Retos terapéuticos del Melasma

Simposio Trastornos de pigmentación
Resumen de Conferencia enviada por el autor: Jaime Piquero Casals Caracas, Venezuela

El melasma es una hiperpigmentación facial adquirida. Que al afectar la cara disminuye la calidad de vida de la persona que no padece ; es por esto que no debe considerarse sólo un problema cosmético. La etiopatogenia es poco específica y su naturaleza es recurrente.

Existen una variedad de alternativas terapéuticas, con resultados variables y transitorios.

El 95% de los pacientes son mujeres y hay una mayor incidencia en algunos grupos raciales y étnicos como en los hispánicos y en los asiáticos.

Frecuentemente está asociado con cambios hormonales y esto se corrobora por el hecho de estar asociado al uso de anticonceptivos orales así como que el 50 al 70% de las mujeres durante el embarazo lo padecen. Además está asociado al uso de terapia hormonal sustitutiva.

En cualquier caso, la exposición solar siempre causa la recurrencia del melasma y los pacientes frecuentemente tienen historia familiar de melasma. El tratamiento puede resultar engorroso y frustrante ya que la respuesta terapéutica es lenta, el porcentaje de recidiva es muy alto y ocasionalmente el tratamiento invasivo empeora la situación. Además es frecuente el error en el diagnóstico.

Algunas de las patologías que pueden confundirse o ser diagnóstico diferencial de melasma son:

• Melanosis de Riehl

• Poiquilodermia de Civatte

• Eritromelanosis de cara y cuello

• Eritrosis pigmentaria peribucal de Brocq

• Línea fusca

• Lentigos en piel fotodañada

• Ocronosis

• Hiperpigmentación por cosméticos

• Hiperpigmentación por medicamentos

• Melanodermia residual

El Melasma Area and Severity Index (MASI) es un método clinimétrico que permite establecer con mayor precisión la severidad del trastorno de una manera más sistemática.

Errores comunes en Diagnóstico:

El Melasma Mandibular es en realidad una Variante de la Poiquilodermia de Civatte, ya que histológicamente evidencia elastosis con epidermis atrófica presencia de telangiectasia y melanofagos en la dermis.

El melasma en los brazos es en realidad una patología denominada Pigmentación adquirida de los brazos o Discromatosis cutánea braquial adquirida.

Melasma en Latinoamérica

Las poblaciones latinoamericanas son una mezcla heterógenea de poblaciones caucásicas, asiáticas, africanas e indígenas. En México y en Perú el 4–10% de los pacientes nuevos son referidos a la consulta dermatológica por melasma. Hasta el 50% de las mujeres embarazadas mexicanas tiene melasma.

En Brasil la prevalencia alcanza el 10,7%

Melasma en Venezuela

En un estudio realizado entre 1958 y 1966 se evidenció que el Melasma está entre los primeros 15 motivos de consulta en dermatología. Además, el melasma, en un estudio de 1986 demostró ser el motivo de consulta mas frecuente en mujeres entre 40 y 49 anos con una prevalencia del 6.6%.

Objetivos de tratamiento

El objetivo general es aclarar la intensidad de la hiperpigmentación y reducir la extensión del área afectada. El objetivo particular es disminuir la hiperpigmentación a satisfacción del paciente, tanto en severidad como en extensión; evitar la recurrencia; mejorar la calidad de vida; educar al paciente para evitar los factores de riesgo y profundizar en el estudio de cada paciente buscando factores endógenos que precipiten la recurrencia de las manchas y que sean susceptibles de modificación

Consideraciones generales sobre tratamiento del melasma

Es una discromía de difícil tratamiento, con un alto índice de fracaso o eventual recidiva. La hidroquinona es el despigmentante mas utilizado, más efectivo pero con efectos secundarios y fenómeno de rebote luego de finalizar la terapia. Las combinaciones terapéuticas y procedimientos en consultorio optimizan resultados y disminuyen los efectos secundarios o recidivas.

Todos los tratamientos de melasma deben incluir un despigmentante con un bloqueador solar con filtro químico y físico. Para conseguir respuesta satisfactoria es necesario el apego al tratamiento, una buena relación médico-paciente, educación al paciente lo que resulta clave sobre todo haciendo énfasis en cambios en el estilo de vida, indicando por ejemplos tips como el evitar la exposición al sol aun en días nublados; y finalmente prescribir una alternativa acorde con condiciones socioeconómicas.

Lo más importante es la fotoprotección con bloqueadores solares de amplio espectro, en cantidades y horarios adecuados así como el evitar la exposición intencionada al sol.

En las damas es recomendable el uso de bases de maquillaje por su efecto barrera con Factor de Protección Solar (FPS) >30, de amplio espectro (UVA y UVB) fotoestables, y con re-aplicación adecuada en cantidad y frecuencia . De cualquier modo los mejores filtros solares deben ser acordes con el tipo de piel con filtros Físico (pantalla) + químico. Ej. Dioxido de titanio + mexoryl; oxido de zinc + benzofenona; Tinosorb S, M.

Los medicamentos más utilizados en tratamiento del melasma son la Hidroquinona, Retinoides, esteroides tópicos, algunas combinaciones, el uso de ácido azelaico, el ácido kojico y la vitamina C tópica. Entre los procedimientos en consultorio los peelings químicos y el uso de láser fraccionado en casos seleccionados.

A seguir se presentan dos algoritmos publicados por la PDA sobre el manejo de melasma moderado y severo