la fibras musculares del músculo orbicular. Cuándo se recurre a uno u otro para rellenar el defecto y sustituir la porción del tarso comprometido y cuándo se recurre a un injerto de cartílago nasal y/o auricular (concha) ?.

    El caso que presenta Jaime, puede dejar muchas enseñanzas.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  3. El Dr. J.Piquero me envió esta señora para que le tratara, voy a esperar unos días más para eventuales intervenciones de otros colegas y entonces les mostraré como se resolvió la reconstrucción del párpado inferior. Gracias.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  4. Excelente caso Dr. Piquero, espero ansiosa por el Dr. Sardi.
    Saludos
    Luz Marina Aular

  5. Este es un caso típico en el que deberían plantearse
    las diferentes opciones terapéuticas y no unicamente la cirugía. En mi calidad de dermatólogo veterano y
    haberme entrenado en la escuela alemana de dermatología planteo la opción de la radioterapia la que desgraciadamente ha pasado al olvido por las nuevas generaciones. En el caso en particular de esta paciente de 76 años de edad creo que la radioterapia fraccionada con un total de 5000 r. daría un excelente resultado tanto curativo, como funcional y cosmético ya que la única complicación que podría esperar sería la pérdida de pestañas que de cualquier forma a ésta edad estan muy disminuídas.
    Otra opción terapéutica sería la criocirugía que en manos de los grandes como lo fueron Zacarian o Torre mo sería un problema pero para mi morbilidad en este caso sería muy alta.

  6. Coincido con la Dra Pereyra recientemente hemos tratado una paciente con un Ca. Basocelular en la zona lagrimal con muy buenos resultados funcionales estéticos y comprobado por biopsia ausencia de tumor en el área tratada para mejorar las condiciones del ojo ante la irritación empleamos lágrimas de mayor pesomolecular que hacian una película de protección e hidratación en la conjuntiva. Espero sirvan nuestras experiencias para beneficiar el tratamiento y curación de vuestro paciente Afectuosamente Dra Pinardi

  7. Yo considero como único tratamiento la cirugía, el Dr. Piquero Martin menciona q está afectada la piel y también la conjuntiva.

    Como cirujano, preferiría: uno de Cabeza y cuello o uno de Oftalmología.

    Sería conveniente saber q tipo histológico de basocelular es: adenoide, cordonado, esclerodermiforme Etc………… Nos marcaría el margen a dar. Acá no sobra piel.

    El q lo haga tiene q saber reconstruir todos los planos anatómicos del parpado.

    Sergio Horacio Torres. Arg.

  8. En este caso sería ideal la cirugía micrografica de Mohs. Lamentablemente existen pocos médicos capacitados con esta técnica y que puedan resolver los defectos resultantes.
    Por suerte en Santiago de Chile se ha subespecializado en dermatologia oncologica el Dr Nelson Navarrete que literalmente hace milagros con Mohs. Como usted verá por suerte también tengo un doctor Sardi que me ayude.

    Saludos
    Guillermo Pino
    Concepción, Chile

  9. !caramba¡ …Dr. Torres, que ganas de subestimar a priori.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  10. Yo escribí eso porque en Argentina algunos los operan y luego los dejan con el defecto quirurgico sin repararlo.

    Ahora leí mejor lo q usted escribió y menciona q depués dirá como lo reparará.

    Dr. Sardi, si usted sabe hacerlo dele para adelante.

    Sergio H. Torres.

  11. Apreciado José Rafael: Creo que no debes tomar la intervención del Dr. SH Torres (Argentina) como un gesto de subestimación. Pienso que esa no haya sido su intención, más aun, es posible que ni siquiera Uds. se conozcan y no esté enterado de tu trayectoria. Pero es su opinión en un blog abierto y democrático como Piel-L y tenemos que respetarla.

    Fíjate que se han planteado otras alternativas como la microcirugía de Mohs y la radioterapia, que también se han utilizados como modalidades terapéuticas con muy buenos resultados y que también hay que considerar.

    Sigo prefiriendo la modalidad quirúrgica, sobre todo en el caso presentado por J. Piquero, que si se compara con la audaz y bien llevada intervención que Uds. publicaron en este Blog el año 2008 -motivo de mi primer comentario- se podría considerar como dicen los gringos ” peanut ” comparada con aquella “aparatosa” neoplasia que invadía la región ocular y áreas circunvecinas.

    Un alternativa muy atractiva y que menciono con cierta frecuencia en el tratamiento de neoplasias en sitios críticos como son los puntos de fusión embrionaria de la región facial, es la microcirugía de Mohs, pero es lamentable y me apena decirlo que en el país de los 83.720 millones de dólares de presupuesto, no hay una sola unidad de Mohs disponible y no es extraño que la tengan otros países, financiada con nuestro dinero (!Ojo! no me refiero a Chile, que es un país envidiablemente pujante).

