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211 – Colega N°5: Queratosis Seborreicas diseminadas

Presentado por:
Amalia Panzarelli

Paciente femenina de 50 años, profesora, consulta por presentar múltiples queratosis seborreicas en pecho y espalda desde los 26 años de edad. Ha sido tratada por otros colegas con sesiones de  electrocoagulación  y  curetaje  con mejoría transitoria ya que luego  hay reaparición de las mismas.

En  la  cara, cutis asfíctico, aisladas  queratosis seborreicas en mejillas , una placa de aspecto seborreico muy pigmentada y de base eritematosa de 1 – 1,5  cm de diámetro aprox.  sub ocular izqda. , la cual se extirpó y está pendiente el  resultado del estudio histológico para descartar Ca. Basocelular  (la fotografía salió muy borrosa, por ello no se incluyó). Fototipo III Fitzpatrick.
En tronco no se observó ninguna lesión sospechosa de neoplasia  y el resto del examen físico es normal.

Antecedentes Personales: Glaucoma desde hace 12 años controlado . Menopausia hace 1 año. Resto no relevantes.
Antecedentes Familiares: Negativos para lesiones similares. Es la única con este problema (son 4 hermanos)

Laboratorio de Rutina (Perfil 20): Normal y/o Negativo.

La paciente desea mejorar este aspecto quejándose de no poder lucir ropa descubierta ni ir a la playa para que no  le  vean   las lesiones.

¿Qué podemos ofrecerle para mejorar el aspecto?
¿Seguir  sesiones con curetaje y electrocoagulación  en el Consultorio?
¿Curetaje  más Terapia Fotodinámica? … fraccionado ( ¿por  sectores?)
¿Hay experiencia con Láser entre los colegas?

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

12 comentarios

  1. Juan carlos Diez de Medina

    El laser de CO2 no es superior en estos casos al uso de electrocoagulador o radiofrecuencia, y el costo es mas alto, ademas el eritema persistente despues de co2 es bastante prolongado, talvez sugeriria hacer una electrofulguración o radiofrecuencia bajo sedación y en unas 2 o 3 sesisones eliminar las que cosmeticamente mas le molesten, si sirve de ” perla ”
    yo recomiento no curetearlas si las haces con electro solo fulgurarlas y dejar que las costras caigan espontaneamente. Finalmente debo mecionar que en la revista ecuatoriana hay una referencia de sindrome seborreico, que tiene las caracteristicas de la paciente de ustedes, yo lo busque en forma dirigida y no encontre mucho al respecto les pongo el enlace para que lo revisen http://www.medicosecuador.com/gde/vol1num1_1998/sindrome_seborreicoa.htm

    saludos Juan Carlos Diez de Medina
    Fundación piel La Paz Bolivia

  2. DR. josé R. sardi B.

    Amalia: -yo tuve un caso similar, tal vez más profuso pero igualmente tan generalizado como el que presentas. Para colmo en una muchacha joven y con “ínfulas” de modelo. En una oportunidad de practiqué electrofulguración de algunas lesiones, las más visibles y no quedó conforme, como es natural. Entonces bajo anestesia general, ya que bajo sedación fué imposible, la paciente reaccionaba con el toque del electro a su piel, electrocoagulé miles de lesiones, quedando como secuela, hasta hoy todavía persistentes, HIPOCROMIAS, que son ahora la causa de su disconformidad y reclamo. (He tratado de explicarme esta secuela pensando que la potencia del electrocoagulador usado en el pabellón fué muy alta, aun colocado en mínimo como lo puse, comparado con el electro que tengo en mi consultorio) No conozco otra forma de actuar que sea efectiva…aguardaremos de otra intervención al respecto que nos indique como hacelo mejor.

