Inicio / Consulte a un colega / Consulte a un Colega Nº4: Lesión exulcerada/ulcerada, eritematosa, recidivante, crónica en glande y surco balano-prepucial en un hombre de 72 años de edad

Consulte a un Colega Nº4: Lesión exulcerada/ulcerada, eritematosa, recidivante, crónica en glande y surco balano-prepucial en un hombre de 72 años de edad

Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo), Virginia Tabares de Contreras (médico anatomopatólogo), Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo), Wilmar de Jesús Briceño Rendón (cirujano oncólogo), Clínica Ntra. Señora del Pilar/Barinas/Venezuela

Paciente de 71 años de edad, de  origen italiano, trabajador/administrador de una picadora de piedra;  historia de lesión tipo placa eritematosa en glande y surco balanoprepucial hace 3 años con diagnostico de Eritroplasia de Quyrat (carcinoma in situ), se refiere a un cirujano oncólogo el cual le practicó extirpación parcial de las lesiones (decorticación) con fimoceptomía, buena evolución; al año de este procedimiento presenta una primera recidiva que fue tratada por otro cirujano oncólogo y al año siguiente otra recidiva tratado por  médico urólogo (éste último, según refiere el paciente lo trató con “quemaduras eléctricas”;  las muestras en esas oportunidades no reportan ni eritroplasia ni carcinoma espinocelular, solo tejido de granulación y úlcera inespecífica.

Antecedente de diabetes controlada con dieta y medicamentos.

Nuevamente hoy viene a la consulta con esas lesiones que ustedes pueden ver en la foto clínica (Favor ver foto clínica Nº DSC00477:JPG –DSC00475.JPG –DSC00476.JPG)

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con múltiples exulceraciones y ulceraciones, redondas, ovaladas, superficiales y profunda, dos de ellas clínicamente infiltradas y tejido de granulación se tomó dos muestras para estudio histopatológico.


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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

21 comentarios

  1. Las flechas señalan los sitios de toma de muestra para estudio histopatológico.
    Gracias
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  2. Estimados colegas .
    Interrogaría al paciente sobre sus hábitos sexuales fundamentalmente si las lesiones guardan alguna relacion con el acto sexual pensando en que tal vez la friccion sobre el area cicatrizal (sobre la que asientan las ulceraciones o exculceraciones) pueda desensadenarlas como un factor traumatico sobre un tegumento atrófico. A pesar de que la histopatología es inespecífica y que las lesiones son múltiples trataría de descartar una sífilis.

  3. Si efectivamente las biopsias no muestran nada mas agresivo que tejido cicatricial, o que en el peor caso el muestreo no produzca mas que una recidiva de la eritroplasia se me ocurren dos sugerencias:
    Criocirugía e imiquimod.
    La metodologia para la primera se cae de madura, congele cada lesion produciendo un halo de unos 3 milimetros sostenible por medio a un minuto.
    Un solo ciclo debe ser adecuado, pero 2 es mas seguro. Consideren pedirle una segunda opinion a los doctores Trujillo y/o Pasquali.
    El uso de imiquimod debe ser muy conservador, ya que las reacciones en ese sitio pueden ser sorprendentemente severas; este medicamento puede no solamente inducir el rechazo de alguna célula dispersa en la zona, sino tambien efectuar positivamente al proceso de cicatrizacion. Su uso podría considerarse luego de la criocirugía. Paola Pasquali ha publicado sobre el uso de esta combinacion.
    Algo facticio puede estar ocurriendo.
    Finalmente: “decorticacion”? Que es eso? De donde sacó ese método el primer urólogo? (perdonen mi ignorancia)
    William.