    En fin, por favor, nos presenta tus resultados quirúrgicos lo más pronto posible.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  12. La excisiòn en cuña con eventual cantoplastia, si fuese necesaria, es una cirugìa realtivamente sencilla, ràpida eficiente que, en manos de un experto cirujano.
    Considero que en Amèrica Latina, y en muchos paìses del mundo inclusive, hay pocos cirujanos dermatològicos con la solidez acadèmica y con la experiencia quirùrgica y oncològica, y la humildad, de Josè Sardi .
    Dudo que haya muchos oftàlmologos, cirujanos plàsticos y cirujanos de cabeza y cuello con la experiencia en el manejo de este tipo de lesiones, como èl.
    No se trata ni de polemizar, sino de aclarar de què y de quièn estamos hablando.
    Para el que tenga alguna duda al respecto les invito a pasearse por los casos presentados por Josè Sardi en Piel-l en su mòdulo (el escalpelo de la piel) y sobre, pàrpado, busquen los casos de nevus partido del pàrpado y, por favor, pregùntense cuàntos cirujanos que conocen, independientemente de la especialidad, son capaces de reaparaciones similares….no sòlo, les ruego, revisen los casos de ca. de labio, nariz, etc.
    Creo que un carcinoma basocelular nodular con bordes bien definidos como èste no es una indicaciòn primaria para Mohs, por supuesto que podrìa usarse pero, en Usa donde mucha gente tiene la cirugìa de Mohs a la mano, la mayorìa de los cirujanos dermatològicos expertos, con la veteranìa de Sardi (que no sobran) no usarìa Mohs.
    Considero que la reparaciòn es tan sencilla, el trans y post operatorio tan simple para el paciente que proponer radioterapia (iniciando por el nùmero de veces que el paciente tiene que desplazarse y por otros variados motivos) en un carcinoma basocelular sòlido (se vè a simple vista que eso es lo que es) no tiene mucho sentido.
    Igual vale para la criocirugìa: el padre de la criocirugìa dermatològica fuè, sin duda alguna un venezolano: Gilberto Castro-Ron y con èl nos formamos muchos que ademàs de criocirugìa, nos formamos en cirugìa y oncologìa dermatològica. El post op de la criocirugìa pra un caso de este tipo es inimaginable.
    Cordialmente,
    Vito Abrusci
    Milano

  13. Cuando el defecto del párpado inferior es menor o igual al 25% se puede cerrar borde a borde, si la pérdida es mayor y hasta aproximadamente 60% para cerrar borde a borde hay que hacer cantólisis externa, y si son superiores a los 2/3 del párpado hay que usar técnicas como el colgajo tarso cunjuntival o injertos compuestos.

    n3_1

    Usamos un injerto de mucosa palatina dura, con el fin de reemplazar la conjuntiva y el tarso del párpado resecado:
    n3_2

    Aquí vemos el injerto de la mucosa palatina reemplazando las estructuras de sostén del párpado. Ese injerto se nutrirá por la neovascularización que le proporcionará un colgajo de transposición tomado del mismo párpado:
    n3_3

    Aquí vemos el resultado inmediato, a los tres días de post operatorio. La flecha esta indicando el borde del neopárpado confeccionado con el injerto palatino:

    n3_4

  14. Mi Humilde opinion.
    excision en cuna, + injertoTransconjuntival libre mas deslizamiento de colgajo.

    Caso polemico, porquie no es de facil la resolucion si no se tiene mucha experiencia ,

    El Dr sardi es un caso diferente es un maestro con amplia experiencia, con el cual gracias a esta maravillosa tribuna de Piel L todos aprendemos.

    Lo bueno de esto casos es que aprendamos a conocer nuestras limitaciones (si las tenemos) en post de que el paciente pueda tener el mejor resultado, primero Oncologico,- Funcional y despues estetico.

    Dr. Sardi esperaremos y aprenderemos como fue la solucion del caso clinico.

    El Dr Torres tambien nos deja ensenaza, si no lo sabemos hacer 1. Busquemos ayuda o 2. Referir al paciente al experto
    saludos a Todos
    Dra. Hilda Ramos Zerpa.
    Centro Policlinico valencia

  15. Dr Sardi
    Lo felicito por los resultados y el ingenio de poder resolver la afectación mucosa ocular hoy he aprendido una nueva forma de resolver un problema frecuente con los basocelulares periorificiales.
    Afectuosamente Dra Pinardi

  16. Una pregunta para el Dr. Sardi:

    ¿ Usted antes de dedicarse a la Dermatología y a la Cirugía dermatológica fué cirujano general o de alguna de las ramas de la Cirugía ?

    Si su respuesta es no, deberíamos darle ese título.

    En Argentina el más entrenado y capacitado para hacer la Cirugía micrográfica de Mohs es el Dr. Abel Gonzalez, que es Cirujano de Cabeza y cuello, él opera con un criterio oncológico y está muy bien entrenado para reconstruir los defectos quirurgicos q deja, hace cirugias impresionantes.

