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263 Consulta a un Colega Nº2: Verrruga Vulgar periungueal recalcitrante al tratamiento

Enviado por
Ana Graciela Angulo ( Residente de tercer año).
Instituto de Biomedicina Hospital Vargas Caracas Venezuela.

Paciente de 26 años femenina quien consulta por presentar desde hace tres años, en region periungueal interna y externa de dedo indice de mano derecha zona verrugosa queratinizada.

Lamina ungueal con onicolisis en regiones adyacentes a la verruga. Refiere que en dos oportunidades previas se lo han electrocoagulado, reproduciendose la verruga y en otra oportunidad utilizo emplasto salicilado al 40%, con recambio y debridación cada 48 horas por 10 veces.

Nosotros le practicamos Bleomicina intralesional en una ocasión logrando la necrosis subyacente a la verruga con eliminación, pero nueva reaparición de la verruga a los dos meses. Actualmente en la tercera sesion de DNCB al 2% sin haber logrado la sensibilizacion.

¿ Que otro procedimiento sugieren para su eliminación total?

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24 comentarios

  1. Esto es uno de los retos terapéuticos que se nos presentan con frecuencia. Uno comienza con pomadas saliciladas , a altas concentraciones,Acido tricloroacético. La electrofulguración se puede hacer cuando la lesión no está cerca de la matriz, porque puede haber daño a esta. No practico bleomicina en ese sitio pues podría producirse Raynaud permanente en algunos casos, continuaría con DNCB, y existen algnos productos via oral que teoricamnete aumentan la inmunidad contra los virus

  2. Rosa del Carmen Peña Alonso

    Dra. Ana Graciela, interesante caso y me recuerda algunos caso similares que hemos tenido en nuestra consulta, nosotro siempre inciamos con lo queratolíticos, luego 5 fluoruracilo en crema, la bleomicina en escarificación, nitrogeno liquido con mucho cuidado, inmunomoduladores tomados, terapia de apoyo ya que casi siempre el paciente puede tener neurosis de angustia o depresión y el imiquimidod es una buena opción, he tenido 2 casos en los que ya habiamos ensayado todo lo anterior y el imiquimod 3 veces por semana durante 4 a 6 semanas funcionó bien. Es todo un reto trata verrugas periungueales recalcitrantes.

  3. Sergio Horacio Torres

    Hola!

    En este caso continuaría con los queratolíticos clásicos, shave y topicaciones con ac. TCA 50% o más y Podofilina 25%.

    Además Imiquimod 5% crema 3 veces por semana por fuera de la queratosis.

    ¿ La paciente recibe tratamiento inmunosupresor, es tratada con corticoides inhalatorios, ej. Budesonida o Fluticasona ?

    Sería también importante q la paciente no se toque o pellizque las verrugas o los dedos. Muchos de estos pacientes, q tienen estas verrugas recalcitrates son compulsivos con estas conductas y mantienen el problema. De ser así tomar las medidas correspondientes.

    Saludos. Sergio.

  4. Amalia, Panzarelli

    Practicaría extirpación en cuña bilateral, parecido a la onicectomía parcial sin matricectomía que se realiza en las uñas encarnadas. Es frecuente ver verrugas periungueales cuyo comportamiento recalcitrante y agresivo amerita conductas similares. Seguir esperando es dar tiempo a la invasión subungueal, tengo un caso que le pasó así; las multiconsultas buscando la bala mágica , llevaron a ese resultado.
    Amalia Panzarelli
    Dermatólogo/ Caracas

  5. Aunque ya opiné creo que si no se puede hacer quirúrgico el uso de 5 FU y mas Imiquimod es pertinente.
    Lo de la bleomicina por escarificación lo practico siempre pero con temor a Raynaud que afortunadamente nunca lo he visto pero está publicacdo y uno no sabe si le toca un paciente hijo de un abogado y aparece.
    Creo que realmente es un reto ARL

  6. Salome Salloum Salazar

    Opciones terapéuticas:
    1. 5-fluoracilo + Tretinoína
    2. Imiquimod

    Dra. Salomé Salloum Salazar
    Ciudad Bolívar. Estado Bolívar
    Venezuela.

  7. Nilton Di Chiacchio

    Em primeiro lugar devemos ter certeza do diagnóstico por meio de uma biópsia. Algumas lesões como o carcinoma espinocelular e queratoacantoma podem ter a aparência clínica muito semelhante.
    Quanto a terapêutica da verruga periungueal, acredito que a bleomicina intralesional é uma boa opção. A placa ungueal deve ser removida, total ou parcialmente, uma vez que a verruga frequentemente invade o leito ungueal. A lesão deve ser umedecida com compressas de soro fisiológico por meia hora e a hiperqueratose debastada com auxílio de lâmina de bisturi. Tenta-se evitar o sangramento da lesão. A injeção deve ser intralesional em pequena quantidade. Os casos de fenomeno de Raynoud descritos são decorrentes de infiltração de quantidades inadequadas (maiores) e profundas. Com este procedimentos observamos bons resultados, porém algumas vezes devemos repetir o procedimento quando parte da lesão permanecer.
    Observei tambem alguns casos com imiquimod com bons resultados, porém o tempo de tratamento prolongado e o custo do tratamento dificulta esta escolha.