  4. Buenas noche:
    Willian el término “decorticación” claro que como técnica muy probablemente no existe, fue mi interpretación a la explicación verbal del cirujano oncólogo (primera intervención); muy seguramente él escribirá sobre la técnica operatorio que utilizó hace 3 años.
    Hoy hablé telefónicamente con la patólogo y me informó que en la muestra examinada encontró (biopsia tomada totalmente con punch/ marcada con flechas negras) : fondo de ulcera constituido por proliferación de capilares rodeado por infiltrado inflamatotuio mixto; adyacente se observa epitelio acantótico, con pérdida de la polaridad celular restringida al tercio inferior de la epidermis, cuadro histopatológico compatible con fondo de úlcera con displasia leve-moderada.
    Mañana enviaré las fotos histopatológiac de la primera biopsia de hace 3 años y las de esta semana.
    Entonces ¿qué es esto?
    Me gusta la idea de Willian, Criocirugía con probeta 1 minutos con margen de seguridad en dos sesiones seguidas.
    Rolando Hernández Pérez
    Médico dermatólogo
    Barinas/Venezuela

  5. Es un caso muy interesante para discutir. Por la foto clínica, pareciera que en este momento sólo tiene una placa atrófica residual que podría corresponder a Liquen escleroso. Utilizaría en principio únicamente cuidados locales con jabones suaves tipo Lactacyd y Tacrolimus o corticoesteroides de mediana a baja potencia tipo aceponato de metilprednisona o desonida asociado a clioquinol para ver hasta que punto reduce la lesión y luego las alternativas del Dr Abramovits (imiquimod o crio N2L)

  6. ¿Que opinan de Terapia Fotodinámica con Metvix?
    Gracias:
    Rolando Hernández Pérez
    Médico dermatólogo
    Barinas/ Venezuela

  7. Dr.Rolando,si puede saber que tipo de sutura fue usado cuando se hizo la fimoceptomía?

  8. Dr. Hernández Pérez:
    Primero debo felicitarlo por los casos que presenta con su grupo. Fenomenales y educativos.
    Ahora, mi opinión con el uso de terapia fotodinámica.
    Algunos estudios europeos sugieren que los resultados de la terapia fotodinámica son comparables a los de criocirugía, con mejores resultados cosmeticos y mayor satisfacción por parte del paciente. Mis revisiones de algunos de estos estudios sugieren que o bién los investigadores estaban prejuiciados a favorecer la terapia fotodinámica o no eran de los mejores criocirujanos. Por otro lado es posible que el prejuiciado (en favor de la criocirugía) sea yo.
    Mis amigos que practican MOHS o cirugía microscopicamente controlada confirman mi impresión, en forma informal, de que las recurrencias luego de terapia fotodinámica puede que sean demasiado altas en comparación a otros métodos; sospecho (y he oido de gentes involucradas) que esta es una de las razones por las cuales la introduccion de ciertos productos para terapia fotodinámica han sido enlentecidos a nivel de la FDA. Se le ha requerido a la combinación superioridad a modalidades existentes, particularmente si es que van a resultar más costosas tanto para el dermatólogo que las use como para sus pacientes. El costo promedio de las lámparas a la venta en la reciente reunión de la AAD estuvo al rededor de $ 12.000.
    Por favor no deduzcan que no me gusta la terapia fotodinámica. En condiciones apropiadas puede que sea el mejor metodo de tratamiento; por ejemplo para queratosis actínicas en pacientes que no sean candidatos a cremas con 5-FU o imiquimod, que no quieran arriesgarse a las cicatrices hipocrómicas que a veces deja la criocirugía, etc. Es posible que algunos pacientes de acne mejoren muy significativamente con esta modalidad. Tengo satisfactoria experiencia en estas entidades. Muy poca con malignidades superficiales.
    En resumen, respecto a este paciente, al igual que opinaba recientemente el colega mexicano Neuman, es mejor ir primero con lo que ha resistido la prueba del tiempo. Si esto recurre, las consecuencias pueden ser importantes.
    Siempre habra tiempo de probar la terapia fotodinámica. Por ahora, si yo fuera el paciente, no conmigo.

  9. Además de la descripción de la biopsia enviada la noche de ayer, hoy enviamos foto-histopatológica en la que vemos una clara DISPLASIA leve-moderada, con atipias coilociticas por posible acción viral de VPH, presencia de aisladas mitosis atípicas.

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    Creo que estamos en presencia de un PIN II (Displasia Moderada grado II)

    No creemos que es una Eritroplasia de Queyrat porque los queratinocitos atípicos ocupan los dos tercios inferiores de la epidermis conservando la maduración celular en el tercio superior del epitelio.