    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  3. Amalia:

    en el còmo lo hago N°4 encontraràs una paciente con una queratosis seborroica de unos 3, 5 cm de diametro tratada con curetaje seguido por làser Erbium y los resultados respectivos (con la explicaciòn razonada del como y porquè se hizo asì).
    Creo que para evitar las hipocromias que describe el Dr. Sardi es muy importante evitar temperaturas elevadas asì que empleando cauterio, electrocauterio (y en mucha menor cuantìa) laàser de CO2 hay riesgo relativo de la alteraciòn de la pigmentaciònn.
    Creo que es muy importante emplear anestesia con adrenalina para minimizar el sangrado post curetaje. Luego curetear la lesiòn (ver el còmo lo hago 4) y finalmente, para evitar la hipocromia, no cauterizar con los medios arriba descritos.
    El leve sangrado en capa que se pueda presentar se puede resolver empleando cloruro de aluminio y con ello se evita el daño tèrmico que induce la hipopigmentaciòn.
    Yo emplee làser de Erbium ya que el Erbium no produce aumento del calor tisular….destruye por vaporizaciòn.

    Asì que si tuviera que tratar tu paciente lo harìa o con un anestesiòlogo capaz de lograr sedaciòn sin dolor (no todos son capaces de hacerlo….ten presente que el resurfacing ablativo agresivo es mucho màs agresivo y doloroso que tratar las queratosis seborreicas y se hacen con sedaciòn) o anestesia general, para que el paciente no sufra y si no tengo laser de Erbium usarìa el cloruro de aluminio.
    En vista de que se emplearìa sedaciòn o anestesia general y fundamentalmente porquè son innumerables lesiones, no emplearìa anestesia local con adrenalina sino que curetearìa y luego usarìa cloruro de aluminio….y en las queratosis en las que persiste el sangramiento, aplicarìa compresiòn y si no cediera, usarìa un cauterio de 15 vatios con punta muy delgasa para realizar cauterizaciòn puntiforme.

    Un caso similar -aunque de mùltiples lesionesde ermatosis papulosa nigra en la cara- lo expuso Rolando y lo tratò còmo arriba descrito y luego publicò los resultados muy satisfactorios, y sin hipopigmentaciòn, en un paciente fototipo IV-V.
    Saludos,
    Vito Abrusci V.

  4. jaime piquero martin

    Cito al paciente cada dos o tres semanas , le hago electrofulguración y luego “curaje” es decir eliminar la costra con la gasa. Poco a poco se va eliminando todo sin tener necesidad de llevarla a pabellón
    Saludos
    Jaime Piquero – martin

  5. Rolando Hernández Pérez

    Estos casos son unos verdaeros desafios.
    Creo que la mejor forma es hacerlo semanalmente o quincenalmente con procedimientos tipo radiocirugía superficial y curetaje suave, además de la utilización de cloruro de aluminio al 40% o solución de Monsel (sulfato férrico) tópico como hemostático.Recordar que esta situación es recidivante.
    Se pudiera intentar Isotretinoina o acitretino oral.

  6. Marie Noelle Roche

    El problema de la hipopigmentación es real y muy molesto para los pacientes. Yo utilizo el curaje en lesiones de la cara, inclusive a veces no uso gasa sino un hisopo para raspar suavemente la piel,pero generalmente no me es muy efectivo en cuerpo ya que las lesiones gruesas no se caen con esta tecnica, hay que usar la cureta, y trato de hacerlo muy suavemente y cauterizar con voltajes muy bajos.Utilizaria anestesia local en el consultorio y varias sesiones. No creo que esto amerite sedación ni anestesia general.

  7. Rolando: no les gusta la crio?… en Colombia, nos encanta; no deja cicatriz y cualquier hiperpigmentación residual, desaparece sola en alrededor de 1 mes… personalmente, creo que es la primera opción…. precisamente fué al paisano de ustedes Castro Ron, a quien primero le oí hablar de esta terapia

    Un saludo,

    Jairo Mesa Cock
    Manizales, Colombiua

  8. laser de CO2 o erbium-YAG son excelentes, muy rápìdos y muy bien tolerados. Particularmente tengo experiencia con el Erbium en modo SP con fluencia de 600 y con frecuencia de 3, solo con antisepsia y anestesia tópica previa. No es necesario remover las costras, pero en lesiones gruesas se puede hacer un “curetaje” superficial con la gasa y repetir.
    Sería bueno leer comentarios de Vito Abrusci o de Juan Carlos Diez

  9. Rolando Hernández Pérez

    La criocirugia en nuestras pieles (III-IV) y aún en los fototipos I – II dejan manchas hipocrómicas y dificilmente se recuperan con el tiempo. Particularmente en este caso la crio no es practica.