  8. Mildred Sánchez Díaz. Valencia-Estado Carabobo

    Estimada Ana, muy interesante el caso, ya que siempre son un dolor de cabeza. Siempre recuerdo en una charla con el maestro Goiman quien es pionero en la utilización de DNCB, que debe esperarse hasta unas 8 sesiones; que si luego de ese numero no hay resolución usa los otros métodos. Yo he tenido un par de caso de verrugas múltiples (todos los dedos) y se resolvieron con DNCB a la 5 y 6 aplicación.

  9. Assad Atala Freyat.

    En pacientes con verrugas periungueales he observado resultados satisfactorios únicamente con micropor permanente de lunes a viernes, descansando sábado y domingo. Bueno, barato e inocuo.

  10. Mauricio Goihman

    La opinión sobre diagnóstico diferencial es correcta. Si se establece el diagnóstico de verruca el empleo de DNCB es una excelente opción. El número mágico sin embargo,no es 8 sino 12….Ahora bien,en los últimos años hemos usado(y lo publicamos en Int..Derm) la asociación Imiquimod DNCB. Bien Sensibilizando inicialmente con DNCB y luego aplicando IMQ ó Aplicando inicialmente IMQ y luego aplicando DNCB. Este procedimiento es exitoso aún en casos de pacientes resistentes al IMQ ó al DNCB(ej pacientes transplantados)
    Mauricio Goihman

  11. Kevin St.Clair

    Estimada Dra. Angulo,
    Otra opcion que te puedes considerar es el uso de intralesional “candida extract”(utilizado normalmente para pruebas de alergias). Entre 0.15-0.30ml candida extract es introducido con aguja del tamano 30 inmediatamente debajo de la superficie de las verrugas. Repite esta inyeccion mensualmente por dos meses mas (total de 3). Tambien se puede agregar tratimiento inocuo por via topico; por ejemplo cinta adhesiva. Te deseo buena suerte con este reto.
    Dr. Kevin St.Clair
    dermatologo
    Arkansas, EEUU

  12. Es un caso muy común en nuestra consulta, personalmente se ha tenido buena respuesta con crioterapia y fórmula de colodión elástico + acido salicílico y acido láctico
    Espero le sea útil el comentario
    Annel

  13. Ana Graciela Angulo M

    Gracias a todos por sus comentarios! Repondiendo sus inquietudes , la paciente no esta recibiendo ningun inmunosupresor , sin embargo si tiene mucha angustia…

    Espero llegue pronto el numero magico !

    Gracias !

    Ana Graciela!

  14. maria salome ramirez

    lo que yo harìa seria uvulsion ungueal total simple pues casi siempre hay presencia de la lesion en el lecho ungueal,luego infiltracion con blecmicina intralesional por 3 sesiones màximo c/8 dias ,lo que me ha dado excelentes resultados y afortunadamente ninguna complicacion

  15. Jaime Piquero Martin

    Ana María
    Como ya se ha dicho el manejo es complejo. Me parece magnifica idea continuar con el DNCB. No ttengo experiencia personal, pero la asociacion con imiquimnod es interesante. El problema de la avulsion es el daño de la matriz ungueal y la bleominicina de necrosis acral.
    Exito
    Jaime Piquero Martin

  16. Jairo Mesa Cock

    convencidos de la relación de la autosugestión… lo sicológico (tirar las piedritas), con la inmunología, hemos utilizado la seudoradioterapia con éxito, en algunos pacientes… cualquier cosa que utilices en el paciente con verrugas, hazlo con mucha positividad… sugestiónalo… eso estimula la inmunidad -la única capaz de curar verrugas, en mi concepto-
    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  17. Juan Carlos Diez de Medina

    Este caso es como alguien lo dice un verdadero RETO TERAPEUTICO, y cuando uno ve tantas opciones terapéuticas o combinaciones variadas es que no hay una sola que resuelva el problema, todas son validas, ninguna es mejor que otra, pero me voy a aprovechar de lo que dice el Prof. Jairo Mesa Cock, de quien siempre aprendo algo, sugestionar al paciente es vital, pero además tu tienes que querer curarlo, lo que hagamos debemos hacerlo con fe, el medico y el paciente deben estar sugestionados, y si alguien te dice… por ejemplo ” que el Imiquimod no le funciona” solo piensa que el imiquimod que tu recetas no es el mismo que receta el.

    un saludo

  18. Neudo E. Matos P.

    Buenas noches, mi corta experiencia en ésta patología, se resume en un protocolo donde: los pacientes son manejados con dosis en cascada de Metronidazol o con Cimetidina (como inmunomoduladores). Conjuntamente con cremas con ácido salicílico al 18% oclusivas. Una vez finalizado el esquema, se inicia crioterapia con nitrógeno líquido, semanal, en las lesiones hasta alcanzar la total congelación de las mismas, alternando con imiquimod 5%, por 6 semanas. Hemos tenido un número considerable de pacientes curados durante 3 años.