    Rolando Hernández Pérez
    Médico Dermatólogo
    Marisela Acosta Casanova
    Médico Anatomopatólogo
    Barinas/Venezuela

  10. Esta noche o mañana enviaré las fotos histopatológicas de la primera biopsia (hace tres años) en donde la patólogo habla de Eritroplasia de Queyrat.
    Al amigo Wilmar Ramos (Oncólogo/Valencia) realmente no sé qué sutura se usó en la fimoceptomía, no fue realizada por nosotros; supongo que fue material reabsorbible (catgut-Vicryl-Vixon)

  11. Me voy a permitir dar mi opinión sobre este interesante caso, donde se ha hablado de múltiples tratamientos, diversas modalidades terapéuticas, sin haber alcanzado un diagnóstico histopatológico previo.

    Siempre he sido partidario que para tratar una determinada afección, hay que precisar en lo posible histológica e inmunocitoquímicamente, de ser necesario, de que problema se trata. Lo contrario sería disparar al voleo.

    Recordemos que este es un Blog de educación médica continuada, donde los que tenemos unos cuantos años en estas lides, tenemos que dar ejemplo de buen razonamiento ante una afección determinada, que hay que cumplir con todos los pasos sucesivos racionalmente y no quemar etapas. Creo que es lo más sensato como guía de orientación de nuestros jóvenes dermatólogos que recién se inician.

    1) Clínicamente, la placa impresiona por su coloración blanca, hipo y acrómica, su evolución clínica, ubicación, etc como un Liquen Escleroso y Atrófico de los genitales masculinos (LEA), pero es legítimo pensar en otras consideraciones como Carcinoma Basocelular multicéntrico de rara localización en pene (obsérvese el borde aparentemente pigmentado en la zona mas próxima al prepucio), en una placa facticia, etc. hasta en una placa de Queyrat (EQ)(Bowen de las mucosas).

    2) Histológicamente, mi impresión es de un CARCINOMA EPIDERMOIDE SUPERFICIAL IN SITU.

    En la foto histológica Nº. 5, donde el amigo Rolando argumenta que es una displasia y no un Queyrat, mi impresión es que el corte está mal orientado y que tal vez si se reorienta el bloque y se corta seriado, nos encontraremos con todo el espesor del epitelio tomado. Comparto el concepto del afamado y lamentablemente fallecido Dr. Bernard Ackerman, de que todo epitelio que comience, aunque sea con cambios moderados y aún en los tercios inferiores del mismo, es un Carcinoma Epidermoide In situ, como sucede con la Queratosis Actínica en todas sus presentaciones clínicas.

    Esta es una lesión que tiene cambios queratinocíticos pleomórficos, múltiples células vacuoladas, atipias, pérdida de la arquitectura, el cual en algunos sectores se manifiesta en todo el espesor del epitelio. La biopsia fue tomada del borde de una úlcera por ello vemos el tejido de granulación y neoformación vascular asociado. Esta histología epidérmica la puede presentar igualmente la Papulosis Bowenoide de los genitales, aunque ésta última no se ulcera si no en períodos avanzados de su desarrollo y quizás con componente invasivo. Por cierto, los focos de ulceración de la placa, no podemos descartar que estén asociados a algún factor traumático externo o de tipo facticio. No podemos encasillarnos en que las afecciones tienen que tener una sola apariencia clínica. De otra forma dónde dejaríamos a la Micosis Fungloides, a la Sífilis, y hasta el Hansen por nombrar tres, conocidas como dicen los americanos “dermatological masquerader”.

    Desde luego que con esta biopsia,se podría descartar LEA, ya que no tiene ni los cambios epidérmicos ni del colágeno propios de esa afección. El gran componete de células vacuoladas y los fenómenos de coilocitosis, obligan a una determinación inmunocitoquímica del VPH.