  10. DR. josé R. sardi B.

    Las cosas más sencillas como decía Aquiles Nazoa!
    Un caso como el que estamos discutiendo es relativamente frecuente; en la espalda vemos esas lesiones pigmentadas alargadas que se disponen como ramas de arbolito de navidad, de aspecto “sucio”, que son tan feas. El paciente consulta por otra causa y en el examen físico general se descubre esta patología, que muchas veces ni la reportamos en la historia clinica por que no contamos con equipos adecuados para el tratamiento (nombren un servicio que tenga lasser en Venezuela…si no hay curetas, no hay “punch”, no hay nada con que trabajar: en mi servicio tengo una semana sin operar por que el autoclave de dañó, se quedo trancado en uno de estos apagones que ahora se presentan a cada rato, y el mecanismo de seguridad accionó y quedo cerrado, los técnicos encargados de subsanar el problena no vienen, tal vez por que no les han cancelado por el mantenimiento. Pero le compramos equipos antimotines al gobierno de Bolivia. No joda!), y sobre todo no contamos con tiempo; quien en la consulta del HVC o en el HUC, por nombrar a las dos instituciones que atienden más enfermos en la capital, se va a poner a curetear estas lesiones o a citar cada quince días a los pacientes. Nadie. Lo que ocurre es que no los tratamos, y punto. Los pacientes con tipos de piel III-IV (morenos claros) son los problemáticos, ya que en pieles blancas la secuela hipocromia casi no se ve y en los negros casi no se produce. Cuando programo la dermoabrasión para el tratamiento de las cacarañas, le informo muy bien al enfermo de piel morena la posibilidad de discromias post inflamatorias, y le temo mucho a las de tipo hipo o acromias, éstas suelen ser muy recalcitrantes a los tratamientos y habitualmente son permanentes, no así con la hiperpigmentación, éstas si pueden mejorar facilmente con tratamiento si se presenta.

    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  11. jaime piquero martin

    Sardi: La palabra para describir a los Hospitales públicos en nuestro país es INOPIA, y eso ha convertido a los consultorios privados, en los únicos centros de salud donde pueden acudir los pacientes, bien sea sacando de sus entrañas lo que no tienen o ingresando a seguros, administradores de salud etc. Cuando un paciente viene a la consulta privada bajo esta modalidad o tasando nuestra consulta según el bolsillo del paciente, si puede hacerse el tratamiento cada dos semanas, es decir aquí todos flotamos para sobrevivir, pacientes asistiendo a consultorios privados y medicos convirtiendo estas consultas en una especie de asistencia social, el mar de la felicidad…….

  12. Gracias a todos por sus intervenciones, sugerencias y narrar sus valiosas experiencias en casos similares y tambien por plasmar la angustia ante la realidad asistencial tan dramática y desoladora que vivimos , algo incomprensible e IMPERDONABLE en un país con una bonanza petrolera extraordinaria como el nuestro !!!

    Gracias Dr.Juan Carlos por la Referencia. Leí el artículo pero le confieso que no me gusta mucho el término Sindrome Seborreico porque Sindrome implica un conjunto de sintomas y signos que coexisten a un tiempo y definen clinicamente un estado morboso determinado que generalmente (no siempre) lleva a problemas sistémicos asunto que no se vé en estos pacientes… quizás ESTADO SEBORREICO sería mejor, pero es cuestión de términos y semántica médica y ahondar en otras publicaciones a ver si hay consenso o no al respecto. … no se cual sería su valiosa opinión sobre ello. .. y que será siempre bienvenida !.

    Cuando la paciente regrese a Consulta le plantearé las posibilidades de tratamiento y se dedirá ; personalmente creo que está buscando algo más que sesiones esporádicas en el Consultorio.
    Les contaré luego,

    De nuevo gracias y cordial saludo para todos, feliz CILAD … para los que vayan ,

    Amalia Panzarelli
    Caracas

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