  19. Sergio Horacio Torres

    Nunca utilicé el DNCB.

    ¿Pueden decir cómo es la técnica de aplicación?

    Gracias. Sergio.

  20. Winston Martinez

    Estimados colegas,ante todo gracias por vuestro apoyo.Hemos tenido exito en casos semejantes con la accion de mi colega J. Perez con terapia fotodinamica en la que el es experto.
    Saludos y de nuevo gracias

    Dr. Winston Martinez

  21. arturo pereira

    DRA ANGULO. PUSO USTED SOBRE LA MESA UN TEMA QUE ES CON FRECUENCIA UN DOLOR DE CABEZA.
    CREO QUE YA TIENE MUCHAS RESPUESTAS, Y CON EL TIEMPO SE ENTERARA DE OTRAS MAS.
    NO ES FACIL, MUCHAS SOLUCIONES PARA UNA PEQUEÑA VERRUGA.
    PERSONALMENTE HE TENIDO BUENA EXPERIENCIA CON LA ASOCIACION DE COLODION, ACIDO SALICILICO, ACIDO LACTICO CON OCLUSION DIARIA Y RECAMBIO CADA 24 HORAS,EL TOQUE MAGICO ES SIEMPRE A LA MISMA HORA, HUMEDECIENDO LA LESION CON SOLUCION DEBIL DE ACIDO ACETICO ANTES DE APLICAR LA SOLUCION DE COLODION, Y OFRECER AL PACIENTE LA ALTERNATIVA DE UNA CURACION SIN DOLOR, SIN INYECCIONES, SIN CICATRICES. SOLO EN UNOS POCOS CASOS HE COMPLETADO EL TRATAMIENTO CON CURETAJE Y CRIO DEL LECHO DE LA VERRUGA CON EXCELENTES RESULTADOS.
    GRACIAS POR FAVORECER ESTE LINDO INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS

  22. Ana Graciela Angulo M

    Muy agradecida por sus comentarios!

    Para responder a la duda del Dr. Sergio Horacio Torres en cuanto a la utilizcion del DCB; hago mencion al Articulo publicado por el Dr. Mauricio Goihman Yahr , en Medicina Cutanea , #3 1976, titulado: ” Inmunoterapia de las verrugas vulgares diseminadas con dinitrocloribenceno”.(DNCB)
    1.Se prepara una solucion de DNCB con acetona al 2%
    2. Se aplica dicha solucion sobre la zona
    (verrugas) a tratar; se ocluye con adhesivo por 5 dias
    3. Luego se realizan aplicaciones cada 3 semanas, con oclusion por 48 horas. ( hasta un maximo de 12 sesiones)
    4. El tratamiento finaliza con la curacion

    En cuanto al uso de terapia fotodinamica, tenemos una buena experiencia en el Instituto de Biomedicina , de hecho la Dra. Zulay Rivera presento un trabajo libre oral en la Reunion anual de la SVDCD (2008 y 2009) , mostrando los resutados.

  23. Aura Valenzuela

    Estimada Ana G: muy interesante el caso porque a pesar de lo frecuente, siempre es dificil de tratar pero no imposible, definitivamente en nuestro instituto de biomedicina tenemos muchos casos satisfactorios con el uso de DNCB y en casos peores al que presentaste. tuve una paciente con verrugas periungueales recalcitrantes que durante el embarazo tuvo un incremento de las lesiones sin poderse tratar por su condicion, posterior al parto y lactancia se aplico DNCB en 6 sesiones con resultados espectaculares!!. Debemos recordar que a pesar de que los resultados son muy satisfactorios tiene sus indicaciones y contraindicaciones y por lo general no es la primera opcion terapeutica.saludos y exitos

  24. Juan Antonio Chassaigne

    A Anvisa (Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria) suspendeu a importação,a fabricação, a distribuição, o comércio e o uso do produto Pointts, utilizado no tratamento para verrugas. A resolução foi publicada ontem no site da agência. O remédio era anunciadona televisão como um produto importado “seguro e eficaz”, mas, segundo aagência, não tem registro e seu fabricante é desconhecido. A Anvisa informou que o Pointts é comercializado de maneira ilegal no paísporque não foi aprovado. A Sociedade Brasileira de Dermatologia – regional São Paulo já havia feitoum alerta a médicos e pacientes sobre o uso sem orientação de remédios paratratar verrugas, que podem causar inflamações e cicatrizes na região afetadae esconder algum problema mais sério, como uma lesão pré-cancerosa. Fonte: FOLHA DE SÃO PAULO – SP Fuente: http://www.consulfarma.com/detalhes_noticias.php?id=124904

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