    Comparto la opinión de algunos colegas que me precedieron en que el tratamiento debe ser agresivo, ya que está descrito que la EQ tiene una progresión a carcinoma invasivo ( en el 30% de los pacientes) y de Mts. en el 20% en la EQ invasiva, muy superior al Bowen en la piel. Ya se han mencionado algunos tratamientos como el Imiquimod, pero no quiero cerrar este comentario, sin recordar la viejo y efectivo 5-FU, aunque tenemos que aceptar que con cualquiera de estas dos opciones terapéuticas, la inflamación del miembro va a ser severa, pero se han logrado curaciones importantes.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas
    Caracas-Venezuela

  12. Estimados colegas:

    Favorezco eritroplasia de Queyrat recidivante o persistente del glande (carcinoma escamocelular in situ no queratinizante mucoso). El componente blanquecino de la lesión clínica sugiere cicatriz, como parece estar en la biopsia, o hasta un elemento de leucoplasia o CIS queratinizante.

    Hay atipia histológica suficiente para indicar recurrencia, que ahora imita a un CIS temprano (“displasia”), después de la minusvalía que tantos tratamientos le han dado a un tumor que, tiempo atrás, de seguro mostró toda su parafernalia citológica maligna.

    Y es que muchos carcinomas in situ, aun de novo y no intervenidos, muestran “displasia” de una porción de su epitelio (casi siempre basal) cuando son tempranos –más que involucración transepitelial o transepidérmica desde el comienzo.

    Este dictum de que lo último es necesario para alcanzar un diagnóstico CLÍNICO de las enfermedades que cursan con carcinoma in situ HISTOLÓGICO ha hecho mucho daño al diagnóstico temprano de estas enfermedades. Con Bowen, no hay problema ya que es de piel y la piel sobra, pero no así con Queyrat, que es de mucosa y las mucosas son más escasas y cumplen con uno en cuestión de sensaciones placenteras. Así que tratar moderadamente a un Queyrat temprano del glande es mejor que tratar a su encarnación más voluminosa, un franco carcinoma escamocelular que roe a un pene. [Y en glande hablamos de uno de las propiedades inmobiliarias más caras del cuerpo: considerando la riqueza de la inervación del área, hasta un afeitado pasado de mano puede hacer la diferencia sensorial entre sentir gozo y llorar de ausencia en el hombre así tratado.]

    Esa histología “chucuta” (dícese en Venezuela de las cosas recortadas o incompletas) no los hace clínicamente menos de una enfermedad de Bowen o de eritroplasia Queyrat que cuando están creciditos. No hay tal cosa como pre-enfermedad de Bowen o pre-eritroplasia de Queyrat en los textos o en los vivos, ni una enfermedad dermatológica llamada displasia de Bowen o de de Queyrat. Las instancias de displasia “leve o moderada” que reporta un patólogo son ya carcinomas in situ de penetración histológica incompleta aunque biológicamente ya sean malignas.

    En breve, no hay displasia que precede a Bowen o a Queyrat: hay Bowen o Queyrat tempranos a los que sugiero reconocer como los canallas que son, aunque se vean juveniles o seniles y no presenten toda su dentadura, o por salir o ya caída.

    No quiere esto decir que la situación de arriba sea paralela, comparable o la misma con queratosis actínicas de piel dañada por el sol. En contraposición a Ackerman, en ellas si creo por razones prácticas más que biológicas y no a todas las considero ‘carcinoma escamocelular in situ queratinizante cutáneo’ sino cuando varios criterios, aparte del citológico, se encuentran. Por cierto no siempre uno de esos criterios es la involucración transepidérmica por la atipia.

    Lo de arriba no es decir que los tratamientos de ambas fases de la misma enfermedad balánica deban ser igualmente agresivos o destructivos pero para mí ya eso es harina de otro costal.