    Mi propuesta fué dirigida más q nada por lo q yo indicaría en Argentina.

    En mi país algunas obras sociales o prepagas están limitando tanto al dermatólogo que ya no reconocen para pagarnos el 130104 ( estirpación de lesión tumoral benigna de piel ) y hay q derivarlo a un cirujano, menos el 130102 ( tumores malignos de piel ).

    Yo hace años q no doy un punto de sutura ( no lo podemos hacer ahora en un consultorio ), además para mí es mucho trabajo ( soy un vago o aragán ), realizo insiciones y dejo cerrar todo por segunda intención ( si se q no caminará la cosa, lo derivo ).

    En cirugía dermatológica o la q sea, “siempre antes de empezar hay que saber como se debe terminar”.

    Se nota q el Dr. Sardi a eso lo conoce muy bien.

    Gracias por enseñarnos algo (q es mucho), aunque nunca lo podamos hacer y menos imitar.

    Sergio Horacio Torres. Arg. 100% latinoamaricano.

  17. Gracias Sardi. Me congratulo por haber delimitado mi conocimiento y habertelo derivado. Eso es algo que algunos jovenes deben aprender.
    Otro, es que la paciente es madre de una antigua paciente mia. Ya habia ido a un cirujano plastico que le habia propuesto una intervencion de alta envergadura y alto costo.
    La diferi con sardi a sabiendas que iba a hacer un ben trabajo y sus honorarios iban a ser reales.
    Cual seria mi sorpresa cuando la hija de la paciente me dijo que no solo la habia tratado muy bien sino que le habia dado un costo razonable o la opcion de hacerle la operacion en el Hospital Universitario sin ningun costo
    Ensenanza de nuevo para algunos de los medicos actuales en busqueda de dinero rapido
    Saludos
    Jaime Piquero Martin
    Florencia Italia

  18. Dr. Sardi le quedo ESPECTACULAR!!!
    Saludos
    Hilda Ramos Zerpa

  19. Como dijo alguien que conozco:
    “cuàl es el superlativo de sublime”?

    Felicito al Dr. Sardi por su trayectoria y verticalidad. Por su consecuencia y humildad.
    Por todo lo que nos ha dado a todos…y por lo que falta!!
    Me alegra profundamente que se estè divulgando su trabajo en Amèrica Latina….y en tantos otros lugares

    Con profundo aprecio y estima,
    Vito Abrusci

  20. Gracias amigo Sardi por compartir tan extraordinario trabajo que, sin duda, es un material de invalorable valor didáctico en este empeño de PIEL-L LATINOAMERICANA de difundir el conocimiento dermatológico en forma democrática y sencilla.

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  21. Agradecido JR, : Una muestra más de tus habilidades. Magnífica técnica y excelentes resultados.

    Un abrazo,
    Guilermo Planas G.
    Caracas-Venezuela

  22. Soy una admiradora de la habilidad del Dr. Sardi con el bisturí.
    El resultado es formidable!
    Mil felicitaciones al Dr. Sardi.

    Dra. Salomé Salloum Salazar
    Ciudad Bolívar. Estado Bolívar
    Venezuela.

  23. Magistral intervención!! ¿Será posible clonar al Dr. Sardi?

  24. Doctores,
    Las escuelas quirúrgicas en America Latina desde la Patagonia hasta Méjico han sido reconocidas en todo el mundo, desde los tiempos de los hermanos Finochieto en Argentina, Antonio Prudente y Fernando Gentil en Brasil, Esteban Garriga en Venezuela, Conrado Zukerman en Méjico, hoy dia todos son alumnos de una de las escuelas mas finas quirúrgicamente. Todos deberíamos estar orgullosos de ser parte de esas escuelas.

  25. Bueno, al final de la tarde del viernes y cierre del nº 248 de Piel-L, creo justo agradecerles a todos los colegas que se expresaron de forma tan bonita hacia mi persona y de mi trabajo, no es para tanto…si creen que les puedo ser útil, me alegro mucho. En frecha próxima incluiré este caso del Dr. Jaime Piquero de forma amplia, para seguir con la educación extramuros.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  26. Simplemente Impresionante!! Dr. Sardi mi sincero agradecimiento por demostrarnos hasta dónde puede llegar un dermatólogo!. Es Usted un excelente cirujano y aunque no tuve el honor de que fuera mi profesor, me siento muy orgullosa de contar en nuestro país con personas como Usted. Saludos cordiales,
    Susana Misticone.
    Dermatóloga, Caracas.

  27. En Rep. Dom. estos casos que afectan el tarso lo remitimos al oftalmologo,
    Gracias por compartir sus experiencias,

    Ynca Nina
    Instituto Dermatologico Dr. Bogaert
    Republica Dominicana

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