    Saludos,

    Aldo González-Serva
    Dermatopatólogo
    Boston, USA

  13. En nombre del equipo que está estudiando este caso, agradecemos a todos los participantes que magistralmente han discutido y sugerido brillantes ideas, que seguramente redundará en una conducta definitiva beneficiosa y en favor de nuestro paciente, objetivo final de nuestro ejercicio y de nuestra lista de discusión: PIEL-L LATINOAMERICANA.
    Gracias
    Rolando Hernández Pérez
    Médico dermatólogo
    Barinas/Venezuela

  14. El planteamiento de Guillermo Planas cuando hacer referencia al defecto de inclusión de la muestra nº 5 en donde se ve las alteraciones arquitecturales, atipias citológicas del 1/3 inferior de la epidermis e inmediatamente (lado derecho) el defecto de inclusión con papilar dérmicas en el sitio del epitelio, pareciera que la muestra se incluyó “torcida” y no podemos ver todo el espesor del epitelio en la muestra; después de toda esta discusión estoy de acuerdo que esto es un carcinoma in situ o Queyrat recidivante. Gracias.
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela
    Nota: esta noche responderá la Dra. Marisela Acosta (patólogo de mi Servicio)

  15. Con el magnífico caso que presentaron los amigos de Barinas coordinados por Rolando Hernandez y los comentarios educativos que el caso genero, ejemplificamos lo que es Piel latinoamericana para la comunidad dermatológica de iberolatinoamerica.
    Nuestro fin en hacer Piel-l , es la divulgación y profundizacion del conocimiento dermatológico; por ello todos lo que hacemos posible Piel-l (Colaboradores, plataforma tecnica y editores), trabajamos semana a semana.
    Gracias a los dermatólogos de habla hispana-portuguesa por leernos

  16. Ahora el diagnòtico està hecho y el caso ha sido discutido en el blog….y entonces que? creemos acaso que la soluciòn serà muy fàcil.
    La respuesta es no.
    Considero que este tipo de carcinomas a pesar de ser histològicamente superficiales son de lo màs difìciles de erradicar (no se parecen para nada a otros carcinomas cutàneos -no melanomas- superficiales) y son altamente recidivantes. Si no se procede de manera que la lesiòn no recidive la primera vez, a menudo aparecen focos en diferentes sitios del glande como es el caso de este paciente.
    Este tipo de lesiones del pene deben ser manejados de manera agresiva, màs no invalidante y deben ser referidos a personas muy expertas (que no abundan en ninguna parte) capaces de hacer una cirugìa efectiva pero conservadora.
    Si el tratamiento inicial es difìcil, ahora lo es aùn màs por la fibrosis presente por los tratamiento anteriores y ademàs el paciente debe estar aterrado.
    Este caso es del tipo donde la buena voluntad y buenas intenciones no son suficientes…hay que saber lo que se hace y hay que saber ser agresivos, sin producir desastres o amputaciones (lo que no es infrecuente despuès de varias recidivas, para justificar la curaciòn), pero garantizando, en la medida de lo posible, evitar las recidivas.
    Les sugiero revisar el còmo lo hago N°8 allì encontraràn un caso màs extenso tratado con una combinaciòn de tècnicas: TCA al 50%, seguido por làser CO2 y luego por làser Erbium. Cada tècnica juega un rol y creanme, no se trata de tener que aplicar varias tècnicas…se pueden tener recidivas con una o con varias si no se es experto.
    Este es un caso para un dermatòlogo con mucha experiencia en cirugìa dermatològica. Con todo el respeto para colegas de otras especialidades, evitarìa operarlo en conjunto con uròlogos y/o oncòlogos. Esto o se sabe hacerlo solos o se le refiere a quien lo sabe hacer.
    Serìa terrible e injusto que para tratar de curar “de una vez para siempre” se le realice una amputaciòn parcial o total del glande: ES INNECESARIO!!!

    Todo lo que acabo de exponer lo digo con conocimiento de casos anteriores que, por no haber sido referidos al experto, terminaron en un desastre….para el paciente.

    Flicitaciones por la participaciòn y preocupaciòn en la soluciòn de la problemàtica de este paciente,
    disculpen mi vehemencia,
    Vito Abrusci Ventura

  17. Habiendo leido lo anterior, no creo estar contradiciendo a mis colegas al sugerir MOHS como opción. Esta técnica se auto-propone como “tissue sparing” (ahorra-tejido [suena feo]). Esta sería una buena oportunidad para demostrarse como tal.
    Creo que esto cuadra entre Aldo y Vito + Planas.
    Mi experiencia con 5-FU es la de que las reacciones son dramáticas en apariencia y a veces en real morbilidad, si bién pasajera. Igual puede ocurrir con imiquimod, pero más gradualmente, lo que permite ajustar su dosificación.
    En cualquier caso, creo que los dueños del problema han hecho un gran esfuerzo informándose de las alternativas a ofrecer; la que escojan, con el paciente (el más dueño), solo el tiempo dirá si fué la mejor; mientras tanto fué la correcta, dada la buena intención.
    William.

  18. Muchas gracias a todos los colegas por sus valiosas opiniones.
    En relación al comentario del Dr. Aldo González, el término más correcto a utilizar en estas lesiones es de estadios tempranos de Queyrat o Bowwen; considerando el comportamiento potencialmente agresivo y biológicamente maligno, en contraposición con el término de displasia.
    Por algunos momentos pensemos en lo que pasa en cuello uterino cuando existe una lesión causada por acción viral (VPH) y existiendo perdida de la polaridad, maduración celular y pérdida de la arquitectura normal, localizada en 1/3 inferior o 1/3 medio del epitelio; entonces hablaríamos de un cáncer temprano del cuello uterino? o lo reportamos como NIC I – NIC II o NIC III.
    Cordialmente
    Marisela Acosta Casanova
    Médico Patólogo
    Hospital materno Infantil
    Barinas/Venezuela

  19. Después de la interesante discusión con intervención de dermatopatólogos, clínicos y cirujanos dermatológicos, y atendiendo a la última intervención del Dr. Vito Abrusci, sobre el tratamiento, tengo en mis manos la “Skin Tumor Conference Nº 5, publicada en el J of Derm Surg 2:1 March 1976 (HACE 33 AÑOS, por Alfred W. Koph (Jefe en ese entonces de la Sección de Oncología de la Unidad Piel y Cancer de la NYU School of Medicine del Skin and Cancer of New York) y de Robert S, Bart, profesor asociado de dicha escuela, que puede complementar el caso de Rolando, de una caso similar de ERITROPLASIA DE QUEYRAT y el tratamiento que siguieron en ese entonces.

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  20. Me perdi el caso por que tuve la computadora dañada hasta hoy. Reparar “entuertos” es lo más desagradable que hay y cuando son hechos por personas que no conocen la patología de la región, y el cómo proceder, peor. Por las fotos clícicas puedo ver una lesión máculo eritemato hipocrómica, con zonas ulceradas y otras erosionadas, con una pequeña zona pigmentada, (hay maceración?) que toma piel del lo que queda del prepucio y la mucosa del glande, no parece haber esclerosis, falta el dato de la palpación para determinar si realmente hay o nó infiltración y/o esclerosis. Esto ayuda para el diagnóstico, y descartar o no la infiltración profunda si es un carcinoma invasor o una Balanitis xerótica (L.E.A.). En principio creo que los diagnósticos probables son Eritroplasia de Queyrat vs Papulosis bowenoide (por la zona remanente de pigmentación). En los dos casos estamos en presencia de una lesión neoplásica intraepidérmica. ¿Qué hacer?, yo haría exéresis completa de la lesión bajo anestesia local en la base del pene, y dejaría cicatrizar por segúnda intensión, indicandole al enfermo que mantenga cubierta la zona con un rayón y Bacitracina. Olvídense de 5-FU, Imiquimod, Fotodinamia, etc, etc. esto sería más iatrogenia. La pieza resecada nos permitirá un estudio histológico y el diganóstico. Hay otra entidad clínica descrita por los Franceses, denominada “balanitis pseudo-épitheliomateuse kératosique et micacée”, que también podríamos plantear, debido a los problemas que se presentan con ella cuando no es bien tratada. He tenido la esperiencia con tres casos y los tres terminaron como un Ca. invasor por las manipulaciones previas. (Tumor conference # 14. On a dilemma of penile horns: pseudoepitheliomatous, hyperkeratotic and micaceous balanitis?. Bart,R.,Kopf,A.W.:J.Dermatol.Surg.Oncol.3:6(Nov/Dec)1.977.

    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

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